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Directrices TCCC Para Personal Sanitario / TCCC Guidelines Tactical Combat Casualty Care by JTS / CoTCCC. FREE pdf TCCC Guidelines TACTICAL COMBAT CASUALTY CARE by JTS / CoTCCC FREE pdf English version https://emssolutionsint.blogspot.com/2019/10/tccc-guidelines-august-2019-by-jts.html Atención de
víctimas de combate táctico (TCCC)
Directrices para el personal médico
15 diciembre 2021
texto ROJO indica texto nuevo en la
actualización de este año de las Directrices TCCC; texto AZUL indica texto que no cambió pero fue reubicado dentro de las
pautas. Los cambios
recientes incluyen recomendaciones
de dispositivos de unión y vías respiratorias, analgesia y pautas de
evisceración abdominal.
Plan de
Manejo Básico para Cuidado Bajo Fuego/Amenaza
1. Devuelve el fuego y ponte a cubierto.
2. Indicar o esperar que la víctima permanezca involucrada como
combatiente, si corresponde.
3. Indicar a la víctima que se mueva para cubrirse
y aplicar la autoayuda si es posible o cuando sea tácticamente factible, mover
o arrastrar a la víctima para cubrirse.
4. Trate de
evitar que la víctima sufra heridas adicionales.
5. Las víctimas deben extraerse de los vehículos o
edificios en llamas y trasladarse a lugares de relativa seguridad. Haga lo que
sea necesario para detener el proceso de grabación.
6. Detener la hemorragia externa potencialmente mortal si es tácticamente
factible:
una. Dirija a la
víctima para que controle la hemorragia con autoayuda si es posible.
b. Use un torniquete para extremidades
recomendado por CoTCCC para hemorragias que sean anatómicamente susceptibles al
uso de torniquetes. C. Aplique el torniquete de la extremidad sobre
el uniforme claramente proximal a los sitios de sangrado. Si el sitio de la
hemorragia potencialmente mortal no es evidente, coloque el torniquete "en
lo alto y apretado" (lo más proximal posible) en la extremidad lesionada y
mueva a la víctima para cubrirla.
7. Por lo general, es mejor diferir el manejo de las vías respiratorias
hasta la fase de atención táctica en el campo.
1
Plan de Manejo Básico para el Cuidado de Campo
Táctico
1. Establecer un perímetro de seguridad de acuerdo
con los procedimientos operativos estándar tácticos de la unidad y/o ejercicios
de combate. Mantener la conciencia situacional táctica.
2. Clasifique las bajas según sea necesario. A las
víctimas con un estado mental alterado se les deben retirar inmediatamente las
armas y el equipo de comunicaciones.
3. Hemorragia
masiva
una. Evalúe si hay hemorragia no reconocida y
controle todas las fuentes de sangrado. Si aún no lo ha hecho, use un
torniquete de extremidad recomendado por CoTCCC para controlar una hemorragia
externa potencialmente mortal que sea anatómicamente susceptible de usar un
torniquete o para cualquier amputación traumática. Aplicar directamente sobre la
piel de 2 a 3 pulgadas por encima del sitio de sangrado. Si el sangrado no se
controla con el primer torniquete, aplique un segundo torniquete al lado del
primero.
b. Para la hemorragia comprimible (externa) que
no se puede tratar con el uso de torniquetes en las extremidades o como
complemento de la extracción del torniquete, use Combat Gauze como el vendaje
hemostático de elección de CoTCCC.
•
Complementos hemostáticos
alternativos: -
Celox Gasa o -
ChitoGasa o
-
XStat (mejor
para heridas de unión profundas y estrechas) -
iTClamp (se puede usar solo o junto con un
vendaje hemostático o XStat)
•
Los apósitos hemostáticos se
deben aplicar con al menos 3 minutos de presión directa
(opcional para XStat). Cada vendaje funciona de
manera diferente, por lo que si uno no logra controlar el sangrado, se puede
quitar y aplicar un vendaje nuevo del mismo tipo o uno diferente. (Nota: XStat
no debe retirarse en el campo, pero se pueden aplicar XStat adicionales, otros
complementos hemostáticos o vendajes para traumatismos).
•
Si el sitio
de sangrado es apto para el uso de un torniquete de unión, aplique
inmediatamente un torniquete de unión. No se demore en la aplicación del
torniquete de unión una vez que esté listo para su uso. Aplique vendajes
hemostáticos con presión directa si no se dispone de un torniquete de unión o
mientras se prepara el torniquete de unión para su uso.
C. Para hemorragias externas de cabeza y cuello en
las que los bordes de la herida se pueden volver a aproximar fácilmente, el
iTClamp se puede utilizar como opción principal para el control de hemorragias.
Las heridas deben cubrirse con un apósito hemostático o XStat, si corresponde,
antes de la aplicación de iTClamp.
•
El iTClamp
no requiere presión directa adicional, ya sea cuando se usa solo o en
combinación con otros complementos hemostáticos.
•
Si el
iTClamp se aplica en el cuello, realice un control frecuente de las vías
respiratorias y evalúe si hay un hematoma en expansión que pueda comprometer
las vías respiratorias.
Considere colocar una vía aérea definitiva si
hay evidencia de un hematoma en expansión
•
NO APLICAR sobre o cerca del
ojo o párpado (dentro de 1 cm de la órbita).
d. Realice una evaluación inicial de shock
hemorrágico (alteración del estado mental en ausencia de lesión cerebral y/o
pulso radial débil o ausente) y considere el inicio inmediato de esfuerzos de
reanimación de shock.
4. Gestión de las vías respiratorias
una. Víctima
consciente sin problema de vía aérea identificado:
•
No se requiere intervención
de la vía aérea
b. Víctima
inconsciente sin obstrucción de las vías respiratorias:
•
Colocar al herido en posición
de recuperación
•
Maniobra de
levantamiento de mentón o de tracción mandibular o
•
vía aérea nasofaríngea o
•
vía aérea extraglótica
C. Víctima con
obstrucción de las vías respiratorias u obstrucción inminente de las vías
respiratorias:
•
•
Permita que una víctima consciente adopte
cualquier posición que proteja mejor las vías respiratorias, lo que incluye
sentarse y/o inclinarse hacia adelante.
Use una maniobra de levantamiento de mentón o
empuje de mandíbula
•
Use succión si está
disponible y es apropiado
•
vía aérea nasofaríngea o
•
Vía aérea extraglótica (si la
víctima está inconsciente)
•
Colocar a una
víctima inconsciente en posición de recuperación.
d. Si las medidas anteriores no tienen éxito,
realice una cricotiroidotomía quirúrgica utilizando uno de los siguientes:
•
Técnica
quirúrgica abierta asistida por bougie utilizando una cánula de vía aérea con
reborde y manguito de menos de 10 mm de diámetro exterior, 6-7 mm de diámetro
interno y 5-8 cm de longitud intratraqueal.
•
Técnica
quirúrgica abierta estándar que utiliza una cánula de vía aérea con reborde y
manguito de menos de 10 mm de diámetro exterior, 6-7 mm de diámetro interno y
5-8 cm de longitud intratraqueal.
•
Use lidocaína si la víctima
está consciente.
mi. La estabilización de la columna cervical no
es necesaria para las víctimas que solo han sufrido un traumatismo penetrante.
F. Controle la saturación de oxígeno de la
hemoglobina en las víctimas para ayudar a evaluar la permeabilidad de las vías
respiratorias.
gramo. Recuerde siempre que el estado de las
vías respiratorias de la víctima puede cambiar con el tiempo y requiere una
reevaluación frecuente.
Notas de la vía
aérea:
•
Si se
utiliza una vía aérea extraglótica con un manguito lleno de aire, se debe
controlar la presión del manguito para evitar la sobrepresurización, especialmente
durante la TACEVAC en un avión con los cambios de presión correspondientes.
•
Las vías
respiratorias extraglóticas no serán toleradas por una víctima que no esté
profundamente inconsciente. Si una víctima inconsciente sin traumatismo directo
en las vías respiratorias necesita una intervención en las vías respiratorias,
pero no tolera una vía respiratoria extraglótica, considere el uso de una vía
respiratoria nasofaríngea.
•
Para las
víctimas con trauma en la cara y la boca, o quemaduras faciales con sospecha de
lesión por inhalación, las vías respiratorias nasofaríngeas y las vías
respiratorias extraglóticas pueden no ser suficientes y puede ser necesaria una
cricotiroidotomía quirúrgica.
•
Las
cricotiroidotomías quirúrgicas no deben realizarse en víctimas inconscientes
que no tengan un traumatismo directo de las vías respiratorias, a menos que el
uso de una vía respiratoria nasofaríngea y/o una vía respiratoria extraglótica
no haya tenido éxito en la apertura de las vías respiratorias.
5. Respiración/Respiración
una. Evalúe el
neumotórax a tensión y trate, según sea necesario.
•
Sospeche un
neumotórax a tensión y trate cuando una víctima tenga un traumatismo
significativo en el torso o una lesión primaria por onda expansiva y uno o más
de los siguientes:
− Dificultad respiratoria grave o progresiva − Taquipnea severa o progresiva
−
Ruidos
respiratorios ausentes o notablemente disminuidos en un lado del tórax
−
Saturación de
oxígeno de la hemoglobina < 90% en oximetría de pulso
−
Choque
− Paro cardíaco traumático sin heridas fatales evidentes
-
Si no se
trata a tiempo, el neumotórax a tensión puede progresar desde dificultad
respiratoria hasta shock y paro cardíaco traumático.
•
Tratamiento inicial de la
sospecha de neumotórax a tensión:
−
Si la víctima tiene un sello
torácico colocado, haga eructar o quite el sello torácico.
−
Establecer
monitoreo de oximetría de pulso.
−
Coloque a la
víctima en posición supina o de recuperación a menos que esté consciente y
necesite sentarse para ayudar a mantener las vías respiratorias despejadas como
resultado de un traumatismo maxilofacial.
−
Descomprima
el tórax del lado de la lesión con una unidad de catéter/aguja de calibre 14 o
calibre 10 de 3,25 pulgadas.
-
O los 5elespacio
intercostal (ICS) en la línea axilar anterior (AAL) o los 2Dakota del NorteEl ICS en la línea clavicular media (MCL) se
puede usar para la descompresión con aguja (NDC). Si se usa el sitio anterior
(MCL), no inserte la aguja medial a la línea del pezón. -
La unidad de
aguja/catéter debe insertarse en un ángulo perpendicular a la
pared torácica y justo sobre la parte superior
de la costilla inferior en el sitio de inserción. Inserte la unidad de
aguja/catéter completamente hasta el centro y manténgala en su lugar durante 5
a 10 segundos para permitir que ocurra la descompresión.
-
Después de
realizar el NDC, retire la aguja y deje el catéter en su lugar.
−
Si una
víctima tiene un traumatismo significativo en el torso o una lesión primaria
por onda expansiva y sufre un paro cardíaco traumático (sin pulso, sin
respiración, sin respuesta a estímulos dolorosos, sin otros signos de vida),
descomprima ambos lados del tórax antes de suspender el tratamiento.
•
La NDC debe considerarse
exitosa si:
−
La dificultad
respiratoria mejora, o − Hay un silbido obvio cuando el aire escapa del tórax cuando se realiza la NDC (esto puede ser difícil de
apreciar en entornos con mucho ruido), o
−
La
saturación de oxígeno de la hemoglobina aumenta al 90% o más (tenga en cuenta
que esto puede demorar varios minutos y es posible que no ocurra en la altura),
o − Una víctima sin signos vitales recupera la conciencia y/o el pulso radial.
•
Si el NDC
inicial no logra mejorar los signos/síntomas de la víctima del presunto
neumotórax a tensión:
−
Realice una
segunda NDC en el mismo lado del tórax en cualquiera de los dos sitios
recomendados que no se haya utilizado anteriormente. Utilice una nueva unidad
de aguja/catéter para el segundo intento.
− Considere, según el mecanismo de la lesión y los hallazgos físicos, si puede ser
necesaria la descompresión del lado opuesto del tórax.
− ¡Continúe reevaluando!
•
Si el NDC
inicial fue exitoso, pero los síntomas reaparecen más tarde:
−
Realice otro
NDC en el mismo sitio que se utilizó anteriormente. Use una nueva unidad de
aguja/catéter para repetir el NDC
− ¡Continúe reevaluando!
•
Si la segunda NDC tampoco
tiene éxito: continúe con la sección Circulación de
las Directrices de TCCC.
b. Todas las heridas torácicas abiertas y/o
aspirantes deben tratarse aplicando inmediatamente un sello torácico ventilado
para cubrir el defecto. Si no hay disponible un sello torácico con ventilación,
use un sello torácico sin ventilación. Vigile a la víctima por el posible
desarrollo de un neumotórax a tensión subsiguiente. Si la víctima desarrolla
una hipoxia creciente, dificultad respiratoria o hipotensión y se sospecha un
neumotórax a tensión, trátelo haciendo eructar o retirando el vendaje o
mediante descompresión con aguja.
C. Iniciar oximetría de pulso. Todos los
individuos con TBI moderado/grave deben ser monitoreados con oximetría de
pulso. Las lecturas pueden ser engañosas en situaciones de shock o hipotermia
marcada. d. Las víctimas con TBI moderada/grave deben
recibir oxígeno suplementario cuando esté disponible para mantener una
saturación de oxígeno > 90%.
6. Circulación
una. Sangrado
•
Se debe aplicar faja pélvica
en casos de sospecha de fractura pélvica:
−
Lesión
severa por fuerza contundente o explosión con una o más de las siguientes
indicaciones:
-
Dolor pélvico
-
Cualquier
amputación importante de miembro inferior o casi amputación
-
Hallazgos del
examen físico sugestivos de una fractura pélvica -
Inconsciencia
-
Choque
•
Vuelva a
evaluar la aplicación previa del torniquete. Exponga la herida y determine si
se necesita un torniquete. Si es necesario, reemplace cualquier torniquete de
miembro colocado sobre el uniforme con uno aplicado directamente a la piel de 2
a 3 pulgadas por encima del sitio de sangrado. Asegúrese de que se detenga el
sangrado. Si no hay amputación traumática, se debe verificar el pulso distal.
Si el sangrado persiste o todavía hay pulso distal, considere apretar más el
torniquete o el uso de un segundo torniquete al lado del primero para eliminar
tanto el sangrado como el pulso distal. Si la reevaluación determina que el
torniquete anterior no era necesario, retire el torniquete y anote la hora de
extracción en la Tarjeta de accidentes de TCCC.
•
Los torniquetes de
extremidades y los torniquetes de unión deben convertirse en vendajes
hemostáticos o de presión lo antes posible si se
cumplen tres criterios: la víctima no está en estado de shock; es posible
monitorear de cerca la herida para detectar sangrado; y el torniquete no se usa
para controlar el sangrado de una extremidad amputada. Se debe hacer todo lo
posible para convertir los torniquetes en menos de 2 horas si el sangrado se
puede controlar con otros medios. No retire un torniquete que haya estado
colocado durante más de 6 horas, a menos que se disponga de una estrecha
supervisión y capacidad de laboratorio.
•
Exponga y
marque claramente todos los torniquetes con el momento de la aplicación del
torniquete. Anote los torniquetes aplicados y el momento de la aplicación;
tiempo de reaplicación; tiempo de conversión; y hora de remoción en la Tarjeta
de Accidentes de TCCC. Utilice un marcador permanente para marcar en el
torniquete y en la tarjeta de víctimas.
b. Evaluar shock hemorrágico (alteración del estado
mental en ausencia de lesión cerebral y/ o pulso radial débil o ausente).
C. Acceso IV/IO
•
El acceso
intravenoso (IV) o intraóseo (IO) está indicado si la víctima está en shock
hemorrágico o tiene un riesgo significativo de shock (y, por lo tanto, puede
necesitar reanimación con líquidos), o si la víctima necesita medicamentos,
pero no puede tomarlos por vía oral.
−
−
Se prefiere una vía intravenosa de calibre 18 o
solución salina.
Si se necesita un acceso vascular pero no se
puede obtener rápidamente a través de la vía IV, use la vía IO.
d. Ácido
tranexámico (TXA)
•
Si es
probable que una víctima necesite una transfusión de sangre (por ejemplo: presenta
shock hemorrágico, una o más amputaciones importantes, traumatismo penetrante
en el torso o evidencia de hemorragia grave)
O
•
Si la
víctima tiene signos o síntomas de una lesión cerebral traumática significativa
o tiene un estado mental alterado asociado con una lesión por onda expansiva o
un traumatismo cerrado:
−
Administre 2
g de ácido tranexámico por vía IV o IO lenta tan pronto como sea posible, pero
NO más tarde de 3 horas después de la lesión.
mi. Resucitacion
fluida
•
Evaluar
shock hemorrágico (alteración del estado mental en ausencia de lesión cerebral
y/o pulso radial débil o ausente).
•
Los líquidos
de reanimación de elección para víctimas en shock hemorrágico, enumerados de
mayor a menor preferencia, son:
(1)Sangre entera de bajo título almacenada en frío
(2)Sangre entera fresca preseleccionada con títulos bajos O
(3)Plasma, glóbulos rojos (RBC) y plaquetas en una proporción de 1:1:1
(4)Plasma y glóbulos rojos en una proporción de 1:1
(5)Plasma o glóbulos rojos solos
-
NOTA: Las medidas
de prevención de la hipotermia [Sección 7] deben iniciarse mientras se lleva a
cabo la reanimación con líquidos.
•
Si no está en estado de
shock:
− No se necesitan líquidos intravenosos de inmediato.
−
Los líquidos
por boca están permitidos si la víctima está consciente y puede
tragar.
•
Si está en
estado de shock y los hemoderivados están disponibles según un comando aprobado
o un protocolo de administración de hemoderivados del quirófano:
−
Resucitar
con sangre completa de bajo título O almacenada en frío o, si no está
disponible
−
−
−
−
Título bajo preseleccionado O sangre entera
fresca o, si no está disponible
Plasma, glóbulos rojos y plaquetas en una
proporción de 1:1:1 o, si no está disponible Plasma y glóbulos rojos en una
proporción de 1:1 o, si no está disponible Plasma seco reconstituido, plasma líquido o
plasma descongelado solo o glóbulos rojos solos
−
Vuelva a
evaluar a la víctima después de cada unidad. Continúe la reanimación hasta que
se presente un pulso radial palpable, un estado mental mejorado o una PA
sistólica de 100 mmHg.
−
Interrumpa
la administración de líquidos cuando se haya alcanzado uno o más de los puntos
finales anteriores.
−
Si se transfunden
hemoderivados, administrar un gramo de calcio (30 ml de gluconato de calcio al
10% o 10 ml de cloruro de calcio al 10%) IV/IO después del primer producto
transfundido.
•
Dado el
aumento del riesgo de una reacción hemolítica potencialmente letal, la
transfusión de sangre entera fresca del grupo O no seleccionada o sangre entera
fresca específica del tipo solo debe realizarse bajo la dirección médica
adecuada por parte de personal capacitado.
•
La
transfusión debe realizarse lo antes posible después de una hemorragia
potencialmente mortal para mantener vivo al paciente. Si los productos
sanguíneos Rh negativos no están disponibles de inmediato, se deben usar
productos sanguíneos Rh positivos en el shock hemorrágico.
• Si una víctima con un estado mental alterado
debido a la sospecha de TBI tiene un pulso radial débil o ausente, resucite
según sea necesario para restaurar y mantener un pulso radial normal. Si el
control de la PA está disponible, mantenga un objetivo de PA sistólica entre
100 y 110 mmHg.
•
Vuelva a evaluar a la víctima
con frecuencia para verificar la recurrencia del shock. Si se repite el shock,
vuelva a
comprobar todas las medidas de control de
hemorragias externas para asegurarse de que siguen siendo eficaces y repita la
reanimación con líquidos como se describe anteriormente.
F. Choque
refractario
•
Si una
víctima en shock no responde a la reanimación con líquidos, considere el
neumotórax a tensión no tratado como una posible causa de shock refractario. El
traumatismo torácico, la dificultad respiratoria persistente, la ausencia de
ruidos respiratorios y la saturación de oxígeno de la hemoglobina < 90%
respaldan este diagnóstico. Trate como se indica con NDC repetido o
toracostomía digital/inserción de tubo torácico en los 5elICS
en el AAL, de acuerdo con las habilidades, experiencia y autorizaciones del
proveedor médico tratante. Tenga en cuenta que si se utiliza la toracostomía
con el dedo, es posible que no permanezca permeable y que deba repetirse la
descompresión con el dedo a través de la incisión. Considere descomprimir el
lado opuesto del tórax si está indicado según el mecanismo de la lesión y los
hallazgos físicos.
7. Prevención de la hipotermia
una. Tome medidas tempranas y agresivas para
evitar una mayor pérdida de calor corporal y agregue calor externo cuando sea
posible, tanto para traumatismos como para víctimas con quemaduras graves.
b. Minimice la exposición de la víctima al suelo
frío, el viento y la temperatura del aire. Coloque material aislante entre la
víctima y cualquier superficie fría tan pronto como sea posible. Mantenga el
equipo de protección puesto o con la víctima si es factible.
C. Reemplace la
ropa mojada con ropa seca, si es posible, y protéjala de una mayor pérdida de
calor.
d. Coloque una manta térmica activa en la parte
anterior del torso de la víctima y debajo de los brazos en las axilas (para
evitar quemaduras, no coloque ninguna fuente de calor activa directamente sobre
la piel ni la envuelva alrededor del torso).
mi. Encierre a la víctima con la bolsa
impermeable exterior.
F. Tan pronto como sea posible, actualice el
sistema de recinto de hipotermia a un sistema de recinto bien aislado
utilizando un saco de dormir con capucha u otro aislamiento fácilmente
disponible dentro de la bolsa del recinto/carcasa de barrera de vapor externa.
gramo. Preparar previamente un sistema de
recinto de hipotermia aislado con calefacción activa externa para la transición
desde los sistemas de recinto de hipotermia no aislados; trate de mejorar el
sistema de cerramiento existente cuando sea posible.
H. Utilice un dispositivo de calentamiento
alimentado por batería para suministrar líquidos de reanimación IV/ IO, de
acuerdo con las directrices actuales de CoTCCC, a un caudal de hasta 150 ml/min
con una temperatura de salida de 38 °C.
i. Proteja a la víctima de la exposición al
viento y la precipitación en cualquier plataforma de evacuación.
8. Trauma ocular penetrante
•
Si se observa o sospecha una
lesión ocular penetrante:
−
Realice una
prueba de campo rápida de agudeza visual y documente los hallazgos.
−
Cubra el ojo
con un protector ocular rígido (NO un parche de presión).
−
Si es
posible, asegúrese de tomar la tableta de moxifloxacina de 400 mg en el Paquete
de medicamentos para heridas de combate (CWMP) y de que se administren
antibióticos IV/IO/IM como se describe a continuación si no se puede tomar
moxifloxacina oral.
9. Monitoreo
•
Inicie el
monitoreo electrónico avanzado si está indicado y si hay equipo de monitoreo
disponible.
10. Analgesia
una. Los primeros respondedores no médicos de
TCCC deben proporcionar analgesia en el campo de batalla mediante el uso de:
•
Dolor leve a moderado
•
La víctima aún puede luchar.
−
Paquete de
medicamentos para heridas de combate de TCCC (CWMP)
-
Acetaminofén: tableta de 500
mg, 2 PO cada 8 horas
-
Meloxicam –
15 mg PO una vez al día b. Personal
médico de TCCC: Opción 1
•
Dolor leve a moderado
•
La víctima aún puede luchar.
−
Paquete de
medicamentos para heridas de combate de TCCC (CWMP)
-
Acetaminofén: tableta de 500
mg, 2 PO cada 8 horas
-
Meloxicam – 15 mg PO una vez
al día
opcion 2
•
Dolor leve a moderado
•
La víctima NO
ESTÁ en estado de shock o dificultad respiratoriaY La víctima NO TIENE
un riesgo
significativo de
desarrollar ninguna de las dos condiciones.
− Citrato de fentanilo transmucoso oral (OTFC) 800 μg
-
Puede
repetirse una vez más después de 15 minutos si el dolor no se controla con la
primera
Paramédicos
o proveedores de combate de TCCC:
− Fentanilo 50 mcg IV/IO 0.5-1 mcg/kg
-
Puede repetir
q 30 min
− Fentanilo 100 mcg EN
-
Puede repetir
q 30 min
Opción 3
•
Dolor moderado a severo
•
La víctima
ESTÁ en shock hemorrágico o dificultad respiratoria O
•
La víctima
ESTÁ en riesgo significativo de desarrollar cualquiera de las siguientes
condiciones: − Ketamina20-30 mg (o0.2 -0,3 mg/kg) IV o IO lento
-
Repita las
dosis cada 20 min prn para IV o IO
-
Puntos
finales: control del dolor o desarrollo de nistagmo (movimiento rítmico de los
ojos hacia adelante y hacia atrás). − Ketamina 50-100 mg (o 0,5-1 mg/kg) IM o IN
-
Repita las
dosis cada 20-30 min prn para IM o IN
Opción 4
Paramédicos
o proveedores de combate de TCCC:
•
Requiere
sedación:lesiones graves
significativas que requieren disociación para la seguridad del paciente
o el éxito de la misión o cuando una víctima requiere un procedimiento
invasivo; debe estar preparado para asegurar la vía aérea:
− Ketamina
1-2 mg/kg dosis inicial IV/IO lenta
-
Criterios de
valoración: anestesia procedimental (disociativa)
− Ketamina 300 mg IM (o 2-3 mg/kg IM) dosis inicial
-
Criterios de
valoración: anestesia procedimental (disociativa)
-
Si ocurre un
fenómeno de emergencia, considere administrar 0.5-2 mg IV/IO de midazolam.
-
Si se
requiere una disociación continua, pase a las pautas de analgesia y sedación de
Atención Prolongada de Víctimas (PCC).
•
Si se requiere analgesia de
mayor duración:
− Infusión
lenta IV/IO de ketamina 0,3 mg/kg en 100 ml de cloruro de sodio al 0,9%
durante 5-15 minutos.
- -
Directrices TCCC
2021
Repita las dosis cada 45 min prn para IV o IO
Puntos finales: control del dolor o desarrollo
de nistagmo (movimiento rítmico de los ojos hacia adelante y hacia atrás).
C. Notas de
analgesia y sedación:
•
Las víctimas
deben ser desarmadas después de recibir OTFC, fentanilo IV/IO, ketamina o
midazolam.
•
El objetivo de la analgesia
es reducir el dolor a un nivel tolerable y al mismo tiempo proteger
las vías
respiratorias y la capacidad mental.
•
El objetivo de la sedación es
detener la conciencia de los procedimientos dolorosos.
•
Documente un
examen del estado mental utilizando el método AVPU antes de administrar
opioides o ketamina.
•
Para todas
las víctimas que recibieron opioides, ketamina o benzodiazepinas, controle de
cerca las vías respiratorias, la respiración y la circulación.
•
Instrucciones para
administrar OTFC: − Coloque la pastilla entre la mejilla y la encía.
− No mastique la pastilla.
−
Se recomienda
pegar una pastilla en un dedo al dedo de la víctima como medida de
seguridad adicional O utilizar un imperdible y
una banda elástica para sujetar la pastilla (bajo tensión) al uniforme del
paciente o al portaplacas.
− Vuelva a evaluar en 15 minutos.
−
Agregue una segunda
pastilla, en la otra mejilla, según sea necesario para controlar el dolor
intenso.
− Vigilancia de la depresión respiratoria.
•
La ketamina
viene en diferentes concentraciones; Se recomienda la opción de mayor
concentración (100 mg/ml) cuando se utiliza la vía de dosificación IN para
minimizar el volumen administrado por vía intranasal.
•
La naloxona
(0,4 mg IV/IO/IM/IN) debe estar disponible cuando se usan analgésicos opioides.
•
TBI y/o
lesiones oculares no excluyen el uso de ketamina. Sin embargo, tenga cuidado
con OTFC, fentanilo IV/IO, ketamina o midazolam en pacientes con TBI, ya que
esto puede dificultar la realización de un examen neurológico o determinar si
la víctima se está descompensando.
•
La ketamina
puede ser un complemento útil para reducir la cantidad de opioides necesarios
para proporcionar un alivio eficaz del dolor. Es seguro administrar ketamina a
una víctima que haya recibido previamente un narcótico. La ketamina IV debe
administrarse durante 1 minuto.
•
•
Si las
respiraciones se reducen después de usar opioides o ketamina, vuelva a colocar
a la víctima en una "posición de olfateo". Si eso falla, proporcione
soporte ventilatorio con una bolsa-válvula-mascarilla o ventilaciones de boca a
mascarilla.
Ondansetron, tableta de disolución oral (ODT) de
4 mg/IV/IO/IM, cada 8 horas según sea necesario para las náuseas o los vómitos.
Cada dosis de 8 horas se puede repetir una vez después de 15 minutos si las
náuseas y los vómitos no mejoran. No administre más de 8 mg en ningún intervalo
de 8 horas. El ondansetrón oral NO es una alternativa aceptable a la
formulación ODT.
•
NO se
recomienda el uso rutinario de benzodiazepinas como midazolam para analgesia.
Cuando se realiza una sedación para procedimientos, también se pueden
considerar las benzodiazepinas para tratar trastornos del comportamiento o
reacciones desagradables (emergencia). Las benzodiazepinas no deben usarse de
manera profiláctica y no suelen ser necesarias cuando se usa la dosis correcta
de ketamina para el dolor o la sedación.
•
No se recomienda la
polifarmacia; Las benzodiazepinas NO deben usarse junto con
analgesia opioide.
•
Si una
víctima parece estar parcialmente disociada, es más seguro administrar más
ketamina que usar una benzodiazepina.
11. Antibióticos
una. Antibióticos
recomendados para todas las heridas abiertas de combate.
b. Si puede tomar
medicamentos PO:
•
Moxifloxacina (del CWMP), 400
mg PO una vez al día.
C. Si no puede tomar medicamentos orales (shock, inconsciencia):
•
Ertapenem, 1 g IV/IO/IM una
vez al día.
12. Inspeccione y cubra las heridas conocidas.
una. Inspeccione
y cubra las heridas conocidas.
b. Evisceración abdominal – [Control de
sangrado]; enjuague con limpio (y caliente si es posible)
líquido para reducir la contaminación grave. Control de hemorragia: aplicar
gasa de combate o CoTCCC recomendado vendaje
hemostático al sangrado incontrolable. Cubrir el intestino expuesto con un
vendaje estéril húmedo o una cubierta estéril impermeable al agua.
•
Reducción:
no intente si hay evidencia de ruptura intestinal (líquido gástrico/intestinal
o pérdida de heces) o sangrado activo.
•
Si
no hay evidencia de fuga intestinal y hemorragia visiblemente controlada, se
puede hacer un solo intento breve (<60 segundos) para reemplazar/reducir el
contenido abdominal eviscerado.
•
Si no puede reducir; cubra
los órganos eviscerados con material no adhesivo impermeable al agua
(preferiblemente transparente para permitir la
capacidad de reevaluar el sangrado en curso); los ejemplos incluyen una bolsa
intestinal, una bolsa intravenosa, una envoltura transparente para alimentos,
etc. y asegure el vendaje impermeable al paciente con un vendaje adhesivo
(ejemplos: ioban, sello torácico).
•
NO FUERCE el contenido de
regreso al abdomen ni a las vísceras que sangran activamente.
•
El
paciente debe permanecer NPO.
13. Compruebe si hay heridas adicionales.
14. Quemaduras.
una. Evaluar y
tratar como una víctima traumática con quemaduras y no como una víctima quemada
con lesiones.
b. Las quemaduras faciales, especialmente las
que ocurren en espacios cerrados, pueden estar asociadas con lesiones por
inhalación. Vigilar agresivamente el estado de las vías respiratorias y la
saturación de oxígeno en tales
pacientes y considerar vía aérea quirúrgica
temprana para dificultad respiratoria o desaturación de oxígeno. C. Calcule el área de superficie corporal total
(TBSA) quemada al 10% más cercano utilizando la regla de los nueves. d. Cubra el área quemada con apósitos secos y
estériles. Para quemaduras extensas (>20%), considere colocar a la víctima
en la cubierta reflectante de calor o en la manta de supervivencia Blizzard del
kit de prevención de hipotermia para cubrir las áreas quemadas y prevenir la
hipotermia.
mi. Reanimación
con líquidos (Regla de los diez de USAISR):
•
Si las
quemaduras superan el 20% del TBSA, se debe iniciar la reanimación con líquidos
tan pronto como se establezca el acceso IV/IO. La reanimación debe iniciarse
con lactato de Ringer, solución salina normal o Hextend. Si se utiliza Hextend,
no se deben administrar más de 1000 ml, seguidos de Ringer con lactato o
solución salina normal, según sea necesario.
•
La tasa
inicial de fluidos IV/IO se calcula como %TBSA x 10 ml/h para adultos que pesan
entre 40 y 80 kg.
•
Por cada 10 kg POR ENCIMA de
80 kg, aumente la dosis inicial en 100 ml/h.
•
Si también
hay shock hemorrágico, la reanimación para el shock hemorrágico tiene prioridad
sobre la reanimación para el shock por quemadura. Administre fluidos IV/IO
según las Directrices de TCCC en la Sección (6).
•
Considere
fluidos orales para quemaduras de hasta un 30% de TBSA si la víctima está
consciente y puede tragar. F. Se puede administrar analgesia de acuerdo con las Directrices de TCCC en
la Sección (10)
para tratar el
dolor por quemadura.
gramo. La terapia antibiótica prehospitalaria no
está indicada únicamente para quemaduras, pero los antibióticos deben
administrarse según las pautas de TCCC en la Sección (11) si están indicados
para prevenir infecciones en heridas penetrantes. H. Todas las intervenciones de TCCC se pueden
realizar sobre o a través de la piel quemada en una víctima quemada. i. Los pacientes quemados son particularmente
susceptibles a la hipotermia. Se debe poner especial énfasis en los métodos de
prevención de pérdida de calor de barrera.
15. Entablille las fracturas y vuelva a controlar el pulso.
16. Reanimación cardiopulmonar (RCP).
una. La reanimación en el campo de batalla para víctimas
de explosión o traumatismo penetrante que no tienen pulso, ventilación ni otros
signos de vida no tendrá éxito y no debe intentarse. b. Sin embargo, las víctimas con traumatismo en
el torso o politraumatismos que no tienen pulso ni respiración durante el TFC
deben someterse a una descompresión bilateral con aguja para asegurarse de que
no tengan un neumotórax a tensión antes de interrumpir la atención. El
procedimiento es el mismo que se describe en la sección (5a) anterior.
17. Comunicación.
una. Comuníquese
con la víctima si es posible. Animar, tranquilizar y explicar los cuidados.
b. Comuníquese con el liderazgo táctico tan
pronto como sea posible y durante el tratamiento de heridos según sea necesario.
Proporcionar liderazgo con el estado de las víctimas y los requisitos de
evacuación para ayudar con la coordinación de los recursos de evacuación.
C. Comuníquese con el sistema de evacuación (la
Célula de Coordinación de Evacuación de Pacientes) para organizar TACEVAC.
Comuníquese con los proveedores médicos en el activo de evacuación si es
posible y transmita el mecanismo de la lesión, las lesiones sufridas, los
signos/síntomas y los tratamientos prestados. Proporcione información adicional
según corresponda.
18. Documentación de Atención.
•
Documente
las evaluaciones clínicas, los tratamientos prestados y los cambios en el
estado de la víctima en una tarjeta TCCC (formulario DD 1380). Envíe esta
información con la víctima al siguiente nivel de atención.
19. Prepárese para la evacuación.
una. Complete y
asegure la Tarjeta TCCC (DD 1380) a la víctima.
b. Asegure todos
los extremos sueltos de las vendas y envolturas.
C.
Envolturas/mantas/correas seguras para la prevención de la hipotermia.
d. Asegure las
correas de la camilla según sea necesario. Considere acolchado adicional para
evacuaciones largas.
mi. Proporcionar
instrucciones a los pacientes ambulatorios según sea necesario.
F. Preparar las bajas para la evacuación de
acuerdo con los procedimientos operativos estándar de la unidad. gramo. Mantener la seguridad en el punto de
evacuación de acuerdo con los procedimientos operativos estándar de la unidad.
Principios de Atención de Evacuación Táctica
(TACEVAC)
* El término “Evacuación Táctica” incluye tanto la
Evacuación de Accidentes (CASEVAC) como la Evacuación Médica (MEDEVAC) como se
define en la Publicación Conjunta 4-02.
Plan Básico de Manejo para Atención de
Evacuación Táctica
1. Transición de la atención
una. El personal de la fuerza táctica debe
establecer la seguridad del punto de evacuación y preparar las bajas para la
evacuación. b. El personal de la fuerza táctica o el médico
deben comunicar la información y el estado del paciente al personal de TACEVAC
con la mayor claridad posible. La información mínima comunicada debe incluir
estable o inestable, lesiones identificadas y tratamientos realizados.
C. El personal de
TACEVAC debe ubicar a las víctimas en las plataformas de evacuación según sea necesario.
d. Asegure a las víctimas en la plataforma de
evacuación de acuerdo con las políticas de la unidad, las configuraciones de la
plataforma y los requisitos de seguridad. mi. El personal médico de TACEVAC debe volver a
evaluar a las víctimas y reevaluar todas las lesiones e intervenciones
anteriores.
2. Hemorragia masiva(igual que el cuidado de campo táctico)
3. Gestión de las vías respiratorias
Se puede
considerar la intubación endotraqueal en lugar de la cricotiroidotomía si está
capacitado.
4. Respiración/Respiración
La mayoría de las bajas en combate no requieren
oxígeno suplementario, pero la administración de oxígeno puede ser beneficiosa
para los siguientes tipos de bajas:
•
Baja saturación de oxígeno
por oximetría de pulso
•
Lesiones asociadas con una
oxigenación alterada
•
Víctima inconsciente
•
Víctima con TBI (mantener
saturación de oxígeno > 90%
•
Víctima en estado de shock •
Víctima en altura
•
Inhalación de humo conocida o
sospechada
5. Circulación(igual que el cuidado de campo táctico)
6. Lesión cerebral traumática
una.Las víctimas
con TBI moderado/grave deben ser monitoreadas para:
•
Disminución del nivel de
conciencia
•
Dilatación pupilar
•
La PAS debe ser >90 mmHg
•
Sat O2 > 90
•
Hipotermia
•
CO2 al final de la espiración
(si se dispone de capnografía, mantener entre 35 y 40 mmHg)
•
•
Traumatismo craneoencefálico penetrante (si está
presente, administrar antibióticos)
Asuma una lesión en la columna (cuello) hasta
que se elimine.
b.La dilatación pupilar unilateral acompañada de
una disminución del nivel de conciencia puede significar una hernia cerebral
inminente; si se presentan estos signos, tome las siguientes medidas para
disminuir la presión intracraneal:
•
Administrar 250 ml de
solución salina hipertónica al 3 o al 5% en bolo IV/IO.
•
Eleve la cabeza de la víctima
30 grados.
•
Hiperventilar a la víctima.
−
−
Frecuencia respiratoria 20
Se debe utilizar capnografía para mantener el
CO2 al final de la espiración entre 30 y 35 mmHg.
−
Para la
hiperventilación se debe utilizar la mayor concentración de oxígeno (FIO2)
posible.
−
No
hiperventilar a la víctima a menos que presente signos de hernia inminente. Las
víctimas pueden ser hiperventiladas con oxígeno usando la técnica de
bolsa-válvula-mascarilla.
7. Prevención de la hipotermia(igual que el cuidado de campo táctico)
8. Trauma ocular penetrante(igual que el cuidado de campo táctico)
9. Monitoreo(igual que el cuidado de campo táctico)
10. Analgesia(igual que el cuidado de campo táctico)
11. Antibióticos(igual que el cuidado de campo táctico)
12. Inspeccionar y vendar heridas conocidas(igual que el cuidado de campo
táctico)
13. Compruebe si hay heridas adicionales.(igual que el cuidado de campo
táctico)
14. Quemaduras(igual que el cuidado de campo táctico)
15. Entablille las fracturas y vuelva a
controlar los pulsos(igual que el cuidado de campo táctico)
16. Reanimación cardiopulmonar (RCP) en TACEVAC
una. Las víctimas con traumatismo en el torso o
politraumatismos que no tienen pulso ni respiración durante TACEVAC deben
someterse a una descompresión bilateral con aguja para asegurarse de que no
tengan un neumotórax a tensión. El procedimiento es el mismo que se describe en
la Sección (4a) anterior.
b. Se puede intentar RCP durante esta fase de
atención si la víctima no tiene heridas fatales evidentes y llegará a un centro
con capacidad quirúrgica en un período corto de tiempo. La RCP no debe
realizarse a expensas de comprometer la misión o de negar la atención vital a
otras víctimas.
17. Comunicación
una. Comuníquese
con la víctima si es posible. Animar, tranquilizar y explicar los cuidados.
b.Comunicarse con los proveedores médicos en el
siguiente nivel de atención según sea factible y transmitir el mecanismo de
lesión, lesiones sufridas, signos/síntomas y tratamientos prestados.
Proporcione información adicional según corresponda
18. Documentación de atención(igual que el cuidado de campo táctico)
Comité de
Atención de Víctimas de Combate Táctico (CoTCCC) en 2021.
RESUMEN DE LOS CAMBIOS DE 2021:
3. Hemorragia
masiva
b. "CoTCCC-Recommended" se elimina de los
torniquetes de unión. El CoTCCC no recomienda ningún producto específico. Los usuarios
finales deben seleccionar cualquier dispositivo aprobado por la FDA que esté
indicado para el control de la hemorragia de la unión.
4. Gestión de las vías respiratorias
d. Elimina la técnica Cric-Key como opción
preferida para la cricotiroidotomía quirúrgica y elimina la "opción menos
deseable" de la técnica quirúrgica abierta estándar. Las unidades y los
usuarios finales deben utilizar la técnica para la que están mejor capacitados. Airway Notes: elimina iGel como la vía aérea
extraglótica preferida. Las unidades aún pueden usar iGel si la misión es a
gran altura o la evacuación es a gran altura.
6. Analgesia: ajuste la dosis de ketamina IV/IO
a 20-30 mg (o 0,2-0,3 mg/kg)
12. Inspeccionar y vendar heridas conocidas
b. Agrega la preferencia de limpiar la evisceración abdominal con agua
limpia y tibia si
posible; aclara la orientación sobre las
condiciones para intentar la reducción del contenido abdominal; ese paciente
debe permanecer NPO y NO recibir medicamentos orales (paquete de medicamentos
para combatir heridas) y elimina las consideraciones de atención prolongada
(ahora cubiertas en pautas separadas de PCC).  “Ningún Ejercito en el mundo necesita permiso alguno para impartir los programas del CoTCCC, el Tactical Combat Casualty Care, NO pertenece a persona alguna, son guías sobre el manejo del herido en situaciones en combate bajo el manto protector del Departamento de Defensa de los Estados Unidos de América” El Estado Español ratifica (acepta) este programa en marzo 2012, el documento Amed P-24 de la OTAN (NATO) Dr. Ramon Reyes Rompiendo Mitos Updated TCCC Guidelines (31 JAN 2017) "Actualización 2017 de las Guias" Tactical Combat Casualty Care TCCC Guidelines Tactical Combat Casualty Care by JTS / CoTCCC. FREE pdf / Manual TCCC Español. FREE pdf. Updated TCCC Guidelines Guías " Tactical Combat Casualty Care English/Español https://lnkd.in/eVUqu5a Para profesionales de emergencias, salud, medicina, desastres, prehospitalario a nivel global, concentrados principalmente en América Latina y Europa Latina
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| TCCC Guidelines 01 AUGUST 2019 Tactical Combat Casualty Care by JTS / CoTCCC. FREE pdf | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
by Dr Ramon REYES MD
AUTISMO TEA PDF
TRASTORNO ESPECTRO AUTISMO y URGENCIAS PDF
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Niveles de Alerta Antiterrorista en España. Nivel Actual 4 de 5.
Fuente Ministerio de Interior de España
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jueves, 6 de junio de 2024
Directrices TCCC Para Personal Sanitario / TCCC Guidelines Tactical Combat Casualty Care by JTS / CoTCCC. FREE pdf
Size: 1.8 MB
Current Tactical Combat Casualty Care (TCCC) Guidelines as of 01 AUGUST 2019. The TCCC Guidelines are the standard of care for the modern battlefield.
The guidelines cover: Care Under Fire (CUF), Tactical Field Care (TFC), Tactical Evacuation Care (TACEVAC). These recommendations are intended to be guidelines only and are not a substitute for clinical judgment.
The Joint Trauma System (JTS) is focused on the standard of care for prehospital battlefield medicine. The JTS is a Department of Defense, Center of Excellence for Trauma providing clinical practice guidelines and performance improvement for all levels of military trauma care. The Committee on Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC) is a committee of representatives from across the Army. Navy, Air Force and Marines positioned under the JTS that establishes clinical practice guidelines for the delivery of tactical combat casualty care (TCCC) on the battlefield.
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License. For more information, please visit https://creativecommons.org/.
Current Tactical Combat Casualty Care (TCCC) Guidelines as of 01 AUGUST 2018. The TCCC Guidelines are the standard of care for the modern battlefield.
The guidelines cover: Care Under Fire (CUF), Tactical Field Care (TFC), Tactical Evacuation Care (TACEVAC). These recommendations are intended to be guidelines only and are not a substitute for clinical judgment.
The Joint Trauma System (JTS) is focused on the standard of care for prehospital battlefield medicine. The JTS is a Department of Defense, Center of Excellence for Trauma providing clinical practice guidelines and performance improvement for all levels of military trauma care. The Committee on Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC) is a committee of representatives from across the Army. Navy, Air Force and Marines positioned under the JTS that establishes clinical practice guidelines for the delivery of tactical combat casualty care (TCCC) on the battlefield.
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