GRANADAS Y LESIONES POR DETONACIÓN EN 2026
FISIOPATOLOGÍA DEL BLAST, TRAUMA PENETRANTE, BAROTRAUMA, LESIONES OCULTAS Y ATENCIÓN MÉDICO-TÁCTICA
Revisión científica y clínica actualizada al 12 de octubre de 2026
TCCC · TECC · JTS · ATLS · PHTLS · EXTRACCT · EMS · TACMED · CASEVAC · MEDEVAC · Prolonged Casualty Care
By DrRamonReyesMD
EMS Solutions International
RESUMEN EJECUTIVO
Las lesiones producidas por granadas y otros dispositivos explosivos constituyen una modalidad de politraumatismo complejo, caracterizada por la coexistencia de mecanismos penetrantes, contusos, térmicos, acústicos y de sobrepresión.
Una explosión no produce una lesión única. Puede generar simultáneamente hemorragia exanguinante, perforación de órganos, traumatismo craneoencefálico (TCE), lesión pulmonar primaria por explosión (blast lung injury), barotrauma auditivo, quemaduras, amputaciones y lesiones por aplastamiento.
Desde el punto de vista clínico, cinco principios son esenciales:
- La ausencia de lesiones externas importantes no excluye lesiones internas potencialmente mortales.
- Una perforación timpánica no demuestra ni descarta una lesión pulmonar por explosión.
- La hemorragia masiva controlable sigue siendo una prioridad terapéutica inmediata, pero no debe eclipsar la identificación del barotrauma torácico, el TCE o las lesiones abdominales ocultas.
- Las intervenciones médico-tácticas deben corresponder al nivel real de amenaza, capacitación, material disponible y capacidad de evacuación.
- La supervivencia inicial no elimina el riesgo de deterioro respiratorio, perforación intestinal, hemorragia interna o complicaciones neurológicas posteriores.
La actualización de 2026 integra las guías TCCC del 1 de mayo de 2026, los documentos del Joint Trauma System (JTS), las recomendaciones civiles del Committee for Tactical Emergency Casualty Care (C-TECC) y las publicaciones EXTRACCT de 2025–2026.
El objetivo es ofrecer una referencia clínica para médicos de urgencias, profesionales EMS, cirujanos de trauma, equipos de rescate, sanitarios militares y personal TACMED.
1. INTRODUCCIÓN: MEDICINA DEL TRAUMA POR EXPLOSIÓN
La palabra blast designa, en traumatología, los efectos lesivos asociados a una explosión, especialmente los producidos por la onda de sobrepresión.
Sin embargo, el daño asociado a una explosión no se limita a esa onda.
La víctima también puede sufrir impactos de fragmentos, desplazamiento corporal, colapso de estructuras, quemaduras y exposición a productos tóxicos.
Las lesiones afectan tanto a escenarios militares como civiles:
- Conflictos armados y ataques con artefactos explosivos.
- Accidentes con explosivos industriales.
- Accidentes con material pirotécnico.
- Explosiones en instalaciones industriales.
- Incidentes con dispositivos aturdidores.
- Explosiones en espacios cerrados.
- Accidentes de transporte y almacenamiento de materiales peligrosos.
La complejidad clínica depende de numerosos factores: energía liberada, características físicas del evento, proximidad de las víctimas, obstáculos, reflejo de ondas, fragmentos, incendios, estructuras colapsadas y características individuales.
No existe un patrón lesional único aplicable a todas las granadas.
2. GRANADAS: CLASIFICACIÓN GENERAL Y REPERCUSIÓN MÉDICA
Para el personal sanitario interesa conocer el tipo general de exposición, no los detalles mecánicos de funcionamiento del artefacto.
| Categoría | Efectos potenciales sobre las víctimas |
|---|---|
| Fragmentación | Heridas penetrantes múltiples, hemorragia, fracturas y daño visceral |
| Explosiva o de concusión | Sobrepresión, barotrauma pulmonar y auditivo, lesiones contusas |
| Aturdidora o flash-bang | Trauma acústico, lesiones oculares, quemaduras y trauma asociado a caídas |
| Humo o señalización | Irritación respiratoria y ocular, quemaduras, exposición a productos de combustión |
| Incendiaria | Quemaduras profundas, lesiones térmicas y complicaciones inhalatorias |
| Dispersión química | Toxicidad e irritación dependientes del agente y de la concentración |
Advertencia: estas categorías describen efectos generales y no permiten predecir por sí solas la gravedad del paciente.
Una granada aturdidora no debe considerarse inocua: puede ocasionar lesiones auditivas permanentes, quemaduras importantes y traumatismos.
Tampoco debe asumirse que todas las granadas de fragmentación producen idénticos patrones de lesión.
Consideración sobre el vídeo ilustrativo
Las animaciones de granadas pueden ser útiles para la docencia conceptual, pero no permiten determinar por sí mismas el funcionamiento exacto, la fiabilidad, la potencia ni el patrón de lesiones de un modelo real.
La identificación técnica exige documentación del fabricante o de organismos competentes. La predicción clínica requiere datos adicionales del evento.
3. FÍSICA Y BIOMECÁNICA DE LAS LESIONES
3.1. Onda de sobrepresión
En las detonaciones de alto explosivo se genera una onda de choque caracterizada por una elevación rápida de presión seguida de su evolución temporal.
La lesión depende de la interacción entre la onda, el cuerpo y el ambiente.
Entre las variables relevantes se encuentran:
- Sobrepresión máxima.
- Duración del impulso.
- Características del frente de presión.
- Reflexión de ondas y geometría ambiental.
- Transmisión de energía entre tejidos.
- Características anatómicas de la víctima.
Los órganos que contienen gas son especialmente vulnerables a los efectos de la sobrepresión.
3.2. Energía de los fragmentos
Los fragmentos pueden causar heridas penetrantes y lesiones de alta energía.
La energía cinética se expresa mediante:
Ec = ½ mv²
Donde:
- Ec = energía cinética.
- m = masa.
- v = velocidad.
Esta relación demuestra la importancia de la velocidad en la transferencia energética, aunque la energía total no determina aisladamente la gravedad de la herida.
También intervienen la geometría del fragmento, su comportamiento al impactar, la profundidad alcanzada y los tejidos atravesados.
3.3. Efecto de los espacios confinados
Los recintos cerrados pueden aumentar la complejidad del fenómeno por reflexión de las ondas.
Además, pueden producirse incendios, inhalación de humo, derrumbes y obstáculos a la evacuación.
Por tanto, la exposición dentro de una habitación, vehículo o estructura cerrada exige un índice de sospecha clínica especialmente elevado.
3.4. Limitación de las distancias
No deben establecerse distancias universales de seguridad o de letalidad a partir de categorías generales como «granada de fragmentación» o «granada de concusión».
La exposición real es demasiado variable.
La gravedad debe determinarse mediante la evaluación clínica, la información disponible sobre el incidente y los hallazgos diagnósticos.
4. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES POR EXPLOSIÓN
La clasificación convencional utiliza cuatro mecanismos principales. Algunas publicaciones describen una quinta categoría, cuya delimitación no es uniforme.
| Tipo | Mecanismo | Lesiones características |
|---|---|---|
| Primaria | Efecto directo de sobrepresión | Lesión pulmonar, timpánica, intestinal y otros barotraumas |
| Secundaria | Impacto de fragmentos y materiales proyectados | Heridas penetrantes, daño vascular, fracturas |
| Terciaria | Desplazamiento corporal e impacto contra estructuras | TCE, lesiones medulares, fracturas, trauma contuso |
| Cuaternaria | Otros efectos asociados | Quemaduras, inhalación tóxica, aplastamiento y asfixia |
| Quinaria | Categoría propuesta para efectos sistémicos adicionales | Respuestas inflamatorias o tóxicas complejas |
Lesiones primarias
Surgen directamente de la interacción de la onda de presión con el cuerpo.
Afectan especialmente a estructuras con interfaces entre gas y tejido.
Lesiones secundarias
Son consecuencia de fragmentos del dispositivo o de materiales ambientales.
Pueden producir lesiones vasculares mayores y hemorragias mortales.
Lesiones terciarias
Resultan del desplazamiento de la víctima y del impacto contra el entorno.
Incluyen trauma craneal, raquimedular, torácico y musculoesquelético.
Lesiones cuaternarias
Comprenden quemaduras, exposición química, inhalación de humo, síndrome de aplastamiento y otros efectos no incluidos en los primeros mecanismos.
Lesiones quinarias
Algunos autores utilizan esta categoría para respuestas sistémicas inflamatorias o tóxicas particulares.
La clasificación quinaria no constituye un diagnóstico clínico independiente ni un sistema universalmente estandarizado.
5. LESIÓN PULMONAR PRIMARIA POR EXPLOSIÓN: BLAST LUNG INJURY
Es una complicación crítica porque puede existir sin traumatismo torácico penetrante ni signos cutáneos importantes.
Fisiopatología
La sobrepresión puede producir daño alveolocapilar, hemorragia, edema y alteraciones del intercambio gaseoso.
Entre las manifestaciones se encuentran:
- Contusión y hemorragia pulmonar.
- Edema alveolar.
- Hipoxemia.
- Neumotórax.
- Lesiones asociadas del árbol traqueobronquial.
- Embolia gaseosa arterial, infrecuente pero grave.
- Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
Presentación clínica
Debe sospecharse ante disnea, taquipnea, dolor torácico, tos, hemoptisis, hipoxemia o deterioro respiratorio después de una explosión.
La hemoptisis no es obligatoria.
La saturación puede ser inicialmente aceptable y deteriorarse posteriormente.
Algunas lesiones pulmonares se manifiestan o progresan durante las primeras 24–48 horas.
Diagnóstico
La valoración comprende exploración física, signos vitales, pulsioximetría, radiografía de tórax y, cuando esté indicada, tomografía computarizada.
La ecografía pulmonar puede ayudar a identificar neumotórax y otras alteraciones, pero no sustituye una evaluación completa.
Una radiografía inicial normal no excluye todas las lesiones posibles.
Tratamiento
El tratamiento es principalmente de soporte y depende de la gravedad.
Incluye oxígeno cuando esté indicado, vigilancia clínica, soporte ventilatorio y tratamiento específico de complicaciones.
Si se requiere ventilación mecánica, debe utilizarse una estrategia protectora ajustada a la fisiología del paciente, evitando presiones excesivas.
La ventilación con presión positiva puede agravar determinadas lesiones por escape aéreo, por lo que exige vigilancia y tratamiento oportuno del neumotórax.
No está indicado practicar una descompresión torácica únicamente por el antecedente de explosión. La indicación requiere una sospecha clínica fundada de neumotórax a tensión u otra situación apropiada conforme al protocolo y al nivel de capacitación.
6. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
El neumotórax a tensión es una urgencia que puede provocar deterioro ventilatorio y circulatorio.
Debe considerarse cuando existe traumatismo torácico y aparecen dificultad respiratoria progresiva, asimetría ventilatoria, compromiso hemodinámico o deterioro brusco durante la ventilación.
La desviación traqueal es un signo tardío e inconstante.
En pacientes inestables, la actuación no debe retrasarse esperando una confirmación radiológica cuando la sospecha clínica es suficientemente alta.
Las técnicas de descompresión deben efectuarse exclusivamente por profesionales autorizados y entrenados, siguiendo las guías aplicables y la situación concreta del paciente.
7. BAROTRAUMA AUDITIVO Y LESIONES VESTIBULARES
El oído es particularmente sensible a los cambios bruscos de presión y a los impulsos acústicos intensos.
Manifestaciones
- Hipoacusia.
- Acúfenos o tinnitus.
- Otalgia.
- Sensación de plenitud ótica.
- Perforación timpánica.
- Vértigo.
- Trastornos del equilibrio.
- Lesiones del oído medio o interno.
Error diagnóstico clásico
Durante años se utilizó la perforación timpánica como indicador indirecto de lesión pulmonar.
La evidencia clínica demuestra que esta correlación es insuficiente para utilizarla como prueba de cribado fiable.
La presencia de perforación timpánica no confirma lesión pulmonar y su ausencia tampoco permite descartarla.
Manejo
Es necesario documentar síntomas auditivos y vestibulares, inspeccionar cuidadosamente el oído y realizar valoración audiológica cuando corresponda.
Si se sospecha perforación timpánica, debe evitarse la irrigación del conducto auditivo.
También debe evitarse la exposición adicional a ruido intenso.
La pérdida auditiva súbita, el vértigo intenso, la parálisis facial o el deterioro persistente requieren valoración especializada urgente.
La guía JTS de lesión auditiva por explosión, actualizada en agosto de 2025, constituye una referencia específica.
8. TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO RELACIONADO CON EXPLOSIONES
El TCE por explosión puede producirse por varios mecanismos simultáneos:
- Impacto directo de fragmentos.
- Golpe craneal contra estructuras.
- Aceleración y desaceleración.
- Exposición a sobrepresión.
- Interacción compleja entre mecanismos.
Presentación clínica
Los pacientes pueden experimentar cefalea, confusión, amnesia, alteraciones visuales, mareo, vómitos, trastornos cognitivos, disminución del nivel de conciencia o déficits neurológicos.
La ausencia de herida craneal no descarta una lesión cerebral.
Manejo inicial
Las prioridades son evitar hipoxemia, hipotensión y nuevas lesiones secundarias.
Se necesita vigilancia neurológica seriada, evaluación de pupilas, nivel de conciencia y signos de focalidad.
La TC craneal se indica según la situación clínica y los criterios de trauma aplicables.
Actualización TCCC de mayo de 2026
En el contexto específico de TCCC, para TCE moderado o grave sospechado, se recomienda mantener una SpO₂ de al menos 92 % y una presión arterial sistólica superior a 100 mmHg cuando sea posible monitorizarla.
Para víctimas ventiladas con capnografía disponible, se establece un objetivo general de EtCO₂ de 35–45 mmHg.
Estas recomendaciones militares deben interpretarse dentro de su contexto asistencial y no reemplazan los protocolos hospitalarios individualizados para TCE.
Exposición repetida a sobrepresión
El Departamento de Defensa de Estados Unidos desarrolla programas de monitorización de exposición a sobrepresión y salud cognitiva.
La evidencia sugiere riesgos neurológicos y neurocognitivos, pero no debe confundirse toda exposición de baja intensidad con un diagnóstico confirmado de TCE.
Continúan investigándose la relación dosis-respuesta, los biomarcadores y los efectos longitudinales.
9. LESIONES ABDOMINALES: LA AMENAZA OCULTA
Las lesiones intestinales por explosión son especialmente relevantes porque algunas pueden presentar síntomas retardados.
Mecanismos
Puede existir daño por sobrepresión, por penetración de fragmentos o por traumatismo contuso.
Las lesiones comprenden hemorragia intramural, lesión mesentérica, perforación intestinal y daño de órganos sólidos.
Manifestaciones
Los signos clínicos incluyen dolor abdominal, distensión, náuseas, vómitos, defensa abdominal, peritonismo, sangrado digestivo o shock inexplicado.
La exploración abdominal inicial puede ser poco expresiva.
Evaluación
La ecografía FAST/eFAST es útil para determinados hallazgos, especialmente líquido libre, pero una FAST negativa no excluye lesión intestinal, mesentérica ni retroperitoneal.
La TC con contraste suele desempeñar un papel central en pacientes hemodinámicamente estables con sospecha relevante de lesión intraabdominal.
En pacientes inestables, la prioridad es la reanimación y el control definitivo de la hemorragia o contaminación quirúrgica según los hallazgos.
La observación clínica seriada y la reevaluación son fundamentales.
No debe utilizarse una regla universal de observación de 48 horas para todos los expuestos; la duración depende del riesgo, los síntomas y los resultados diagnósticos.
10. TRAUMA OCULAR POR EXPLOSIÓN
Las explosiones pueden ocasionar abrasiones corneales, cuerpos extraños intraoculares, hemorragias, lesión del cristalino o rotura del globo ocular.
Signos de alarma
- Disminución brusca de agudeza visual.
- Dolor ocular intenso.
- Deformidad del globo.
- Herida penetrante.
- Hemorragia ocular.
- Pupila irregular.
- Sospecha de cuerpo extraño intraocular.
Tratamiento inicial
En caso de sospecha de lesión ocular abierta, debe colocarse protección ocular rígida sin ejercer presión.
No deben retirarse objetos penetrantes ni realizar maniobras que compriman el globo.
La valoración oftalmológica es urgente.
Las pruebas de imagen y la profilaxis antimicrobiana se individualizan.
Las recomendaciones EXTRACCT sobre trauma ocular, publicadas en 2026, aportan orientación específica para entornos de recursos limitados.
11. LESIONES POR FRAGMENTACIÓN, EXTREMIDADES Y AMPUTACIONES
Las heridas por fragmentación pueden comprometer piel, músculos, huesos, vasos, nervios y órganos internos.
Los orificios cutáneos pequeños no excluyen trayectorias profundas o lesiones extensas.
Prioridades clínicas
Identificar y controlar la hemorragia crítica, valorar perfusión distal, documentar déficits neurológicos y reconocer signos de lesión vascular.
Cuando existe hemorragia exanguinante en una extremidad, el torniquete apropiado constituye una intervención potencialmente salvadora.
Las heridas profundas en regiones de unión anatómica pueden requerir presión directa, empaquetamiento adecuado de una herida compresible y dispositivos hemostáticos autorizados.
No debe confundirse el empaquetamiento de heridas externas compresibles con introducir material indiscriminadamente en cavidades torácicas o abdominales.
Síndrome compartimental
Debe sospecharse ante dolor desproporcionado, aumento de tensión del compartimento, dolor con estiramiento pasivo y deterioro neuromuscular.
La presencia de pulsos no excluye síndrome compartimental.
La valoración quirúrgica urgente resulta fundamental.
Prevención de infecciones
Las heridas contaminadas necesitan valoración de desbridamiento, irrigación, profilaxis antitetánica y antibioterapia cuando esté indicada.
No existe indicación de antibióticos preventivos para toda exposición a una explosión sin heridas o contaminación relevantes.
12. QUEMADURAS, HUMO Y TOXICIDAD
Las quemaduras pueden coexistir con lesiones penetrantes y contusas.
El abordaje debe integrar evaluación de la extensión, profundidad, localización y repercusión sistémica.
La presencia de quemaduras faciales, ronquera progresiva, estridor, dificultad respiratoria o exposición significativa a humo en ambiente cerrado exige valorar lesión inhalatoria.
En intoxicación por monóxido de carbono, la pulsioximetría convencional puede ofrecer cifras aparentemente normales.
Puede ser necesaria la determinación de carboxihemoglobina mediante cooximetría y la administración de oxígeno de alta concentración.
La necesidad de descontaminación depende de la sustancia implicada. No todos los incidentes con humo o polvo requieren idéntico procedimiento.
Los equipos deben coordinarse con especialistas en materiales peligrosos cuando exista riesgo químico, biológico, radiológico o nuclear.
13. MANEJO PREHOSPITALARIO: TCCC Y TECC EN 2026
La atención médico-táctica debe adaptarse al escenario.
TCCC está diseñado para el contexto de combate militar.
TECC adapta principios médico-tácticos a escenarios civiles de amenaza elevada, incluyendo operaciones policiales, rescate y emergencias complejas.
No son sistemas idénticos ni intercambiables.
Fases principales
| TCCC militar | TECC civil | Objetivo asistencial |
|---|---|---|
| Care Under Fire/Threat | Direct Threat Care | Reducir la exposición al peligro y tratar hemorragia crítica cuando sea viable |
| Tactical Field Care | Indirect Threat Care | Evaluación y tratamiento de amenazas vitales |
| Tactical Evacuation Care | Evacuation Care | Continuidad asistencial durante la evacuación |
Algoritmo MARCH
M — Massive Hemorrhage
Control inmediato de hemorragia potencialmente mortal.
Torniquete cuando proceda, presión directa, hemostáticos, valoración pélvica y reevaluación constante.
A — Airway
Reconocer obstrucción, mantener la permeabilidad de la vía aérea y utilizar las técnicas apropiadas al nivel del profesional.
La intubación y otras técnicas avanzadas solo están indicadas cuando aportan un beneficio clínico y pueden realizarse con seguridad.
R — Respiration
Buscar heridas torácicas, neumotórax, insuficiencia respiratoria y signos de lesión pulmonar por explosión.
Aplicar sellos torácicos cuando corresponda y reconocer un posible neumotórax a tensión.
C — Circulation
Identificar shock hemorrágico, reexaminar los puntos de sangrado, establecer acceso vascular cuando esté indicado y coordinar reanimación hemostática.
H — Hypothermia / Head Injury
Prevenir hipotermia y evaluar lesión craneal.
La prevención de hipotermia debe iniciarse precozmente incluso en ambientes cálidos.
Revaluación
MARCH no es una lista que se ejecuta una sola vez.
La fisiología cambia durante el traslado.
Por ello, deben repetirse las evaluaciones y comprobar la eficacia de las intervenciones previas.
14. HEMORRAGIA, TRANSFUSIÓN Y ÁCIDO TRANEXÁMICO
Control mecánico
El control de hemorragia comienza con las técnicas adecuadas según el lugar anatómico y el mecanismo lesional.
En extremidades, los torniquetes deben cumplir las recomendaciones aplicables y ser revisados de forma sistemática.
La conversión o retirada del torniquete únicamente debe realizarse cuando se cumplan los criterios de seguridad correspondientes.
Resucitación hemostática
Los pacientes con shock hemorrágico significativo pueden beneficiarse de sangre entera o componentes sanguíneos según los protocolos institucionales y la disponibilidad.
Las TCCC de mayo de 2026 priorizan sangre entera de grupo O y bajo título de hemolisinas, bajo sistemas autorizados de selección, almacenamiento, compatibilidad y administración, seguida de otras estrategias de hemoderivados.
La transfusión prehospitalaria requiere entrenamiento, control de calidad, trazabilidad y vigilancia de reacciones adversas.
Ácido tranexámico: actualización doctrinal
Las TCCC de mayo de 2026 contemplan TXA cuando es probable que el herido necesite transfusión o presente TCE significativo o alteración de conciencia asociada a trauma contuso o explosión.
En ese marco militar, establecen 2 g por vía IV o IO en administración lenta, tan pronto como sea posible y nunca después de las tres horas del traumatismo.
Esta pauta no debe extrapolarse automáticamente a toda asistencia civil.
Las recomendaciones civiles NICE para trauma mayor aconsejan TXA precoz en hemorragia activa o sospechada y desaconsejan su utilización después de tres horas, salvo situaciones específicas de hiperfibrinólisis documentada.
La dosis, vía, indicación y velocidad de administración deben corresponder al protocolo adoptado por el servicio tratante.
El TXA es un tratamiento complementario: nunca sustituye el control de la hemorragia ni la cirugía cuando se necesita.
15. MANEJO HOSPITALARIO: ATLS Y CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS
A la llegada al hospital deben repetirse la evaluación primaria y la reanimación.
Diagnóstico
Las herramientas comprenden:
- Evaluación clínica seriada.
- Analítica hematológica y coagulación.
- Gasometría y lactato cuando estén indicados.
- Radiografía.
- Ecografía eFAST.
- TC dirigida o politraumática según estabilidad y criterios clínicos.
- Valoración quirúrgica especializada.
El paciente hemodinámicamente inestable que necesita una intervención inmediata no debe sufrir retrasos innecesarios por pruebas complementarias.
Cirugía de control de daños
Los pacientes con lesiones graves pueden requerir intervenciones destinadas a controlar hemorragia y contaminación antes de una reparación definitiva.
Las posibilidades comprenden cirugía abdominal, torácica, vascular, ortopédica o combinada, según el patrón de lesiones.
Los principios básicos son detener la hemorragia, limitar la contaminación, corregir alteraciones fisiológicas y planificar la reparación definitiva.
Cuidados críticos
Las complicaciones pueden incluir SDRA, shock persistente, coagulopatía, lesión renal aguda, infección profunda y disfunción multiorgánica.
Las decisiones deben basarse en la evolución clínica y en los objetivos fisiológicos de cada paciente.
16. PEDIATRÍA Y POBLACIONES VULNERABLES
Los niños presentan diferencias anatómicas y fisiológicas que modifican la presentación y el tratamiento del trauma por explosión.
Una lesión torácica grave puede existir sin fracturas costales evidentes.
También deben considerarse las características de la vía aérea, las reservas sanguíneas y la respuesta hemodinámica.
La reanimación pediátrica requiere equipos, dosis y objetivos apropiados para la edad y el peso.
No deben extrapolarse indiscriminadamente los esquemas farmacológicos de adultos.
La guía EXTRACCT publicada en enero de 2026 aborda específicamente la reanimación del paciente pediátrico con lesiones por explosión en sistemas con recursos limitados.
En embarazadas, pacientes mayores, anticoagulados y personas con comorbilidades importantes, deben individualizarse el triaje, la monitorización y el destino asistencial.
17. CASEVAC, MEDEVAC Y ASISTENCIA DURANTE EL TRASLADO
CASEVAC significa Casualty Evacuation: evacuación de víctimas, generalmente mediante medios no específicamente medicalizados.
MEDEVAC significa Medical Evacuation: evacuación médica planificada con capacidades sanitarias correspondientes al sistema operativo.
TACEVAC es el concepto de evacuación táctica de heridos dentro de TCCC; puede incluir plataformas con diferentes grados de medicalización.
Riesgos durante la evacuación
El paciente puede deteriorarse por hemorragia persistente, fallo ventilatorio, neumotórax, progresión de lesión pulmonar, TCE o alteraciones metabólicas.
El traslado aeromédico exige especial consideración de las lesiones por gas atrapado, debido a los cambios de presión ambiental.
En pacientes con neumotórax, la planificación aeromédica debe contemplar el riesgo de expansión gaseosa y la necesidad de tratamiento antes o durante el vuelo, conforme a la estabilidad clínica y a la plataforma.
Transferencia clínica
Un traspaso estructurado debe comunicar:
- Mecanismo de lesión y circunstancias conocidas.
- Localización de heridas.
- Estado de conciencia.
- Signos vitales y evolución.
- Hemorragias controladas o persistentes.
- Tratamientos realizados y horarios.
- Medicación y hemoderivados administrados.
- Complicaciones sospechadas.
- Requerimientos durante la evacuación.
La guía EXTRACCT de julio de 2026 sobre transferencia de pacientes críticos aporta una referencia especialmente pertinente en entornos de conflicto y recursos restringidos.
18. PROLONGED CASUALTY CARE
Cuando la evacuación se retrasa, la atención deja de ser exclusivamente una sucesión de intervenciones iniciales.
La prioridad pasa a incluir mantenimiento fisiológico, vigilancia sostenida, reevaluación, analgesia adecuada, prevención de hipotermia y complicaciones del tratamiento.
Vigilancia esencial
Registrar tendencias de presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, oxigenación, temperatura, conciencia y perfusión.
La capnografía aporta información especialmente útil en pacientes ventilados o sedados.
La monitorización urinaria y metabólica puede ser necesaria en pacientes seleccionados.
Analgesia
El dolor debe tratarse sin comprometer innecesariamente el estado neurológico, la ventilación ni la circulación.
Las TCCC de 2026 enfatizan el tratamiento adaptado al estado fisiológico y la vigilancia respiratoria tras administrar analgésicos potentes.
Las combinaciones sedantes requieren precaución especial.
Limitación decisiva
La asistencia prolongada no sustituye la cirugía de control de daños cuando existe hemorragia interna, perforación visceral u otra lesión quirúrgica potencialmente mortal.
19. TRIAJE DE MÚLTIPLES VÍCTIMAS
Una explosión puede causar simultáneamente numerosas víctimas con lesiones de gravedad muy diferente.
La clasificación debe basarse en necesidades de intervención inmediata, estado fisiológico, recursos disponibles y sistema de triaje adoptado.
El triaje es dinámico.
Un paciente inicialmente capaz de caminar puede deteriorarse después por lesión pulmonar, hemorragia interna o TCE.
La capacidad para caminar no constituye prueba de ausencia de lesiones.
Los sistemas de triaje para incidentes con múltiples víctimas no deben confundirse con el algoritmo individual MARCH.
La coordinación entre seguridad, bomberos, EMS, equipos médicos, hospitales receptores y centros reguladores constituye una parte esencial de la respuesta.
20. ERRORES CLÍNICOS Y OPERACIONALES QUE DEBEN EVITARSE
| Error | Corrección |
|---|---|
| Considerar que una granada siempre produce un mismo patrón lesional | Evaluar múltiples mecanismos simultáneos |
| Asumir distancias universales de seguridad | No inferir gravedad exclusivamente por distancia |
| Descartar lesión interna por ausencia de heridas cutáneas | Mantener sospecha clínica y reevaluar |
| Interpretar perforación timpánica como prueba de lesión pulmonar | Utilizar evaluación respiratoria independiente |
| Confiar en una FAST negativa para excluir perforación intestinal | Aplicar valoración clínica y radiológica adecuada |
| Descomprimir el tórax únicamente porque existió explosión | Exigir indicación clínica fundada |
| Administrar oxígeno al 100 % de forma automática a todos | Individualizar según oxigenación y situación clínica |
| Prescribir TXA indiscriminadamente | Aplicar criterios de indicación y ventana temporal |
| Considerar todos los dispositivos aturdidores como inocuos | Reconocer quemaduras, trauma acústico y otras lesiones |
| Retrasar evacuación por intervenciones de escaso valor | Priorizar estabilización esencial y destino apropiado |
| Confundir protocolos militares y civiles | Aplicar el marco doctrinal correspondiente |
| Confiar en una única exploración inicial | Realizar reevaluación sistemática |
21. NIVEL DE CERTEZA DE LAS RECOMENDACIONES
Para evitar presentar todas las afirmaciones con la misma fuerza científica, es necesario distinguir entre recomendaciones clínicas respaldadas por evidencia y áreas todavía sometidas a investigación.
Alta confianza clínica y doctrinal
Control precoz de hemorragia potencialmente mortal, identificación de insuficiencia respiratoria, prevención de hipoxia e hipotensión en el TCE, reconocimiento del neumotórax a tensión y reevaluación del paciente.
Confianza moderada o dependiente del contexto
Selección de pruebas de imagen, tiempo de observación, estrategias de evacuación, aplicación de protocolos de transfusión prehospitalaria y determinadas decisiones de soporte respiratorio.
Conocimiento todavía en evolución
Cuantificación de los efectos neurológicos de exposiciones repetidas a sobrepresión de baja intensidad, biomarcadores específicos, predicción individual de secuelas neurocognitivas y delimitación de las llamadas lesiones quinarias.
Las guías clínicas citadas combinan evidencia científica, experiencia observacional y consenso experto. No todas sus recomendaciones proceden de ensayos clínicos aleatorizados.
22. CONCLUSIONES
Las lesiones por granadas y explosiones representan un desafío característico de la medicina de emergencias y del trauma moderno.
Su complejidad radica en la coexistencia de lesiones penetrantes, contusas, por sobrepresión, acústicas, térmicas y tóxicas.
La prioridad asistencial es identificar las amenazas vitales, intervenir de acuerdo con el mecanismo y la fisiología, reevaluar constantemente y trasladar al paciente a una capacidad de tratamiento definitivo.
Las principales enseñanzas para 2026 son:
- La lesión visible no representa necesariamente la lesión más grave.
- El barotrauma pulmonar y las lesiones abdominales ocultas requieren vigilancia específica.
- La evaluación auditiva es importante, pero la membrana timpánica no es un biomarcador fiable de daño pulmonar.
- MARCH constituye un marco de actuación, no un sustituto del juicio clínico.
- Las guías militares TCCC y las civiles TECC deben utilizarse en sus respectivos contextos.
- La evacuación rápida y la continuidad asistencial son tan importantes como las intervenciones iniciales.
- La medicina de explosiones debe integrar trauma, cirugía, cuidados críticos, rehabilitación y salud mental.
El objetivo no es tratar una explosión como mecanismo abstracto, sino reconocer y tratar las lesiones concretas que amenaza con producir en cada paciente.
23. REFERENCIAS CIENTÍFICAS Y DOCUMENTALES
Fuentes oficiales, guías clínicas y publicaciones científicas verificables.
-
Committee on Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC). Tactical Combat Casualty Care Guidelines. 1 May 2026. Documento completo:
https://tccc.org.ua/files/downloads/clinical-guidelines-2026-en.pdf -
Deaton TG, Montgomery HR, Butler FK. Tactical Combat Casualty Care Guidelines: 1 May 2026 Updates. Journal of Special Operations Medicine. 2026;26(2):89–95. DOI: 10.55460/J.Spec.Oper.Med.2026.8VSB-B7D7.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42314210/ -
Joint Trauma System. Clinical Practice Guidelines. Repositorio oficial actualizado.
https://jts.health.mil/index.cfm/CPGs/cpgs -
Joint Trauma System. Aural Blast Injury/Acoustic Trauma and Hearing Loss. Actualización 14 de agosto de 2025.
https://jts.health.mil/assets/docs/cpgs/Aural_Blast_Injury_Acoustic_Trauma_and_Hearing_Loss_14_Aug_2025_ID05_v1.1.pdf -
Committee for Tactical Emergency Casualty Care. Tactical Emergency Casualty Care Guidelines. Versiones civiles por perfil profesional.
https://www.c-tecc.org/our-work/guidance -
Centers for Disease Control and Prevention. Blast Injuries: Fact Sheets for Professionals.
https://stacks.cdc.gov/view/cdc/21571 -
Centers for Disease Control and Prevention. Blast Lung Injury: What Clinicians Need to Know. MMWR.
https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5429a5.htm -
UK Government. Perforated Ear Drum Following Exposure to Blast: Advice and Background for Medical Practitioners.
https://www.gov.uk/government/publications/health-effects-of-explosions-and-fires/perforated-ear-drum-following-exposure-to-blast-advice-and-background-for-medical-practitioners -
EXTRACCT. Blast Injury Clinical Practice Guideline: Genito-Urinary Trauma. World Journal of Surgery. 2025. DOI: 10.1002/wjs.12621.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12338380/ -
EXTRACCT. Blast Injury Clinical Practice Guideline: Ocular Trauma. World Journal of Surgery. 2026. DOI: 10.1002/wjs.70204.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12904851/ -
EXTRACCT. Clinical Practice Guideline: Resuscitation of Pediatric Blast Injury Patient. World Journal of Surgery. 2026. DOI: 10.1002/wjs.70186.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41423257/ -
EXTRACCT. Clinical Practice Guideline: Transfer of Critically Injured Casualties. World Journal of Surgery. 2026. DOI: 10.1002/wjs.70456.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13460947/ -
EXTRACCT. Blast Injury Clinical Practice Guideline: Burn Management in Low-Resource Settings. World Journal of Surgery. 2026. DOI: 10.1002/wjs.70190.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41578417/ -
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Major Trauma: Assessment and Initial Management. NG39.
https://www.nice.org.uk/guidance/ng39/chapter/Recommendations -
US Department of Defense. Requirements for Managing Brain Health Risks from Blast Overpressure. Memorándum del 8 de agosto de 2024.
https://media.defense.gov/2024/Aug/09/2003521276/-1/-1/1/DEPARTMENT-OF-DEFENSE-REQUIREMENTS-FOR-MANAGING-BRAIN-HEALTH-RISKS-FROM-BLAST-OVERPRESSURE-OSD005281-24-RES-FINAL.PDF -
US Government Accountability Office. Defense Health Care: DOD Should Assess Its Needs for Managing Potential Brain Health Effects from Weapons Blast Exposures. GAO-26-107829. Agosto de 2026.
https://www.gao.gov/products/gao-26-107829
AUTOR
Dr. Ramón Alejandro Reyes Díaz, MD
DrRamonReyesMD
Medicina de Emergencias · Trauma · Medicina Táctica · Medicina Aeromédica
EMS Solutions International
Actualización científica y documental: 12 de octubre de 2026.
Nota editorial: revisión narrativa de literatura científica y recomendaciones profesionales. No constituye una guía de práctica clínica original validada mediante metodología GRADE ni reemplaza los protocolos institucionales, las competencias profesionales o el juicio clínico individualizado.
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