Bases para el manejo clínico de la intoxicación por humo de incendios
Dueñas-Laita A, Burillo Putze G, Alonso JR, Benjamín Climent A, Corrales Magin E, Felices F, Ferrer Dufol A, Hernández Frutos MP, Nogué S, Puiguriguer Ferrando J
El envenenamiento con monóxido de carbono (CO) causa síntomas agudos como cefaleas, náuseas, debilidad, angina, disnea, pérdida de la consciencia, convulciones y coma. Semanas después pueden aparecer síntomas neuropsiquiátricos. El diagnóstico se realiza por las concentraciones de carboxihemoglobina y los gases en sangre arterial, incluida la saturación de oxígeno. El tratamiento se realiza con oxígeno suplementario. A menudo, la prevención es posible con detectores hogareños de CO.Dueñas-Laita A, Burillo Putze G, Alonso JR, Benjamín Climent A, Corrales Magin E, Felices F, Ferrer Dufol A, Hernández Frutos MP, Nogué S, Puiguriguer Ferrando J
(Véase también Generalidades del envenenamiento.)
El envenenamiento con CO, uno de los envenenamientos fatales más comunes, ocurre por inhalación. El CO es un gas incoloro e inodoro que se produce por la combustión incompleta de los hidrocarburos. Las fuentes habituales de CO en los envenenamientos incluyen los hogares en las casas y los automóviles mal ventilados, los calentadores de gas, los hornos, los calentadores de agua, las estufas de leña o de carbón y los alentadores de queroseno. El CO se produce cuando el gas natural (metano o propano) se quema. La inhalación del humo de tabaco produce CO en la sangre, pero no lo suficiente como para causar un envenenamiento.
Fisiopatología del envenenamiento con CO
La semivida de eliminación del monóxido de carbono (CO) es de aproximadamente 4,5 horas cuando se respira aire ambiente, 1,5 horas con oxígeno al 100% y 20 minutos con 3 atmósferas (presión) de oxígeno al 100% (como en una cámara hiperbárica).
Los mecanismos de toxicidad del CO no se comprenden totalmente. Parecen involucrar
Desplazamiento del oxígeno de la hemoglobina (porque el CO tiene una mayor afinidad por la hemoglobina que el oxígeno)
Cambio de la curva de disociación de oxígeno-hemoglobina hacia la izquierda (lo que reduce la liberación de oxígeno procedente de la hemoglobina a los tejidos, véase figura Curva de disociación de la oxihemoglobina)
Inhibición de la respiración mitocondrial
Posiblemente, efectos tóxicos directos sobre el tejido cerebral
Signos y síntomas de la intoxicación por CO
Los síntomas de envenenamiento con monóxido de carbono (CO) tienden a correlacionarse con los niveles pico de carboxihemoglobina en sangre del paciente. Muchos síntomas son inespecíficos.
Cefaleas y náuseas pueden comenzar cuando los niveles son del 10 al 20%.
Niveles > 20% comúnmente causan mareos vagos, debilidad generalizada, dificultad para concentrarse y deterioro del juicio.
Niveles > 30% comúnmente causan disnea durante el ejercicio, dolor de pecho (en pacientes con arteriopatías coronarias) y confusión.
Niveles más altos pueden provocar síncope, convulsiones y embotamiento.
En general, con niveles > 60% pueden producirse hipotensión, coma, insuficiencia respiratoria y muerte.
Los pacientes también pueden presentar muchos otros síntomas, incluidos déficits visuales, dolor abdominal y déficits neurológicos focales. Si el envenenamiento es grave, puede aparecer signos y síntomas neuropsiquiátricos (p. ej., demencia, psicosis, parkinsonismo, corea, síndromes amnésicos) días o semanas después de la exposición y volverse permanentes. Como el envenenamiento con CO a menudo se produce en incendios, los pacientes pueden tener también lesiones concomitantes de las vías aéreas (véase Inhalación de humo), que pueden aumentar el riesgo de insuficiencia respiratoria.
Diagnóstico del envenenamiento por CO
Síntomas inespecíficos o acidosis metabólica en pacientes en riesgo
Niveles de carboxihemoglobina venosa
Como los síntomas pueden ser vagos, inespecíficos y variables, el diagnóstico de envenenamiento con monóxido de carbono (CO) puede ser pasado por alto. Muchos casos de envenenamiento leve con síntomas inespecíficos son mal diagnosticados como síndromes virales. Los médicos deben mantener un alto nivel de sospecha. Si personas que viven juntas, especialmente si comparten ambientes con la misma forma de calefacción, presentan síntomas inespecíficos similares a la gripe, debe considerarse la exposición a CO.
Si se sospecha un envenenamiento con CO, deben medirse los niveles de carboxihemoglobina en la sangre con un CO-oxímetro; las muestras venosas pueden usarse porque la diferencia arteriovenosa es trivial. En general, no se miden niveles de gases en sangre arterial (GSA). Los gases en sangre y el oxímetro de pulso, solos o combinados, son inadecuados para el diagnóstico de envenenamiento con CO porque la saturación de O2 informada en los gases en sangre representa el O2 disuelto y, por lo tanto, no se ven afectados por la concentración de carboxihemoglobina; además, el oxímetro de pulso no puede diferenciar la hemoglobina normal de la carboxihemoglobina y, por consiguiente, proporciona una lectura de oxihemoglobina falsamente elevada. Detectores de CO no invasivos no se han demostrado que son precisos o útil en el diagnóstico de la exposición CO o de toxicidad.
Aunque los niveles de carboxihemoglobina elevados son evidencia clara de envenenamiento, pueden estar falsamente bajos porque disminuyen muy rápido una vez que la exposición al CO cesa, en especial en pacientes tratados con O2 (p. ej., en una ambulancia). La acidosis metabólica puede ser una pista para el diagnóstico. Otras pruebas pueden ayudar a evaluar síntomas específicos (p. ej., ECG para el dolor de pecho, TC y RM para síntomas neurológicos).
Tratamiento del envenenamiento por CO
Oxígeno al 100%
Posiblemente, oxígeno hiperbárico
Los pacientes deben ser retirados de la fuente de monóxido de carbono (CO) y estabilizados según sea necesario. Se les administra O2 al 100% (con máscara sin reciclador) y se inicia un tratamiento sintomático. Aunque su uso es cada vez más controvertido, la terapia hiperbárica con O2 (en una cámara a 2 a 3 atmósferas de 100% O2) Por lo general se debe considerar para los pacientes que tienen alguno de los siguientes:
Complicaciones cardiopulmonares potencialmente fatales
Dolor de pecho
Alteraciones del estado de consciencia
Pérdida de la consciencia (no importa cuán breve)
Niveles de carboxihemoglobina > 25%
La terapia con oxígeno hiperbárico también debe considerarse en pacientes embarazadas, posiblemente a niveles más bajos de CO sérico que en pacientes no embarazadas.
La terapia hiperbárica con O2 puede disminuir la incidencia de síntomas neuropsiquiátricos tardíos. Sin embargo, esta terapia puede causar un barotraumatismo, y como no está disponible en la mayoría de los hospitales, puede requerir transladar al paciente, quien probablemente no se encuentre estable; además, puede no haber una cámara disponible cerca. La evidencia de la eficacia de la terapia con oxígeno hiperbárico es cada vez más polémica, con algunos estudios que sugieren daño. En los casos donde se considere la terapia con O2 hiperbárico, la consulta con un centro de control de envenenamiento o experto hiperbárico es muy recomendable.
Prevención del envenenamiento por CO
La prevención implica controlar las fuentes de combustión dentro de los hogares para asegurarse de que están correctamente instaladas y ventiladas hacia el exterior. Los escapes deben inspeccionarse periódicamente en busca de filtraciones. Los automóviles nunca deben dejarse en marcha en un garaje cerrado. Deben instalarse detectores de monóxido de carbono (CO), porque prorporcionan una advertencia de que hay CO libre en la atmósfera cerrada. Si se sospecha un escape de CO, deben abrirse las ventanas y el lugar evacuarse para evaluar la fuente del CO.
Conceptos clave
El envenenamiento con CO (p. ej., cuasado por incendios hogareños, automóviles mal ventilados, los calentadores de gas, los hornos, los calentadores de agua, las estufas de leña o de carbón o los alentadores de querosén) es uno de los envenenamientos mortales más comunes.
Considere la posibilidad de toxicidad en pacientes con síntomas no específicos (p. ej., síntomas similares a la gripe en invierno) o acidosis metabólica inexplicable.
Medir la concentración de CO en sangre venosa con un CO-oxímetro.
No se descarta la toxicidad basada en un nivel de CO normal porque los niveles pueden disminuir rápidamente, sobre todo después del tratamiento con suplemento de O2.
Tratar con oxígeno al 100%.
Por envenenamiento severo, consulte a un centro experto o de control de envenenamiento para analizar el tratamiento con O2 hiperbárico.
https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/lesiones-y-envenenamientos/intoxicaci%C3%B3n/envenenamiento-con-mon%C3%B3xido-de-carbono?query=inhalaci%C3%B3n%20de%20humo#Prevenci%C3%B3n_v1118868_es
Sigue las recomendaciones de salud pública para garantizar tu bienestar.
El humo de los incendios forestales puede impactar inmediatamente en la salud, afectando incluso a personas sanas. 
Sigue las recomendaciones de salud pública para garantizar tu bienestar. INTOXICACIÓN POR HUMO
Evalúe la situación (ver el procedimiento operativo de actuación con Bomberos).
Priorice la seguridad del personal del servicio sobre la asistencia sanitaria: Establezca las distancias de seguridad tras consultar las cifras detectadas de tóxicos en la zona de atención.
Ver anexo: Alarmas de detección de gases
Seleccione un espacio asistencial óptimo, sin exposición a riesgos.
Informe a la Central de Comunicaciones.
Consiga información sobre:
Las sustancias a las que el paciente ha podido estar expuesto y sus diversos efectos (detección de gases por Fénix). El humo de un incendio está compuesto por distintos componentes, que varían en su concentración según el material en combustión y que afectan de forma diferente a la víctima:
Asfixiantes simples (CO2)
Gases irritantes (cloro, amoniaco)
Inhalantes con efectos sistémicos (óxidos nitrosos y derivados del flúor)
Partículas
Vapor de agua
Sustancias que interfieren en el trasporte o la utilización de oxígeno (ácido cianhídrico y monóxido de carbono)
Por lo general la víctima siempre va a estar expuesta a vapor de agua y a productos/partículas irritantes.
Tiempo y circunstancias de la exposición (lugares cerrados o abiertos, aireación de la zona, inconsciencia de la víctima, temperatura alcanzada, proximidad a la fuente, etc). Información recabada de las personas que han realizado el rescate.
Niveles de tóxicos en aire del lugar donde ha estado la víctima o productos que se encuentran en el humo aportados por las determinaciones de Fénix.
Factores del paciente que agravan la exposición: con especial atención a los niños y embarazadas. En estas últimas, los niveles de COHb > 10% condicionan el traslado y la administración de oxígeno hiperbárico (feto con 10-15% más que la madre).
Valoración inicial ABCD: con especial atención a signos de quemadura inhalatoria, y a signos y síntomas de insuficiencia respiratoria debida a hipoxia tisular (relacionados con la inhalación de aire pobre en oxígeno), inhalación de gases con toxicidad sistémica (CO y cianhídrico (CN)) o gases irritantes de la vía aérea.
Observe la aparición de taquipnea, taquicardia acompañada de cefalea, mareo, náuseas, vómitos, y posteriormente, arritmias, estupor, coma y convulsiones relacionados con la intoxicación de CN. Otra sintomatología como desorientación, alteraciones visuales y de conducta, alteraciones ECG, impotencia funcional, están relacionados con otros componentes del humo, así como la irritación ocular, rinorrea, tos, dolor de garganta, estridor laríngeo (laringoespasmo) y el broncoespasmo.
Monitorice signos vitales: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2
La pulsioximetría da niveles falsamente elevados de saturación de oxígeno. Sin embargo, es útil para valorar trastornos de la oxigenación, siendo indicativas las tendencias.
Determine los niveles de Carboxihemoglobina del paciente (COHb) mediante el Cooxímetro.
Administre oxigenoterapia a alto flujo con mascarilla con reservorio.
Canalice 1 ó 2 vías periféricas.
Inicie infusión con cristaloides (preferiblemente SSF).
Aísle vía aérea mediante intubación endotraqueal, lo más precozmente posible, ante situación de coma o signos de quemadura inhalatoria como:
Mucosas hiperémicas o quemadas.
Estridor laríngeo, cambio de voz
Aumento de tamaño de epiglotis.
Glasgow < 9.
Valore, así mismo, la intubación ante eritema facial, hollín en vía aérea, esputo carbonaceo, quemadura de vibrisas o confinamiento en lugares cerrados.
Valore la inserción de un tubo de menor calibre al que corresponde.
Ante la imposibilidad de intubación, realice cricotiroidotomía.
Realice gasometría, preferiblemente arterial, valorando pO2 y niveles de lactato (recuerde que la SatO2 puede estar falsamente elevada). En intoxicaciones por CN es común la aparición de acidosis metabólica.
Si hay anomalías de ventilación por brocoespasmo, actúe según procedimiento (ver Broncoespasmo grave en crisis asmáticas).
Corrija la acidosis metabólica si el pH < 7,20 con Bicarbonato Sódico 1 M 8,4% mediante la fórmula de corrección: EB x 0,3 x Kg paciente/2 en 30 min; posteriormente repita analítica.
Administre Hidroxicobalamina iv a dosis de 5 g (70 mg/Kg) en 25-30 min, en los siguientes supuestos:
Lactato > 7,5 mmol/l
Disminución del nivel de conciencia.
Inestabilidad hemodinámica.
Signos de inhalación.
Acidosis metabólica con "anión gap" aumentado.
PCR (en doble dosis).
Trate los síntomas de cefalea, náuseas/vómitos (Metoclopramida, Ondansetron) y quemaduras (Técnicas: Tratamiento inicial de las quemaduras) según procedimientos.
MANEJO FINAL DEL PACIENTE INTOXICADO POR HUMOS EN DISTINTOS NIVELES DE RIESGO
Situaciones de riesgo BAJO
Incendio con escasa exposición al humo con cifras detectadas de tóxicos en la zona de incendio en niveles bajos, en paciente asintomático o con síntomas leves, exclusivamente, de vías respiratorias superiores, sin factores de riesgo personal:
Alta en el lugar tras oxígeno durante la valoración.
Haga las recomendaciones oportunas, asegúrese de la accesibilidad al sistema sanitario en caso de aparición de síntomas respiratorios o neurológicos en las 4-12 h. siguientes.
Situaciones de riesgo MEDIO
En:
Situación de riesgo bajo en pacientes con antecedentes personales de riesgo con síntomas leves de vías aéreas superiores.
Pacientes con alta probabilidad de exposición en tiempo, con cifras detectadas de tóxicos en la zona de incendio en niveles bajos con clínica leve de carácter respiratorio o neurológico, en pacientes sin factores de riesgo personal.
Pacientes con baja probabilidad de exposición en tiempo, con cifras detectadas de tóxicos en la zona de incendio en niveles altos con clínica leve de carácter respiratorio o neurológico en pacientes sin factores de riesgo personal.
Se recomienda traslado para observación hospitalaria de 4-6 h, con traslado en SVB y administración de O2 con mascarilla con reservorio a alto flujo.
Situaciones de riesgo ALTO
Pacientes con alta probabilidad de inhalación aunque haya sido transitoria, con cifras detectadas de tóxicos en niveles altos, en la zona de incendio, con clínica respiratoria, neurológica o cardiovascular moderada, con o sin factores de riesgo personal o que presenten alteraciones en la gasometría arterial o en el ECG.
Traslado en USVA, con especial vigilancia a la permeabilidad de la vía aérea.
Administre O2 con mascarilla reservorio.
Si hay broncoespasmo, realice el tratamiento específico.
Valore la corrección de acidosis.
Valore, según criterios, la perfusión de Hidroxicobalamina.
Pacientes con clínica significativa de tipo respiratoria, neurológica o cardiovascular, en que existe alta probabilidad de inhalación y determinaciones de tóxico elevadas.
Realice un preaviso hospitalario.
Evite la obstrucción de la vía aérea superior mediante IOT precoz con oxigenoterapia al 100%.
Corrija la acidosis metabólica.
Inicie la perfusión de Hidroxicobalamina.
Evalúe la situación (ver el procedimiento operativo de actuación con Bomberos).
Priorice la seguridad del personal del servicio sobre la asistencia sanitaria: Establezca las distancias de seguridad tras consultar las cifras detectadas de tóxicos en la zona de atención.
Ver anexo: Alarmas de detección de gases
Seleccione un espacio asistencial óptimo, sin exposición a riesgos.
Informe a la Central de Comunicaciones.
Consiga información sobre:
Las sustancias a las que el paciente ha podido estar expuesto y sus diversos efectos (detección de gases por Fénix). El humo de un incendio está compuesto por distintos componentes, que varían en su concentración según el material en combustión y que afectan de forma diferente a la víctima:
Asfixiantes simples (CO2)
Gases irritantes (cloro, amoniaco)
Inhalantes con efectos sistémicos (óxidos nitrosos y derivados del flúor)
Partículas
Vapor de agua
Sustancias que interfieren en el trasporte o la utilización de oxígeno (ácido cianhídrico y monóxido de carbono)
Por lo general la víctima siempre va a estar expuesta a vapor de agua y a productos/partículas irritantes.
Tiempo y circunstancias de la exposición (lugares cerrados o abiertos, aireación de la zona, inconsciencia de la víctima, temperatura alcanzada, proximidad a la fuente, etc). Información recabada de las personas que han realizado el rescate.
Niveles de tóxicos en aire del lugar donde ha estado la víctima o productos que se encuentran en el humo aportados por las determinaciones de Fénix.
Factores del paciente que agravan la exposición: con especial atención a los niños y embarazadas. En estas últimas, los niveles de COHb > 10% condicionan el traslado y la administración de oxígeno hiperbárico (feto con 10-15% más que la madre).
Valoración inicial ABCD: con especial atención a signos de quemadura inhalatoria, y a signos y síntomas de insuficiencia respiratoria debida a hipoxia tisular (relacionados con la inhalación de aire pobre en oxígeno), inhalación de gases con toxicidad sistémica (CO y cianhídrico (CN)) o gases irritantes de la vía aérea.
Observe la aparición de taquipnea, taquicardia acompañada de cefalea, mareo, náuseas, vómitos, y posteriormente, arritmias, estupor, coma y convulsiones relacionados con la intoxicación de CN. Otra sintomatología como desorientación, alteraciones visuales y de conducta, alteraciones ECG, impotencia funcional, están relacionados con otros componentes del humo, así como la irritación ocular, rinorrea, tos, dolor de garganta, estridor laríngeo (laringoespasmo) y el broncoespasmo.
Monitorice signos vitales: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2
La pulsioximetría da niveles falsamente elevados de saturación de oxígeno. Sin embargo, es útil para valorar trastornos de la oxigenación, siendo indicativas las tendencias.
Determine los niveles de Carboxihemoglobina del paciente (COHb) mediante el Cooxímetro.
Administre oxigenoterapia a alto flujo con mascarilla con reservorio.
Canalice 1 ó 2 vías periféricas.
Inicie infusión con cristaloides (preferiblemente SSF).
Aísle vía aérea mediante intubación endotraqueal, lo más precozmente posible, ante situación de coma o signos de quemadura inhalatoria como:
Mucosas hiperémicas o quemadas.
Estridor laríngeo, cambio de voz
Aumento de tamaño de epiglotis.
Glasgow < 9.
Valore, así mismo, la intubación ante eritema facial, hollín en vía aérea, esputo carbonaceo, quemadura de vibrisas o confinamiento en lugares cerrados.
Valore la inserción de un tubo de menor calibre al que corresponde.
Ante la imposibilidad de intubación, realice cricotiroidotomía.
Realice gasometría, preferiblemente arterial, valorando pO2 y niveles de lactato (recuerde que la SatO2 puede estar falsamente elevada). En intoxicaciones por CN es común la aparición de acidosis metabólica.
Si hay anomalías de ventilación por brocoespasmo, actúe según procedimiento (ver Broncoespasmo grave en crisis asmáticas).
Corrija la acidosis metabólica si el pH < 7,20 con Bicarbonato Sódico 1 M 8,4% mediante la fórmula de corrección: EB x 0,3 x Kg paciente/2 en 30 min; posteriormente repita analítica.
Administre Hidroxicobalamina iv a dosis de 5 g (70 mg/Kg) en 25-30 min, en los siguientes supuestos:
Lactato > 7,5 mmol/l
Disminución del nivel de conciencia.
Inestabilidad hemodinámica.
Signos de inhalación.
Acidosis metabólica con "anión gap" aumentado.
PCR (en doble dosis).
Trate los síntomas de cefalea, náuseas/vómitos (Metoclopramida, Ondansetron) y quemaduras (Técnicas: Tratamiento inicial de las quemaduras) según procedimientos.
MANEJO FINAL DEL PACIENTE INTOXICADO POR HUMOS EN DISTINTOS NIVELES DE RIESGO
Situaciones de riesgo BAJO
Incendio con escasa exposición al humo con cifras detectadas de tóxicos en la zona de incendio en niveles bajos, en paciente asintomático o con síntomas leves, exclusivamente, de vías respiratorias superiores, sin factores de riesgo personal:
Alta en el lugar tras oxígeno durante la valoración.
Haga las recomendaciones oportunas, asegúrese de la accesibilidad al sistema sanitario en caso de aparición de síntomas respiratorios o neurológicos en las 4-12 h. siguientes.
Situaciones de riesgo MEDIO
En:
Situación de riesgo bajo en pacientes con antecedentes personales de riesgo con síntomas leves de vías aéreas superiores.
Pacientes con alta probabilidad de exposición en tiempo, con cifras detectadas de tóxicos en la zona de incendio en niveles bajos con clínica leve de carácter respiratorio o neurológico, en pacientes sin factores de riesgo personal.
Pacientes con baja probabilidad de exposición en tiempo, con cifras detectadas de tóxicos en la zona de incendio en niveles altos con clínica leve de carácter respiratorio o neurológico en pacientes sin factores de riesgo personal.
Se recomienda traslado para observación hospitalaria de 4-6 h, con traslado en SVB y administración de O2 con mascarilla con reservorio a alto flujo.
Situaciones de riesgo ALTO
Pacientes con alta probabilidad de inhalación aunque haya sido transitoria, con cifras detectadas de tóxicos en niveles altos, en la zona de incendio, con clínica respiratoria, neurológica o cardiovascular moderada, con o sin factores de riesgo personal o que presenten alteraciones en la gasometría arterial o en el ECG.
Traslado en USVA, con especial vigilancia a la permeabilidad de la vía aérea.
Administre O2 con mascarilla reservorio.
Si hay broncoespasmo, realice el tratamiento específico.
Valore la corrección de acidosis.
Valore, según criterios, la perfusión de Hidroxicobalamina.
Pacientes con clínica significativa de tipo respiratoria, neurológica o cardiovascular, en que existe alta probabilidad de inhalación y determinaciones de tóxico elevadas.
Realice un preaviso hospitalario.
Evite la obstrucción de la vía aérea superior mediante IOT precoz con oxigenoterapia al 100%.
Corrija la acidosis metabólica.
Inicie la perfusión de Hidroxicobalamina.
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