Libro ITLS Capitulo 6 paginas
Control de hemorragias potencialmente mortales
El control inmediato de hemorragias masivas y potencialmente mortales por lesiones externas es vital para la supervivencia y recuperación del paciente traumatizado. Aunque existen diversas definiciones de sangrado masivo, puede identificarse como un sangrado que no se puede controlar.
por el método convencional de presión directa. Durante su acercamiento al paciente y como parte de su Evaluación primaria de ITLS, evalúe si hay sangrado potencialmente mortal. Si está presente y no puede controlarlo de inmediato con presión directa, no se demore.
aplicando un torniquete a la extremidad sangrante.
La presión directa es ampliamente aceptada como práctica estándar para el control de todos los niveles de gravedad de las lesiones. En el pasado, la educación de proveedores de nivel básico y avanzado presentó varias metodologías para controlar el sangrado externo, incluida la presión directa, la elevación de la extremidad junto con la presión directa y la presión directa sobre los puntos de presión. Los puntos de presión no son efectivos para controlar la hemorragia. Actualmente, si la presión directa no tiene éxito, la recomendación es aplicar un torniquete de inmediato, si el control del sangrado está en un lugar donde se puede aplicar el torniquete. Para heridas grandes y/o profundas, la presión externa puede no ser suficiente para detener el sangrado. La presión debe aplicarse directamente al origen del sangrado, a menudo en lo profundo de la herida (Exploración 5-2). Esto es contrario a la antigua enseñanza de no colocar nada en la herida.
En las porciones más proximales de la extremidad (axila e ingle), puede no ser posible aplicar un torniquete. Tenga en cuenta que se han desarrollado varios "torniquetes de unión" para esta situación, pero la disponibilidad en el sector civil sigue siendo limitada.
Si no se puede aplicar un torniquete, se debe utilizar inmediatamente un vendaje hemostático junto con presión directa. Si no se dispone de una gasa hemostática, la herida se puede tapar con una gasa simple. Puede ser necesario arrodillarse sobre la herida para proporcionar suficiente presión.
Procedimiento Empaquetamiento de heridas
1. Póngase guantes y otros EPP.
2. Aplique presión directa sobre la herida. Gasa de empuje
(con o sin agente hemostático) vendar la herida con los dedos. Intente comprimir el vaso sangrante contra el hueso.
3. Con la otra mano, comience a introducir más gasa en la herida mientras mantiene la presión con la primera mano. Empuje el vendaje contra el vaso sangrante con la mano enguantada en la herida.
4. Continúe introduciendo gasa en la herida hasta que deje de
capaz de empacar más.
5. Mantenga la presión sobre la herida empaquetada durante al menos 3 minutos. Luego, si el sangrado se detuvo, aplique un vendaje compresivo.
6. Si continúa el sangrado, es posible que deba volver a empaquetar el
herida. La mayoría de los fabricantes de gasas hemostáticas
recomienda volver a empacar. Si debe volver a empacar, hágalo
mientras se transporta al centro de trauma.
Embalaje de heridas
5-2-1 Aplique presión con los dedos directamente sobre el vaso sangrante. (Cortesía de Jennifer Achay, Centro de Ciencias de la Salud de Emergencia, Spring Branch, Texas)
5-2-2 Comience a introducir el extremo de la gasa hemostática (o gasa normal) en la herida. Levante brevemente los dedos aplicando presión para colocar la gasa contra el vaso y luego vuelva a empujar la gasa hacia abajo.
(Cortesía de Jennifer Achay, Centro de Ciencias de la Salud de Emergencia, Spring Branch, Texas
5-2-3 Continúe introduciendo una gasa en la herida, presionándola contra el vaso. (Cortesía de Jennifer Achay, Centro de Ciencias de la Salud de Emergencia, Spring Branch, Texas)
5-2-4 Repita este proceso hasta que la herida esté completamente llena con el apósito de gasa. (Cortesía de Jennifer Achay, Centro de Ciencias de la Salud de Emergencia, Spring Branch, Texas)
5-2-5 Una vez taponada la herida, mantenga la presión sobre el taponamiento con las yemas de los dedos durante al menos 3 minutos. Para aplicar suficiente presión, es posible que deba apoyarse o arrodillarse sobre la herida, dependiendo de la ubicación. (Cortesía de Jennifer Achay, Centro de Ciencias de la Salud de Emergencia, Spring Branch, Texas
5-2-6 Una vez controlada la hemorragia, colocar un vendaje compresivo sobre la herida. (Cortesía de Jennifer Achay, Centro de Ciencias de la Salud de Emergencia, Spring Branch, Texas
Aplicación de Torniquetes
Las lesiones de las extremidades, como avulsiones, amputaciones y laceraciones, con hemorragia que no se controla rápidamente con presión directa, cumplen los criterios para la aplicación de un torniquete. Los torniquetes proporcionan compresión circunferencial al vaso
estructuras justo proximales a la herida, inhibiendo el flujo sanguíneo distal. Los datos acumulados durante conflictos e incidentes civiles recientes muestran una marcada mejora en la supervivencia de los soldados heridos a los que se les aplicaron torniquetes rápidamente.
Dispositivos Comerciales
El torniquete ideal ocluye las arterias lesionadas de manera efectiva, es fácil de usar y es liviano, compacto y de construcción robusta. Los elementos clave del diseño del torniquete deben abordar el ancho de la correa oclusiva/banda neumática y su capacidad para superar la resistencia de los tejidos blandos a la compresión. La combinación de lo apropiado
la asistencia mecánica y los diseños de ancho de dos pulgadas o más parecen proporcionar una compresión adecuada de los tejidos blandos y detener el sangrado a presiones más bajas, lo que reduce el daño tisular y la incomodidad en el lugar del torniquete. La cuestión del gasto es aplicable.
a EMS, y por lo tanto la adición de la consideración de costos es apropiada para esta lista. Cabe señalar que, en comparación con los dispositivos disponibles comercialmente, la mayoría de los torniquetes improvisados no son lo suficientemente anchos ni tienen suficiente fuerza mecánica para comprimir la arteria.
Múltiples tipos de dispositivos de torniquete ahora están disponibles comercialmente. Relativamente económicos y fáciles de usar, los torniquetes ahora se incluyen en muchas unidades militares y policiales como parte del equipo básico que lleva todo el personal. Los estudios han demostrado que algunos diseños son más efectivos que otros. Se recomienda que todas las agencias dentro de un sistema usen el mismo modelo de dispositivo para reducir la confusión y mejorar la velocidad de la aplicación.
El Combat Application Tourniquet® (CAT) está fabricado por Composite Resources y está diseñado con una banda de velcro autoadherente, una hebilla adaptadora de fricción y una barra de viento y un clip (Figura 5-8). Según los informes, la banda de velcro autoadherente está hecha de un material que no se estira lo suficientemente largo como para aplicarse en extremidades grandes y obesas. El ancho del área superficial es suficiente para distribuir la aplicación de presión circunferencialmente alrededor de una extremidad.
La aplicación del CAT se logra pasando la banda de velcro alrededor de una extremidad e insertando el extremo de movimiento libre a través de la hebilla. La inserción en la hebilla bloquea la banda en su lugar en la extremidad. Girar la varilla del molinete crea
El uso de un torniquete no es un procedimiento benigno. La aplicación de un torniquete puede causar dolor extremo e incomodidad en el sitio de aplicación y distal al mismo. Cuando sea apropiado, considere el uso de medicamentos analgésicos para disminuir el dolor. Pueden ocurrir complicaciones como posicionamiento inadecuado y mal funcionamiento del dispositivo. Además, son posibles la necrosis del músculo en la aplicación y distal a ella, el síndrome compartimental y la parálisis nerviosa. El tiempo de isquemia (tiempo sin sangre por fusión) antes del daño permanente puede ser de hasta cuatro horas a temperatura ambiente. Idealmente, para prevenir estas lesiones secundarias, se deben hacer esfuerzos para limitar el tiempo de colocación del torniquete a 2-3 horas. Salvo que existan circunstancias extremas en las que se retrase el parto para atención definitiva, la retirada de un torniquete o la reperfusión de una extremidad después de la aplicación del torniquete debe realizarse solo por orden médica.
El sangrado masivo en la ingle y la axila presenta un desafío especial para el proveedor de atención de emergencia. Los vasos en estas regiones son muy grandes y es extremadamente difícil aplicar un torniquete en estas áreas. Recientemente, varios fabricantes han desarrollado "torniquetes de unión" (Sam® Junctional Tourniquet; Abdominal, Aortic, and Junctional Tourniquet® [AAJT] son ejemplos). Torniquetes de unión y otros se están utilizando actualmente y los resultados son muy alentadores, especialmente cuando se utilizan junto con agentes hemostáticos, que se analizan en la siguiente sección.
Procedimiento
Aplicar un torniquete
Independientemente del dispositivo utilizado, se puede emplear el siguiente procedimiento para una hemorragia que no se puede controlar con métodos convencionales de presión directa y es anatómicamente apropiado para la aplicación de torniquetes:
1. Identificar el sangrado masivo de las extremidades causado por avulsiones, amputaciones y laceraciones.
2. Si no supone un peligro inmediato para la vida, intente aplicar presión directa para controlar la hemorragia. Si el paciente parece estar desangrándose o si no puede controlar el sangrado rápidamente con presión directa, proceda inmediatamente a la aplicación del torniquete.
3. Coloque el torniquete justo proximal (2 a 3 pulgadas o 5 a 8 cm) a la fuente de sangrado, evitando la aplicación sobre las articulaciones de la extremidad.
4. Asegure el torniquete en su lugar y aplique presión circunferencial mediante un método recomendado por el fabricante del torniquete.
5. Apriete el torniquete hasta que ya no se sientan los pulsos distales (el sangrado debe detenerse).
6. Asegure el molinete del torniquete en su lugar.
7. Anote el momento de la aplicación. Debido a que todos los proveedores médicos miran la cara del paciente, algunos abogan por marcar la frente del paciente con el momento de la colocación del torniquete.
8. No cubra el torniquete.
9. Vuelva a evaluar con frecuencia por sangrado o presencia de pulso distal. Aumente la presión del torniquete según sea necesario.
10. Comuníquese con el centro de recepción y notifíquele la aplicación de un torniquete.
Uso de agentes hemostáticos
Lesiones donde el control del sangrado masivo no es exitoso con presión directa y el uso de un torniquete, o donde la aplicación de un torniquete no es posible, como en el cuello, la axila o la ingle, el uso de un agente hemostático en combinación con presión directa se justifica como un recurso adicional para controlar el sangrado. Laboratorio los estudios y ensayos de campo realizados por el ejército de los EE. UU. y la investigación limitada realizada por las agencias de EMS indican que los agentes hemostáticos tienen beneficios cuando se usan junto con los métodos existentes de control de hemorragias.
Tipos de agentes hemostáticos
Esta es una tecnología que está cambiando rápidamente y existen muchos productos hemostáticos de la competencia. Varios agentes hemostáticos a base de quitosano, minerales y no minerales están actualmente disponibles para el personal de EMS. Nombres de productos como Celox™, QuikClot Combat Gauze®, X-Stat®, HemCon® y TraumaDex™ promueven la coagulación (con diferentes grados de efectividad) a través de varios mecanismos de acción. La mayoría de los agentes hemostáticos están disponibles en forma de polvo, gránulos o vendas. El ejército de los EE. UU. utiliza actualmente QuikClot Combat Gauze, así como el X-Stat.
Todos los agentes hemostáticos actualmente aprobados, independientemente de la forma de solicitud, tienen en común el requisito de hacer contacto directo con la fuente principal de sangrado y que el proveedor de atención de emergencia ejerza una compresión externa directamente en la fuente de sangrado. Tiempo de coagulación basado en el tipo de vaso sanguíneo, el tamaño y el nivel de exanguinación la presentación puede variar, y se requieren 2 minutos de presión directa para facilitar el cese del sangrado. Estos agentes no deben usarse para hemorragias internas. Algunos de los agentes en polvo pueden tener una mayor tasa de eventos tromboembólicos más adelante en el curso de la atención.
Aplicación de agente hemostático
El siguiente procedimiento se puede utilizar para hemorragias que no se pueden controlar con métodos convencionales de presión directa, cuando la lesión es anatómicamente inapropiada para la aplicación de un torniquete, o cuando el sangrado no se detiene después de la presión directa y la aplicación del torniquete.
Procedimiento
Aplicar un agente hemostático
1. Identificar sangrado masivo causado por avulsiones, amputaciones o laceraciones.
2. Intente aplicar presión directa para controlar el sangrado. Si no puede facilitar el cese rápido del sangrado, proceda inmediatamente a la aplicación del torniquete en las ubicaciones anatómicamente apropiadas.
3. Si el sangrado no está controlado o en un área donde no se puede aplicar un torniquete, aplique un agente hemostático directamente en la fuente del sangrado.
4. Con presión en la punta de los dedos y un apósito 4 × 4 o para traumatismos, comprima la herida y el agente hemostático durante al menos 2 minutos. Si no se aplica presión directamente al origen del sangrado, se puede retrasar o evitar el cese del sangrado.
5. Mientras deja colocado el vendaje 4 × 4 o para traumatismos, evalúe el cese de la hemorragia. Si ha dejado de sangrar, cubra la herida como adecuado.
6. Si continúa el sangrado, retire el apósito 4 × 4 o para traumatismos y vuelva a aplicar el agente hemostático y el apósito. Confirme que se está aplicando presión directa sobre el origen del sangrado. Las complicaciones incluyen ineficacia del agente hemostático, hemorragia continua (reconocida y no reconocida) y daño tisular secundario al tipo de agente hemostático utilizado. Cualquier hemorragia que no pueda controlarse debe considerarse como una amenaza para la vida. No demore el transporte para la re-aplicar el torniquetes o agentes hemostáticos. Embalar y transportar inmediatamente al paciente una vez completada la evaluación rápida y continuar con las intervenciones en el camino hacia la atención definitiva.
Mas informacion
Libro International Trauma Life Support ITLS para Proveedores de los Servicios de Emergencias Médicas
Control of Life-Threatening Hemorrhage
The immediate control of massive, life-threatening bleeding from external injuries is vital to the survival and recovery of the trauma patient. Although varying definitions of massive bleeding exist, it may be identified by bleeding that cannot be controlled
by the conventional method of direct pressure. During your approach to the patient and as part of your ITLS Primary Survey, assess for life-threatening bleeding. If it is present and you are unable to immediately control it with direct pressure, do not delay
applying a tourniquet to the bleeding extremity.
Direct pressure is widely accepted as a standard of practice for the control of all levels of injury severity. In the past, basic and advanced-level provider education presented various methodologies to control external bleeding, including direct pressure, elevation of an extremity in conjunction with direct pressure, and direct pressure over pressure points. Pressure points are not effective in controlling hemorrhage. Currently, if direct pressure is unsuccessful, the recommendation is to immediately apply a tourniquet, if control of bleeding is in a location where the tourniquet may be applied. For large and/or deep wounds, external pressure may not be sufficient to stop the bleeding. Pressure must be applied directly to the source of bleeding, often deep in the wound (Scan 5-2). This is contrary to the old teaching of not placing anything into the wound.
In the more proximal portions of the extremity (axilla and groin), it may not be possible to apply a tourniquet. Note that several “junctional tourniquets” have been developed for this situation, but availability in the civilian sector remains limited.
If a tourniquet cannot be applied, a hemostatic dressing along with direct pressure should be utilized immediately. If a hemostatic gauze is not available, the wound can be packed with plain gauze. It may be necessary to kneel on the wound in order to provide sufficient pressure.
Procedure Wound Packing
1. Put on gloves and other PPE.
2. Apply direct pressure to the wound. Push gauze
(with or without hemostatic agent) dressing into wound with your fingers. Try to compress bleeding vessel against bone.
3. With your other hand, begin to push more gauze into the wound while you keep pressure with your first hand. Push dressing against the bleeding vessel with the gloved hand in the wound.
4. Keep feeding gauze into wound until you are not
able to pack any more in.
5. Maintain pressure on packed wound for at least 3 minutes. Then if bleeding has stopped, apply a pressure dressing.
6. If bleeding continues, you may have to repack the
wound. Most manufacturers of hemostatic gauze
recommend repacking. If you must repack, do so
while transporting to the trauma center.
Wound Packing
5-2-1 Apply pressure with the fingers directly on the bleeding vessel. (Courtesy of Jennifer Achay, Centre for Emergency Health Sciences, Spring Branch, Texas)
5-2-2 Begin feeding end of hemostatic gauze (or plain gauze) into wound. Briefly raise fingers applying pressure to get gauze against vessel and then push gauze down again.
(Courtesy of Jennifer Achay, Centre for Emergency Health Sciences, Spring Branch, Texas
5-2-3 Keep feeding gauze into wound, pressing it against vessel. (Courtesy of Jennifer Achay, Centre for Emergency Health Sciences, Spring Branch, Texas)
5-2-4 Repeat this process until the wound is completely filled with the gauze dressing. (Courtesy
of Jennifer Achay, Centre for Emergency Health Sciences, Spring Branch, Texas)
5-2-5 Once the wound is packed, maintain pressure on the packing with your fingertips for
at least 3 minutes. To apply sufficient pressure you may have to lean or kneel on the wound,
depending on location. (Courtesy of Jennifer Achay, Centre for Emergency Health Sciences, Spring Branch, Texas
5-2-6 Once bleeding has been controlled, place a pressure dressing on the wound. (Courtesy of Jennifer
Achay, Centre for Emergency Health Sciences, Spring Branch, Texas
Application of Tourniquets
Injuries to extremities, such as avulsions, amputations, and lacerations, with bleeding that is not quickly controlled by direct pressure meet the criteria for the application of a tourniquet. Tourniquets provide circumferential compression to the vascular
structures just proximal to the wound, inhibiting distal blood flow. Data accumulated during recent conflicts and civilian incidents show marked improvement in survival for wounded soldiers who had prompt application of tourniquets.
Commercial Devices
The ideal tourniquet occludes the injured arteries effectively, is easy to use, and is lightweight, compact, and of rugged construction. Key elements of the tourniquet design must address the width of the occluding strap/pneumatic band and its ability to overcome soft-tissue resistance to compression. The combination of appropriate
mechanical assistance and width designs of two inches or greater appears to provide adequate soft-tissue compression and stop bleeding at lower pressures, decreasing tissue damage and discomfort at the tourniquet site. The issue of expense is applicable
to EMS, and thus the addition of cost consideration is appropriate to this list. It should be noted that compared to commercially available devices, most improvised tourniquets are not wide enough nor have sufficient mechanical force to compress the artery.
Multiple types of tourniquet devices are now commercially available. Relatively low in cost and easy to use, tourniquets are now included by many militaries and law enforcement units as part of the basic kit carried by all personnel. Studies have shown that some designs are more effective than others. It is recommended that all agencies within a system use the same model of device to reduce confusion and improve speed of application.
The Combat Application Tourniquet® (CAT) is manufactured by Composite Resources and is designed with a self-adherent Velcro band, friction adaptor buckle, and a windlass rod and clip (Figure 5-8). The self-adherent Velcro band is reportedly made from a nonstretch material long enough for application on large and obese extremities. The surface area width is sufficient for distributing the application of pressure circumferentially around an extremity.
Application of the CAT is accomplished by feeding the Velcro band around an extremity and inserting the free-running end through the buckle. Insertion into the buckle locks the band in place on the extremity. Turning the windlass rod creates
circumferential tightening and is locked into place with the clip and secured with a small strap after bleeding has been controlled. A location on the top of the windlass strap is available to note the time of application. Included is an independent internal band and clip that permit one-handed or self-application.
The Emergency and Military Tourniquet® (EMT) by Delfi Medical is a pneumaticbased device with an inflatable bladder and a hand bulb inflator permanently attached to the bladder by way of a flexible hose. A twist-type air-release valve is included between the hand bulb inflator and the bladder to allow deflation of the bladder. The clamp secures a portion of the bladder around the limb and seals the bladder across its width, such that the portion of the bladder surrounding the limb inflates and the remaining portion of the bladder does not inflate. This Delfi tourniquet is available in one size and is able to encircle a 3- to 34-inch circumference around an extremity.
A blood pressure cuff may be used in exactly the same way.
A third class of tourniquet device is a “band” type that is wrapped around the extremity multiple times to achieve compression of the artery, as exemplified by the SWAT-T.
These types are harder to apply and if not applied correctly will serve simply as a constriction band. They can, however, be used on pediatric patients, which is not an option with the CAT.
Both the CAT and EMT tourniquets advocate use of minimal pressure to control bleeding and include mechanisms for increasing and decreasing the pressure exerted by the devices. In the absence of a purpose-designed tourniquet, a blood pressure cuff may be used, though it must be monitored closely because it can lose effectiveness if the pressure in the cuff drops.
Numerous tourniquets are available on the market. Several types are mentioned by name in this text. (This in no way implies an endorsement of the product(s) by ITLS.)
Other systems on the market have been shown to be effective. Providers should be familiar with the tourniquet used by their agency. Prior to use the provider should review the training materials provided by the manufacturer
The use of a tourniquet is not a benign procedure. Application of a tourniquet can cause extreme pain and discomfort at and distal to the site of application. When appropriate, consider the use of analgesic medications to decrease pain. Complications such as inappropriate positioning and device malfunction can occur. In addition, necrosis to the muscle at and distal to the application, compartment syndrome, and nerve palsy are all possible. Ischemic time (time without blood perfusion) before permanent damage can be up to four hours at room temperature. Ideally, to prevent these secondary injuries, efforts should be made to limit the time the tourniquet is in place to 2–3 hours. Unless extreme circumstances exist where delivery to definitive care is delayed, the removal of a tourniquet or reperfusion of
an extremity following tourniquet application should be carried out only on orders of medical direction.
Massive bleeding in the groin and axilla presents a special challenge to the emergency care provider. The vessels in these regions are very large, and it is extremely difficult to apply a tourniquet to these areas. Recently, several manufacturers have developed “junctional tourniquets” (Sam® Junctional Tourniquet; Abdominal, Aortic, and Junctional Tourniquet® [AAJT] are examples). Junctional tourniquets
and others are being used currently and the results are very encouraging, especially when used along with hemostatic agents, which are discussed in the next section.
Procedure
Applying a Tourniquet
Regardless of the device used, the following procedure may be employed for a hemorrhage that cannot be controlled with conventional methods of direct pressure and is anatomically appropriate to tourniquet application:
1. Identify massive extremity bleeding caused by avulsions, amputations, and lacerations.
2. If not immediately life threatening, attempt direct pressure to control bleeding. If the patient appears to be exsanguinating or if you are unable to control bleeding quickly with direct pressure, proceed immediately to application of the tourniquet.
3. Position the tourniquet just proximal (2–3 inches or 5–8 cm) to the source of bleeding, avoiding application over any joints on the extremity.
4. Secure the tourniquet in place and apply circumferential pressure by a method recommended by the tourniquet manufacturer.
5. Tighten the tourniquet until distal pulses are no longer felt (bleeding should stop).
6. Secure the tourniquet windlass in place.
7. Note the time of application. Because all medical providers look at the patient’s face, some advocate marking the patient’s forehead with the time of tourniquet placement.
8. Do not cover the tourniquet.
9. Frequently reassess for bleeding or presence of distal pulse. Increase tourniquet pressure as needed.
10. Contact receiving facility and notify them of the application of a tourniquet.
Use of Hemostatic Agents
Injuries where the control of massive bleeding is not successful with direct pressure and the use of a tourniquet, or where the application of a tourniquet is not possible, such as at the neck, axilla, or groin, the use of a hemostatic agent in combination with direct pressure is warranted as an additional resource to control bleeding. Laboratory
studies and field trials conducted by the U.S. military and limited research completed by EMS agencies indicate hemostatic agents have benefit when used in conjunction with existing methods of bleeding control.
Hemostatic Agent Types
This is a technology that is rapidly changing, and there are many competing hemostatic products. Various chitosan, mineral, and nonmineral-based hemostatic agents are currently available to EMS personnel. Product names such as Celox™, QuikClot Combat Gauze®, X-Stat®, HemCon®, and TraumaDex™ promote clotting (with different degrees of effectiveness) through various mechanisms of action. Most hemostatic agents are available in powder, granular, or bandage form. The U.S. military is currently using QuikClot Combat Gauze as well as the X-Stat.
Common to each currently approved hemostatic agent regardless of application form is the requirement to make direct contact with the primary source of bleeding and for the emergency care provider to exert external compression directly to the source of bleeding. Clotting time based on blood vessel type, size, and level of exsanguination
presenting may vary, with 2 minutes of direct pressure required to facilitate cessation of bleeding. These agents are not to be used for internal bleeding. Some of the powder-based agents may have a higher rate of thromboembolic events later in the course of care.
Hemostatic Agent Application
The following procedure may be used for hemorrhage that cannot be controlled with conventional methods of direct pressure, when the injury is anatomically inappropriate for the application of a tourniquet, or when bleeding does not stop following direct pressure and tourniquet application.
Procedure
Applying a Hemostatic Agent
1. Identify massive bleeding caused by avulsions, amputations, or lacerations.
2. Attempt direct pressure to control bleeding. If you are unable to facilitate rapid cessation of bleeding, proceed immediately to application of the tourniquet for anatomically appropriate locations.
3. If bleeding is not controlled or in an area where a tourniquet cannot be applied, apply a hemostatic agent directly to the source of the bleeding.
4. With fingertip pressure and a 4 × 4 or trauma dressing, compress the wound and hemostatic agent for at least 2 minutes. Failure to apply pressure directly to the source of the bleeding may delay or prevent cessation of bleeding.
5. While leaving the 4 × 4 or trauma dressing in place, evaluate for cessation of bleeding. If bleeding has stopped, dress the wound as appropriate.
6. If bleeding continues, remove the 4 × 4 or trauma dressing and reapply the hemostatic agent and the dressing. Confirm direct pressure is being placed on the source of bleeding. Complications include ineffectiveness of the hemostatic agent, continued bleeding (recognized and unrecognized), and tissue damage secondary to the type of hemostatic agent used. Any bleeding that cannot be controlled must be considered life threatening. Do not delay transportation for reapplication of tourniquets or hemostatic agents. Immediately package and transport the patient upon completion of the rapid survey and continue interventions en route to definitive care
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