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| ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA (ETV) en Urgencias by SANOFI https://revistaemergencias.org/wp-content/uploads/2023/08/Emergencias-1999_11_2_118-31.pdf |
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Trombosis Venosa Profunda (TVP): Diagnóstico, Manejo y Complicaciones
Introducción
La trombosis venosa profunda (TVP) es una patología vascular caracterizada por la formación de un coágulo en el sistema venoso profundo, principalmente en las extremidades inferiores. Este evento trombótico es potencialmente grave debido al riesgo de embolismo pulmonar (EP), que ocurre cuando un fragmento del trombo se desprende y viaja hasta la circulación pulmonar, lo que puede comprometer la oxigenación tisular y poner en riesgo la vida del paciente. Se estima que hasta el 10% de los casos de TVP pueden desarrollar un EP sintomático, lo que subraya la importancia de su detección y manejo temprano.
1. Fisiopatología de la Trombosis Venosa Profunda
La TVP se desarrolla cuando hay una disrupción en los tres componentes de la tríada de Virchow:
- Estasis venosa: Disminución del flujo sanguíneo en las venas profundas, común en personas inmovilizadas, postoperatorios o vuelos prolongados.
- Hipercoagulabilidad: Estados de hipercoagulabilidad adquiridos (cáncer, embarazo, trombofilias) o inducidos por medicamentos (anticonceptivos hormonales, terapia de reemplazo hormonal).
- Lesión endotelial: Daño en el endotelio vascular que favorece la activación plaquetaria y la cascada de coagulación.
La obstrucción del flujo venoso provoca aumento de la presión venosa, extravasación de líquido al intersticio y una respuesta inflamatoria local que contribuye a la sintomatología característica de la TVP.
2. Manifestaciones Clínicas
La TVP puede presentarse de manera asintomática o con signos clínicos variables, dependiendo del grado de obstrucción venosa y de la extensión del trombo. Entre los signos y síntomas más comunes destacan:
- Edema unilateral: Afecta al 88% de los pacientes y se debe a la obstrucción del retorno venoso.
- Dolor: Presente en el 65% de los casos, suele ser de tipo sordo y aumenta con la dorsiflexión del pie (Signo de Homans).
- Eritema y calor local: Indicativos de inflamación venosa secundaria a la trombosis.
- Dilatación de las venas superficiales: Se observa en algunos casos como consecuencia del aumento de presión venosa.
Signos Clínicos Específicos
- Signo de Homans: Dolor en la pantorrilla al realizar una dorsiflexión forzada del pie. Su especificidad es baja, pero sugiere la presencia de TVP.
- Signo de Olow: Dolor a la palpación del cordón venoso en la fosa poplítea, lo que indica trombosis en el sistema venoso profundo.
- Signo de Pratt: Presencia de venas dilatadas en la región pretibial que persisten a pesar de la elevación del miembro afectado a 45°.
3. Diagnóstico
El diagnóstico de TVP se basa en la sospecha clínica, evaluada mediante la escala de Wells, y en la confirmación con estudios de imagen:
3.1. Escala de Wells para TVP
- Puntaje de 3 o más: Alta probabilidad de TVP.
- Puntaje de 1-2: Probabilidad intermedia.
- Puntaje de 0: Baja probabilidad de TVP.
3.2. Pruebas Diagnósticas
- Ecografía Doppler dúplex: Es el estudio de elección, con una sensibilidad del 95% para trombosis femoral y poplítea.
- Dímero D: Biomarcador con alta sensibilidad pero baja especificidad; valores elevados (>500 ng/mL) sugieren TVP, pero no la confirman.
- Flebografía: Se reserva para casos dudosos o en pacientes con una alta sospecha clínica y ecografía no concluyente.
4. Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
El tratamiento de la TVP se basa en la anticoagulación, que previene la progresión del trombo y el desarrollo de embolismo pulmonar.
4.1. Tratamiento Agudo
- Heparina de bajo peso molecular (HBPM) o Fondaparinux: Primera línea en pacientes hospitalizados o ambulatorios.
- Heparina no fraccionada: Se usa en pacientes con insuficiencia renal grave o alto riesgo de sangrado, dado que su efecto puede revertirse con protamina.
- Anticoagulantes orales directos (ACODs): Apixabán, Rivaroxabán, Dabigatrán. Preferidos en pacientes ambulatorios por su fácil administración y menor necesidad de monitoreo.
4.2. Tratamiento a Largo Plazo
- Antagonistas de la vitamina K (warfarina): Se utilizan cuando los ACODs no están disponibles o en pacientes con trombofilia.
- Duración del tratamiento:
- TVP provocada (cirugía, inmovilización): 3-6 meses.
- TVP idiopática o recurrente: Indicación prolongada o indefinida.
- Pacientes con cáncer: HBPM a largo plazo.
4.3. Medidas Adicionales
- Compresión elástica graduada: Reduce el riesgo de síndrome postrombótico.
- Filtro en la vena cava inferior: Indicado en pacientes con contraindicación absoluta para anticoagulación y alto riesgo de embolismo pulmonar.
5. Complicaciones de la Trombosis Venosa Profunda
5.1. Embolismo Pulmonar (EP)
Es la complicación más temida de la TVP. Hasta el 50% de las TVP proximales pueden asociarse con embolismo pulmonar. Los síntomas incluyen disnea súbita, dolor torácico pleurítico y taquicardia.
5.2. Síndrome Postrombótico
- Insuficiencia venosa crónica secundaria al daño valvular.
- Se manifiesta con edema crónico, hiperpigmentación y úlceras venosas.
- Prevención: Uso de anticoagulación adecuada y medias de compresión.
5.3. Recurrencia de TVP
Pacientes con antecedentes de trombosis tienen un mayor riesgo de eventos trombóticos futuros, especialmente si tienen trombofilia o enfermedad oncológica.
6. Conclusión
La trombosis venosa profunda es una entidad clínica de alta importancia debido a su potencial para generar embolismo pulmonar y síndrome postrombótico. Un diagnóstico oportuno basado en la escala de Wells y en la ecografía Doppler es fundamental para instaurar el tratamiento adecuado. La anticoagulación es la piedra angular del manejo, con opciones que incluyen heparinas, anticoagulantes orales directos y warfarina.
El pronóstico depende de la rápida instauración del tratamiento y del control de los factores de riesgo. La prevención es clave en pacientes hospitalizados, postquirúrgicos o con inmovilización prolongada mediante tromboprofilaxis con HBPM y compresión elástica. El manejo adecuado de la TVP reduce significativamente la mortalidad y mejora la calidad de vida del paciente a largo plazo.
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