ERROR MÉDICO: Infusión errónea de paracetamol epidural

 

ERROR MÉDICO:

Infusión errónea de paracetamol epidural 

Mujer de 45 años a quien se realizó histerectomía abdominal con anestesia combinada general y analgesia epidural con catéter en el espacio L1-L2 sin incidencias. Tras la inducción y comprobar la estabilidad hemodinámica, se inyecta por el catéter epidural 5 ml de levobupivacaína, se administra 1 g de paracetamol, 2 g de metamizol y 4 mg de ondansetrón IV. Después de la intervención de 2 horas, la paciente fue despertada y trasladada a la Unidad de Reanimación sin dolor y con las constantes vitales normales. 3 horas después pasó a la sala de hospitalización y se le indica perfusión epidural de levobupivacaína 0,625 mg/ml con 200 microgramos de fentanilo mediante bomba eléctrica a 8 ml/h.

Después de 12 horas de inicio de la perfusión epidural se terminó la bolsa de medicación y el anestesiólogo de guardia que reponía la perfusión descubrió el error que había ayudado en paracetamol 10 mg/ml en lugar de levobupivacaína.

Se interrumpió la infusión de medicamento por vía epidural. Se realizó una exploración neurológica completa que no encontró hallazgos patológicos. Al día siguiente, se retiró el catéter epidural. A los 4 días el paciente fue dada de alta sin presentar más incidencias.