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Derribando los Mitos más comunes en la Atención del Trauma
DERRIBANDO LOS NUEVE GRANDES MITOS EN LA ATENCIÓN DEL TRAUMA: AUDITORÍA CIENTÍFICA Y ACTUALIZACIÓN 2026
Revisión crítica de la evidencia, actualización de protocolos y aplicación clínica en medicina de urgencias, emergencias prehospitalarias y medicina táctica.
Actualización: 13 de octubre de 2026
By DrRamonReyesMD | EMS Solutions International
ATLS · PHTLS · ITLS · TCCC · TECC · TACMED · EMS · MEDEVAC · CASEVAC · Medicina Basada en la Evidencia
### 1\. Auditoría del artículo original
Se ha identificado y examinado el artículo publicado en EMS Solutions International bajo el título Derribando los Mitos más comunes en la Atención del Trauma, procedente de un trabajo de Kevin T. Collopy, Sean M. Kivlehan y Scott R. Snyder, difundido originalmente en EMS World y publicado en español el 18 de enero de 2016.
Fuentes originales:
* [Artículo de EMS Solutions International](https://emssolutionsint.blogspot.com/2017/01/derribando-los-mitos-mas-comunes-en-la.html)
* [Artículo original en español — EMS World, 2016](https://www.hmpgloballearningnetwork.com/site/emsworld/article/12159552/revista-derribando-los-mitos-m-s-comunes-en-la-atenci-n-del-trauma)
La comparación se ha realizado con documentos posteriores, entre ellos las recomendaciones de primeros auxilios del European Resuscitation Council (ERC) de 2025, las de AHA/Cruz Roja Americana de 2024, el posicionamiento conjunto ACS-COT/ACEP/NAEMSP sobre restricción del movimiento espinal y las guías clínicas del Joint Trauma System del Departamento de Defensa estadounidense, cuyo índice oficial estaba actualizado el 1 de octubre de 2026.
### Veredicto general
El artículo original conserva un importante valor docente, pero no debe utilizarse literalmente como protocolo asistencial de 2026.
Su principal mérito es cuestionar intervenciones prehospitalarias que durante décadas se enseñaron como verdades absolutas. Sin embargo, algunas de sus conclusiones son excesivamente categóricas, otras dependen de estudios biomecánicos pequeños y varias requieren actualizarse a la luz de recomendaciones recientes.
La auditoría identifica nueve mitos históricos:
| Mito examinado | Veredicto de la auditoría |
| ---------------------------------- | ----------------------------------------- |
| Cánula nasofaríngea y TCE | Correcto con importantes excepciones |
| Lidocaína preventiva en intubación | No recomendada sistemáticamente |
| Tabla espinal larga | Uso selectivo, no sistemático |
| Trendelenburg en shock | Desaconsejado como tratamiento |
| Chaleco Kendrick y extricación | No ofrece superioridad general demostrada |
| Retirada de apósitos sangrantes | Requiere corrección importante |
| Pulso radial y presión arterial | La regla 80/70/60 no es fiable |
| Hora dorada del trauma | No existe un umbral universal |
| Pantalón neumático antishock | Sin beneficio rutinario demostrado |
La mayor corrección de seguridad afecta a la retirada de apósitos y materiales hemostáticos, porque no debe enseñarse que cualquier vendaje empapado se retira automáticamente. También es indispensable precisar las contraindicaciones de la vía nasofaríngea y diferenciar la restricción selectiva del movimiento espinal de la inmovilización indiscriminada.
### 2\. MITO N.º 1: «Nunca debe introducirse una cánula nasofaríngea en un paciente con traumatismo craneoencefálico»
Veredicto 2026: parcialmente falso, pero la excepción puede ser determinante para la seguridad del paciente.
La cánula nasofaríngea (NPA) es un dispositivo básico para mantener la permeabilidad de la vía aérea superior en determinados pacientes con disminución del nivel de conciencia o ventilación inadecuada.
La controversia histórica surgió por la posibilidad de que el dispositivo penetrara en la cavidad intracraneal a través de una fractura de la base craneal, especialmente cuando existe afectación de la lámina cribosa del etmoides.
### ¿Qué demuestra la evidencia?
La penetración intracraneal accidental de una NPA está documentada, pero es excepcional. El artículo original interpreta esa rareza como argumento para permitir su utilización en prácticamente cualquier TCE cuando resulte necesaria.
Sin embargo, existe una diferencia fundamental entre:
* TCE aislado sin signos de fractura de base de cráneo.
* TCE con traumatismo facial grave, deformidad nasal o sospecha de fractura de base craneal.
El Joint Trauma System, en su guía Airway Management in Trauma del 28 de enero de 2026, establece expresamente que la NPA no debe utilizarse cuando se sospecha una fractura de base de cráneo.
Las recomendaciones TCCC del 1 de mayo de 2026 conservan la NPA como recurso para determinados pacientes que requieren ventilación con bolsa-válvula-mascarilla, pero eso no elimina las contraindicaciones descritas en la guía específica de vía aérea.
### Aplicación clínica
Un TCE no constituye por sí solo una contraindicación absoluta para introducir una NPA.
En cambio, ante signos como rinolicuorrea, otolicuorrea, equimosis periorbitaria bilateral, signo de Battle o lesión facial grave compatible con fractura de base craneal, debe evitarse la vía nasal.
Es importante recordar que estos signos no siempre están presentes inicialmente y que su ausencia no excluye una fractura.
La prioridad sigue siendo asegurar oxigenación y ventilación mediante las técnicas más adecuadas y seguras disponibles, incluyendo aspiración, posicionamiento, dispositivos orofaríngeos cuando procedan, ventilación asistida o manejo avanzado por personal competente.
Conclusión: no se debe prohibir indiscriminadamente la NPA en todo TCE, pero tampoco enseñar su utilización como segura ante una fractura basilar sospechada. La decisión depende de la anatomía lesionada, de las alternativas disponibles y de la urgencia vital.
Nivel de evidencia: consenso clínico y guías de práctica; escasez de estudios comparativos directos sobre la complicación intracraneal.
### 3\. MITO N.º 2: «La lidocaína intravenosa antes de la intubación evita la hipertensión intracraneal»
Veredicto 2026: no demostrado.
Durante años se administró lidocaína intravenosa, frecuentemente a 1,5 mg/kg, antes de la laringoscopia en pacientes con TCE.
El fundamento fisiológico consistía en atenuar la respuesta simpática a la instrumentación de la vía aérea y, de esa manera, disminuir una posible elevación transitoria de la presión intracraneal (PIC).
Sin embargo, una modificación transitoria de la PIC no equivale necesariamente a una reducción de lesión cerebral secundaria, discapacidad o mortalidad.
### Auditoría de la evidencia
La revisión de Clancy y Robinson de 2001 no encontró evidencia clínica directa suficiente para demostrar beneficios neurológicos de la lidocaína como pretratamiento de la intubación de secuencia rápida (RSI).
Las evaluaciones posteriores no han establecido un beneficio clínico que justifique su administración sistemática.
### Qué debe priorizarse en 2026
En el paciente con TCE grave, el manejo de la vía aérea se orienta a:
* Evitar la hipoxemia antes, durante y después de la intubación.
* Prevenir la hipotensión asociada a sedantes y presión positiva.
* Garantizar una preoxigenación adecuada.
* Disponer de aspiración y un plan de rescate.
* Confirmar y vigilar la vía aérea mediante capnografía.
* Evitar tanto la hipoventilación como la hiperventilación innecesaria.
* Mantener una perfusión cerebral suficiente.
La Brain Trauma Foundation, en su tercera edición de las recomendaciones prehospitalarias, señala que la presión sistólica en adultos con TCE debe orientarse, cuando sea posible, hacia valores de al menos 110 mmHg, aunque reconoce que la certeza de la evidencia para establecer ese objetivo preciso es limitada.
Distinción importante: la falta de indicación de lidocaína intravenosa como pretratamiento rutinario de la RSI no significa que la lidocaína carezca de utilidad en otros procedimientos. El Joint Trauma System contempla anestesia local con lidocaína para determinadas cricotiroidotomías en pacientes conscientes.
Conclusión: la lidocaína profiláctica no forma parte de una estrategia universal obligatoria de neuroprotección durante la RSI.
### 4\. MITO N.º 3: «Todo traumatizado debe permanecer inmovilizado sobre una tabla espinal larga»
Veredicto 2026: falso como norma universal.
La tabla espinal larga fue concebida para restringir los movimientos del paciente durante su extracción, transferencia y transporte.
La evolución científica ha modificado esta práctica.
Actualmente debe distinguirse entre:
Restricción del movimiento espinal (SMR): conjunto de actuaciones destinadas a reducir movimientos potencialmente perjudiciales cuando existe sospecha clínica de lesión vertebral.
Inmovilización absoluta: concepto biomecánicamente imposible en la práctica prehospitalaria habitual.
### Riesgos de la tabla espinal prolongada
La literatura identifica problemas asociados a su empleo indiscriminado:
* Dolor y molestias importantes.
* Lesiones por presión.
* Restricción ventilatoria.
* Dificultades para manejar secreciones y vómitos.
* Agitación y menor tolerancia.
* Posibles retrasos en la asistencia y evacuación.
El posicionamiento conjunto ACS-COT, ACEP y NAEMSP de 2018 establece un enfoque selectivo de la restricción del movimiento espinal.
La revisión ILCOR de 2024, recogida en las recomendaciones ERC 2025, también respalda evitar el uso rutinario de collarines cervicales por primeros intervinientes sin formación especializada.
### Conducta clínica actual
La tabla larga conserva utilidad como dispositivo de movilización o extracción cuando las circunstancias lo justifican, pero debe reducirse al mínimo razonable su uso como superficie de transporte prolongado.
En pacientes seleccionados puede emplearse una camilla de cuchara para transferencias, un colchón de vacío u otros dispositivos conforme a los protocolos locales.
La sospecha de lesión vertebral sigue exigiendo prudencia, especialmente ante:
* Déficit neurológico focal.
* Dolor vertebral en línea media.
* Alteración del nivel de conciencia.
* Lesiones distractoras relevantes.
* Imposibilidad de realizar una exploración fiable.
Conclusión: abandonar la inmovilización universal no significa abandonar la protección espinal. Significa seleccionar al paciente, el dispositivo y la técnica.
### 5\. MITO N.º 4: «La posición de Trendelenburg corrige el shock hemorrágico»
Veredicto 2026: falso.
La posición de Trendelenburg coloca al paciente con la cabeza más baja que los pies, generalmente mediante la inclinación de toda la superficie de apoyo.
Históricamente se atribuyó a esta postura la capacidad de movilizar sangre venosa hacia el corazón y mejorar la presión arterial.
### Problema fisiopatológico
Una redistribución temporal del volumen sanguíneo no corrige una hipovolemia real.
La posición no sustituye la sangre perdida, no controla la fuente hemorrágica y no corrige por sí misma la coagulopatía traumática.
También puede dificultar determinadas condiciones respiratorias y resultar especialmente desfavorable si existe un TCE con hipertensión intracraneal.
### Trendelenburg no equivale a elevación pasiva de piernas
La maniobra de elevación pasiva de piernas (passive leg raising, PLR) es distinta. Puede producir una variación hemodinámica transitoria y utilizarse bajo determinadas condiciones para valorar respuesta a precarga.
Las guías ERC de 2025 indican que sus posibles beneficios son breves, de significado clínico incierto, y que no debe recomendarse como intervención rutinaria para el shock. La evidencia considerada sobre PLR corresponde principalmente a personas sin traumatismo.
### Conducta recomendada
En el shock hemorrágico traumático debe priorizarse el control de la fuente hemorrágica, el mantenimiento de la vía aérea y oxigenación, la prevención de la hipotermia y la reanimación hemostática cuando esté indicada y disponible.
La postura debe adaptarse a las lesiones, la respiración y la seguridad del paciente.
Conclusión: Trendelenburg no constituye un tratamiento del shock hemorrágico y no debe utilizarse como sustituto de la reanimación.
### 6\. MITO N.º 5: «El chaleco Kendrick es indispensable para evitar lesiones medulares durante una extracción vehicular»
Veredicto 2026: falso como indicación universal.
El dispositivo Kendrick, conocido como KED (Kendrick Extrication Device), fue diseñado para facilitar la extricación de pacientes en posición sentada.
Su utilización exige colocar el dispositivo alrededor del tronco, ajustarlo y efectuar posteriormente la movilización.
La hipótesis tradicional era que este procedimiento protegía mejor la columna frente a las alternativas rápidas.
### Qué ha cambiado
El proyecto EXIT y el consenso publicado en enero de 2025 por la Faculty of Pre-Hospital Care del Royal College of Surgeons of Edinburgh aportaron una revisión sustancial.
Los autores realizaron una revisión exploratoria de 170 publicaciones y desarrollaron un consenso multidisciplinar con 43 expertos.
La conclusión principal favorece la autoextricación o extricación mínimamente asistida cuando el paciente puede realizarla con seguridad, en lugar de convertir los dispositivos de inmovilización complejos en una obligación universal.
### Interpretación correcta
La autoextricación no significa ordenar a cualquier traumatizado que salga caminando.
Existen pacientes que requieren extricación asistida o técnica:
* Inconscientes.
* Con compromiso fisiológico importante.
* Incapaces de movilizarse por sí mismos.
* Físicamente atrapados.
* Con déficit neurológico relevante.
* Con lesiones que impiden una salida segura.
El objetivo es reducir el tiempo de atrapamiento, evitar maniobras innecesarias y disminuir las lesiones secundarias, sin sacrificar la seguridad operativa.
Limitación de la evidencia: los estudios biomecánicos miden movimiento, pero este es un resultado indirecto. Un mayor o menor ángulo de movimiento no demuestra automáticamente un mayor o menor riesgo de deterioro neurológico.
Conclusión: el Kendrick es una herramienta, no un estándar obligatorio para todos los accidentes.
### 7\. MITO N.º 6: «Si un apósito se empapa de sangre, siempre hay que retirarlo» o «nunca debe retirarse»
Veredicto 2026: ambas afirmaciones absolutas son incorrectas.
Esta es una de las secciones más importantes de la auditoría.
El artículo original propone retirar el apósito saturado para recuperar una presión directa eficaz sobre el punto hemorrágico.
La explicación mecánica tiene fundamento: acumular numerosas capas puede dificultar la transmisión de una presión localizada.
No obstante, la evidencia no permite convertir la retirada automática de cualquier apósito en una recomendación universal.
### Qué indican los organismos oficiales
La Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja (IFRC), en sus guías internacionales de 2025 publicadas en marzo de 2026, recomienda que, si la sangre atraviesa el primer apósito, se aplique otro encima y se aumente la presión directa.
El mismo documento recoge estudios experimentales que muestran que las múltiples capas pueden reducir la eficacia de la presión ejercida.
La Cruz Roja Americana coincide en mantener el apósito inicial durante la compresión. Por su parte, la Cruz Roja Británica contempla sustituir el material empapado por uno nuevo, manteniendo una presión firme.
Esto refleja diferencias prácticas entre protocolos, no una demostración de superioridad clínica de una única estrategia en todas las heridas.
### Diferencia entre apósito convencional y hemostático
Las recomendaciones TCCC del 1 de mayo de 2026 establecen que los apósitos hemostáticos deben combinarse, según el producto, con una compresión directa de al menos tres minutos.
Si un agente hemostático no consigue controlar la hemorragia, puede estar indicado retirar ese material y aplicar uno nuevo, siguiendo el procedimiento correspondiente.
Hay una excepción explícita: XStat no debe retirarse en el campo, aunque puedan añadirse otros elementos de control hemorrágico.
### Conducta práctica diferenciada
| Situación | Actuación |
| --------------------------------------------- | ------------------------------------------ |
| Apósito convencional y compresión efectiva | Mantener presión continua |
| Apósito que se empapa, según protocolo IFRC | Añadir una capa y aumentar presión |
| Apilamiento excesivo que impide presión focal | Corregir la técnica conforme al protocolo |
| Hemostático que falla | Reevaluar y sustituir si está indicado |
| XStat aplicado | No retirar en el campo |
| Hemorragia exanguinante de extremidad | Torniquete indicado sin demora innecesaria |
En el paciente con hemorragia masiva, la maniobra decisiva no es contabilizar capas de gasas, sino garantizar un control hemorrágico efectivo.
Conclusión: el principio universal es lograr y mantener la hemostasia. La decisión de conservar o sustituir un apósito depende del material, de la situación clínica y del protocolo aplicado.
### 8\. MITO N.º 7: «Si hay pulso radial, la presión sistólica es como mínimo 80 mmHg»
Veredicto 2026: regla numérica no fiable.
La antigua regla de los pulsos 80/70/60 atribuía presiones sistólicas aproximadas según la localización del pulso palpable:
* Radial: al menos 80 mmHg.
* Femoral: alrededor de 70 mmHg.
* Carotídeo: alrededor de 60 mmHg.
El estudio observacional de Deakin y Low, publicado en BMJ en 2000, cuestionó seriamente esta asociación. En su pequeño grupo de pacientes en shock hipovolémico, las presiones arteriales medidas eran frecuentemente inferiores a las que predecía la regla.
### Una precisión histórica
El artículo original presenta esta regla como doctrina ATLS, pero ya en 2000-2001 existía una discusión publicada sobre si dicha relación seguía apareciendo en las ediciones entonces vigentes de ATLS.
Por tanto, no sería correcto atribuir la regla 80/70/60 al ATLS 11 de 2025.
### Interpretación clínica actual
La palpación del pulso conserva valor como signo clínico rápido de perfusión, particularmente cuando no se dispone inmediatamente de dispositivos de medición.
De hecho, las guías TCCC 2026 siguen contemplando el pulso radial débil o ausente, junto con la alteración mental no explicada por lesión cerebral, como indicadores de posible shock hemorrágico.
Esto no significa que un pulso radial palpable garantice una presión sistólica determinada.
### Evaluación integral del shock
Se debe valorar conjuntamente:
* Presión arterial y tendencia temporal.
* Frecuencia cardíaca.
* Estado mental.
* Perfusión periférica.
* Temperatura y características cutáneas.
* Índice de shock, interpretado en contexto.
* Mecanismo lesional y posibilidad de hemorragia interna.
* Respuesta a las intervenciones.
El índice de shock se calcula como frecuencia cardíaca dividida entre presión sistólica. Un valor elevado puede aumentar la sospecha de compromiso circulatorio, pero no constituye por sí mismo un diagnóstico y puede resultar engañoso con betabloqueantes, marcapasos u otras condiciones.
Conclusión: palpar un pulso informa sobre la circulación; no reemplaza una medición de presión arterial ni excluye el shock.
### 9\. MITO N.º 8: «Todos los traumatizados mueren si no llegan al hospital antes de 60 minutos»
Veredicto 2026: falso como límite temporal universal.
El concepto de hora dorada ha tenido un enorme valor pedagógico y organizativo en trauma.
Sin embargo, la idea de que existe una frontera rígida de 60 minutos, válida para todas las lesiones y todos los pacientes, no está sustentada científicamente.
### Evidencia clásica
Newgard y colaboradores analizaron 778 pacientes con shock y 1.239 con TCE.
En el conjunto estudiado no encontraron una asociación estadísticamente significativa entre superar los 60 minutos de atención extrahospitalaria y el resultado principal, una vez considerados los factores de confusión.
No obstante, en un subgrupo de pacientes con shock que requerían recursos hospitalarios críticos tempranos, superar los 60 minutos se asoció a mayor mortalidad a 28 días:
Odds ratio ajustada: 2,37; intervalo de confianza del 95 %: 1,05–5,37.
Se trata de una asociación observacional de subgrupo, no de una prueba de que el minuto 61 cause un cambio brusco de supervivencia.
### Qué sabemos en 2026
El tiempo importa, pero importa de forma diferente según el mecanismo y la fisiopatología.
En una lesión arterial exanguinante, los minutos hasta controlar la hemorragia pueden ser decisivos.
En un neumotórax a tensión, la descompresión oportuna es determinante.
En un TCE grave, los episodios de hipoxemia e hipotensión pueden producir daño cerebral secundario.
Un estudio multicéntrico publicado en 2025 volvió a destacar que las muertes asociadas a hemorragia traumática no controlada se concentran precozmente, con una proporción importante durante las primeras tres horas después del ingreso hospitalario.
### Nueva formulación docente
No debe enseñarse que todos los pacientes necesitan llegar al hospital en menos de una hora.
Debe enseñarse que:
Cada paciente tiene un conjunto de prioridades tiempo-dependientes, y el sistema de emergencias debe reducir las demoras hasta la intervención que realmente modifica su pronóstico.
Eso puede significar controlar una hemorragia inmediatamente, realizar una intervención crítica en escena, evacuar sin demora o dirigirse a un centro con capacidad quirúrgica y transfusional adecuada.
Conclusión: la hora dorada es un concepto organizativo útil; los 60 minutos no representan una frontera biológica universal.
### 10\. MITO N.º 9: «El pantalón neumático antishock mejora la supervivencia en el trauma hemorrágico»
Veredicto 2026: no existe beneficio de supervivencia demostrado para su empleo rutinario.
Los pantalones neumáticos antishock, conocidos como MAST o PASG, pretendían mejorar el retorno venoso mediante compresión externa de las extremidades inferiores y, en algunos diseños, del abdomen.
Fueron utilizados en diferentes servicios de emergencias y en contextos militares.
### Evidencia clínica
La revisión Cochrane identificó dos ensayos con 1.202 pacientes aleatorizados, aunque los datos de mortalidad se encontraban disponibles para 1.075.
El riesgo relativo combinado de mortalidad fue:
### 1,13
IC del 95 %: 0,97–1,32
El resultado no demuestra una reducción de mortalidad y tampoco permite afirmar estadísticamente que el dispositivo aumente la mortalidad, porque el intervalo de confianza incluye el valor nulo de 1.
La revisión advirtió además sobre limitaciones metodológicas relevantes.
### Tratamiento moderno
Actualmente se prioriza el tratamiento específico del mecanismo hemorrágico y de las lesiones asociadas.
Por ejemplo:
* Fijadores o cinturones pélvicos ante sospecha apropiada de lesión del anillo pélvico.
* Control hemorrágico externo.
* Reanimación hemostática.
* Cirugía de control de daños.
* Radiología intervencionista cuando esté indicada.
El Joint Trauma System dispone de una guía de fractura pélvica fechada el 17 de febrero de 2026, reflejando la importancia de intervenciones anatómicamente dirigidas.
Conclusión: los MAST/PASG no deben presentarse como tratamiento estándar del shock hemorrágico traumático.
### 11\. Lo que debe añadirse a cualquier revisión del trauma en 2026
La actualización no estaría completa si se limitara a corregir las nueve creencias históricas.
La práctica actual exige incorporar aspectos que han adquirido especial importancia en los sistemas modernos de trauma.
### 11.1. Control de hemorragia: de la compresión al control definitivo
El control hemorrágico debe adaptarse a la localización y gravedad:
Hemorragia externa potencialmente mortal
Reconocer y actuar inmediatamente
Extremidad
Torniquete cuando esté indicado, con presión directa según el protocolo y las circunstancias.
Zona no torniqueteable
Presión directa, empaquetamiento y hemostáticos cuando sean apropiados.
Reevaluación continua
Comprobar hemostasia, perfusión y posibles fuentes hemorrágicas adicionales.
Tratamiento definitivo y evacuación
Control quirúrgico, endovascular o mediante otras técnicas según la lesión.
La secuencia concreta depende del contexto. Por ejemplo, en TCCC puede estar indicado colocar de inmediato un torniquete de extremidad durante la fase de atención bajo amenaza, mientras que las recomendaciones civiles de primeros auxilios describen un enfoque basado inicialmente en presión directa, seguido de intervenciones adicionales cuando sean necesarias.
### 11.2. Prevención de la hipotermia
La hipotermia traumática contribuye al deterioro fisiológico y puede agravar los trastornos de coagulación.
Debe prevenirse desde las primeras fases de atención, incluso en entornos de temperatura ambiental aparentemente confortable.
La protección térmica y el aislamiento frente a superficies frías son medidas sencillas con especial importancia durante evacuaciones y atención prolongada.
### 11.3. Reanimación hemostática
En la hemorragia significativa no basta con normalizar de manera artificial una cifra de presión arterial.
La estrategia moderna combina control temprano de la hemorragia, empleo adecuado de hemoderivados cuando estén disponibles y prevención o corrección de alteraciones fisiológicas relevantes.
En determinados adultos con hemorragia activa sin TCE predominante se contempla una reanimación restrictiva hasta controlar la hemorragia.
Sin embargo, esta estrategia no debe trasladarse indiscriminadamente al TCE grave, en el que mantener perfusión cerebral es prioritario.
### 11.4. Ácido tranexámico
El ácido tranexámico (TXA) puede formar parte del tratamiento de pacientes con traumatismo y hemorragia significativa o riesgo elevado de hemorragia, según los criterios y protocolos aplicables.
La sexta edición de la guía europea de hemorragia traumática recomienda su administración precoz, dentro de las tres horas posteriores a la lesión, en pacientes seleccionados. Describe una pauta intravenosa de 1 g durante 10 minutos seguida de 1 g durante ocho horas.
No está indicado utilizar TXA automáticamente en cualquier traumatismo ni extrapolar la recomendación de hemorragia significativa a todos los tipos de TCE.
### 11.5. El enfoque táctico no es idéntico al civil
El entorno operativo modifica el orden y las condiciones de las intervenciones.
En TCCC, las decisiones se adaptan a las fases de atención bajo amenaza, atención táctica en el campo y evacuación.
Esto afecta especialmente al control de hemorragia, manejo de vía aérea, movilización del herido, exposición al riesgo y posibilidad de aplicar tratamientos avanzados.
En el ámbito civil, las recomendaciones TECC incorporan principios semejantes adaptados a la seguridad de los intervinientes, el entorno y la estructura del sistema de emergencias.
El objetivo común no es reproducir procedimientos de forma automática, sino aplicar la intervención más adecuada al paciente, en el lugar y momento oportunos.
### 12\. Matriz final de auditoría científica
| Tema | Certeza de la conclusión práctica | Principal limitación |
| ------------------------ | --------------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------- |
| NPA y TCE | Consenso favorable al uso selectivo | Complicación intracraneal extremadamente rara |
| Lidocaína preventiva RSI | Ausencia de beneficio clínico demostrado | Escasez de estudios directos de resultados neurológicos |
| Tabla espinal larga | Consenso contra el uso indiscriminado | Poca evidencia experimental de resultados neurológicos |
| Trendelenburg | No recomendada para tratar shock hemorrágico | Estudios fisiológicos heterogéneos |
| Kendrick y extricación | Tendencia sólida hacia selección y autoextricación segura | Gran parte de la evidencia es biomecánica o de consenso |
| Retirada de apósitos | Depende de técnica, material y contexto | Estudios simulados y diferencias de protocolos |
| Regla de pulsos 80/70/60 | No válida para estimar PAS individual | Estudio clásico con muestra pequeña |
| Hora dorada | Sin umbral universal demostrado | Heterogeneidad y confusión en estudios observacionales |
| Pantalón MAST | Sin beneficio rutinario demostrado | Ensayos antiguos y limitaciones de calidad |
Esta matriz valora la solidez de cada conclusión clínica, no constituye una clasificación GRADE formal ni pretende sustituir una revisión sistemática propia.
### 13\. Conclusiones para EMS, ATLS, PHTLS, ITLS y TACMED
La revisión del artículo original demuestra que la medicina del trauma ha evolucionado desde protocolos ampliamente estandarizados hacia una atención más selectiva, fisiológicamente fundamentada y centrada en los resultados clínicos.
Existen cinco principios que deben prevalecer:
Primero. Ningún dispositivo es beneficioso simplemente porque lleve décadas utilizándose. Debe valorarse su indicación concreta y el balance entre beneficio, riesgo y demora.
Segundo. La fisiología es imprescindible, pero una explicación fisiológica plausible no equivale a demostrar reducción de mortalidad.
Tercero. Los estudios en voluntarios, modelos de simulación y cadáveres pueden ayudar a comprender un procedimiento, pero no siempre permiten inferir beneficios clínicos reales.
Cuarto. La medicina prehospitalaria debe priorizar las amenazas vitales corregibles: hemorragia exanguinante, obstrucción de vía aérea, ventilación inadecuada, hipoxemia, shock y lesiones tiempo-dependientes.
Quinto. Los algoritmos deben evolucionar con las pruebas disponibles. Una intervención puede ser correcta en determinado contexto y perjudicial cuando se aplica sin selección clínica.
En 2026, la competencia profesional no se mide por la cantidad de procedimientos realizados, sino por la capacidad para reconocer cuándo una intervención está indicada, cuándo debe evitarse y cuándo el paciente necesita una estrategia distinta.
La atención moderna del trauma exige menos dogmas, mejores decisiones y una reevaluación constante.
### 14\. Referencias científicas y oficiales verificadas
Enlaces completos para consulta, verificación y utilización bibliográfica. Se conserva el año original de cada investigación o guía; la revisión editorial corresponde a octubre de 2026.
1\. EMS World. Collopy KT, Kivlehan SM, Snyder SR. Derribando los Mitos más comunes en la Atención del Trauma. 2016.
[https://www.hmpgloballearningnetwork.com/site/emsworld/article/12159552/revista-derribando-los-mitos-m-s-comunes-en-la-atenci-n-del-trauma](https://www.hmpgloballearningnetwork.com/site/emsworld/article/12159552/revista-derribando-los-mitos-m-s-comunes-en-la-atenci-n-del-trauma)
2\. Joint Trauma System. Clinical Practice Guidelines. Índice actualizado el 1 de octubre de 2026.
[https://jts.health.mil/index.cfm/CPGs/cpgs](https://jts.health.mil/index.cfm/CPGs/cpgs)
3\. Joint Trauma System. Airway Management in Trauma. 28 de enero de 2026.
[https://jts.health.mil/assets/docs/cpgs/Airway_Management_in_Trauma_28_Jan_2026_ID39.pdf](https://jts.health.mil/assets/docs/cpgs/Airway_Management_in_Trauma_28_Jan_2026_ID39.pdf)
4\. Joint Trauma System / CoTCCC. Tactical Combat Casualty Care Guidelines. 1 de mayo de 2026.
[https://books.allogy.com/web/tenant/8/books/b729b76a-1a34-4bf7-b76b-66bb2072b2a7/](https://books.allogy.com/web/tenant/8/books/b729b76a-1a34-4bf7-b76b-66bb2072b2a7/)
5\. European Resuscitation Council. ERC Guidelines 2025: First Aid. Resuscitation. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2025.110752.
[https://www.erc.edu/media/i2vllpae/gl2025-12-faid-e.pdf](https://www.erc.edu/media/i2vllpae/gl2025-12-faid-e.pdf)
6\. International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies. International First Aid, Resuscitation and Education Guidelines 2025. Publicación disponible desde marzo de 2026.
[https://www.ifrc.org/document/ifrc-international-first-aid-resuscitation-and-education-guidelines-2025](https://www.ifrc.org/document/ifrc-international-first-aid-resuscitation-and-education-guidelines-2025)
7\. American Heart Association / American Red Cross. 2024 Guidelines for First Aid.
[https://professional.heart.org/en/science-news/2024-aha-and-american-red-cross-guidelines-for-first-aid](https://professional.heart.org/en/science-news/2024-aha-and-american-red-cross-guidelines-for-first-aid)
8\. Fischer PE, et al. Spinal Motion Restriction in the Trauma Patient — A Joint Position Statement. Prehospital Emergency Care. 2018.
[https://doi.org/10.1080/10903127.2018.1481476](https://doi.org/10.1080/10903127.2018.1481476)
9\. Nutbeam T, et al. Extrication following a motor vehicle collision: a consensus statement. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2025.
[https://doi.org/10.1186/s13049-024-01312-z](https://doi.org/10.1186/s13049-024-01312-z)
10\. Brain Trauma Foundation. Guidelines for Prehospital Management of Traumatic Brain Injury, tercera edición. Resumen ejecutivo, 2023.
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Nota editorial y metodológica: actualización bibliográfica realizada a fecha de 13 de octubre de 2026. No se han atribuido ensayos ni resultados nuevos a sociedades científicas sin respaldo documental. Las recomendaciones para primeros intervinientes, equipos de soporte vital avanzado y personal médico-táctico no son intercambiables de forma automática. El artículo es material de actualización profesional, no una autorización para realizar técnicas fuera de la capacitación o los protocolos correspondientes.
DrRamonReyesMD
EMS Solutions International — Medicina de Urgencias, Emergencias, Rescate y Medicina Táctica.
Octubre de 2026.
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Objetivos
• Identificar varias suposiciones preconcebidas sobre la atención del trauma e intervenciones del paciente
• Identificar la evidencia clínica refutando la omisión de las vías aéreas nasofaríngeas en la atención al trauma
• Describir las limitaciones de la lidocaína en la secuencia de inducción rápida, la hora dorada, y las estrategias de extracción e inmovilización
• Explicar las mejores prácticas actuales basadas en la evidencia para el control de la hemorragia y la estabilización de la columna del paciente
Durante la última década, la atención prehospitalaria ha experimentado una transformación hacia la medicina basada en evidencias. Los avances en la investigación han cambiado cómo los proveedores de atención prehospitalaria realizan RCP, el manejo de los pacientes que sufren ataque cardíaco, accidente cerebrovascular y el uso de luces y sirenas de emergencia. Desafortunadamente, la atención prehospitalaria fue fundada en la aplicación de buenas ideas que parecían tener sentido común. Algunas de las habilidades y prácticas realizadas en antiguos servicios de emergencia médica, permanecen basados en la aceptación cultural, en lugar de la medicina y en investigación comprobada. La columna de este mes de educación continua (EC) está dedicada a desacreditar esos mitos respecto a la atención del trauma y explicar las mejores prácticas de servicio para estos pacientes.
Mito # 1: Nunca insertar una cánula nasofaríngea en pacientes con traumatismo craneoencefálico
Mientras que la colocación de las cánulas nasofaríngeas, sondas nasogástricas e intubaciones por vía nasal son comúnes en la medicina de emergencia, en los salones de clase para los servicios médicos de emergencia se ha enseñado por mucho tiempo que cuando se sospecha de un traumatismo craneoencefálico, sobre todo una fractura de base de cráneo, es probable que al colocar algo en las fosas nasales, ésto entre a través el hueso blando de la lámina cribosa (cráneo) y penetre en el cráneo, en lugar de ser colocado en la vía aérea.
La evidencia
Una revisión exhaustiva sobre el uso y las indicaciones de las vías aéreas nasofaríngeas fue publicada en el 2005 en el Journal of Emergency Medicine. Esta revisión admitió ampliamente que se enseña que las fracturas de cráneo son una contraindicación para la colocación de cánulas nasofaríngeas; se identificaron sólo dos informes de casos, a partir de 2005, en toda la medicina publicada. Un informe fue publicado en 1991 en Anesthesiology, y el otro en el Journal of Trauma en 20001. Estos autores concluyeron que la colocación de una cánula nasofaríngea a través del cráneo es extremadamente rara y probablemente se asocie con una técnica inadecuada, así como con lesiones que ya cuentan con morbilidad y mortalidad signi-ficativas. Esta postura fue seguida por un caso reportado en 2006 y las cartas de tres médicos de Londres al Journal of Emergency Medicine. En estas cartas, los médicos informaron de otro caso de una cánula nasofaríngea en el cráneo, después de un traumatismo facial grave en un paciente cuyas vías respiratorias no podrían haber sido manejadas de otro modo debido a una mandíbula apretada. Los autores coincidieron en que la colocación de una cánula nasofaríngea en el cráneo es extremadamente rara y muy probablemente a causa una mala técnica de colocación. Fue su opinión que el manejo de la vía aérea debe prevalecer sobre el riesgo de una consecuencia extremadamente rara2. Además, la colocación de cánulas nasofaríngeas se recomienda entre los proveedores militares de atención prehospitalaria, incluso en el caso de traumatismo craneoencefálico. El médico David Steinbruner, identificó que la postura militar de la colocación apropiada de una cánula nasofaríngea para establecer una vía aérea permeable, ofrece significativamente mayor beneficio en el manejo de la vía aérea, y un riesgo relativamente pequeño de que la cánula pueda penetrar el cráneo.
Diferentes y múltiples fuentes apoyan la colocación apropiada de la vía aérea nasal para los pacientes con lesiones en la cabeza. Aquí la clave está en el uso de una técnica adecuada, en detenerse cuando se encuentra resistencia y dirigir la cánula a lo largo de la base de la cavidad nasal como se muestra en la Figura 1a. Dirigir cualquier dispositivo nasal hacia arriba, hacia los ojos, aumenta la probabilidad de complicaciones. Tenga en cuenta que este artículo está encaminado al uso de las vías aéreas nasofaríngeas y no la intubación nasal o colocación de sondas nasogástricas en lesiones de la cabeza. Estos dos últimos dispositivos son más rígidos que las cánulas nasofaríngeas y las sondas nasogástricas, en particular, pueden tener una mayor probabilidad de comprometer la base de cráneo.
El resultado final
La colocación de una vía aérea nasofaríngea se puede realizar con seguridad en pacientes con traumatismo craneoencefálico cuando es necesario el manejo de las vías respiratorias. El beneficio de establecer una vía aérea sobrepasa al pequeño riesgo de que la cánula nasofaríngea penetre al cerebro.
Mito # 2: La lidocaína en la secuencia de inducción rápida previene el aumento de la presión intracraneal en el paciente con lesión cerebral
Es sabido que la manipulación de la laringe y la intubación endotraqueal se asocian con un aumento transitorio de la presión intracraneal (PIC), y los pacientes que tienen traumatismo craneoencefálico con aumento de la PIC se consideran con un mayor riesgo de lesión cerebral secundaria. Ya que un aumento transitorio de PIC podría disminuir la presión de perfusión cerebral, no se escatiman esfuerzos para controlar la presión intracraneal. En teoría, la lidocaína impide este aumento transitorio de la PIC, lo que ayuda a prevenir una lesión cerebral secundaria. En 1980 apareció la primera evidencia con respecto a la lidocaína como medida preventiva, cuando el médico Robert Bedford, publicó su artículo, “La lidocaína previene el aumento de la PIC después de la intubación endotraqueal,” cuando monitoreó a 20 pacientes que fueron sometidos a neurocirugía electiva. Sus resultados mostraron que mientras que los pacientes que recibieron lidocaína experimentaron un aumento de la PIC, fue significativamente menor que aquellos pacientes que recibieron un placebo. Por último, estos resultados se extrapolaron al uso de la lidocaína como parte de la secuencia de la medicación para la intubación, aunque este estudio no abordó esta cuestión en absoluto.
La evidencia
Los doctores Mike Clancy y Neil Robinson revisaron toda la literatura disponible sobre el uso de la lidocaína en la secuencia de inducción rápida y publicaron sus hallazgos en 2001. Después de una exhaustiva revisión de la literatura, sólo encontraron seis artículos que aludían a la lidocaína y los cambios de la presión intracraneal. No hay artículos de estudios sobre el uso de la lidocaína durante la secuencia de inducción rápida. Los autores concluyeron que no hay evidencia para apoyar el uso de la lidocaína como una intervención clínica durante la secuencia de inducción rápida y recomiendan que su administración se limitare a pruebas clínicas.
Aunque no hay evidencia para sustentar el uso de la lidocaína, ¿hay evidencia que sugiera que la lidocaína causa daño? Un artículo que apareció en 2012 en el American Journal of Emergency Medicine determinó que la lidocaína no tuvo impacto en la estabilidad hemodinámica de los pacientes que reciben secuencia de inducción rápida después de una lesión traumática y determinó que la administración del fármaco era segura durante la secuencia de inducción rápida.
Sin embargo, un problema potencial es que la administración de lidocaína depende del tiempo. Algunos autores sugieren que para tener un posible beneficio para el paciente que recibe secuencia de inducción rápida, la lidocaína debe administrarse por lo menos 2 minutos antes de la laringoscopía6. Esperar un tiempo adicional de 2 minutos para intubar a un paciente con traumatismo craneoencefálico puede ser un riesgo mayor, ya que durante este tiempo los pacientes pueden permanecer en hipoxia, potencial broncoaspiración y en lucha continua, lo que agrava aún más el aumento de la PIC. La lidocaína tiene su efecto en función de la dosis, por lo que demasiada lidocaína puede ser perjudicial. Mientras que se produjeron cambios en la presión arterial cuando los pacientes recibieron 1.5 mg / kg de lidocaína antes de la neurocirugía, se produjo una disminución significativa de la presión arterial cuando la dosis de lidocaína se aumenta a 2 mg / kg.
Resultado final
La lidocaína no ha demostrado prevenir un aumento de la PIC durante la secuencia de inducción rápida. Si bien no perjudica directamente a los pacientes, su administración retrasa la finalización de la secuencia de intubación, lo que pone al paciente en riesgo de una hipoxia continua.
Mito # 3: La férula espinal larga es útil
Cada año, al rededor de 5 millones de pacientes son inmovilizados con un collarín cervical y una férula espinal larga, utilizando las mismas técnicas que se han enseñado en los salones de clases a los servicios médicos de emergencia durante más de 30 años. Se utilizan tres correas pequeñas para asegurar el tórax y pelvis humanas a una camilla rígida y bloques inmovilizadores de cráneo para limitar el movimiento de la cabeza. Esto, en teoría, estaba destinado a evitar el movimiento del paciente, una lesión mayor y reducir la morbilidad.
La evidencia
En cualquier población estudiada, la incidencia de lesiones de columna es baja. En pacientes con trauma multi-sistémico, las tasas de lesión de columna vertebral tienen un rango de entre 2% - 5%, mientras que la lesión de médula espinal se produce en menos del 2% de los pacientes. En incidentes menores, como caídas y colisiones de vehículos automotores con los sistemas de retención, las tasas son tan bajas como 1.2% a 0.7% Por lo tanto, se entiende bien que la mayor parte del tiempo los pacientes que se inmovilizan no tienen daño real que la inmovilización teóricamente estabilice.
Esta es una de las muchas razones por las que el American College of Surgeons hizo cambios en sus libros de texto del curso ATLS, recomendando ahora retirar a los pacientes de una camilla rígida tan rápido como posible8. James Morrissey y sus colegas demostraron en un artículo publicado en 2014 que nuestro enfoque actual de la inmovilización no ayuda a la población en general y proporcionaron pruebas de que limitando cualquier inmovilización de columna a los pacientes que no pueden pasar las pruebas de la columna vertebral, y usando después estrategias de inmovilización que eviten el uso de la férula espinal larga, disminuye inmovilizaciones innecesarias y aumenta la comodidad de los pacientes7.
Una de las revisiones más significativas sobre el uso de la férula espinal larga fue el articulo del 2013 de perspectiva conjunta de la Asociación Nacional de Médicos de servicios médicos de emergencia (NAEMSP por sus siglas en ingles) y el American College of Surgeons Committee on Trauma (Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos) que afirmó que no hay beneficio comprobado de inmovilización rígida de la columna. En este artículo se discutió acerca de que la inmovilización puede causar dolor, la agitación del paciente, compromiso respiratorio y la disminución de la perfusión tisular en las zonas de presión sobre la piel del paciente contra la camilla rígida puede potencialmente causar úlceras por presión9. También se sabe que, en pacientes sanos, la inmovilización de la columna completa puede causar isquemia tisular sacra, capaz de producir una úlcera por presión dentro de los siguientes 30 minutos de permanecer en aplicación10. Además, la inmovilización provoca un aumento bastante significativo del dolor por lo que los exámenes neurológicos se vuelven menos confiables cuando el paciente permanece immobilizado.
En el mismo artículo, la NAEMSP identificó que los pacientes con trauma penetrante en la cabeza, cuello y el torso sin déficit espinal, no necesitan inmovilización y que la inmovilización en realidad provoca un retraso en el transporte que puede ser lo suficientemente importante como para aumentar la morbilidad y mortalidad del paciente9. Además, la férula espinal larga no proporciona ningún beneficio adicional, incluso cuando se utilizan correctamente. Cuando los pacientes de dos grandes sistemas de trauma fueron comparados, uno en Nuevo México, donde se produjo la inmovilización prehospitalaria, y otro en Malasia, donde ninguna inmovilización prehospitalaria se practicó, no había diferencia en la discapacidad neurológica entre los grupos de pacientes. Los autores determinaron que, en lesiones contundentes de la médula, la inmovilización tiene poco o ningún beneficio en los resultados de los pacientes.
Resultado final
Las camillas rígidas no tienen ningún beneficio comprobado para el paciente traumatizado y pueden ser perjudiciales al comprometer sus ventilaciones, poniéndolos en riesgo de úlceras por presión y retrasar el transporte a la atención definitiva. Dicho esto, la restricción de movimiento espinal en pacientes traumatizados sigue siendo una buena práctica.
Mito # 4: Posición de Trendelenburg
Durante la primera parte del siglo 20, el fisiólogo estadounidense Walter Cannon sugirió colocar al paciente hasta lograr que la cabeza alcanzara una posición más baja que las piernas, fue puesta en práctica por primera vez por el cirujano alemán Friedrich Trendelenburg, en teoría, esta posición podría desplazar la sangre desde las extremidades inferiores durante el shock hemorrágico para mejorar el retorno venoso a la circulación central. La posición de Trendelenburg originalmente fue pensada para permitir un mejor campo de visión durante la cirugía abdominal al desplazar su contenido en dirección cefálica y nunca fue diseñado para los cambios de la presión arterial.
La evidencia
Las guias de primeros auxilios del 2010 de la American Heart Association establecen claramente que todas las recomendaciones sobre el uso de la posición de Trendelenburg son extrapoladas a partir de estudios de expansión del volumen y no hay evidencia directa de su beneficio en el estado de shock13. Actualmente, las directrices de la AHA recomiendan mantener a los pacientes en decúbito supino en lugar de mantener las piernas elevadas.
Margo Halm realizó una excelente revisión de los estudios que se han completado sobre la posición de Trendelenburg y publicó esta revisión en 2012 en el American Journal of Critical Care. Se han completado un poco más de 20 estudios. La elevación de las piernas en un paciente en estado de shock hemorrágico regresa efectivamente 1.4% del volumen sanguíneo a la circulación central, resultando en un y leve y transitorio aumento en el gasto cardiaco en todo caso de 1 a 5 minutos. Nota, este aumento es del gasto cardíaco; el efecto sobre la presión arterial es insignificante. Además, se encontró con varios estudios, los que demostraron que, en realidad la posición de Trendelenburg produce una disminución del flujo sanguíneo cerebral, de la saturación de oxígeno, del flujo sanguíneo de las extremidades superiores y la capacidad funcional de reserva de los pulmones14. La elevación de las piernas y la pelvis del paciente puede causar movimiento del contenido abdominal y aumentar la presión contra el diafragma y la vena cava inferior, lo que limita la capacidad de los pulmones para expandirse y pone mayor presión sobre los baroreceptores dentro de la vena cava. Al comprimir los baroreceptores del cuerpo, este puede ser en realidad engañado, interpretando que el volumen sanguíneo es más alto y como resultado disminuir los mecanismos compensatorios.
Resultado final
La evidencia demuestra que la posición de Trendelenburg no sólo no ayuda a los pacientes que sufren estado de shock hemorrágico, si no que en realidad, puede además, ser perjudicial debido a los efectos tanto ventilatorios como circulatorios.
Relacionado:
Efectos de la posición de Trendelenburg sobre el estado
hemodinámico: una revisión sistemática
SENDOA BALLESTEROS PEÑA1, ANA RODRÍGUEZ LARRAD2
1Bilbao SAMUR – Protección Civil, Bilbao, España. 2Universidad Pública de Navarra, Pamplona, España.
La posición de Trendelenburg es una maniobra que la literatura aborda y considera útil en el contexto de diversas terapias clínicas: en la disciplina quirúrgica, utilizada con la finalidad en la que fue concebida o en anestesiología para la colocación de catéteres centrales o la administración de ciertos fármacos a nivel espinal. Una cantidad nada despreciable de protocolos y guías clínicas elaboradas en la actualidad por la administración sanitaria nacional o por sociedades científicas incluyen la elevación de las piernas en decúbito supino como procedimiento estandarizado a aplicar en situaciones de hipotensión secundaria a hipovolemia. No obstante, la utilidad que se le atribuye a la posición de Trendelenburg en el manejo de esta última patología entra en severa contradicción con la mayoría de los estudios revisados, que concluyen que, pese a existir una posible mejora en el gasto cardiaco, las variaciones en la presión arterial de estos pacientes no es significativa ni mantenida. E inclusoalgunos investigadores han hallado indicios que apuntan al posible efecto perjudicial que puede acarrear su aplicación en cierto tipo de patologías o pacientes, al contribuir al deterioro de la función pulmonar (al hacer que el peso de los órganos abdominales recaiga sobre el diafragma) o incrementar la presión intracraneal e intraocular. Paralelamente, diversos ensayos han centrado sus objetivos en determinar si mediante una elevación pasiva de las piernas es posible predecir el efecto que tendrá en un paciente una recarga de líquidos por vía intravenosa, y concluyen que puede tratarse de un técnica útil en pacientes con ventilación mecánica. Por inferencia, se pueden deducir variaciones hemodinámicas en los afectados por hipovolemia tras la aplicación de la posición de Trendelenburg modificada. La calidad de la evidencia disponible hasta la fecha, en ocasiones generada a partir de ensayos con importantes limitaciones metodológicas (experimentación en pacientes sanos o normotensos, con ventilación mecánica, número insuficiente de casos…) carece de la consistencia necesaria para dictaminar que la posición de Trendelenburg o la elevación de las piernas ofrezca beneficios significativos sobre el paciente con compromiso hemodinámico, por lo que, ante la ausencia de evidencias claras, a favor o en contra, no debe recomendarse la utilización rutinaria de estas maniobras en situaciones de hipotensión y/o hipovolemia. continuar leyendo en el pdf
Mito # 5: La liberación del paciente con dispositivo Kendrick (chaleco de extracción) previene el movimiento de la columna
Explicación del mito: Después de grandes colisiones de vehículos automotores, se les enseña a los proveedores prehospitalarios que un paciente debe permanecer inmóvil dentro del vehículo y permitir el control de los movimientos solo por los equipos de rescate debidamente capacitados para retirar al paciente del vehículo y ser colocado en una férula espinal larga. Los proveedores prehospitalarios son capacitados en varias técnicas, que van desde la extracción rápida, a la aplicación de un dispositivo Kendrick de liberación (chaleco de extracción). Estamos literalmente enseñando que los pacientes pueden perder la vida si se mueven por si mismos con una lesión de la columna no reconocida.
La evidencia
En 2009, Jeffery Shafer y Rosanne Naunheim se unieron para comparar las diferencias en el movimiento de columna vertebral cuando los pacientes se apartan de un vehículo seriamente dañado en comparación a cuando el paciente se retira con la asistencia de los profesionales prehospitalarios. Estos autores realizaron cuatro pruebas con el uso de cámaras de rastreo de movimiento y sensores colocados estratégicamente en sus pacientes voluntarios: la auto-liberación con y sin un collarín cervical y la extracción por los rescatistas directamente en una férula espinal larga, y mediante el uso de un chaleco de extracción. En cada prueba el movimiento de la columna vertebral se registró al mismo tiempo en conjunto con los cambios de principio a fin, así como el rango de movimientos.
La auto-liberación sin collarín cervical produjo un cambio promedio de 8.7 grados de movimiento (desviación estándar 11.9 grados) en la columna cervical con un rango de movimiento sobre 31 grados; la aplicación de un collarín cervical reduce el cambio general a 1.4 grados (desviación estándar 4 grados) con un rango de movimiento de 6.4 grados. La extracción estándar en una camilla rígida produjo un promedio de 1 grado (desviación estándar 4.5 grados); sin embargo, el rango de movimiento era 26.6 grados, y cuando se utilizó un chaleco de extracción para ayudar con la liberación, produjo en general un cambio en el paciente de 2 grados (desviación estándar 2.3 grados) ¡con un rango de movimiento de 31.1 grados!
Basados en este estudio, los autores concluyeron que la manipulación del paciente para aplicar un chaleco y deslizarlo sobre una férula espinal larga directamente desde un vehículo causa más movimiento de la columna vertebral que la colocación de un collarín cervical y permitiendo al paciente liberarse a sí mismo y caminar a hacia la camilla15. Un estudio similar fue repetido por Jack Engsberg y sus colegas, y fue publicado en Journal of Emergency Medicine en 2013. Estos investigadores encontraron que la aplicación de un chaleco durante el proceso de extracción causa más movimiento de la columna vertebral que la extracción asistida directamente sobre una tabla de inmovilización espinal y se compara con una auto-extracción del paciente después de colocarle un collarín cervical.
Resultado final
El dispositivo chaleco Kendrick aumenta el movimiento de columna vertebral durante el proceso de liberación; es necesario considerar y explorar métodos alternativos de liberación.
Mito # 6: Nunca retire un apósito de una herida sangrante; cuando sangra a través de éste ¡solo añada más apósitos!
Explicación del mito: Todos los principales recursos de primeros auxilios indican que se debe aplicar un aposito en cualquier hemorragia no controlada, y si éste se empapa de sangre, se deben añadir más apósitos sobre el original, pero no quitar el apósito empapado de sangre. El reclamo es que retirar el apósito original puede destruir los coágulos que se están formando, haciendo que el paciente vuelva a sangrar.
La evidencia
Para empezar a abordar este mito es importante entender los fundamentos de la hemostasia, el proceso a través del cual se forman los coágulos. Cuando se produce una lesión en un vaso sanguíneo, el colágeno y los factores de Von Willebrand (vWF) están expuestos y promueven que las plaquetas se adhieran a la superficie de la herida. Como se produce la agregación plaquetaria, se desarrolla un tapón que detiene la hemorragia. La agregación de plaquetas se produce a lo largo de tejido humano. Una vez que un tapón de plaquetas se produce y la hemorragia se detiene, una malla de fibrina se empieza a formar lo que estabiliza el coágulo y lo fortalece.
Cuando se aplica un apósito sobre una herida, el objetivo es detener el sangrado. Esto se completa con éxito el 95% de las veces con presión aplicada directamente sobre el tejido lesionado. La clave para realizar presión directa es aplicar una presión adecuada en el tejido lesionado y en el vaso lesionado. Cuando la presión es generalmente aplicada alrededor de la herida es típicamente una presión inadecuada para detener la hemorragia. Realizar presión directa significa dirigir la presión directamente en el tejido sangrante.
No hay algún ensayo clínico que demuestre que la eliminación de un vendaje empapado de sangre causará la eliminación de coágulos o haga que el proceso de coagulación tenga que empezar de nuevo. Cuando se aplican grandes y voluminosos vendajes sobre los sitios de hemorragia se vuelve muy difícil aplicar presión directa sobre la herida y como resultado se produce más presión generalizada alrededor de la lesión. En este punto, el apósito se convierte en una fuente para la recolectar la sangre perdida y esta haciendo muy poco en realidad para controlar la hemorragia.
Los apósitos que rápidamente se saturan con sangre son una indicación de que no se ha aplicado la presión adecuada al sitio de la hemorragia. Simplemente añadir más apósitos en la parte superior de la lesión hará poco más que absorber más sangre; no ayudará a controlar la hemorragia o apoyar la formación de coágulos. Cuando un vendaje se empapa de sangre, debe retirarlo y aplicar presión mejor dirigida con un apósito limpio.
En 2014, el American College of Surgeons publicó un artículo acerca de su posición sobre las estrategias prehospitalarias del control de hemorragias. En este trabajo se identifica que la presión directa bien ejecutada es probable que controle la hemorragia en la mayoría de los casos. Cuando la hemorragia no se puede controlar con presión directa bien realizada, recomiendan que el siguiente paso sea la colocación de un torniquete para lesiones de las extremidades. En casos en los que un torniquete no se puede aplicar recomiendan añadir un agente hemostático a un vendaje de presión. Los apósitos hemostáticos deben aplicarse directamente a la fuente del sangrado con el fin de que funcionen.
Resultado final
Si la presión directa inicial falla para controlar la hemorragia, quite el vendaje y aplique presión directa correctamente ubicada sobre la hemorragia. Cuando esto falla, se debe utilizar un torniquete TQ o un vendaje con agente hemostático.
Mito # 7: la presencia de pulso radial significa a una presión arterial sistólica de por lo menos 80 mmHg; el pulso carótido significa una presión arterial sistólica de al menos 60 mmHg
Explicación del mito: La regla 80/70/60 para puntos de pulso carotídeo, femoral y radial para predecir la presión arterial ha sido enseñada durante mucho tiempo tanto en la medicina prehospitalaria como en cursos de Soporte Vital Avanzado en Trauma. La teoría indica que la presencia de un pulso radial indica una presión arterial sistólica es de por lo menos 80 mmHg, y a continuación un pulso femoral y carótideo, indican presión sistólica de 70 mmHg y 60 mmHg respectivamente.
La evidencia
Este mito fue desafiado en un artículo titulado "La exactitud de las guias del Soporte Vital Avanzado en Trauma de la predicción de la presión arterial sistólica usando los pulsos carotideo, femoral y radial: Estudio observacional", publicado en el British Medical Journal. En este artículo se estudió a pacientes con trauma mayor y se evaluó su presión arterial cuando sus pulsos radiales, luego los pulsos femorales, carótidas se perdieron. Sin excepción, todos los pacientes perdieron en secuencia primero el radial y luego pulsos femorales y por ultimo los pulsos carotideos. Sin embargo, los valores reales de estos fueron bastante sorprendentes. El ochenta y tres por ciento de los pacientes con pulsos radiales tenían una presión arterial sistólica <80 66="" 72="" 83="" a="" an="" arterial="" ausencia="" carotideos="" con="" de="" del="" femorales="" la="" lica="" los="" media="" mmhg="" n="" ning="" paciente="" pacientes="" presi="" prevista="" pulso="" pulsos="" radial="" sist="" solo="" ten="" una="" y=""> 60 mmHg 18.
En otro estudio realizado a los pacientes de la UCI en estado crítico donde las presiones arteriales radial y femoral se pueden medir de forma simultánea, los investigadores encontraron que la presión arterial media (PAM) en la arteria radial daba un sesgo promedio de 4.27 mmHg más alta que la femoral; Sin embargo, casi en un tercio de las mediciones se encontró un sesgo mayor de 10 mmHg. Teniendo en cuenta que la PAM se calcula por la ecuación [(2 x diastólica) + sistólica] / 3, este sesgo podría haber tenido una diferencia significativamente amplia en la presión arterial sistólica19. Los autores concluyeron que las lecturas periféricas se vuelven falsamente elevadas en los pacientes críticamente enfermos debido a la liberación de catecolaminas, que se producen durante el estado de shock cuando el cuerpo trata de compensarlo. Esto además afecta a la estimación de la presión arterial sistólica, el mito sugiere que los pacientes con hemorrágicas muy graves pueden tener una presión periférica falsamente elevada ya que el cuerpo trata de compensar la pérdida de sangre; es importante tener en cuenta que la presión central puede ser inferior a lo que presión arterial periférica indica.
Mito # 8: La hora dorada
Explicación del mito: Después de una lesión importante, los pacientes tienen una hora para llegar a un centro de atención definitiva antes de que sus probabilidades de muerte se elevan significativamente.
La evidencia
Craig Newgard (y otros) publicó un trabajo en 2015 en Annals of Emergency Medicine desafiando la verdad de la hora dorada. En su investigación se evaluaron pacientes con traumatismos, 778 de los cuales tenían estado de shock, y 1,239 pacientes con lesión cerebral traumática que fueron presentados a nivel I y centros de trauma nivel II de 81 sistemas de servicios médicos de emergencia diferentes. Compararon la mortalidad de los pacientes a los 28 días y de 6 meses de resultados de la escala de coma de Glasgow, escala ampliada de trauma (para pacientes con lesión cerebral traumática). Los investigadores no encontraron ninguna sugerencia de que el llegar a un centro de trauma a más de 60 minutos después de una lesión impacte los resultados a largo plazo. Este trabajo apoya un articulo del 2010 en Annals of Emergency Medicine que revisó más de 3,600 pacientes de trauma en estado de shock, -de los cuales 22% murieron- encontrándose a veces tan cerca como fuera del hospital, lo que no redujo el riesgo de muerte de un paciente en el hospital. Encontraron que un mayor tiempo de respuesta de los servicios médicos de emergencia, en la escena, el transporte o el tiempo total del servicio no aumentó la mortalidad20.
Un subgrupo demostró la excepción en Newgard (y otros). Los pacientes que presentaron shock hemorrágico durante la atención prehospitalaria y requirieron la intervención urgente en un centro de trauma, tenían mejor mortalidad a los 28 días cuando llegaron a un centro de trauma en los primeros 60 minutos. La misma mejora de resultados no se observó en pacientes con lesión cerebral20.
Estos dos artículos desafían la hora dorada ya que una revisión de la literatura 2001 no pudo encontrar ninguna evidencia clínica para la instrucción de este concepto21. Reconocer que la hora dorada no existe, no significa que no haya sensibilidad al tiempo en la atención hacia un centro de trauma. Pero sí significa en definitiva que no hay un umbral de 60 minutos para la disminución de la morbilidad o la mortalidad. Desafiar este mito ayuda a empujar la idea de que hay pacientes para los servicios médicos de emergencia que sólo tienen minutos para ser llevados al centro del trauma más cercano para que salven sus vidas.
En lugar de pensar en un mítico punto de referencia de 60 minutos, concentrémonos en determinar si usted tiene o no las herramientas para estabilizar al paciente, y si no, entonces transporte de manera inmediata al paciente directamente a un centro de trauma que pueda proporcionar dicha estabilización, los riesgos de un transporte urgente pueden ser mayores, incluso para los proveedores y una lesión mayor al paciente en el caso de una colisión vehicular.
Resultado final
La entrega de pacientes que sufren de una lesión traumática en un centro de trauma dentro de los primeros 60 minutos de su incidente no mejora sus resultados, a menos que presenten estado de shock hemorrágico. El transporte seguro a un centro de trauma es más importante que el transporte rápido.
Mito # 9: El pantalón neumático anti shock (PNA) mejora los resultados
Explicación del mito: Presentado por primera vez durante la guerra de Vietnam, los pantalones antishock militares (MAST por sus siglas en inglés) y prendas anti shock neumáticas se siguen utilizando en muchos sistemas de servicios médicos de emergencia para el tratamiento del shock hemorrágico grave agudo y la estabilización ante la sospecha de fractura de pelvis. Desde su introducción impulsada en la guerra, los PNA han sido populares, aunque sus intervenciones prehospitalarias han sido poco estudiadas. La teoría detrás del PNA es que su compresión de las extremidades inferiores de distal a proximal -y abdomen, si es necesario- aumenta el retorno venoso a la circulación central, lo que aumenta el gasto cardíaco.
La evidencia
Cuando todos los compartimentos del PNA son inflados a 90 mmHg, el gasto cardíaco aumenta21. Sin embargo, con el tiempo, el gasto cardíaco, la resistencia vascular sistémica y el retorno venoso, descienden una vez más. No se ven beneficios cuando el PNA se infla con menos de 40 mmHg, y como máximo hay un aumento del 5% en el volumen sanguíneo central al inflarlo por completo22.
Mientras que algunos estudios han demostrado que la aplicación del PNA proporciona alguna capacidad de controlar la hemorragia no controlable de otro modo en las regiones de su aplicación -en las piernas o el abdomen- se ha visto el efecto contrario cuando la ubicación de la hemorragia no está dentro de las áreas de compresión del PNA. En modelos animales el tiempo de supervivencia disminuyó de 60 a 18 o 10 minutos después de la aplicación del PNA22. La correlación para un ser humano sería que, si un paciente está experimentando shock por hemotórax, el PNA podría empeorar su hemorragia.
Sólo unos pocos estudios han evaluado la colocación prehospitalaria del PNA en pacientes humanos que experimentan shock hemorrágico descompensado en servicios médicos de emergencia. Dos de estos estudios no demostraron un aumento de la supervivencia con la aplicación de PNA, y un ensayo prospectivo aleatorio demostró un aumento del 6% en la mortalidad con su aplicación22. En general, si bien hay instancias selectas en las que el PNA puede proporcionar control de la hemorragia y aumentar las probabilidades de un paciente que es ingresado al hospital, hay pocos o ningún dato que sugiera la mejora en los resultados del paciente. Esto se debe a que el PNA no tiene impacto alguno en el flujo sanguíneo proximal a las arterias renales23. Por último, una revisión de Cochrane determinó que el uso del PNA no disminuye la estancia hospitalaria del paciente o en la UCI, y no tienen ningún impacto en la morbilidad o mortalidad del paciente24.
Resultado final
Probablemente el pantalón neumático anti shock no tiene ningún beneficio para los pacientes de trauma, aunque hay información limitada sobre pacientes con tiempos prolongados de transporte, trauma en las extremidades inferiores y fracturas de pelvis. Dada la escasez de evidencia de algún beneficio adicional, las férulas de tracción y los sujetadores pélvicos parecen ser las intervenciones más enfocadas para estas lesiones.
Resumen
La medicina basada en la evidencia va a cambiar continuamente los paradigmas en los que se practica la medicina de emergencia. Hace quince años, los torniquetes fueron un último recurso y a menudo considerados una forma garantizada de perder una extremidad; hoy son un estándar de oro en el control de la hemorragia. Creer en algo, ponerlo en práctica, después enterarnos que es falso, en medicina, no hace a alguien un mal proveedor, ni quiere decir que esté equivocado. Simplemente significa que la medicina de emergencia y los servicios médicos de emergencia continúan desarrollándose como una profesión, y nuestro conjunto de evidencias seguirá creciendo a medida que aprendemos más sobre el cuidado prehospitalario.
Mientras nos preparamos para retirar el pantalón neumático anti shock, la férula espinal larga, la lidocaina, y entender a la hora dorada en definitiva más bien como un concepto de 60 minutos, es importante mantener un ojo crítico para la próxima intervención que realmente va a ayudar a los pacientes durante su atención prehospitalaria.
Nota: Este artículo apareció originalmente en la edición en ingles de la Revista EMS World y fue traducido por un voluntario. Si usted ve errores o quiere sugerir un cambio, favor de avisarnos por correo a editor@emsworld.com.
Traducido por Cristian Román. Cristian Román es originario de la Ciudad de México. Desde la escuela preparatoria se interesó en el ámbito de las emergencias y tiene más de 20 años de experiencia en los servicios médicos de urgencia. Ha trabajado como paramédico en varias empresas de ambulancias particulares y en Cruz Roja Mexicana, donde se graduó como Técnico en Urgencias Médicas Intermedio en la Sede Nacional. Es autor del libro de bolsillo "Atención prehospitalaria, guía de referencia del paramédico y del técnico en urgencias médicas" de la Editorial Trillas, actualmente trabaja como paramédico y rescatista en la Subdirección de Urgencias del Estado de México y como voluntario en el Heroico Cuerpo de Bomberos de Toluca, Estado de México.
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