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Al filo es una nueva columna mensual desarrollada por EMS WORLD y FlightBridgeED que presenta a los principales directores médicos del SEM explorando las complejidades de los cuidados críticos en la práctica. En esta entrega el director médico en jefe de FlightBridgeED, Jeffrey Jarvis, MD, nos habla sobre la colecistitis aguda.
Una mujer de 24 años, aparentemente sana; con sobrepeso, llama al número de emergencia al presentar aparición súbita de dolor abdominal, con náuseas y vómitos. Dice que este dolor apareció unos 30 minutos después de que comió un burrito en el desayuno; localizado en su abdomen medio superior; es constante e intenso, con irradiación hacía su omóplato derecho. El vómito no contiene sangre. Niega tener fiebre y dice que esto nunca le había sucedido antes.
Figura 1.
Durante el examen físico, detecta sensibilidad a la palpación en el cuadrante superior derecho. La palpación durante la inhalación es lo suficientemente dolorosa como para detener la inspiración. Durante la exploración no se detectan masas. Su piel se encuentra seca, sin ictericia. Los signos vitales son 135 / 78 de tensión, 108 latidos, 24 respiraciones, 36.6°C de temperatura, 98 % de saturación en aire ambiente y 36 de CO2 al final de la exhalación. Usted realiza una ecografía en el lugar de la atención, en el área del cuadrante superior derecho (figura 1). El puntaje de dolor es inicialmente de 8 y continúa siendo de 6 después de dos dosis de 100 mcg de fentanilo, y las náuseas continúan a pesar de 8 mg de ondansetrón. Afortunadamente, las náuseas se aliviaron con 1.25 mg de droperidol. Notifica al hospital de los hallazgos obtenidos y la impresión de colecistitis aguda.
Introducción
El dolor abdominal es una queja común y resulta en el 3.4 % de las llamadas al número de emergencias.1 La colecistitis aguda representa del 3 al 4 % del total de ingresos hospitalarios entre los pacientes con dolor abdominal. La colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar y una de las diferentes enfermedades que afectan las vías biliares, que incluyen colelitiasis, coledocolitiasis y colangitis. La enfermedad biliar es casi dos veces más común en mujeres que en hombres y es más común en hispanos y nativos americanos. Otros factores de riesgo incluyen la obesidad, el aumento de la edad, el embarazo y el uso de hormonas.
Figura 2.
La vesícula biliar se encuentra justo debajo del hígado en el cuadrante abdominal superior derecho y es responsable de almacenar la bilis. Cada día se produce hasta más de un litro de bilis en el hígado.2 Una parte pasa a la vesícula biliar a través de los conductos hepático y cístico, para almacenarse (figura 2). La bilis es necesaria para la absorción de grasas durante la digestión, la eliminación del colesterol, así como de productos por la descomposición de los glóbulos rojos. Cuando se ingieren alimentos abundantes en grasas, se libera la hormona colecistoquinina, que provoca la contracción de la vesícula biliar, y expulsa la bilis a través del conducto cístico, el conducto biliar común y, finalmente, al duodeno. Justo antes de entrar en el duodeno, el conducto biliar común se une al conducto pancreático. En ausencia de bilis, la grasa pasará a través de los intestinos sin ser absorbida y llegará a las heces. Esto puede causar diarrea grasosa y aumento de flatulencias, incluyendo la desafortunada contaminación de la ropa.
La mayoría de los cálculos biliares están conformados de colesterol, pero una minoría son de pigmento biliar.3 Estos cálculos pueden formarse en hasta el 20 % de la población. Si los cálculos permanecen dentro de la vesícula biliar y no obstruyen su cuello, los conductos biliares o císticos, generalmente no producirán dolor. De hecho, muchas personas no se darán cuenta de que tienen piedras. Si estos cálculos conducen a la obstrucción del conducto cístico, la vesícula biliar puede distenderse e inflamarse cuando intenta contraerse debido a la obstrucción. Esta distensión es dolorosa. Si la obstrucción se resuelve, el dolor también lo hará. Este dolor transitorio sin ninguna otra complicación, se conoce como cólico biliar o colelitiasis sintomática (-litiasis se refiere a cálculos).
La colecistitis aguda es la inflamación de la vesícula biliar, provocando dolor persistente. Además es más comúnmente causada por un cálculo que obstruye el conducto cístico en el cuello de la vesícula biliar. La coledocolitiasis es similar a la colecistitis, pero la obstrucción está en el conducto biliar común. Si hay obstrucción biliar y la consiguiente inflamación del árbol biliar (conductos hepáticos), se denomina colangitis ascendente. Los pacientes con colangitis típicamente pueden estar gravemente enfermos, mientras que aquellos con colelitiasis o colecistitis, aunque parecen angustiados, clásicamente no lucen críticos.
Hallazgos de la historia clínica y examen físico
La descripción clásica de libro de texto de la colecistitis aguda, es una paciente con sobrepeso, en edad reproductiva que se presenta con inicio agudo de dolor abdominal y vómitos. El dolor aparece de 20 a 30 minutos después de ingerir una comida grasosa. Se describe como agudo / punzante y puede irradiarse a través del abdomen hacia la escápula derecha. Pudo haber habido episodios previos que ocurrieron después de comer comidas ricas en grasas y espontáneamente se resolvieron.
En el examen, el paciente presenta dolor en el cuadrante superior derecho, con signo de Murphy. El signo de Murphy está presente cuando la sensibilidad a la palpación es suficiente para interrumpir la inspiración. A menudo está ausente en la colecistitis (la sensibilidad es del 65 %), pero cuando está presente, es relativamente específico (87 %) para la colecistitis y tiene un índice de probabilidad de 2.8 cuando es positivo.4 El dolor continuo, durante algunas pocas horas, es probablemente una indicación de colecistitis aguda en lugar de una simple colelitiasis. El hallazgo más sensible (77 %) para la colecistitis son las náuseas y el más específico (87 %) es el signo de Murphy. A la combinación de dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre e ictericia, se le conoce como tríada de Charcot. Si se le agrega hipotensión y estado mental alterado, obtendrá la pentada de Reynolds. Ambos están frecuentemente ausentes, pero cuando están presentes, son específicos para la colangitis (más del 93 %).5
Por supuesto que muchos pacientes no han leído nuestros libros de texto y por lo tanto, a menudo la presentación clásica del manual, no aparece. Los pacientes pueden tener dolor epigástrico o incluso ningún dolor, sólo náuseas y vómitos. Para los médicos que realizan una buena historia clínica, puede haber un antecedente de aumento en las flatulencias, e incluso ropa interior sucia con heces malolientes de color gris pálido. Este es el resultado de la disminución de la absorción de grasas. Si tienes la edad suficiente para recordar la campaña publicitaria para la marca de patatas fritas libres de grasa "Wow!" (o quizá lo has experimentado), te darás una idea muy clara de lo que sucede cuando la grasa no es absorbida.6 Y si no la recuerdas, solo busca "olestra", que será un lectura muy interesante.
Diagnóstico y tratamiento
El manejo de la enfermedad biliar es similar al que se le da a todos los pacientes con dolor abdominal en el SEM: la prioridad es la evaluación de las emergencias que amenazan la vida, proporcionar analgesia y obtener un diagnóstico diferencial. Los diferenciales para pacientes con dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho con vómitos, deben incluir: enfermedad biliar, pancreatitis, síndrome coronario agudo, enfermedad por reflujo gastroesofágico, úlcera péptica, neumonía, disección aórtica y cetoacidosis diabética. La mayoría de estos diagnósticos pueden volverse mucho menos probables solo con la anamnesis (un paciente con neumonía puede tener dolor en el cuadrante superior derecho al inspirar, pero también es probable que tenga tos y dificultad para respirar, lo que es poco probable con la enfermedad biliar). Es prudente obtener un EKG de 12 derivaciones en todos los pacientes con náuseas o dolor abdominal, pero particularmente en aquellos con dolor en el cuadrante superior derecho, ya que esto puede ser un signo de infarto cardíaco de cara inferior. La analgesia es una intervención importante. La administración de opioides es esencial y humanitaria para pacientes con dolor y no disminuye la precisión diagnóstica de la evaluación en la sala de urgencias.7-10
Figura 3.
La evaluación y el diagnóstico de la enfermedad biliar generalmente comienzan con una ecografía. Los hallazgos diagnósticos clásicos de la colecistitis aguda, incluyen cálculos biliares con "sombra" ecográfica, líquido pericolecístico, engrosamiento de la pared y, en casos de coledocolitiasis, dilatación del colédoco (figura 3). La evaluación de laboratorio incluye química sanguínea, evaluación de pruebas de función hepática y bilirrubina. Los laboratorios serán normales en los casos de colelitiasis y en muchos de colecistitis también, pero es probable que en la colangitis se muestren elevaciones en los glóbulos blancos, enzimas hepaticas (AST y ALT) y bilirrubina total.
El tratamiento de la colelitiasis y la colecistitis suele ser la colecistectomía laparoscópica; sin embargo, esto puede retrasarse por colelitiasis. La colangitis generalmente necesita antibióticos y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, un procedimiento en el que un gastroenterólogo inserta un tubo a través de la boca, direcciona el equipo hacia abajo a través del estómago y al duodeno y así, puede eliminar los cálculos que obstruyen el conducto biliar o pancreático.
El ultrasonido en el sitio de la atención es cada vez más común en el SEM y puede mejorar la precisión de nuestras impresiones clínicas respecto al dolor abdominal. La evaluación del cuadrante superior derecho es bastante sencilla y lleva poco tiempo. La identificación de cálculos biliares por parte del SEM puede ayudar a mejorar el rendimiento en la sala de urgencias, disminuir la estancia y el tiempo entre diagnóstico y tratamiento.
Conclusión del caso
El dolor de su paciente persiste aún, en la sala de urgencias. Sus hallazgos se confirman con una ecografía formal que revela múltiples cálculos biliares con sombra y engrosamiento de la pared, pero sin líquido pericolecístico ni dilatación ductal. Sus valores de laboratorio son normales, excepto por una ligera elevación de su recuento de glóbulos blancos (12,000). En particular, sus pruebas de función hepática y bilirrubina total, son normales.
Figura 4.
La paciente fue diagnosticada con colecistitis aguda y enviada al servicio de cirugía. Ese mismo día, le fue practicada una colecistectomía laparoscópica sin complicaciones, la cual reveló una vesícula biliar inflamada y la presencia de muchos cálculos (figura 4). El dolor se resolvió después de la operación y se fue a casa, esa misma noche, sin mayor problema.
Sidebar: una explicación de las estadísticas
Los cocientes de probabilidad superiores a 1 aumentan la probabilidad de que se presente un diagnóstico, y aquellos entre 0 y 1 disminuyen la probabilidad. De manera similar, una prueba altamente sensible será positiva cuando hay una enfermedad presente. Por ejemplo, una prueba con una sensibilidad del 99 % será positiva en el 99 % y negativa en el 1 % de los pacientes con la enfermedad. Esto significa que, si una prueba altamente sensible es negativa, es probable que el paciente no tenga la enfermedad. En otras palabras, las pruebas de alta sensibilidad son útiles para descartar enfermedades. Una mnemotécnica, en inglés, para esto es SnOut (SeNsitivity rules OUT disease, es decir "Sensibilidad descarta enfermedad").
Por otro lado, una prueba altamente específica, será negativa cuando la enfermedad esté ausente. Por ejemplo, una prueba con una especificidad del 99 % será negativa en el 99 % de los pacientes y positiva en el 1 % de los que no tienen la enfermedad. En otras palabras, las pruebas altamente específicas son útiles para descartar enfermedades. La mnemotécnica para esto es SpIN (SPecificity rules IN disease, es decir "Especificidad manda en la enfermedad").
Jeffrey L. Jarvis, MD, MS, EMT-P, FACEP, FAEMS, es director médico en jefe de FlightBridgeED, LLC y coanfitrión del podcast FlightBridgeED EMS Lighthouse Project.
References
1. Ambulance Response: How Often Are Potentially Life-Saving Interventions Performed. Prehosp Emerg Care. Published online August 7, 2020:1-7. doi:10.1080/10903127.2020.1797963
2. Haines EJ, Oyama LC. Disorders of the Liver and Biliar Tract. In: Walls RM, Hockenberger R, Gausche-Hill M, eds. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 9th ed. Elsevier; 2018:1083-1103.
3. Gill RM, Kakar S. Chpt 18 - Liver and Gallbladder. In: Robbins & Cotran Pathologic Basis of Diesase. 10th ed. Elsevier; 2021:823-880. Accessed October 12, 2021. https://www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0-B9780323531139000182
4. Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG. Does This Patient Have Acute Cholecytitis? JAMA. 2003;289(1):80-86.
5. Rumsey S, Winders J, MacCormick AD. Diagnostic accuracy of Charcot’s triad: a systematic review. ANZ Journal of Surgery. 2017;87(4):232-238. doi:10.1111/ans.13907
6. Glass S, Glass S. What Were They Thinking? The Chips That Sent Us Running To The Loo. Fast Company. Published January 17, 2012. Accessed October 18, 2021. https://www.fastcompany.com/1809002/what-were-they-thinking-chips-sent-us-running-loo
7. Manterola C, Vial M, Moraga J, Astudillo P. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(1):CD005660. doi:10.1002/14651858.CD005660.pub3
8. Pace S, Burke TF. Intravenous morphine for early pain relief in patients with acute abdominal pain. Acad Emerg Med. 1996;3(12):1086-1092.
9. Ranji SR, Goldman LE, Simel DL, Shojania KG. Do Opiates Affect the Clinical Evaluation of Patients With Acute Abdominal Pain? JAMA. 2006;296(14):1764-1774.
10. Yuan Y, Chen JY, Guo H, et al. Relief of abdominal pain by morphine without altering physical signs in acute appendicitis. Chin Med J (Engl). 2010;123(2):142-145.
Traductor
Omar Rojas Tapia
Omar es fundador y director de REEDS, Es instructor de los programas AHA, NAEMT, ECSI. Es director médico del H. Cuerpo de Bomberos de Acámbaro, director médico Rescate 1 de Querétaro I.A.P. y ponente internacional en congresos de medicina prehospitalaria.
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COLELITIASIS
Estas son imágenes de diferentes pacientes que padecen colelitiasis (definida como la presencia de cálculos (cálculos biliares) dentro de la vesícula biliar).
La imagen general muestra varios tipos diferentes de cálculos biliares que se encuentran dentro de la vesícula biliar, los cálculos biliares amarillos consisten en colesterol, mientras que los cálculos externos de color marrón verdoso están compuestos de biliverdina y estercobilina.
La imagen de ultrasonido muestra cálculos (hiperecoicos) indicados con flechas blancas. Los cálculos biliares son de dos tipos, cálculos de colesterol y cálculos pigmentados. Los cálculos de colesterol son más comunes hasta en un 80%, los factores de riesgo para ellos son : Obesidad , Mujer, anticonceptivos orales, enfermedad de Crohn y descendencia india norteamericana.
Los cálculos pigmentados son de color negro o marrón, tienen una base de calcio, los factores de riesgo para ellos son cirrosis, estasis biliar (estenosis, dilatación, infección biliar) y hemólisis crónica. Los cálculos biliares suelen ser asintomáticos(80%), pero si los síntomas están presentes se componen de cólico biliar, dolor sordo intenso y constante en el epigastrio o RUQ durante minutos a horas, patrón crescendo-decrescendo, frecuentemente después de una comida grasosa o por la noche, náuseas, y/o vómitos.
La evaluación se realiza mediante ultrasonido, que es la prueba de elección de la enfermedad de cálculos biliares, las radiografías pueden diferenciar entre los cálculos de colesterol que son radiolúcidos (negros) de los cálculos pigmentados que son radiopacos (blancos).
El tratamiento de los cálculos biliares es la colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar). Las complicaciones de la colelitiasis son colecistitis, pancreatitis aguda, cáncer de vesícula biliar, coledocolitiasis y fístula.
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