BENZODIACEPINAS 2026

Farmacología clínica, dosis y selección operacional en EMS, Urgencias y Atención Primaria

Midazolam · Lorazepam · Diazepam · Clorazepato dipotásico · Clonazepam · Clobazam · Alprazolam · Clordiazepóxido · Bromazepam · Lormetazepam · Temazepam · Flumazenilo

Revisión científica y actualización clínica — agosto de 2026

DrRamonReyesMD ⚕️
EMS Solutions International

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RESUMEN

Las benzodiacepinas constituyen una familia farmacológica fundamental en medicina de emergencias, neurología, anestesiología, toxicología, cuidados críticos y Atención Primaria. Comparten la modulación alostérica positiva del receptor GABA-A, pero presentan diferencias suficientemente importantes en lipofilia, potencia, velocidad de absorción, redistribución, metabolismo, metabolitos activos, semivida y vías de administración como para que no puedan considerarse intercambiables.

En una emergencia, la pregunta correcta no es:

«¿Cuál benzodiacepina es más potente?»

sino:

¿Qué efecto necesito, con qué rapidez, qué vía tengo disponible, cuánto debe durar y qué reserva ventilatoria tiene este paciente?

De esa pregunta deriva una regla operacional:

INDICACIÓN → VÍA → FÁRMACO → DOSIS → RESPUESTA → VENTILACIÓN → REEVALUACIÓN

En términos prácticos:

MIDAZOLAM domina el rescate convulsivo cuando no existe acceso IV inmediato y la sedación titulable.

LORAZEPAM IV mantiene una posición central en el status epiléptico con acceso vascular disponible.

DIAZEPAM combina penetración cerebral extremadamente rápida con una eliminación prolongada y metabolitos activos.

CLORAZEPATO DIPOTÁSICO es especialmente relevante en España: además de sus formulaciones orales existe una presentación parenteral para ansiólisis/sedación urgente; gran parte de su actividad deriva de N-desmetildiazepam.

CLONAZEPAM y CLOBAZAM pertenecen fundamentalmente al ámbito anticonvulsivante/epileptológico.

CLORDIAZEPÓXIDO conserva un lugar relevante en abstinencia alcohólica.

ALPRAZOLAM y BROMAZEPAM son principalmente ansiolíticos, no medicamentos de rescate vital.

LORMETAZEPAM/TEMAZEPAM pertenecen fundamentalmente al ámbito hipnótico.

Y FLUMAZENILO debe considerarse un antagonista para escenarios seleccionados, no un antídoto universal.

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1. FARMACOLOGÍA QUE CAMBIA DECISIONES

Las benzodiacepinas se unen al sitio benzodiacepínico del receptor GABA-A y potencian la neurotransmisión inhibitoria mediada por GABA.

Producen, en distinta proporción:

ANSIOLISIS · SEDACIÓN · HIPNOSIS · AMNESIA ANTERÓGRADA · ANTICONVULSIÓN · RELAJACIÓN MUSCULAR.

No todos estos efectos aparecen simultáneamente ni con la misma intensidad.

La respuesta depende de:

• molécula;
• dosis;
• concentración cerebral;
• vía;
• velocidad de administración;
• edad;
• tolerancia;
• función hepática;
• composición corporal;
• reserva respiratoria;
• asociación con otros depresores del SNC.

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2. CUATRO CONCEPTOS QUE NO SON SINÓNIMOS

POTENCIA

Cantidad necesaria para producir un determinado efecto.

INICIO

Tiempo hasta obtener un efecto clínicamente relevante.

DURACIÓN DEL EFECTO

Tiempo durante el que persiste el efecto clínico buscado.

SEMIVIDA DE ELIMINACIÓN

Tiempo correspondiente a la reducción aproximada del 50 % de la concentración plasmática durante la fase terminal.

CONSECUENCIA

SEMIVIDA ≠ DURACIÓN DEL EFECTO.

El mejor ejemplo es diazepam:

alta lipofilia → rápida entrada cerebral → efecto rápido → redistribución hacia otros tejidos → disminución relativamente rápida del efecto inicial, mientras el medicamento y sus metabolitos pueden permanecer durante muchas horas.

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3. MIDAZOLAM

PERFIL

RÁPIDO · TITULABLE · MULTIVÍA

Es probablemente la benzodiacepina más versátil para EMS y procedimientos urgentes.

A pH fisiológico aumenta su lipofilia, facilitando una rápida penetración en el SNC.

INDICACIONES DE MAYOR INTERÉS

• crisis convulsivas prolongadas/status;
• rescate sin acceso IV;
• sedación procedural;
• premedicación;
• sedación monitorizada;
• determinados escenarios de cuidados críticos.

VÍAS

Según formulación, indicación y protocolo:

IV · IM · BUCAL/OROMUCOSA · INTRANASAL

No confundir

BUCAL ≠ SUBLINGUAL ≠ INTRANASAL ≠ ORAL TRAGADA.

Una formulación no debe trasladarse automáticamente de una vía a otra.

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DOSIS PRÁCTICA

Status adulto sin IV

En protocolos de emergencia:

MIDAZOLAM 10 mg IM en adulto de peso adecuado constituye un régimen ampliamente validado.

Las dosis pediátricas y de pacientes de menor peso deben ajustarse específicamente.

Midazolam bucal

Debe utilizarse la formulación oromucosa y la dosis correspondiente a edad/producto/plan.

En España, BUCCOLAM dispone de:

2,5 mg · 5 mg · 7,5 mg · 10 mg

en jeringas precargadas.

Sedación IV

TITULACIÓN FRACCIONADA Y LENTA.

En un adulto sano no premedicado suelen utilizarse pequeñas dosis iniciales, aproximadamente:

1–2,5 mg IV lentamente

seguido de espera suficiente para evaluar efecto antes de redosificar.

Anciano, frágil, paciente premedicado u opioides concomitantes:

REDUCIR DE FORMA IMPORTANTE LA DOSIS INICIAL.

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VENTAJA EMS

La ventaja decisiva no es simplemente «actúa rápido».

Es:

PUEDE CONSEGUIRSE UNA DOSIS TERAPÉUTICA SIN ESPERAR UNA VÍA IV.

En una convulsión:

medicación eficaz ahora > medicación teóricamente ideal varios minutos después.

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RIESGOS

SEDACIÓN · OBSTRUCCIÓN FARÍNGEA · HIPOVENTILACIÓN · APNEA · HIPOTENSIÓN.

Especialmente con:

OPIOIDES · ALCOHOL · OTROS SEDANTES · SAOS · EPOC · FRAGILIDAD · EDAD AVANZADA.

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4. LORAZEPAM

PERFIL

ANTICONVULSIVANTE SOSTENIDO CON IV

Su menor redistribución rápida fuera del SNC respecto a diazepam contribuye a mantener una actividad anticonvulsivante cerebral más sostenida.

PRINCIPALES ESCENARIOS

• status epiléptico con acceso IV;
• ansiedad grave seleccionada;
• determinados escenarios de abstinencia alcohólica;
• otras indicaciones según formulación.

STATUS

Adulto

0,1 mg/kg IV

con máximo habitual:

4 mg por dosis

según protocolo.

NICE recomienda lorazepam IV cuando el acceso IV y los medios de reanimación están inmediatamente disponibles.

PRINCIPIO

Si la vía no está disponible:

NO RETRASAR EL CONTROL CONVULSIVO INTENTANDO CONSEGUIRLA.

METABOLISMO

Predomina la glucuronidación, sin la misma carga de metabolitos activos de larga duración que diazepam.

Esto puede resultar ventajoso en determinados pacientes con alteración hepática.

No significa:

«hepatopatía = lorazepam siempre».

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5. DIAZEPAM

PERFIL

ENTRA RÁPIDO EN EL CEREBRO; PERMANECE MUCHO MÁS TIEMPO EN EL ORGANISMO

INDICACIONES RELEVANTES

• status/convulsiones;
• abstinencia alcohólica;
• espasmos musculares;
• ansiedad seleccionada;
• sedación en determinados escenarios.

STATUS — ADULTO

Ficha técnica española:

0,15–0,25 mg/kg IV

con posibilidad de repetición a intervalos protocolizados cuando sea necesario.

La administración IV debe realizarse de manera controlada y con capacidad de soporte respiratorio.

FARMACOCINÉTICA

Elevada lipofilia.

Metabolitos activos, entre ellos:

N-desmetildiazepam/nordazepam.

Resultado:

DOSIS REPETIDAS → ACUMULACIÓN.

Especialmente:

ANCIANO · HEPATOPATÍA · OBESIDAD · EXPOSICIÓN PROLONGADA.

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6. CLORAZEPATO DIPOTÁSICO

EL GRAN AUSENTE QUE NO DEBÍA FALTAR

PROFÁRMACO BENZODIACEPÍNICO DE ACCIÓN PROLONGADA

En España resulta particularmente relevante porque existen formulaciones:

5 mg · 10 mg · 15 mg · 50 mg ORALES

y:

20 mg PARENTERAL

para determinadas situaciones de urgencia.

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FARMACOLOGÍA

Tras administración oral, una gran parte —aproximadamente 80 % según ficha técnica española— se transforma en:

N-DESMETILDIAZEPAM / NORDAZEPAM

principal metabolito activo.

El máximo plasmático aparece aproximadamente en una hora.

La ficha técnica española describe una semivida de eliminación aproximada de:

40 HORAS.

Por tanto:

CLORAZEPATO NO ES UNA BENZODIACEPINA “CORTA” PARA ANSIOLISIS PUNTUAL.

Su metabolito activo condiciona una acción prolongada y posibilidad de acumulación.

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UTILIDAD ORAL

Según presentación:

• ansiedad/angustia clínicamente significativa;
• determinados estados ansioso-depresivos;
• deshabituación alcohólica u otras indicaciones autorizadas.

La dosis debe individualizarse.

En ancianos, la ficha técnica española recomienda reducir inicialmente la dosis aproximadamente a la mitad de la dosis media y aumentarla progresivamente según respuesta.

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CLORAZEPATO PARENTERAL — IMPORTANTE EN ESPAÑA

Tranxilium 20 mg inyectable está autorizado para situaciones que requieren:

ANSIOLISIS Y/O SEDACIÓN DE URGENCIA.

Puede administrarse:

IM profunda

o mediante administración:

IV lenta/perfusión según ficha técnica.

PRESENTACIÓN

20 mg/vial.

La información española contempla para determinados estados de agitación psicomotriz, confusión o agresividad dosis totales de:

20–200 mg/día

IM/IV según gravedad y supervisión clínica.

ADVERTENCIA

Ese amplio intervalo pertenece a la ficha técnica de una formulación parenteral hospitalaria.

NO debe convertirse en una pauta automática EMS.

La vía IV requiere administración lenta y disponibilidad de:

EQUIPO DE REANIMACIÓN RESPIRATORIA.

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¿DÓNDE ENCAJA?

EMS

Utilidad potencial dependiente del formulario/protocolo; no sustituye midazolam como rescate convulsivo estándar.

URGENCIAS

Puede tener utilidad en ansiólisis/sedación urgente donde esté protocolizado.

AP

Más relevante su utilización oral y, especialmente, la revisión de tratamientos crónicos.

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RIESGOS

• sedación residual;
• acumulación;
• deterioro psicomotor;
• caídas;
• dependencia;
• abstinencia;
• potenciación con alcohol/opioides.

PERLA

CLORAZEPATO ≠ DIAZEPAM, pero ambos convergen farmacológicamente en metabolitos benzodiacepínicos activos de larga duración.

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7. CLONAZEPAM

PERFIL

ANTICONVULSIVANTE POTENTE Y PROLONGADO

En España, clonazepam está indicado en múltiples formas de epilepsia infantil y adulta y su ficha técnica incluye también el status epiléptico.

Esto exige corregir una simplificación frecuente:

Decir que «clonazepam no sirve para status» sería incorrecto.

Lo correcto es:

NO ES LA OPCIÓN OPERACIONAL INICIAL PREFERENTE EN LOS ALGORITMOS EMS DE STATUS CUANDO MIDAZOLAM/LORAZEPAM/DIAZEPAM ESTÁN DISPONIBLES.

PRESENTACIONES ESPAÑOLAS

0,5 mg comprimidos

2 mg comprimidos

2,5 mg/ml gotas

La titulación del tratamiento crónico debe ser progresiva.

No extrapolar una dosis oral de mantenimiento a un algoritmo de rescate.

RIESGOS

SOMNOLENCIA · ATAXIA · DETERIORO PSICOMOTOR · ACUMULACIÓN · TOLERANCIA · DEPENDENCIA.

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8. CLOBAZAM

PERFIL

1,5-BENZODIACEPINA ANTICONVULSIVANTE

A diferencia de la mayoría de benzodiacepinas clásicas 1,4, clobazam pertenece estructuralmente al grupo 1,5-benzodiacepina.

En España existen presentaciones de:

10 mg y 20 mg.

PAPEL

Fundamentalmente:

EPILEPTOLOGÍA / TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO.

Puede producir relativamente menos sedación en determinados pacientes, pero continúa teniendo:

tolerancia · dependencia · sedación · interacciones.

MATIZ IMPORTANTE

NICE contempla en crisis repetidas o agrupadas sin plan individualizado inmediatamente disponible considerar una benzodiacepina como:

CLOBAZAM o MIDAZOLAM.

Eso NO significa:

clobazam = primera elección universal del status convulsivo.

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9. ALPRAZOLAM

PERFIL

ANSIOLÍTICO — NO RESCATE VITAL

En España está indicado para el tratamiento sintomático a corto plazo de la ansiedad grave en adultos.

PRESENTACIONES HABITUALES

0,25 mg · 0,5 mg · 1 mg

y otras formulaciones según producto.

DOSIFICACIÓN

Individualizar utilizando:

MENOR DOSIS EFICAZ.

En el paciente ambulatorio debe evitarse la escalada automática ante persistencia de síntomas sin revisar:

• diagnóstico;
• tolerancia;
• dependencia;
• alcohol;
• otros sedantes;
• necesidad de tratamiento de fondo.

NO ES TRATAMIENTO ESTÁNDAR DE

STATUS · CONVULSIÓN ACTIVA · SEDACIÓN PROCEDURAL · DELIRIUM · AGITACIÓN INDIFERENCIADA.

PROBLEMA PRÁCTICO

Puede aparecer:

ALIVIO → USO REPETIDO → TOLERANCIA → SÍNTOMAS INTERDOSIS/REBOTE → ESCALADA → DEPENDENCIA.

La retirada brusca puede provocar síndrome de abstinencia, incluidas convulsiones.

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10. CLORDIAZEPÓXIDO

PERFIL

BENZODIACEPINA CLÁSICA DE ACCIÓN PROLONGADA

Fue la primera 1,4-benzodiacepina introducida clínicamente.

En España continúa disponible.

INDICACIONES

• ansiedad a corto plazo;
• espasmo muscular como coadyuvante;
• abstinencia alcohólica.

PRESENTACIONES

5 mg · 10 mg · 25 mg.

FARMACOCINÉTICA

Absorción oral rápida, con pico plasmático aproximadamente entre:

30–120 minutos.

Genera metabolitos activos.

La ficha técnica española señala una semivida del fármaco de aproximadamente 6–28 h, mientras algunos metabolitos pueden persistir durante días.

CONSECUENCIA

Su larga acción puede resultar ventajosa para amortiguar la abstinencia alcohólica.

Pero aumenta el riesgo de acumulación en:

ANCIANO · HEPATOPATÍA · FRAGILIDAD.

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11. ABSTINENCIA ALCOHÓLICA: DIAZEPAM VS CLORDIAZEPÓXIDO VS LORAZEPAM

DIAZEPAM

Ventajas:

inicio rápido + larga duración.

CLORDIAZEPÓXIDO

Ventajas:

larga duración + buena cobertura oral del síndrome.

LORAZEPAM

Puede resultar preferible en determinados pacientes con:

alteración hepática significativa, edad avanzada o riesgo de acumulación, por su metabolismo predominantemente mediante glucuronidación.

OBJETIVO

No es «dormir al paciente».

Es prevenir/tratar:

HIPERACTIVIDAD AUTONÓMICA · CONVULSIONES · AGITACIÓN GRAVE · DELIRIUM TREMENS.

La dosis debe titularse a gravedad clínica y protocolo.

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12. BROMAZEPAM

PERFIL

ANSIOLÍTICO, NO MEDICAMENTO EMS DE RESCATE

En España, Lexatin contiene bromazepam.

A dosis bajas predomina el efecto ansiolítico; dosis superiores aumentan sedación y relajación muscular.

La concentración plasmática máxima se alcanza aproximadamente dentro de:

2 HORAS.

PAPEL

Principalmente:

ANSIEDAD/TENSIÓN CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVA.

No aporta ventaja sobre midazolam, lorazepam o diazepam en una emergencia convulsiva.

DURACIÓN

El tratamiento debe ser limitado y revisado. La documentación española insiste en tratamiento de corta duración y retirada progresiva.

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13. LORMETAZEPAM

PERFIL

HIPNÓTICO

Su lugar principal es el tratamiento seleccionado y de corta duración del:

INSOMNIO GRAVE.

No es:

• medicamento de status;
• sedante EMS de elección;
• tratamiento de agitación indiferenciada.

PRINCIPIO

MENOR DOSIS EFICAZ + MENOR DURACIÓN NECESARIA.

En ancianos:

REDUCIR DOSIS + REEVALUAR CAÍDAS/SOMNOLENCIA.

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14. TEMAZEPAM

También es fundamentalmente un:

HIPNÓTICO BENZODIACEPÍNICO.

Tiene mayor importancia en determinados mercados internacionales que en la práctica española.

No debe ocupar el mismo peso operacional que:

MIDAZOLAM · LORAZEPAM · DIAZEPAM

en un manual EMS.

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15. MAPA OPERACIONAL

Molécula	EMS	Urgencias	AP	Papel dominante
Midazolam	★★★★★	★★★★★	★★☆☆☆	Rescate convulsivo/sedación
Lorazepam	★★★★☆	★★★★★	★★★☆☆	Status IV/ansiolisis seleccionada
Diazepam	★★★★☆	★★★★★	★★★☆☆	Convulsiones/abstinencia/espasmo
Clorazepato	★★☆☆☆	★★★☆☆	★★★★☆	Ansiolisis; formulación parenteral española
Clonazepam	★★☆☆☆	★★★☆☆	★★★★☆	Epilepsia/mioclonías
Clobazam	★☆☆☆☆	★★☆☆☆	★★★☆☆	Epileptología
Clordiazepóxido	★☆☆☆☆	★★★☆☆	★★★☆☆	Abstinencia alcohólica
Alprazolam	★☆☆☆☆	★★☆☆☆	★★★★☆	Ansiedad
Bromazepam	★☆☆☆☆	★☆☆☆☆	★★★★☆	Ansiedad
Lormetazepam	☆☆☆☆☆	★☆☆☆☆	★★★☆☆	Insomnio
Temazepam	☆☆☆☆☆	★☆☆☆☆	★★☆☆☆	Insomnio según mercado

Las estrellas expresan utilidad operacional relativa para estos tres ámbitos; NO potencia, eficacia intrínseca ni recomendación de prescripción.

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16. STATUS EPILÉPTICO CONVULSIVO 2026

CONVULSIÓN TÓNICO-CLÓNICA ≥5 MIN

TRATAR COMO STATUS EPILÉPTICO CONVULSIVO.

NICE mantiene en su actualización de 2025:

≥5 MIN = EMERGENCIA.

PRIMERA LÍNEA

PLAN INDIVIDUALIZADO DISPONIBLE

Seguirlo inmediatamente.

COMUNIDAD / SIN IV

NICE:

MIDAZOLAM BUCAL

o:

DIAZEPAM RECTAL.

Los sistemas EMS pueden disponer de otros protocolos/formulaciones validados, incluido midazolam IM.

IV + REANIMACIÓN INMEDIATAMENTE DISPONIBLES

LORAZEPAM IV.

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17. SEGUNDA DOSIS

Si la crisis continúa:

REEVALUAR A LOS 5–10 MINUTOS.

Puede administrarse una:

SEGUNDA DOSIS DE BENZODIACEPINA

según algoritmo/protocolo.

Tras dos dosis adecuadas sin control:

DEJAR DE ACUMULAR BENZODIACEPINAS Y ESCALAR.

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18. SEGUNDA LÍNEA

Opciones IV reconocidas por NICE:

LEVETIRACETAM · FENITOÍNA · VALPROATO

según:

• paciente;
• etiología;
• embarazo;
• interacciones;
• función orgánica;
• contraindicaciones;
• protocolo.

Si persiste:

STATUS REFRACTARIO

→ experto/anestesia/UCI
→ vía aérea según necesidad
→ tratamiento de tercera línea protocolizado.

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19. ERROR CLÁSICO: INFRADOSIFICAR LA PRIMERA BENZODIACEPINA

El miedo a la depresión respiratoria puede generar:

DOSIS INSUFICIENTE → CONTINÚA LA CONVULSIÓN → NUEVAS DOSIS → MAYOR CARGA TOTAL → MAYOR RIESGO.

La solución no es administrar «un poquito».

Es:

DOSIS TERAPÉUTICA CORRECTA + CAPACIDAD PARA MANEJAR LA VENTILACIÓN.

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20. SEDACIÓN PROCEDURAL

Una benzodiacepina no debe administrarse para sedación sin asumir que el paciente puede progresar:

ANSIOLISIS → SEDACIÓN MODERADA → PROFUNDA → OBSTRUCCIÓN → HIPOVENTILACIÓN → APNEA.

Por ello:

OXÍGENO · ASPIRACIÓN · BVM · VÍA AÉREA · MONITORIZACIÓN · RESCATE

deben estar disponibles según profundidad prevista y entorno.

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21. SpO₂ NORMAL ≠ VENTILACIÓN NORMAL

Concepto esencial.

La pulsioximetría mide fundamentalmente:

OXIGENACIÓN.

No ventilación alveolar.

Con oxígeno suplementario:

HIPOVENTILACIÓN → CO₂ ↑↑ → NARCOSIS/HIPERCAPNIA

puede desarrollarse mientras:

SpO₂ = aparentemente normal.

Evaluar:

FR + PATRÓN RESPIRATORIO + NIVEL DE CONCIENCIA + SpO₂ + ETCO₂ CUANDO PROCEDA.

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22. BENZODIACEPINA + OPIOIDE

COMBINACIÓN DE ALTO RIESGO

Puede evolucionar:

SEDACIÓN → PÉRDIDA DE TONO FARÍNGEO → OBSTRUCCIÓN → HIPOVENTILACIÓN → HIPERCAPNIA → HIPOXEMIA → APNEA → PARADA.

Buscar:

MORFINA · FENTANILO · OXICODONA · HIDROMORFONA · METADONA · BUPRENORFINA · TRAMADOL · CODEÍNA.

Y también:

ALCOHOL · GABAPENTINOIDES · HIPNÓTICOS · OTROS DEPRESORES.

REGLA

No valorar los fármacos aisladamente.

Valorar:

CARGA DEPRESORA TOTAL + RESERVA VENTILATORIA.

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23. INTOXICACIÓN POR BENZODIACEPINAS

La intoxicación aislada produce habitualmente:

SOMNOLENCIA · DISARTRIA · ATAXIA · DEPRESIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA.

Una depresión respiratoria extraordinariamente grave debe hacer buscar inmediatamente:

COINGESTA · OPIOIDE · ALCOHOL · ENFERMEDAD RESPIRATORIA · OTRA ETIOLOGÍA.

TRATAMIENTO

SOPORTE.

A — vía aérea
B — ventilación
C — circulación
D — Glasgow/pupilas/glucemia/focalidad
E — tóxicos/trauma/temperatura/parches/envases

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24. FLUMAZENILO

NO ES «NALOXONA PARA BENZODIACEPINAS»

Es un antagonista competitivo del sitio benzodiacepínico del receptor GABA-A.

Puede revertir sedación.

Pero también puede retirar bruscamente un efecto GABAérgico protector.

MEJOR ESCENARIO

SEDACIÓN IATROGÉNICA CONOCIDA + BENZODIACEPINA AISLADA + NO DEPENDENCIA + BAJO RIESGO CONVULSIVO.

EVITAR/EXTREMA PRECAUCIÓN

• dependencia benzodiacepínica;
• epilepsia tratada con benzodiacepinas;
• status controlado con benzodiacepinas;
• intoxicación mixta desconocida;
• tricíclicos;
• proconvulsivantes.

Puede precipitar:

ABSTINENCIA · AGITACIÓN · CONVULSIONES.

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25. RESEDACIÓN

La duración del flumazenilo puede ser menor que la del agonista.

Por tanto:

ANTAGONISMO → DESPERTAR → DESAPARICIÓN DEL FLUMAZENILO → RESEDACIÓN.

DESPERTAR ≠ ALTA.

Monitorizar.

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26. ATENCIÓN PRIMARIA: AUDITORÍA EN 60 SEGUNDOS

Antes de iniciar o renovar:

• [ ] ¿Qué benzodiacepina?
• [ ] ¿Indicación actual?
• [ ] ¿Desde cuándo?
• [ ] ¿Dosis diaria real?
• [ ] ¿Uso pautado o PRN?
• [ ] ¿Quién la inició?
• [ ] ¿Ha aumentado dosis?
• [ ] ¿Síntomas si olvida una toma?
• [ ] ¿Alcohol?
• [ ] ¿Opioides?
• [ ] ¿Gabapentinoides?
• [ ] ¿Otros hipnóticos?
• [ ] ¿SAOS?
• [ ] ¿EPOC?
• [ ] ¿Hepatopatía?
• [ ] ¿Caídas?
• [ ] ¿Deterioro cognitivo?
• [ ] ¿Conduce?
• [ ] ¿Existe todavía indicación?
• [ ] ¿Alternativa?
• [ ] ¿Plan de revisión?
• [ ] ¿Plan de retirada?

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27. ANCIANO

Especial susceptibilidad a:

CAÍDAS · FRACTURAS · ATAXIA · DELIRIUM · ASPIRACIÓN · DETERIORO PSICOMOTOR · ACUMULACIÓN · DEPRESIÓN RESPIRATORIA.

Principio:

MENOR DOSIS EFICAZ + TITULACIÓN PRUDENTE + REEVALUACIÓN.

Pero:

Confusión en un anciano que toma benzodiacepinas ≠ toxicidad benzodiacepínica hasta demostrarlo.

Descartar:

SEPSIS · HIPOXIA · HIPERCAPNIA · ICTUS · ALTERACIONES METABÓLICAS · TCE · DOLOR · RETENCIÓN URINARIA · DESHIDRATACIÓN · POLIFARMACIA.

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28. DEPENDENCIA FÍSICA NO ES ADICCIÓN

DEPENDENCIA FÍSICA

Neuroadaptación después de exposición repetida.

TRASTORNO POR CONSUMO

Patrón conductual patológico caracterizado por pérdida de control y consecuencias adversas.

Un paciente correctamente tratado puede desarrollar:

DEPENDENCIA FÍSICA SIN ADICCIÓN.

Esta distinción evita estigmatización y retiradas peligrosas.

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29. ABSTINENCIA BENZODIACEPÍNICA

Puede producir:

ANSIEDAD · INSOMNIO · IRRITABILIDAD · TEMBLOR · SUDORACIÓN · TAQUICARDIA · ALTERACIONES PERCEPTIVAS · HIPERSENSIBILIDAD SENSORIAL.

Grave:

DELIRIUM · PSICOSIS · CONVULSIONES.

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30. RETIRADA 2026

No suspender bruscamente un tratamiento cuando existe probable dependencia física.

La guía multidisciplinar ASAM establece como orientación inicial frecuente:

↓ 5–10 %

aproximadamente cada:

2–4 SEMANAS.

Y generalmente:

NO >25 % CADA 2 SEMANAS.

Pero esto:

NO ES UNA RECETA.

La velocidad depende de:

DOSIS · MOLÉCULA · SEMIVIDA · DURACIÓN DE USO · EXPERIENCIA PREVIA · SÍNTOMAS · COMORBILIDADES.

Si aparecen síntomas importantes:

PAUSAR → RALENTIZAR → REDUCIR EL SIGUIENTE ESCALÓN.

En pacientes seleccionados puede considerarse transición gradual a una benzodiacepina de acción más prolongada.

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31. MATRIZ DE DECISIÓN FINAL

Problema	Primera molécula que debe considerarse
Convulsión ≥5 min sin IV	MIDAZOLAM por vía no IV validada/protocolizada
Status + IV inmediato	LORAZEPAM IV
Alternativa convulsiva	DIAZEPAM
Sedación procedural	MIDAZOLAM titulado
Ansiólisis/sedación urgente seleccionada en España	MIDAZOLAM / CLORAZEPATO PARENTERAL, según indicación/protocolo
Abstinencia alcohólica	DIAZEPAM / CLORDIAZEPÓXIDO según paciente
Abstinencia + riesgo de acumulación hepática	Considerar LORAZEPAM
Epilepsia/mioclonías	CLONAZEPAM según neurología
Epilepsia complementaria	CLOBAZAM
Ansiedad ambulatoria	Selección individual; alprazolam/bromazepam/clorazepato, entre otros, solo cuando estén indicados
Insomnio seleccionado	LORMETAZEPAM/TEMAZEPAM según contexto
Intoxicación benzodiacepínica	SOPORTE, no flumazenilo automático

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32. ALGORITMO MENTAL DE 10 SEGUNDOS

CONVULSIÓN ≥5 MIN

TRATAR → BENZODIACEPINA EFICAZ POR LA VÍA DISPONIBLE → VENTILACIÓN → REEVALUAR → SEGUNDA DOSIS SI CORRESPONDE → SEGUNDA LÍNEA.

SEDACIÓN

DOSIS PEQUEÑA → TITULAR → ESPERAR EFECTO → NO APILAR DOSIS → VIGILAR VENTILACIÓN.

SOMNOLENCIA

ABCDE → GLUCEMIA → OPIOIDES/ALCOHOL/COINGESTAS → VENTILACIÓN → NO FLUMAZENILO REFLEJO.

ABSTINENCIA ALCOHÓLICA

GRAVEDAD → BENZODIACEPINA ADECUADA → TITULAR → HEPATOPATÍA/EDAD → PREVENIR CONVULSIÓN/DELIRIUM.

ATENCIÓN PRIMARIA

INDICACIÓN → DOSIS → DURACIÓN → INTERACCIONES → DEPENDENCIA → REVISIÓN → RETIRADA.

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33. DIEZ REGLAS OPERACIONALES

1.

CONVULSIÓN ≥5 MIN = EMERGENCIA.

2.

NO RETRASAR UNA BENZODIACEPINA EFICAZ POR CONSEGUIR UNA VÍA IV.

3.

POTENCIA ≠ RAPIDEZ ≠ DURACIÓN ≠ SEMIVIDA.

4.

DOSIS TERAPÉUTICA CORRECTA ES MEJOR QUE INFRADOSIFICACIÓN REPETIDA.

5.

BUCAL ≠ SUBLINGUAL ≠ INTRANASAL.

6.

SpO₂ NORMAL ≠ VENTILACIÓN NORMAL.

7.

BENZODIACEPINA + OPIOIDE = COMBINACIÓN DE ALTO RIESGO.

8.

FLUMAZENILO ≠ NALOXONA.

9.

DEPENDENCIA FÍSICA ≠ ADICCIÓN.

10.

UNA BENZODIACEPINA CRÓNICA NO SE SUSPENDE BRUSCAMENTE.

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CONCLUSIÓN

La selección de una benzodiacepina no debe basarse en costumbre, disponibilidad histórica ni una supuesta clasificación de «más fuerte» a «más débil».

Debe basarse en:

INDICACIÓN + FARMACOCINÉTICA + VÍA + DOSIS + PACIENTE + ENTORNO + CAPACIDAD DE RESCATE.

En EMS:

TIEMPO + VÍA + VENTILACIÓN.

En Urgencias:

INDICACIÓN + DOSIS + TITULACIÓN + MONITORIZACIÓN + ESCALADA.

En Atención Primaria:

INDICACIÓN + DURACIÓN + INTERACCIONES + DEPENDENCIA + REVISIÓN + RETIRADA.

Y una última pregunta debe formularse antes de administrar cualquier benzodiacepina en un paciente potencialmente vulnerable:

¿QUÉ QUIERO CONSEGUIR, CUÁNTO NECESITO, POR QUÉ VÍA PUEDO CONSEGUIRLO AHORA Y PODRÁ ESTE PACIENTE SEGUIR VENTILANDO DESPUÉS?

DrRamonReyesMD ⚕️
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Revisión científica y actualización — agosto de 2026

Fuentes oficiales españolas — AEMPS/CIMA

• Midazolam — ficha técnica, solución inyectable/perfusión (AEMPS):
  
  Base para indicaciones, sedación, administración IV, farmacocinética, advertencias respiratorias, ancianos y pacientes de riesgo.

• Lorazepam — ficha técnica (AEMPS):
  
  Útil para indicaciones, posología oral, duración limitada, precauciones y farmacocinética.

• Diazepam — CIMA/AEMPS:
  
  Recomiendo enlazar desde CIMA la presentación concreta empleada en el texto cuando se cite una dosis IV, rectal u oral.

• Clorazepato dipotásico — Tranxilium 20 mg inyectable:
  
  Esta es una fuente particularmente importante para tu artículo: confirma clorazepato dipotásico 20 mg/vial, indicación para ansiólisis/sedación urgente y la presentación parenteral española.

• Clonazepam oral — Rivotril:
  
  Contiene las presentaciones 0,5 mg, 2 mg y 2,5 mg/ml, farmacología, farmacocinética y precauciones.

• Clonazepam IV — Rivotril 1 mg/ml:
  
  Fuente esencial que no debe omitirse: la ficha española establece expresamente la vía IV principalmente para tratamiento del status epiléptico.

• Clobazam — Noiafren 10/20 mg:
  
  Muy completa: indicaciones neurológicas, dosis, N-desmetilclobazam, CYP2C19, interacciones, dependencia y retirada. La ficha fue revisada en agosto de 2025, por lo que es especialmente pertinente para una actualización 2026.

• Alprazolam — Trankimazin:
  
  Confirma indicación actual española de tratamiento sintomático a corto plazo de ansiedad grave en adultos y recomendación de menor dosis efectiva durante el menor tiempo posible.

• Clordiazepóxido — Huberplex:
  
  Fuente muy importante para el apartado de abstinencia alcohólica y farmacocinética: documenta metabolitos activos y prolongación de semivida en edad avanzada/hepatopatía.

• Bromazepam — Lexatin:
  
  Incluye dosis españolas, indicaciones, Tmax aproximado de 2 h, metabolismo y semivida de unas 20 h.

• Lormetazepam — Noctamid:
  
  Fuente regulatoria para el apartado de hipnóticos.

Status epiléptico — guías y evidencia fundamental

• NICE NG217 — Status epilepticus, repeated/cluster and prolonged seizures:
  
  Es una de las referencias principales para el algoritmo: crisis convulsiva ≥5 min, benzodiacepina precoz, vías no IV cuando corresponda, repetición y escalada terapéutica.

• OMS — mhGAP: tratamiento farmacológico del status epiléptico establecido:
  
  Reconoce el status como emergencia y recoge la evidencia de lorazepam IV, diazepam IV y midazolam IM.

• RAMPART — Silbergleit et al., NEJM 2012:
  
  Ensayo fundamental para justificar midazolam IM en el status prehospitalario y el principio operacional de no perder tiempo buscando acceso IV.

Dependencia y retirada

• ASAM — Joint Clinical Practice Guideline on Benzodiazepine Tapering:
  
  Referencia principal moderna para dependencia física, evaluación riesgo-beneficio y retirada gradual.

• Documento completo de la guía multidisciplinar ASAM 2025:
  
  Es la fuente que sustenta el concepto de reducciones iniciales generalmente alrededor de 5–10 %, individualización y prevención de retirada brusca.

Benzodiacepinas + opioides y seguridad respiratoria

• FDA — advertencia de seguridad de clase de las benzodiacepinas:
  
  Dependencia física, abuso, adicción y retirada.

• FDA — opioides + benzodiacepinas:
  
  Referencia regulatoria para sedación profunda, depresión respiratoria, coma y muerte asociados a la combinación.

Sí. Para no romper la estructura del artículo principal, Rivotril/clonazepam parenteral y los asuntos farmacológicos de alto interés pero menos cotidianos deben ir como anexos. Así conservas una ficha rápida limpia y, a la vez, el artículo queda técnicamente completo.

Añadiría al final, después de las conclusiones, el siguiente bloque:

ANEXOS CLÍNICO-FARMACOLÓGICOS 2026

ANEXO I. CLONAZEPAM PARENTERAL — RIVOTRIL® 1 mg/ml

Una benzodiacepina que no debe reducirse al tratamiento crónico de la epilepsia

En la práctica cotidiana es frecuente asociar clonazepam exclusivamente con tratamiento oral crónico. Esta simplificación no es correcta en España.

La ficha técnica de AEMPS de Rivotril 1 mg/ml concentrado y disolvente para solución inyectable contempla específicamente el tratamiento parenteral del status epiléptico.

Posología en status epiléptico

Según ficha técnica española:

Adultos: 1 mg IV lentamente.

La administración puede repetirse cuando sea necesario conforme a ficha técnica, respuesta clínica y entorno monitorizado.

En niños se utilizan dosis inferiores ajustadas al contexto pediátrico.

Administración

La vía IV debe realizarse lentamente.

La formulación requiere especial atención a las instrucciones de preparación/dilución del producto.

Durante la administración deben vigilarse:

RESPIRACIÓN · PRESIÓN ARTERIAL · FRECUENCIA CARDIACA · NIVEL DE CONCIENCIA.

Debe existir capacidad inmediata para:

OXIGENACIÓN · ASPIRACIÓN · VENTILACIÓN CON BOLSA-MASCARILLA · MANEJO AVANZADO DE VÍA AÉREA · REANIMACIÓN.

Posición operacional

Aquí debe distinguirse entre tres conceptos:

INDICACIÓN REGULATORIA ≠ RECOMENDACIÓN DE GUÍA ≠ DISPONIBILIDAD EMS.

Que clonazepam IV tenga indicación española para status no significa que deba desplazar a los esquemas de primera línea establecidos con midazolam, lorazepam o diazepam.

La elección depende del protocolo, vía disponible, formulación y tiempo hasta la administración efectiva.

Perla

CLONAZEPAM NO ES EXCLUSIVAMENTE UNA BENZODIACEPINA ORAL CRÓNICA: EN ESPAÑA EXISTE CLONAZEPAM IV CON INDICACIÓN PARA STATUS EPILÉPTICO.

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ANEXO II. CLORAZEPATO DIPOTÁSICO PARENTERAL — TRANXILIUM® 20 mg

Este es otro punto particularmente interesante para una revisión española.

El clorazepato suele recordarse como ansiolítico oral de acción prolongada, pero AEMPS dispone de ficha técnica para Tranxilium 20 mg inyectable.

Puede utilizarse, conforme a su ficha técnica, en determinadas situaciones que requieren ansiolisis y/o sedación de urgencia.

Farmacología diferencial

Clorazepato es esencialmente un profármaco.

Gran parte se transforma en:

N-DESMETILDIAZEPAM / NORDAZEPAM

metabolito benzodiacepínico activo de larga duración.

Por tanto:

CLORAZEPATO → NORDAZEPAM → EFECTO PROLONGADO → POSIBILIDAD DE ACUMULACIÓN.

Esto lo diferencia operacionalmente de midazolam cuando interesa una sedación rápidamente titulable.

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ANEXO III. OXAZEPAM Y EL CONCEPTO «LOT»

Aunque oxazepam no tenga gran protagonismo EMS, posee enorme valor docente.

Tradicionalmente se utiliza la regla:

L — LORAZEPAM

O — OXAZEPAM

T — TEMAZEPAM

Estas benzodiacepinas dependen fundamentalmente de conjugación/glucuronidación, a diferencia de otras que experimentan metabolismo oxidativo hepático más complejo y pueden generar metabolitos activos prolongados.

Aplicación clínica

Este principio ayuda a entender por qué lorazepam u oxazepam pueden resultar opciones farmacocinéticamente atractivas en determinados pacientes con alteración hepática.

Pero la regla LOT es una ayuda mnemotécnica, no una autorización para considerar estas moléculas inocuas en hepatopatía avanzada.

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ANEXO IV. MIDAZOLAM INTRANASAL: NO TODO LO QUE SE ADMINISTRA POR LA NARIZ ES EQUIVALENTE

La vía IN es extraordinariamente atractiva en EMS:

SIN IV · RÁPIDA · ACCESIBLE · SIN AGUJA.

Pero su utilización depende de:

• formulación;
• concentración;
• volumen administrado;
• dispositivo;
• superficie mucosa;
• congestión/secreciones;
• epistaxis;
• técnica.

Problema del volumen

Una concentración demasiado baja obliga a administrar un volumen nasal elevado, favoreciendo:

DEGLUCIÓN → ABSORCIÓN GASTROINTESTINAL → MENOR PREVISIBILIDAD DEL EFECTO.

Por ello no debe asumirse:

«Tengo midazolam inyectable, por tanto tengo automáticamente una formulación intranasal óptima».

Seguir formulación y protocolo local.

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ANEXO V. EQUIVALENCIA ENTRE BENZODIACEPINAS

NO EXISTE UNA TABLA DE CONVERSIÓN PERFECTA

Las equivalencias del tipo:

X mg de alprazolam = Y mg de diazepam

son aproximaciones clínicas.

Cambian según:

• fuente;
• indicación;
• exposición crónica;
• edad;
• farmacocinética individual;
• tolerancia;
• metabolitos;
• objetivo de la conversión.

Aplicación

Las equivalencias pueden ser útiles durante una retirada planificada, pero no deben emplearse como si fueran conversiones matemáticas equivalentes a mg de morfina.

EQUIVALENCIA BENZODIACEPÍNICA ≠ BIOEQUIVALENCIA EXACTA.

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ANEXO VI. CYP3A4: INTERACCIONES QUE PUEDEN CONVERTIR UNA DOSIS HABITUAL EN EXCESIVA

Algunas benzodiacepinas, particularmente midazolam y alprazolam, dependen de forma importante de CYP3A.

Los inhibidores potentes pueden aumentar exposición y prolongar sedación.

Especial atención a determinados:

AZOLES · MACRÓLIDOS · ANTIRRETROVIRALES/POTENCIADORES · OTROS INHIBIDORES CYP3A.

Los inductores pueden producir el fenómeno contrario:

↓ concentración → ↓ efecto.

Perla

Antes de atribuir una sedación inesperadamente profunda exclusivamente a una «dosis excesiva», revisar interacciones farmacocinéticas.

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ANEXO VII. OBESIDAD, ANCIANO Y DOSIS REPETIDAS

Las benzodiacepinas lipofílicas pueden presentar cambios importantes de distribución en obesidad.

Diazepam constituye un ejemplo particularmente relevante.

La administración repetida puede favorecer:

DEPÓSITO TISULAR → ELIMINACIÓN PROLONGADA → ACUMULACIÓN.

En el anciano se superponen:

• menor aclaramiento;
• mayor sensibilidad farmacodinámica;
• polifarmacia;
• deterioro renal/hepático;
• menor reserva respiratoria;
• mayor susceptibilidad al delirium y caídas.

Por ello:

UNA DOSIS QUE PARECE PEQUEÑA AISLADAMENTE PUEDE NO SER PEQUEÑA DESPUÉS DE VARIAS DOSIS.

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ANEXO VIII. EMBARAZO, PARTO Y LACTANCIA

Las benzodiacepinas atraviesan la placenta.

La exposición próxima al parto puede asociarse, dependiendo de molécula, dosis y duración, con:

SEDACIÓN NEONATAL · HIPOTONÍA · DIFICULTAD RESPIRATORIA · ALTERACIONES DE SUCCIÓN · ABSTINENCIA NEONATAL.

Esto no significa que una benzodiacepina esté absolutamente prohibida cuando existe una emergencia materna.

En una convulsión por eclampsia, además, debe recordarse que:

EL FÁRMACO ANTICONVULSIVANTE FUNDAMENTAL ES SULFATO DE MAGNESIO,

no convertir automáticamente el cuadro en un status epiléptico convencional.

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ANEXO IX. ABSTINENCIA ALCOHÓLICA Y TIAMINA

La benzodiacepina trata fundamentalmente la hiperexcitabilidad del síndrome de abstinencia, pero no corrige las deficiencias nutricionales asociadas al alcoholismo.

En pacientes de riesgo debe valorarse:

TIAMINA.

Especialmente ante:

MALNUTRICIÓN · CONFUSIÓN · ATAXIA · ALTERACIONES OCULOMOTORAS · RIESGO DE ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE.

La abstinencia alcohólica debe manejarse como un síndrome sistémico, no simplemente como «agitación que necesita diazepam».

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ANEXO X. FLUMAZENILO: EL PROBLEMA DE LA INTOXICACIÓN MIXTA

Un paciente encontrado inconsciente junto a un envase de benzodiacepinas no demuestra intoxicación benzodiacepínica aislada.

Puede haber ingerido simultáneamente:

ANTIDEPRESIVOS · OPIOIDES · ALCOHOL · ESTIMULANTES · ANTIPSICÓTICOS · OTROS FÁRMACOS.

Una benzodiacepina puede incluso estar ejerciendo cierto efecto anticonvulsivante frente a una sustancia proconvulsivante concomitante.

Administrar flumazenilo puede retirar esa protección.

De ahí:

INTOXICACIÓN DESCONOCIDA + COMA ≠ FLUMAZENILO AUTOMÁTICO.

El tratamiento fundamental continúa siendo:

ABCDE + SOPORTE VENTILATORIO + GLUCEMIA + ECG + TEMPERATURA + BÚSQUEDA DE COINGESTAS.

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ANEXO XI. AGITACIÓN: BENZODIACEPINA NO SIGNIFICA «SEDAR A TODO PACIENTE AGITADO»

La agitación es un fenotipo clínico, no un diagnóstico.

Antes de sedar debe considerarse:

HIPOXIA · HIPERCAPNIA · HIPOGLUCEMIA · TCE · ICTUS · SEPSIS · DELIRIUM · INTOXICACIÓN · ABSTINENCIA · HIPERTERMIA · ALTERACIÓN METABÓLICA.

La elección farmacológica cambia según etiología.

Por ejemplo:

abstinencia alcohólica ≠ delirium geriátrico ≠ intoxicación simpaticomimética ≠ psicosis primaria.

La benzodiacepina puede ser excelente en el escenario correcto y perjudicial si simplemente se utiliza como «medicamento para la agitación».

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ANEXO XII. DOCUMENTACIÓN CLÍNICO-LEGAL DESPUÉS DE UNA BENZODIACEPINA PARENTERAL

Especialmente en EMS y Urgencias debe quedar registrado:

INDICACIÓN → ESTADO BASAL → FÁRMACO → DOSIS → VÍA → HORA → RESPUESTA → NIVEL DE CONCIENCIA → FR/SpO₂ → ETCO₂ SI DISPONIBLE/INDICADO → EFECTOS ADVERSOS → REDOSIFICACIÓN → DESTINO.

En sedación procedural añadir:

evaluación previa + monitorización + profundidad alcanzada + intervenciones sobre vía aérea/ventilación + recuperación.

Principio

UNA DOSIS NO DOCUMENTADA Y UNA REEVALUACIÓN NO DOCUMENTADA SON DOS PUNTOS DÉBILES EVITABLES.

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ANEXO XIII. MATRIZ FARMACOLÓGICA DE MEMORIA

Molécula	Concepto que merece recordarse
Midazolam	rapidez + múltiples vías
Lorazepam	status IV + glucuronidación
Diazepam	entrada cerebral rápida + metabolitos prolongados
Clorazepato	profármaco → nordazepam; existe presentación parenteral española
Clonazepam/Rivotril	anticonvulsivante prolongado; existe formulación IV para status en España
Clobazam	1,5-benzodiacepina; epileptología
Clordiazepóxido	acción prolongada; abstinencia alcohólica
Alprazolam	ansiedad + dependencia/rebote clínicamente relevantes
Bromazepam	ansiolítico, poco interés EMS
Oxazepam	glucuronidación; interés en hepatopatía seleccionada
Lormetazepam	hipnótico
Temazepam	hipnótico; miembro de la regla LOT
Flumazenilo	antagonista selectivo; uso selectivo, no reflejo

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CIERRE DE LOS ANEXOS

Estos anexos permiten mantener el cuerpo principal centrado en decisiones clínicas frecuentes, pero evitan tres errores habituales de las revisiones simplificadas:

1. confundir uso habitual con todas las indicaciones autorizadas;
2. confundir ficha técnica con recomendación preferente de una guía clínica;
3. confundir pertenecer a la misma familia farmacológica con ser medicamentos intercambiables.

La distinción puede resumirse así:

FICHA TÉCNICA DICE QUÉ PUEDE UTILIZARSE.
EVIDENCIA DICE QUÉ RESULTADOS CONOCEMOS.
GUÍA DICE QUÉ SE RECOMIENDA.
PROTOCOLO DICE QUÉ HACEMOS EN NUESTRO SISTEMA.
EL PACIENTE DETERMINA QUÉ ES APROPIADO AHORA.

DrRamonReyesMD ⚕️
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