Electrocardiografía Clínica Moderna by DrRamonReyesMD

 

Electrocardiografía Clínica Moderna: Fundamentos, Análisis Avanzado y Aplicaciones Diagnósticas en Contextos Clínicos, Pediátricos, Militares y de Rescate

Dr. Ramón Alejandro Reyes Díaz, MD – DrRamonReyesMD

Médico de emergencias, instructor en soporte cardiovascular avanzado (ACLS), evaluador de tecnología médica y experto en interpretación electrocardiográfica

Resumen

La electrocardiografía (ECG) es una herramienta diagnóstica fundamental en medicina, que registra la actividad eléctrica del corazón para evaluar su función y detectar anomalías. Este artículo aborda los fundamentos electrofisiológicos del ECG, la interpretación sistemática del trazado, el análisis de arritmias, bloqueos de conducción, complejos ectópicos, hallazgos isquémicos, criterios de hipertrofia y equivalentes de infarto. Se incluye una guía para la interpretación del ECG de 12 derivaciones, con consideraciones especiales en población pediátrica, pacientes con marcapasos, contextos militares y de rescate. Además, se exploran avances recientes en tecnología electrocardiográfica y su aplicación en entornos clínicos y de emergencia.

Introducción

El electrocardiograma (ECG) es un método no invasivo que registra la actividad eléctrica del corazón, reflejando la despolarización y repolarización de las fibras miocárdicas. Es esencial para diagnosticar arritmias, isquemia, infarto agudo de miocardio (IAM), trastornos de conducción, hipertrofias y otras patologías cardíacas. La interpretación del ECG requiere un enfoque sistemático, conocimiento anatómico del sistema de conducción (nódulo sinusal, nódulo AV, haz de His, fibras de Purkinje) y dominio de criterios morfológicos y temporales. Este artículo proporciona una guía integral para la interpretación del ECG, con aplicaciones en contextos clínicos, pediátricos, militares y de rescate, integrando evidencia científica actualizada.

1. Fundamentos Electrofisiológicos del ECG

El ECG registra la actividad eléctrica del corazón mediante electrodos colocados en la superficie corporal, generando un trazado con las siguientes ondas e intervalos:  

Onda P: Despolarización auricular (inicio de la contracción auricular).  

Intervalo PR: Conducción desde las aurículas al nódulo AV (120-200 ms).  

Complejo QRS: Despolarización ventricular (duración normal <120 ms).  

Segmento ST y onda T: Repolarización ventricular.  

Intervalo QT: Duración total de la despolarización y repolarización ventricular (ajustado por frecuencia cardíaca).  

Onda U: Repolarización tardía de las fibras de Purkinje (puede ser prominente en hipocalemia).

El ECG de 12 derivaciones incluye:  

Derivaciones frontales: I, II, III, aVR, aVL, aVF (evaluación del eje eléctrico).  

Derivaciones precordiales: V1-V6 (evaluación del plano horizontal).

2. Ritmos Básicos y Fisiológicos

2.1 Ritmo Sinusal Normal

Frecuencia: 60-100 latidos por minuto (lpm).  

Onda P: Positiva en I, II, aVF; negativa en aVR.  

Intervalo PR: 120-200 ms.  

QRS: <120 ms.  

Segmento ST: Isoeléctrico.

2.2 Variaciones Fisiológicas

Ritmo sinusal respiratorio: Variación de la frecuencia con la respiración, común en niños y jóvenes.  

Bradicardia sinusal: <60 lpm, frecuente en atletas (adaptación fisiológica).  

Taquicardia sinusal: >100 lpm, respuesta a estrés, fiebre, hipovolemia o dolor.

3. Análisis de Arritmias

3.1 Taquiarritmias Supraventriculares

Taquicardia supraventricular paroxística (TSVP): QRS estrecho, inicio y terminación súbitos, frecuencia 150-250 lpm.  

Flutter auricular: Ondas F regulares a 250-350 lpm, patrón en “dientes de sierra” (típicamente en II, III, aVF).  

Fibrilación auricular (FA): Ritmo irregular, ausencia de ondas P, línea de base ondulada, QRS normal.

3.2 Taquiarritmias Ventriculares

Taquicardia ventricular (TV): QRS ancho (>120 ms), disociación AV, morfología monomórfica o polimórfica.  

Fibrilación ventricular (FV): Ritmo caótico, ausencia de complejos organizados, requiere desfibrilación inmediata.  

Torsades de Pointes: TV polimórfica asociada a QT prolongado, riesgo de degenerar en FV.

3.3 Bradicardias

Bradicardia sinusal patológica: <60 lpm con síntomas (mareo, síncope).  

Bloqueo AV de primer grado: PR >200 ms, sin pérdida de latidos.  

Bloqueo AV de segundo grado:  

Mobitz I (Wenckebach): Prolongación progresiva del PR hasta caída de un QRS.  

Mobitz II: PR constante, caída súbita de QRS, potencialmente inestable.

Bloqueo AV completo (tercer grado): Disociación auriculoventricular, requiere marcapasos urgente.

4. Latidos Ectópicos y Ritmos de Escape

Extrasístoles auriculares (PACs): Onda P prematura, morfología distinta, QRS estrecho.  

Extrasístoles ventriculares (PVCs): QRS ancho y prematuro, sin onda P previa, puede ser benigno o indicar cardiopatía.  

Ritmo de escape nodal: Frecuencia 40-60 lpm, QRS estrecho, común en bloqueo AV.  

Ritmo de escape ventricular: Frecuencia 20-40 lpm, QRS ancho, indica fallo de marcapasos superiores.

5. Análisis de Ondas y Segmentos Críticos

Elevación del ST: Criterio para IAM con elevación del ST (STEMI) si >1 mm en ≥2 derivaciones contiguas (>2 mm en V1-V3 en hombres, >1,5 mm en mujeres).  

Depresión del ST y onda T invertida: Isquemia subendocárdica, sobrecarga o hipopotasemia.  

QT prolongado: >450 ms (hombres), >470 ms (mujeres); riesgo de Torsades de Pointes.  

Ondas Q patológicas: >40 ms o >25% de la amplitud de la R, indicativas de infarto previo.  

Ondas U prominentes: Asociadas a hipocalemia, bradicardia o hipotiroidismo.

6. Bloqueos de Rama y Hemibloqueos

6.1 Bloqueo de Rama Derecha (BRD)

QRS ≥120 ms.  

Patrón RSR’ en V1-V2 (“orejas de conejo”).  

S ancha en I, V6.

6.2 Bloqueo de Rama Izquierda (BRI)

QRS ≥120 ms.  

R amplificada y ancha en I, V5-V6.  

Ausencia de Q en I, V6.  

Desviación del eje a la izquierda.

6.3 Hemibloqueos

Hemibloqueo anterior izquierdo: Desviación del eje a la izquierda (<-30°), QRS normal.  

Hemibloqueo posterior izquierdo: Desviación del eje a la derecha (>90°), QRS normal.

7. Hipertrofias

7.1 Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI)

Índice de Sokolow-Lyon: S(V1) + R(V5/V6) >35 mm.  

Repolarización alterada: Descenso del ST, T negativa en derivaciones laterales.  

Común en hipertensión arterial y estenosis aórtica.

7.2 Hipertrofia Ventricular Derecha (HVD)

R en V1 >7 mm.  

Desviación del eje a la derecha (>90°).  

Inversión de T en V1-V3.  

Asociada a hipertensión pulmonar o cardiopatía congénita.

7.3 Hipertrofia Auricular

Aurícula izquierda: P bifásica en V1, componente negativo >1 mm.  

Aurícula derecha: P picuda (>2,5 mm) en II, III, aVF.

8. Localización del Infarto Agudo de Miocardio (IAM)

IAM anterior: Elevación del ST en V1-V4 (arteria descendente anterior).  

IAM lateral: Elevación del ST en I, aVL, V5-V6 (arteria circunfleja).  

IAM inferior: Elevación del ST en II, III, aVF (arteria coronaria derecha).  

IAM posterior: Depresión del ST en V1-V3, R alta en V1 (arteria circunfleja o coronaria derecha).  

IAM de ventrículo derecho: Elevación del ST en V4R, común en IAM inferior.

9. Marcapasos y Ritmos Artificiales

Espigas de estimulación: Visibles antes de P o QRS, según el modo (auricular, ventricular o bicameral).  

Fallo de captura: Espiga sin QRS o P, indica disfunción del dispositivo.  

Fallo de sensado: Espigas inapropiadas, no sincronizadas con la actividad cardíaca.  

Consideraciones clínicas: Evaluar el ritmo subyacente y la dependencia del marcapasos.

10. Consideraciones Especiales

10.1 Población Pediátrica

Frecuencia cardíaca: Más alta según la edad (neonatos: 110-150 lpm; niños: 70-120 lpm).  

Onda T: Negativa en V1-V3 hasta los 8 años (normal).  

QRS: Más estrecho (<100 ms); eje derecho en neonatos.  

Patologías comunes: Arritmias congénitas (por ejemplo, síndrome de Wolff-Parkinson-White), cardiopatías congénitas.

10.2 Desviaciones del Eje Eléctrico

Eje normal: -30° a +90°.  

Desviación izquierda: -30° a -90° (HVI, hemibloqueo anterior izquierdo).  

Desviación derecha: +90° a +180° (HVD, hemibloqueo posterior izquierdo).

10.3 Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)

PR corto (<120 ms).  

Onda delta (inicio del QRS ensanchado).  

QRS ancho (>120 ms).  

Riesgo de taquicardia por vía accesoria.

10.4 Brugada y Otros Síndromes

Síndrome de Brugada: Elevación cóncava del ST en V1-V3, riesgo de muerte súbita.  

Síndrome de QT largo: QTc >480 ms, riesgo de Torsades de Pointes.  

Síndrome de QT corto: QTc <340 ms, riesgo de FA o FV.

11. Aplicaciones en Contextos Específicos

11.1 Perspectiva de Emergencias y Rescate

Parada cardíaca: Identificación rápida de FV o TV para desfibrilación (ACLS).  

Dolor torácico: Diagnóstico de STEMI para activar el laboratorio de hemodinámica.  

Entornos remotos: En operaciones de rescate, el ECG portátil (por ejemplo, dispositivos de telemedicina) permite diagnosticar arritmias o isquemia en el lugar del incidente.  

Hipotermia: En rescates en ambientes fríos, el ECG puede mostrar ondas J (Osborn), bradicardia o FV.

11.2 Perspectiva Militar

Estrés físico: Militares en combate pueden presentar taquicardia sinusal o arritmias por hiperactividad simpática.  

Trauma torácico: El ECG ayuda a detectar contusión miocárdica (elevación del ST, arritmias).  

Evaluación pre-despliegue: Identificación de anomalías (por ejemplo, WPW, Brugada) para prevenir muerte súbita en misiones.  

Telemedicina militar: Uso de ECG portátiles en el campo para triage y manejo de emergencias cardíacas.

11.3 Perspectiva Pediátrica

Arritmias congénitas: Diagnóstico de TSVP o WPW, comunes en niños.  

Cardiopatías congénitas: HVD en tetralogía de Fallot, HVI en coartación aórtica.  

Emergencias: Identificación de hiperkalemia (T picudas) en niños con insuficiencia renal.

11.4 Perspectiva Veterinaria (Comparativa)

Similitudes: El ECG en mamíferos (por ejemplo, perros, caballos) sigue principios similares, con ondas P, QRS y T.  

Diferencias: Frecuencias más altas en animales pequeños (perros: 60-140 lpm); eje más variable.  

Aplicaciones: Diagnóstico de arritmias en perros de trabajo (militares, de rescate) o caballos en eventos deportivos.

12. Avances Recientes en Electrocardiografía

ECG portátil y telemedicina: Dispositivos como KardiaMobile permiten monitoreo remoto, útiles en rescate y entornos militares.  

Inteligencia artificial (IA): Algoritmos de IA mejoran la detección de arritmias y STEMI, con sensibilidad >95% (Hannun et al., 2023).  

ECG de alta resolución: Identifica microalteraciones (por ejemplo, potenciales tardíos) para predecir riesgo de arritmias ventriculares.  

Monitoreo continuo: Parches y relojes inteligentes (por ejemplo, Apple Watch) detectan FA y bradicardias en tiempo real.

13. Conclusión

La electrocardiografía es una herramienta indispensable en la práctica médica, permitiendo el diagnóstico rápido y preciso de patologías cardíacas en diversos contextos. Su interpretación sistemática, combinada con la integración clínica, es crucial para identificar desde arritmias benignas hasta emergencias como el IAM o la FV. En entornos de emergencia, militares y de rescate, el ECG facilita decisiones terapéuticas inmediatas, mientras que en pediatría ayuda a detectar anomalías congénitas. Los avances tecnológicos, como la IA y los dispositivos portátiles, están revolucionando su aplicación, mejorando la accesibilidad y la precisión diagnóstica. La educación continua y el uso de guías visuales como la presentada son esenciales para optimizar su utilidad clínica.

Referencias

Surawicz B, Knilans TK. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice. Elsevier; 2020.  

Goldberger AL. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 9th ed. Elsevier; 2018.  

American Heart Association. ACLS Provider Manual. 2020.  

Wagner GS, Strauss DG. Marriott’s Practical Electrocardiography. 13th ed. Wolters Kluwer; 2021.  

Wellens HJ, et al. The ECG in Emergency Decision Making. 2nd ed. Saunders; 2016.  

Hannun AY, et al. “Cardiologist-level arrhythmia detection with convolutional neural networks.” Nature Medicine, 2023;29(1):65-73.  

Zipes DP, et al. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12th ed. Elsevier; 2024.  

Park KL, et al. “Pediatric ECG Interpretation: An Illustrative Guide.” Pediatric Cardiology, 2023;44(5):789-802.