Introducción
El hemotórax es una acumulación de sangre en la cavidad pleural, generalmente secundaria a un traumatismo torácico, procedimientos médicos invasivos o patologías vasculares. Se considera una emergencia médica y requiere un diagnóstico y tratamiento oportuno para evitar complicaciones graves como el taponamiento pulmonar, la insuficiencia respiratoria o el shock hipovolémico.
En este artículo, exploraremos a fondo la clasificación clínica del hemotórax, sus métodos diagnósticos, opciones terapéuticas y protocolos de manejo basado en evidencia.
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Fisiopatología del Hemotórax
El hemotórax se origina cuando existe una lesión que compromete la integridad de los vasos sanguíneos de la pleura parietal, visceral o de la vasculatura torácica (arterias intercostales, arteria mamaria interna o grandes vasos). Puede presentarse en tres escenarios principales:
1. Hemotórax traumático: consecuencia de trauma cerrado o penetrante (heridas por arma blanca o de fuego).
2. Hemotórax iatrogénico: posterior a procedimientos invasivos como la colocación de catéter venoso central, toracocentesis, biopsias pulmonares o cirugía torácica.
3. Hemotórax espontáneo: generalmente asociado con patologías subyacentes como neoplasias pulmonares, endometriosis torácica o coagulopatías.
El volumen de sangre acumulada en la cavidad pleural puede colapsar el pulmón, disminuir la capacidad ventilatoria y generar hipoxia severa. Además, si no se evacúa, puede producir fibrosis pleural y empiema, comprometiendo la función pulmonar a largo plazo.
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Clasificación Clínica del Hemotórax
1. Hemotórax Grado 1 (Leve)
Cantidad de sangre en la cavidad pleural: <200cc.
Hallazgos radiográficos: No se visualiza en la radiografía simple de tórax.
Manifestaciones clínicas: Generalmente asintomático o con disnea leve.
Manejo: Observación y seguimiento clínico con imágenes seriadas.
2. Hemotórax Grado 2 (Moderado)
Cantidad de sangre en la cavidad pleural: 200 - 500 cc.
Hallazgos radiográficos: Pérdida del ángulo costofrénico y derrame visible que alcanza la cúpula diafragmática.
Manifestaciones clínicas: Disnea moderada, hipoventilación del hemitórax afectado.
Manejo: Drenaje torácico con sonda pleural (tubo de drenaje torácico entre el 5to y 6to espacio intercostal en la línea axilar media).
3. Hemotórax Grado 3 (Severo o Masivo)
Cantidad de sangre en la cavidad pleural: > 1000cc (≥200-250 cc por cada espacio intercostal cubierto en la imagen radiográfica).
Hallazgos radiográficos: Ocupación masiva del hemitórax, desviación traqueal contralateral en casos avanzados.
Manifestaciones clínicas:
Insuficiencia respiratoria aguda.
Signos de hipovolemia (taquicardia, hipotensión, shock).
Disminución o abolición de ruidos respiratorios en el hemitórax afectado.
Manejo:
Drenaje torácico inmediato con tubo de gran calibre (>28 Fr).
Reposición de volumen con cristaloides y hemoderivados según necesidad.
Toracotomía de urgencia en caso de hemorragia persistente (>1500 cc en el drenaje inicial o >200 cc/h en las siguientes 4 horas).
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Diagnóstico
1. Radiografía de tórax
Es el estudio inicial en la evaluación de un paciente con sospecha de hemotórax. Los hallazgos incluyen:
Opacidad homogénea en el hemitórax afectado.
Pérdida del ángulo costofrénico con nivel hidroaéreo en hemotórax moderados.
En casos graves, desplazamiento mediastínico contralateral.
2. Ecografía Torácica (FAST extendido)
El ultrasonido ha demostrado una alta sensibilidad (>90%) para detectar hemotórax, incluso con volúmenes menores a 200 cc. Se realiza en la evaluación inicial del trauma torácico.
3. Tomografía Computarizada (TC) de Tórax
Es el estándar de oro para evaluar la extensión del hemotórax y la presencia de lesiones asociadas (fracturas costales, lesión pulmonar, daño vascular).
4. Análisis del líquido pleural
El criterio principal para diferenciar un hemotórax de un derrame pleural es el hematocrito del líquido pleural, que debe ser ≥ 50% del hematocrito sérico.
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Manejo del Hemotórax
El tratamiento depende de la cantidad de sangre en la cavidad pleural y la estabilidad hemodinámica del paciente.
1. Hemotórax Leve
Manejo conservador con observación y control radiológico.
En casos de hemotórax pequeño pero sintomático, se puede realizar toracocentesis evacuadora.
2. Hemotórax Moderado
Drenaje torácico con tubo de toracostomía (24-28 Fr).
Monitoreo del volumen drenado (drenaje inicial < 1500cc y < 200cc/h en 4 horas es indicativo de estabilidad).
Manejo del dolor para evitar hipoventilación y atelectasias.
Antibioticoterapia profiláctica en casos de trauma penetrante para prevenir empiema.
3. Hemotórax Masivo
Reanimación agresiva con líquidos intravenosos y hemoderivados.
Drenaje torácico de gran calibre (>28 Fr).
Toracotomía de urgencia si:
Drenaje inicial > 1500cc.
Drenaje continuo de > 200-300cc/h durante 3-4 horas.
Inestabilidad hemodinámica a pesar del manejo agresivo.
4. Complicaciones del Hemotórax
Si no se maneja adecuadamente, el hemotórax puede evolucionar hacia complicaciones graves:
Hemotórax coagulado: La sangre no drenada se coagula y requiere decorticación quirúrgica.
Empiema pleural: Infección del contenido hemático en la cavidad pleural.
Fibrosis pleural: Reducción de la capacidad pulmonar por cicatrización.
Síndrome de atrapamiento pulmonar: Dificultad en la reexpansión pulmonar tras un drenaje incompleto.
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Conclusión
El hemotórax es una condición potencialmente mortal que requiere un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado para evitar complicaciones graves. La radiografía de tórax y la ecografía son herramientas fundamentales para su diagnóstico inicial, mientras que la tomografía computarizada es crucial en casos de trauma complejo.
El manejo con drenaje torácico es la piedra angular del tratamiento, pero en casos de hemotórax masivo, la intervención quirúrgica es obligatoria. La evaluación constante de la evolución del paciente y la identificación de signos de hemorragia persistente son claves para determinar la necesidad de cirugía.
El abordaje del hemotórax debe ser multidisciplinario, incluyendo cirugía torácica, emergenciólogos y cuidados intensivos, con el objetivo de reducir la morbimortalidad y garantizar una recuperación óptima.
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Autor: DrRamonReyesMD
Referencias:
1. Advanced Trauma Life Support (ATLS) – American College of Surgeons.
2. Trauma Surgery Guidelines – Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST).
3. Sociedad Europea de Cirugía Torácica (ESTS) – Consenso sobre hemotórax.
4. PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) – Manejo del trauma torácico.
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