Alerta Epidemiológica: Aumento de Infecciones Invasivas por Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis en España – Implicaciones Clínicas, Diagnósticas y Terapéuticas
Resumen
En los últimos años, se ha registrado un incremento notable de infecciones invasivas por Streptococcus Dygalactiae subsp. equisimilis (SDSE) en Europa, con especial relevancia en España, según estudios recientes del Hospital Universitario de Bellvitge e IDIBELL (2024). Este patógeno afecta predominantemente a pacientes con comorbilidades inmunosupresoras o condiciones crónicas. Este artículo revisa exhaustivamente el perfil microbiológico, factores de virulencia, epidemiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento antimicrobiano y estrategias de prevención, con base en literatura científica revisada por pares y guías clínicas actuales.
En los últimos años, se ha registrado un incremento notable de infecciones invasivas por Streptococcus Dygalactiae subsp. equisimilis (SDSE) en Europa, con especial relevancia en España, según estudios recientes del Hospital Universitario de Bellvitge e IDIBELL (2024). Este patógeno afecta predominantemente a pacientes con comorbilidades inmunosupresoras o condiciones crónicas. Este artículo revisa exhaustivamente el perfil microbiológico, factores de virulencia, epidemiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento antimicrobiano y estrategias de prevención, con base en literatura científica revisada por pares y guías clínicas actuales.
1. Introducción
Streptococcus disgalactiae subsp. equisimilis (SDSE) ha surgido como un patógeno humano de relevancia clínica, capaz de causar infecciones invasivas graves, especialmente en poblaciones vulnerables como adultos mayores e individuos inmunodeprimidos. Tradicionalmente considerado un comensal de piel y mucosas, su capacidad para adquirir factores genéticos asociados con virulencia, similares a los de Streptococcus pyogenes (GAS), lo ha convertido en un agente oportunista de creciente preocupación. Este fenómeno, combinado con el aumento de poblaciones de riesgo (pacientes con diabetes mellitus, enfermedades oncológicas o inmunosupresión), subraya la necesidad de una mayor vigilancia clínica y epidemiológica.
2. Caracterización Microbiológica
El SDSE es un coco Gram-positivo, beta-hemolítico, catalasa-negativo, clasificado dentro de los grupos C o G de Lancefield. Sus características bioquímicas lo asemejan a S. pyogenes , lo que requiere pruebas avanzadas para una identificación precisa. Los métodos de diagnóstico incluyen pruebas fenotípicas (fermentación de azúcares, hemólisis en agar sangre), espectrometría de masas (MALDI-TOF MS) y, en casos ambiguos, secuenciación del gen 16S rRNA.
Factores de virulencia identificados:
- Proteína M homóloga : Inhibe la fagocitosis al interferir con la opsonización, facilitando la evasión del sistema inmune.
- Estreptolisinas S y O : Toxinas hemolíticas que causan lisis celular, contribuyendo al daño tisular.
- Enzimas degradativas : Incluyen DNasas, hialuronidasas y estreptoquinasas, que promueven la diseminación tisular y necrosis.
- Exotoxinas pirogénicas : Superantígenos responsables de síndromes sistémicos como el shock tóxico estreptocócico (STSS).
- Capacidad de formar biopelículas : Permite la adherencia a superficies biológicas (válvulas cardíacas) y artificiales (catéteres), complicando el tratamiento.
Estudios genómicos recientes han identificado transferencia horizontal de genes de virulencia desde S. pyogenes , lo que podría explicar el aumento en la patogenicidad de cepas clínicas de SDSE. Asimismo, se han descrito mutaciones en genes reguladores como covRS , asociados con hipervirulencia.
3. Epidemiología y Tendencia Actual
Un análisis retrospectivo realizado por el Hospital Universitario de Bellvitge e IDIBELL entre 2012 y 2022 en Cataluña reveló un aumento significativo en la incidencia de infecciones invasivas por SDSE, duplicándose de 3,5 a 7,2 casos por 100.000 habitantes. Este incremento se observa principalmente en pacientes mayores de 70 años y en aquellos con factores de riesgo como inmunosupresión (pacientes con VIH avanzado, trasplantes o quimioterapia), diabetes mellitus no controlada, enfermedades cardiovasculares y heridas crónicas.
Otros estudios europeos corroboran esta tendencia. Por ejemplo, Broyles et al. (2009) y Rantala et al. (2011) reportan un aumento en aislamientos de SDSE en bacteriemias tanto comunitarias como nosocomiales, con tasas de mortalidad asociadas del 15-20%, que pueden elevarse al 30-40% en presencia de complicaciones como sepsis o fallo multiorgánico. La transmisión ocurre principalmente por contacto directo con lesiones cutáneas infectadas o portadores asintomáticos, aunque también se han descrito brotes nosocomiales relacionados con dispositivos médicos.
4. Manifestaciones Clínicas
El espectro clínico del SDSE es amplio y comparte similitudes con las infecciones por S. pyogenes , aunque tiende a afectar a pacientes con mayor vulnerabilidad inmunológica. Las manifestaciones más frecuentes incluyen:
- Bacteriemia primaria : Caracterizada por fiebre, escalofríos y malestar general, con posibles puertas de entrada cutáneas o desconocidas.
- Celulitis necrosante y fascitis necrotizante : Infecciones rápidamente progresivas de tejidos blandos, con dolor desproporcionado, eritema, edema y necrosis tisular.
- Endocarditis infecciosa : Más común en pacientes con válvulas prostéticas o cardiopatías previas, presentándose con fiebre persistente, soplos nuevos y embolia sépticas.
- Osteomielitis : Asociada a infecciones crónicas en pacientes con úlceras diabéticas o traumatismos óseos, con dolor localizado y signos inflamatorios.
- Abscesos profundos : Incluyen abscesos retroperitoneales, epidurales o musculares, frecuentemente secundarios a bacteriemia.
- Neumonía necrotizante : Cuadro respiratorio grave con cavitaciones pulmonares visibles en imágenes torácicas, asociado a alta mortalidad.
- Shock tóxico estreptocócico (STSS) : Síndrome sistémico caracterizado por fiebre, hipotensión, erupción cutánea difusa y fallo multiorgánico.
La mortalidad en infecciones invasivas oscila entre el 15-20%, con tasas más altas en pacientes con sepsis grave o complicaciones multiorgánicas.
5. Diagnóstico Clínico y Microbiológico
Un diagnóstico preciso y oportuno es esencial para mejorar los resultados clínicos. Las estrategias diagnósticas incluyen:
Laboratorio:
- Hemocultivos : Utilizar sistemas automatizados (Bactec, BacT/Alert) para detectar crecimiento bacteriano. Se recomiendan al menos dos conjuntos antes de iniciar la terapia antimicrobiana.
- Cultivos de tejidos o secreciones : Obtenidos de lesiones cutáneas, abscesos o sitios quirúrgicos, procesados en agar sangre para evaluar hemólisis.
- Identificación microbiológica : La espectrometría de masas (MALDI-TOF MS) es el estándar de oro para confirmar SDSE. Alternativas incluyen pruebas de Lancefield para grupos C/G y aglutinación en látex. La secuenciación del gen 16S rRNA se reserva para casos dudosos.
- Técnicas moleculares : PCR múltiple para detección de genes específicos (como speG o sda ) en muestras negativas con alta sospecha clínica.
Marcadores de gravedad:
- Lactato sérico : Valores >4 mmol/L indican hipoperfusión tisular y riesgo elevado de mortalidad.
- Procalcitonina : Niveles >2 ng/mL sugiere infección bacteriana grave y guían la duración del tratamiento antimicrobiano.
- Parámetros de disfunción orgánica : Evaluar creatinina, bilirrubina, plaquetas y coagulación (Dímero-D, fibrinógeno) para detectar coagulación intravascular diseminada (CID) o fallo multiorgánico.
Estudios de imagenología:
- Ecocardiografía transesofágica en casos de endocarditis sospechada para detectar vegetaciones o abscesos perivalvulares.
- Tomografía computarizada (TAC) o resonancia magnética nuclear (RMN) en osteomielitis o abscesos profundos para evaluar la extensión del daño tisular.
- Radiografía o TAC de tórax en pacientes con síntomas respiratorios para identificar cavitaciones pulmonares o derrame pleural.
6. Manejo y Tratamiento
El manejo de las infecciones por SDSE requiere un enfoque multidisciplinario que combine terapia antimicrobiana, soporte intensivo y, en casos seleccionados, intervención quirúrgica. A continuación, se detallan las estrategias terapéuticas.
6.1. Tratamiento Antimicrobiano Empírico
En ausencia de un antibiograma inicial, la terapia empírica debe cubrir el espectro potencial del SDSE y sus complicaciones asociadas:
- Penicilina G sódica o ampicilina intravenosa : Dosis inicial de 2-4 millones de unidades IV cada 4-6 horas (ajustar según peso y función renal). El SDSE suele presentar un MIC <0,06 µg/mL, lo que asegura alta sensibilidad.
- Clindamicina intravenosa : En infecciones invasivas (fascitis necrotizante, STSS), administre 600-900 mg IV cada 8 horas. Este agente inhibe la síntesis de toxinas, reduciendo la gravedad de los síndromes sistémicos.
- Inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) : En casos de STSS confirmado, considerar IGIV a 1-2 g/kg en dosis única o fraccionada durante 2-3 días para modular la respuesta inflamatoria sistémica.
6.2. Tratamiento Dirigido
Una vez disponible el antibiograma, ajuste la terapia según la sensibilidad del aislado:
- Bacteriemia no complicada : Penicilina G o ampicilina IV durante 10-14 días. En pacientes con respuesta clínica favorable (afebril, hemocultivos negativos), considere desescalada a amoxicilina oral (1 g cada 8 horas) para completar el tratamiento.
- Endocarditis infecciosa : Penicilina G IV (18-24 millones de unidades/día en infusión continua o dividida cada 4 horas) durante 4-6 semanas, combinada con gentamicina (1 mg/kg cada 8 horas, ajustada por niveles séricos) durante las primeras 2 semanas para sinergia. Monitorear función renal y realizar ecocardiogramas seriados.
- Fascitis necrotizante o celulitis complicada : Penicilina G más clindamicina IV durante al menos 14 días, con posibilidad de extensión según evolución clínica y hallazgos quirúrgicos.
- Osteomielitis : Penicilina G IV durante 4-6 semanas, seguida de amoxicilina oral (1 g cada 8 horas) hasta completar 8-12 semanas. Evaluar respuesta con imágenes (TAC/RMN) y marcadores inflamatorios.
6.3. Alternativas en Alergia a Betalactámicos
En pacientes con alergia documentada a betalactámicos, las opciones incluyen:
- Vancomicina : 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas (ajustar por niveles séricos, objetivo 15-20 µg/mL). Indicada en bacteriemias o endocarditis, con monitoreo de función renal por riesgo de nefrotoxicidad.
- Linezolid : 600 mg IV/oral cada 12 horas. Adecuado para infecciones de piel y partes blandas, pero vigilar la toxicidad hematológica (trombocitopenia) en tratamientos prolongados.
- Daptomicina : 6-10 mg/kg/día IV en bacteriemias refractarias o endocarditis. Monitorear niveles de creatinfoquinasa (CPK) por riesgo de miopatía.
6.4. Soporte en Cuidados Intensivos
En pacientes con sepsis grave o STSS, implementar medidas de soporte intensivo:
- Repleción de volumen : Administrar cristaloides (Ringer lactato o solución salina 0.9%) a 30 mL/kg en las primeras 3 horas en casos de hipotensión. Si persiste, iniciar vasopresores (noradrenalina como primera línea).
- Soporte ventilatorio : En insuficiencia respiratoria aguda (dstress respiratorio, neumonía necrotizante), inicie la ventilación mecánica con ajustes de PEEP y FiO2 para mantener la saturación de oxígeno >90%.
- Soporte renal : En fallo renal agudo con acidosis metabólica persistente, considere hemodiálisis o hemofiltración.
- Monitoreo seriado : Evaluar lactato sérico cada 4-6 horas (objetivo: disminución progresiva), procalcitonina para guiar la duración del antibiótico, y parámetros de coagulación para detectar CID.
6.5. Intervención Quirúrgica
En infecciones necrotizantes o con colecciones profundas, la intervención quirúrgica es fundamental:
- Desbridamiento quirúrgico : En fascitis necrotizante, realiza desbridamiento extenso hasta alcanzar márgenes sanos, con posible necesidad de procedimientos repetidos.
- Drenaje de abscesos : En abscesos profundos (retroperitoneales, epidurales), utilizar drenaje percutáneo guiado por TAC o abordaje quirúrgico según localización.
- Amputación : En casos extremos de necrosis tisular extensa con compromiso de viabilidad del miembro, considere la amputación como medida de salvación.
6.6 Duración y desescalada
La duración del tratamiento depende de la gravedad y el foco infeccioso:
- Bacteriemia no complicada : 10-14 días IV, con posible desescalada a vía oral si hay mejoría clínica.
- Endocarditis u osteomielitis : 4-6 semanas IV, con seguimiento mediante marcadores inflamatorios y estudios de imagen.
- Fascitis necrotizante o STSS : Mínimo 14 días IV, extensible a 21-28 días según evolución clínica. Clindamicina se utiliza durante los primeros 5-7 días para controlar la producción de toxinas.
7. Resistencia Antimicrobiana
Aunque el SDSE mantiene alta sensibilidad a beta-lactámicos (>95%), se han reportado tasas crecientes de resistencia a otros grupos antimicrobianos:
- Macrólidos : Resistencia del 25-30% en Europa, mediada por genes erm (resistencia constitutiva) o mef (eflujo).
- Clindamicina : Resistencia inducible (vía erm ) detectable mediante prueba D-test, recomendada en todos los aislamientos.
- Tetraciclinas : Resistencia >40%, lo que limita su uso clínico.
- Fluoroquinolonas : Sensibilidad variable; si se emplea (ej. levofloxacino 750 mg/día), confirmar MIC y vigilar efectos adversos.
Se recomienda realizar antibiogramas en todos los casos para guiar la terapia y detectar patrones de resistencia emergentes.
8. Prevención y control
No existen vacunas aprobadas contra SDSE. Las estrategias preventivas incluyen:
- Higiene hospitalaria estricta : Lavado de manos riguroso, esterilidad en procedimientos invasivos y manejo adecuado de dispositivos médicos.
- Profilaxis quirúrgica : Administrar cefazolina (2 g IV preoperatorio) en pacientes de alto riesgo sometidos a procedimientos quirúrgicos.
- Control de factores de riesgo : Optimización del control glucémico en diabéticos y manejo adecuado de heridas crónicas.
- Vigilancia epidemiológica : Notificación obligatoria de infecciones invasivas a las autoridades de salud pública para identificar brotes y establecer medidas de contención.
- Seguimiento posalta : Hemocultivos de control a las 2 semanas en infecciones invasivas, junto con marcadores inflamatorios (PCR, VSG) para confirmar la resolución.
9. Conclusión
El aumento de infecciones invasivas por Streptococcus disgalactiae subsp. equisimilis representa un desafío clínico significativo en el contexto hospitalario y comunitario. La identificación temprana, el tratamiento antimicrobiano dirigido, el soporte intensivo y las preventivas son medidas fundamentales para mitigar su impacto. La evolución fenotípica y genómica hacia cepas hipervirulentas requiere una vigilancia continua por parte de infectólogos, microbiólogos y clínicos, así como investigaciones adicionales para desarrollar estrategias terapéuticas y preventivas más efectivas.
Referencias
- Broyles LN, et al. Infecciones invasivas por estreptococos del grupo G en Estados Unidos, 1997-2006. Enfermedades Infecciosas Clínicas . 2009;48(5):643-651.
- Rantala S, et al. Bacteriemia por Streptococcus dysgalactiae subespecie equisimilis: características clínicas y microbiológicas. Revista Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas . 2011;30(10):1203-1209.
- Takahashi T, et al. Análisis clínico y microbiológico de aislamientos de Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis. Revista de Microbiología Médica . 2020;69(3):366-372.
- Mereghetti L, et al. Genómica comparativa de SDSE y GAS. Clinical Microbiology Reviews . 2013;26(4):678-697.
- IDIBELL, Hospital Universitario de Bellvitge. Alerta por aumento de infecciones por SDSE en Cataluña. 2024.
- Instituto de Normas Clínicas y de Laboratorio (CLSI). Normas de Desempeño para las Pruebas de Susceptibilidad a los Antimicrobianos. 2024.
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