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Caso clínico en España: Trimetilaminuria en paciente pediátrico de 19 meses – Presentación clínica, diagnóstico y abordaje terapéutico
1. Introducción
La trimetilaminuria (TMAU) , también conocida como síndrome del olor a pescado , es un error innato del metabolismo extremadamente infrecuente que se caracteriza por la incapacidad para metabolizar la trimetilamina (TMA) , amina terciaria de bajo peso molecular, altamente volátil y de olor penetrante similar al pescado en procesamiento. El defecto metabólico radica, en la mayoría de los casos, en la disfunción de la enzima flavinmonooxigenasa 3 (FMO3) , responsable de la N-oxidación hepática de TMA a trimetilamina N-óxido (TMANO) , metabolito hidrosoluble e inodoro excretado por vía renal.
Esta patología, de herencia habitualmente autosómica recesiva , puede manifestarse en formas primarias genéticas o secundarias/adquiridas . Las formas funcionales transitorias, como la del presente caso, se asocian a inmadurez enzimática hepática, alteraciones de la microbiota intestinal o estados catabólicos.
2. Historia clínica y diagnóstico
Paciente masculino, caucásico, de 19 meses de edad , remitido a consulta de endocrinología pediátrica por olor corporal persistente, descrito por los progenitores como "a pescado podrido" , presente desde el primer año de vida, independiente de la higiene y refractario a cambios en jabones, frecuencia de baño o ropa. No había antecedentes de fiebre, pérdida ponderal, diarreas crónicas, infecciones cutáneas o urinarias.
Exploración física: normohidratado, normotenso, con peso y talla en percentiles adecuados, exploración cardiovascular, abdominal y neurológica sin hallazgos patológicos. La piel estaba limpia, sin lesiones ni signos inflamatorios. El olor era perceptible a corta distancia incluso tras el aseo reciente.
Estudio bioquímico:
- Hemograma, perfil hepático y renal, y electrolitos sin alteraciones.
- Análisis de aminoácidos y ácidos orgánicos en orina: sin anomalías relevantes.
Prueba diagnóstica clave:
Se realizó prueba de sobrecarga oral con pescado (fuente rica en TMA y TMANO). Se recogieron muestras de orina pre y postprandiales, analizándose mediante cromatografía de gases acoplada a espectrometría de masas (GC-MS) :
- Elevación significativa de TMA libre postprandial (>10 μmol/mmol creatinina; valor normal <1 μmol/mmol).
- Disminución marcada de TMANO y relación TMA/TMANO >0,3 (patológica).
Estudio genético: secuenciación completa del gen FMO3 negativa para mutaciones patogénicas conocidas, confirmando el diagnóstico bioquímico de TMAU funcional o transitoria.
3. Etiopatogenia y fisiopatología
La TMA se produce principalmente en el colon por acción de bacterias anaerobias sobre sustratos dietéticos ricos en colina, lecitina, betaína y L-carnitina. Tras su absorción intestinal, la TMA es transportada al hígado, donde la FMO3 cataliza su oxidación a TMANO.
En el déficit enzimático —genético o funcional—, la TMA no se metaboliza adecuadamente y se acumula en plasma, distribuyéndose a tejidos y fluidos corporales. La eliminación se produce por sudor, aliento, orina, secreciones vaginales y leche materna, lo que explica la persistencia y el carácter socialmente incapacitante del olor.
La actividad FMO3 en lactantes es fisiológicamente inferior a la del adulto, alcanzando madurez enzimática plena hacia los 1–2 años de edad, lo que puede explicar la reversibilidad del cuadro en algunas formas pediátricas.
4. Epidemiología y prevalencia en España
- Prevalencia mundial estimada: 1:40 000 para la forma clínica completa; ~1 % de portadores heterocigotos.
- En España, hasta 2025, se han documentado menos de 10 casos clínicamente confirmados, de los cuales este es uno de los pacientes más jóvenes diagnosticados.
- Mayor incidencia en mujeres, probablemente por influencia hormonal sobre la actividad de FMO3 (reducción perimenstrual, durante el embarazo y tras administración de anticonceptivos orales).
5. Estrategia terapéutica y manejo multidisciplinar
5.1. Modificación dietética
- Objetivo: reducir el aporte de precursores de TMA.
- Evitar o limitar: pescado azul, mariscos, vísceras, huevos, legumbres secas, coles, brócoli, coliflor, soja y productos enriquecidos con lecitina.
- Mantener ingesta suficiente de colina para prevenir déficit neurológico, especialmente en población pediátrica.
5.2. Modulación de la microbiota intestinal
- Antibióticos no absorbibles (metronidazol, neomicina, rifaximina) en ciclos cortos para disminuir bacterias productoras de TMA.
- Uso selectivo de probióticos para favorecer microbiota no productora.
5.3. Adsorbentes y neutralizantes
- Carbón activado y clorofilina de cobre como quelantes intestinales de TMA.
- Higiene corporal con jabones de pH ácido (5,5–6,5) para reducir volatilización cutánea.
5.4. Soporte cofactorial y enzimático
- Suplementación con riboflavina (vitamina B₂) para optimizar la actividad residual de FMO3.
- Estudios experimentales en curso con enzimas recombinantes encapsuladas y terapia génica dirigida.
5.5. Apoyo psicológico y asesoramiento genético
- Intervención temprana para prevenir impacto psicosocial (bullying, aislamiento social, depresión).
- Educación familiar sobre la naturaleza metabólica de la enfermedad.
- Evaluación de portadores asintomáticos en la familia.
6. Pronóstico y seguimiento
En la forma funcional infantil, la maduración hepática suele conllevar mejoría significativa o resolución del olor en los primeros años de vida, siempre que se mantenga el control dietético y de microbiota. El seguimiento multidisciplinar (endocrinología pediátrica, gastroenterología, nutrición clínica, psicología) es clave para optimizar resultados.
7. Conclusiones
La TMAU es una entidad rara pero con gran repercusión social y emocional, cuya sospecha clínica debe surgir ante olor corporal persistente no atribuible a higiene ni infección. El presente caso resalta la importancia del diagnóstico bioquímico especializado , incluso en ausencia de confirmación genética, y de un manejo integral que combina intervención dietética, modulación de microbiota, neutralización tópica y soporte psicosocial .
En 2025, la investigación apunta hacia nuevas terapias dirigidas a la sustitución enzimática y la manipulación selectiva de la microbiota intestinal, lo que podría cambiar el paradigma de manejo de esta patología en la próxima década.
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