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domingo, 10 de febrero de 2019

Ketamina en bajas dosis Para Dolor Agudo en Emergencias: Bolo IV vs Infusión Lenta

Ketamina en bajas dosis Para Dolor Agudo en Emergencias: Bolo IV vs Infusión Lenta

Dr. Ramon Reyes, MD


Bajas Dosis de Ketamina Para Dolor Agudo en Emergencias: Bolo IV vs Infusión Lenta


Introducción:

El rol de la Ketamina en el servicio de emergencia se ha expandido en los últimos años. Los usos clínicos hacen fácil entender la razón, entre éstos la analgesia, amnesia y anestesia. Sorprendentemente, la Ketamina no solo reduce el dolor agudo, sino que también disminuye el dolor crónico y neuropático. Aún más importante, ha demostrado que el uso de dosis bajas de Ketamina (0.1-0.3 mg/kg IV) puede reducir el uso de opioides. Una de las mayores dificultades que se presentan con el bolo IV a bajas dosis de Ketamina son los efectos adversos, tales como sensación de irrealidad, nauseas/vómitos y mareo. Muchos proveedores médicos de emergencias han observado una disminución de los efectos adversos cuando se administró lentamente la Ketamina. En el artículo que se revisa hoy, los autores trataron de observar si aumentando la duración del bolo IV (3-5min) de Ketamina a infusión lenta (10-15min), se podía atenuar algunos de los efectos, manteniendo la eficacia analgésica.
Lo que hicieron:
A pacientes aleatorizados presentados en el servicio de emergencias con dolor abdominal, en flanco o musculesquelético con puntuación de ≥5 al ingreso, se les dio: Ketamina 0.3mg/kg en bolo IV (aproximadamente en 5 minutos) o infusión lenta (0.3mg/kg mezclado en 100mL solución salina por 15 minutos) usando un diseño doble ciego, tipo doble simulación (Ambos grupos tuvieron bolo IV e infusión).
Metodología:
Resultado principal: Eficiencia de segura a  los 5, 15, 30, 60, 90 y 120 minutos después de la administración.
  • Escala de clasificación de efectos secundarios de anestésicos disociativos (SERSDA): Mide la severidad de nueve efectos secundarios en una escala de 0-4 para cada efecto adverso. 0 = Ausente y 4 = efecto adverso presente e irritante.
  • La escala de Sedación-Agitación de Richmond (RASS): es una escala de -4.0 – 4.0. Siendo -4= profundamente sedado, 0 = alerta y calmado, y 4 = combativo.
Resultados secundarios:
  • Eficacia Analgésica a través de la Escala Numérica de Puntuación del Dolor (NRS): una escala de 0 – 10
  • Cambios en signos vitales
  • Necesidad de analgesia de rescate
Muestra:
  • Adultos de 18-65 años que se presentaron al servicio de emergencias.
  • Principal queja siendo dolor abdominal agudo, en flanco, espalda, consecuente a un trauma en tórax o de tipo musculoesquelético.
  • Intensidad ≥5 en la escala de clasificación numérica del dolor
  • Habilidad de proveer consentimiento a tratamiento
Exclusión de Muestra:
  • Embarazo
  • Lactancia
  • Alteración del estado de consciencia
  • Alergia a Ketamina
  • Peso <46kg o="">115kg
  • Signos vitales inestables (PAS<90 o="">180mmHg, Frecuencia cardíaca <50 o="">550lpm y frecuencia respiratoria <10 o="">30rpm)
  • Antecedente de lesión en cabeza u ojo reciente
  • Convulsión
  • Hipertensión intracraneana
  • Insuficiencia renal o hepática
  • Abuso de alcohol o drogas
  • Enfermedad psiquiátrica
  • Uso de analgésicos reciente (4hrs antes)
Resultados:
  • 48 pacientes incluidos en el estudio
ResultadoBolo IV (5 min)Infusión lenta (15min)
Tasa global de sensación de irrealidad en la escala SERSDA92%54%
Pacientes con efectos adversos molestos46%17%
Pacientes sin efectos adversos molestos8%54%
  • Media de Severidad del Sentimiento de la Irrealidad con SERDSA en 5 minutos
    • IVP: 3.0
    • SI: 0.0
    • P= 0.001
  • Media escala RASS a los 5 minutos
    • IVP: -2.0
    • SI: 0.0
    • P= 0.01
  • Disminución en puntuaciones medias de dolor desde línea base a 15 minutos
    • IVP: 5.2 +/- 3.53
    • SI: 5.75 +/- 3.48
(IVP: bolo IV, SI: infusión lenta)
  • No hubo una diferencia estadística respecto a los cambios en signos vitales o en la necesidad de medicación de rescate.
  • No hubo una diferencia estadística en la escala SERSDA para 8 de las variables medidas: cefalea, fatiga, mareo, audición, visión, cambio de humor, inquietud, alucinaciones
Tasas de efectos adversos de escala SERDSA:
Efecto adversoBolo IV (5min)Infusión lenta (15min)P
Fatiga1 (4.2%)2 (8.3%)0.55
Mareo16 (66.7%)18 (75%)0.75
Cefalea4 (16.7%)4 (16.7%)1.00
Irrealidad22 (91.7%)13 (54.2%)0.008
Audición00NA
Visión6 (25%)9 (37.5%)0.53
Cambio de humor3 (12.5)2 (8.3%)0.64
Inquietud6 (25%)4 (16.7%)0.72
Alucinación2 (8.3%)3 (12.5%)0.64
Fortalezas:
  • Diseño doble ciego, tipo doble simulación: todos los participantes recibieron el placebo correspondiente con el fin de mantener a los pacientes y proveedores a ciegas.
  • Bolo IV de simulación o la infusión lenta fueron dados simultáneamente para mantener integridad del estudio.
  • Proveedores, pacientes y el equipo de investigación a cargo de la recolección de la información se mantuvieron desinformados respecto a la vía de medicación recibida
  • Sin diferencia en el dolor basal
Limitaciones:
  • Muestras a conveniencia: los pacientes no se inscribieron consecutivamente (solo de lunes a viernes 8 am – 8 pm)
  • Un solo centro de estudio
  • El pequeño tamaño de la muestra no permite la evaluación de la variación en los perfiles de seguridad de las dos vías de administración (significancia estadística) o para posibles diferencias en otra evaluación SERSDA de efectos adversos.
Discusión:
  • Si los pacientes necesitaban medicación extra para el dolor 30min después de la administración del fármaco en estudio, entonces 0.1mg/kg IV de morfina era ofrecido como analgésico de rescate.
  • Varios estudios han demostrado una correlación entre los efectos secundarios de dosis pequeñas de Ketamina con dosis rápidas de infusión. La razón farmacológica es que la lipofilia de la Ketamina le permite una rápida penetración de la barrera hematoencefálica y una rápida saturación de los receptores NMDA/glutamato.-       Exclusión de pacientes con lesión a nivel de cabeza/oído a pesar de la amplia evidencia que respalda que la Ketamina es segura en esta población
  • Los autores notaron que en su institución, 15 minutos de infusión y un bolo IV es facturado igual.
  • Una dificultad con la infusión lenta es la disponibilidad de una bomba de infusión, sin embargo los autores analizaron el colgar la infusión y mantenerla aproximadamente 15min, sin usar la bomba de infusión. Esto ahorra tanto el tiempo en ajustes de la bomba, como el problema que se vayan a acabar las bombas. Le enviamos un correo al autor principal Sergey Motov sobre esto y su respuesta fue la siguiente:
“En mi servicio de emergencias, no se usa bomba de infusión IV de manera rutinaria para infusiones corta de bajas dosis de Ketamina. Después de 6 años de hacerlo así, no ha habido mayor efecto secundario. Nuestros enfermeros y farmacéuticos están a gusto con el abordaje sin bomba al haber ajustar el flujo a un margen de tiempo de 15min. Además, limitamos la dosis máxima a 30 mg incluso si el peso de los pacientes superaba los 100kg, lo que brinda mayor seguridad/comodidad al personal. Esto solo se aplica a la infusión rápida. Para goteo continuo usamos bombas de infusión IV.
Conclusión del autor: “Bajas dosis de Ketamina dadas en infusión lenta se asocia a tasas significativamente más bajas de sensación de irrealidad y sedación, sin alguna diferencia en la eficiencia analgésica en comparación con el bolo IV.”
Relevancia clínica: Bajas dosis de Ketamina de 0.3mg/kg, mezclado en 100mL de solución salina dada en infusión lenta (15 minutos) ha disminuido el efecto adverso (alucinaciones o mareo) e igualado el perfil analgésico comparado con el bolo IV (5 minutos) de Ketamina a bajas dosis.
¿Cuál es la mejor manera de administrar bajas dosis IV de Ketamina para el dolor y minimizar efectos adversos? Respuesta:  0.3mg/kg IV de Ketamina en 100mL durante 15min (Motov S et al. AJEM 2017)
Link Original: R.E.B.E.L. EM
Autor: Salim Rezaie y Rob Bryant 
Traducción: Valeria Ordónez
Edición: Henrique Puls, MD
Bibliografía:
  1. Motov S et al. A Prospective Randomized, Double-Dummy Trial Comparing Intravenous Push Dose of Low Dose Ketamine to Short Infusion of Low Dose Ketamine for Treatment of Moderate to Severe Pain in the Emergency Department. AJEM 2017; S0735 – 6757(17): 30171 – 7.  PMID: 28283340
Para más información de este tema, visita esta revisión de Bryan Hayes en el PharmERToxGuy:
Cómo administrar baja dosis de Ketamina IV para el dolor en el Departamento de Emergencia.
Publicado por: Rob Bryant (Twitter: RobJBryant13)
https://pharmertoxguy.com/2017/03/06/how-to-administer-low-dose-iv-ketamine-for-pain-in-the-ed/






Ketamine a safer option for agitated patients and providers

Takeaways and lessons for EMS providers in the wake of one agency’s ketamine administration PR nightmare
The recent media report about the use of ketamine in restrained patients contains a few poorly drawn implications and a couple of lessons for line personnel, resulting in a public relations nightmare for the EMS agency involved.
Ketamine is a selective NMDA receptor antagonist. It induces a trance-like mental state quickly. Ketamine has also been shown to help relieve pain and maintain sedation. Unlike many narcotics, ketamine has few clinical side effects, with some patients reporting disturbing sensations when reawakening. Because of its safety profile, ketamine has been effectively used to manage violent patients who pose a risk of physical harm to themselves or to the clinicians who are trying to help them.
Top Takeaways on managing patient, provider risk
Managing violent patients is a challenge under any circumstances. Many EMS system protocols prohibit transporting patients in hand cuffs or other forms of hard restraints, and providers must resort to soft restraints to help keep a violent patient safe. Without sedation, these patients can harm to themselves, up to and including cardiac arrest in significant excited delirium. As a practitioner, I have seen patients who have broken soft restraints, dislocated shoulders and experienced serious derangements of blood pressure and heart rate.
The report provides an alternative view of these situations that, at first read, appears to paint a less flattering view of ketamine use by EMS personnel. Here are my top three takeaways from the report:
1. EMS does not blindly follow LE orders
First, it’s unlikely that EMS professionals blindly follow orders by law enforcement officers regarding a medical procedure. Clinical guidelines provide the framework for the administration of any medication in the out of hospital setting.
2. Ketamine administration is based on clinical, not criminal presentation
Second, ketamine is not administered to individuals because they are suspected of committing a crime. However, if there are stimulants or hallucinogens in the suspect’s blood stream that are causing a highly agitated state during which a crime is committed, the use of ketamine is a safe alternative to more significant, and potentially more harmful methods of control.
3. Restraints may be necessary to administer ketamine
Next, there is an implication that giving a patient ketamine after they have been restrained is somehow unwarranted. In the absence of some type of blow dart mechanism of injection, I’m not sure how else EMS providers are to administer the medication in a relatively safe manner. Hard restraints employed by law enforcement are a rapid and safe method of providing immediate control and helps to render a violent situation safer. Administering ketamine will create a safer approach to transferring a patient from the hard LE restraints to the soft restraints for EMS transport.
Moreover, the inference that somehow patients are suddenly docile or cooperative after being physically restrained is false. Patients continue to struggle, fight and resist efforts to calm down while in an agitated state. What is likely unreported is the dangerously hypertensive and tachycardia clinical state these patients are experiencing and unable to control in these situations.
What we can learn from the media portrayal of ketamine administration
There are other issues with this report. However, there are a few lessons that EMS providers should take from this article:
1.Document everything. Documentation in these situations must be extensive. I’m certain that the patient care reports provide adequate recording of the circumstances requiring ketamine administration: Why was the patient sedated?
What was the order of control?
What were the patient's observable condition and vital signs before and after restraint?
What were the reassessment findings?
What was not/could not be recorded or assessed due to the clinical presentation?
2.Maintain professionalism at all times. The increasing use of recording devices by public safety personnel increases the likelihood that comments and actions can be taken out of context. A three-second audio clip does not reflect the 45 to 60 minutes of patient contact time with violent patients. Maintain professional communication and behavior at all times, even under these highly stressful situations.
About the author
Art Hsieh, MA, NRP teaches in Northern California at the Public Safety Training Center, Santa Rosa Junior College in the Emergency Care Program. An EMS provider since 1982, Art has served as a line medic, supervisor and chief officer in the private, third service and fire-based EMS. He has directed both primary and EMS continuing education programs. Art is a textbook writer, author of "EMT Exam for Dummies," has presented at conferences nationwide and continues to provide direct patient care regularly. Art is a member of the EMS1 Editorial Advisory Board. Contact Art at Art.Hsieh@ems1.com https://www.ems1.com/ketamine/articles/384957048-Ketamine-a-safer-option-for-agitated-patients-and-providers/?NewsletterID=998922&utm_source=iContact&utm_medium=email&utm_content=Exclusives1LeftTitle&utm_campaign=EMS1Member&cub_id=[cub_id]


ICTUS Todos los PDF Gratis DERRAME CEREBRAL / ATAQUE CEREBRAL 
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by Dr. Ramon Reyes, MD

Grupo en TELEGRAM Sociedad Iberoamericana de Emergencias
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Compilación Dr. Ramon REYES, MD 



CODIGO INFARTO IAM Infarto Agudo al Miocardio Ataque al Corazon: Todos los PDF Gratis 
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¿Por qué el Desfibrilador TELEFUNKEN?
El DESFIBRILADOR de Telefunken es un DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO sumamente avanzado y muy fácil de manejar.
Fruto de más de 10 años de desarrollo, y avalado por TELEFUNKEN, fabricante con más de 80 años de historia en la fabricación de dispositivos electrónicos.
El desfibrilador TELEFUNKEN cuenta con las más exigentes certificaciones.
Realiza automáticamente autodiagnósticos diarios y mensuales.

Incluye bolsa y accesorios.
Dispone de electrodos de "ADULTO" y "PEDIÁTRICOS".
Tiene 6 años de garantía.
Componentes kit de emergencias
Máscarilla de respiración con conexión de oxígeno.
Tijeras para cortar la ropa
Rasuradora.
Guantes desechables.

¿ Qué es una Parada Cardíaca?
Cada año solo en paises como España mueren más de 25.000 personas por muerte súbita.
La mayoría en entornos extrahospitalarios, y casi el 80-90 % ocasionadas por un trastorno eléctrico del corazón llamado"FIBRILACIÓN VENTRICULAR"

El único tratamiento efectivo en estos casos es la "Desfibrilación precoz".
"Por cada minuto de retraso en realizar la desfibrilación, las posibilidades de supervivencia disminuyen en más de un 10%".

¿ Qué es un desfibrilador ?
El desfibrilador semiautomático (DESA) es un pequeño aparato que se conecta a la víctima que supuestamente ha sufrido una parada cardíaca por medio de parches (electrodos adhesivos).

¿ Cómo funciona ?

SU FUNDAMENTO ES SENCILLO:
El DESA "Desfibrilador" analiza automáticamente el ritmo del corazón. Si identifica un ritmo de parada cardíaca tratable mediante la desfibrilación ( fibrilación ventricular), recomendará una descarga y deberá realizarse la misma pulsando un botón.

SU USO ES FÁCIL:
El desfibrilador va guiando al reanimador durante todo el proceso, por medio de mensajes de voz, realizando las órdenes paso a paso.

SU USO ES SEGURO:
Únicamente si detecta este ritmo de parada desfibrilable (FV) y (Taquicardia Ventricular sin Pulso) permite la aplicación de la descarga. (Si por ejemplo nos encontrásemos ante una víctima inconsciente que únicamente ha sufrido un desmayo, el desfibrilador no permitiría nunca aplicar una descarga).

¿Quién puede usar un desfibrilador TELEFUNKEN?
No es necesario que el reanimador sea médico, Enfermero o Tecnico en Emergencias Sanitarias para poder utilizar el desfibrilador.

Cualquier persona (no médico) que haya superado un curso de formación específico impartido por un centro homologado y acreditado estará capacitado y legalmente autorizado para utilizar el DESFIBRILADOR (En nuestro caso la certificacion es de validez mundial por seguir los protolos internacionales del ILCOR International Liaison Committee on Resuscitation. y Una institucion de prestigio internacional que avale que se han seguido los procedimientos tanto de formacion, ademas de los lineamientos del fabricante como es el caso de eeii.edu

TELEFUNKEN en Rep. Dominicana es parte de Emergency Educational Training Institute de Florida. Estados Unidos, siendo Centro de Entrenamiento Autorizado por la American Heart Association y American Safety and Health Institute (Por lo que podemos certificar ILCOR) Acreditacion con validez en todo el mundo y al mismo tiempo certificar el lugar en donde son colocados nuestros Desfibriladores como Centros Cardioprotegidos que cumplen con todos los estanderes tanto Europeos CE como de Estados Unidos y Canada
DATOS TÉCNICOS
Dimensiones: 220 x 275 x 85mm
Peso: 2,6 Kg.
Clase de equipo: IIb
ESPECIFICACIONES
Temperatura: 0° C – + 50° C (sin electrodos)
Presión: 800 – 1060 hPa
Humedad: 0% – 95%
Máximo Grado de protección contra la humedad: IP 55
Máximo grado de protección contra golpes:IEC 601-1:1988+A1:1991+A2:1995
Tiempo en espera de las baterías: 3 años (Deben de ser cambiadas para garantizar un servicio optimo del aparato a los 3 años de uso)
Tiempo en espera de los electrodos: 3 años (Recomendamos sustitucion para mantener estandares internacionales de calidad)
Número de choques: >200
Capacidad de monitorización: > 20 horas (Significa que con una sola bateria tienes 20 horas de monitorizacion continua del paciente en caso de desastre, es optimo por el tiempo que podemos permanecer en monitorizacion del paciente posterior a la reanimacion)
Tiempo análisis ECG: < 10 segundos (En menos de 10 seg. TELEFUNKEN AED, ha hecho el diagnostico y estara listo para suministrar tratamiento de forma automatica)
Ciclo análisis + preparación del shock: < 15 segundos
Botón información: Informa sobre el tiempo de uso y el número de descargas administradas durante el evento con sólo pulsar un botón
Claras señales acústicas y visuales: guía por voz y mediante señales luminosas al reanimador durante todo el proceso de reanimación.
Metrónomo: que indica la frecuencia correcta para las compresiones torácicas. con las Guias 2015-2020, esto garantiza que al seguir el ritmo pautado de compresiones que nos indica el aparato de forma acustica y visual, podremos dar RCP de ALTA calidad con un aparato extremadamente moderno, pero economico.
Normas aplicadas: EN 60601-1:2006, EN 60601-1-4:1996, EN 60601-1:2007, EN 60601-2-4:2003
Sensibilidad y precisión:
Sensibilidad > 90%, tip. 98%,
Especificidad > 95%, tip. 96%,
Asistolia umbral < ±80μV
Protocolo de reanimación: ILCOR 2015-2020
Análisis ECG: Ritmos cardiacos tratables (VF, VT rápida), Ritmos cardiacos no tratables (asistolia, NSR, etc.)
Control de impedancia: Medición9 de la impedancia continua, detección de movimiento, detección de respiración
Control de los electrodos : Calidad del contacto
Identificación de ritmo normal de marcapasos
Lenguas: Holandés, inglés, alemán, francés, español, sueco, danés, noruega, italiano, ruso, chino
Comunicación-interfaz: USB 2.0 (El mas simple y economico del mercado)
Usuarios-interfaz: Operación de tres botones (botón de encendido/apagado , botón de choque/información.
Indicación LED: para el estado del proceso de reanimación. (Para ambientes ruidosos y en caso de personas con limitaciones acusticas)
Impulso-desfibrilación: Bifásico (Bajo Nivel de Energia, pero mayor calidad que causa menos daño al musculo cardiaco), tensión controlada
Energía de choque máxima: Energía Alta 300J (impedancia de paciente 75Ω), Energía Baja 200J
(impedancia de paciente 100Ω)
Dr. RAMON REYES, MD, DMO, EMT-T 
Medical Doctor for complex and high-risk missions
        
Medicina Bona Locis Malis
EU Medical Doctor / Spain 05 21 04184
Advanced Prehospital Trauma Life Support /Tactical Combat Casualty Care TCCC Instructor and Faculty 
ACLS EP / PALS American Heart Association and European Resucitation Council Instructor and Faculty
Member SOMA Special Operational Medical Association ID Nº 17479 
Corresponding Member Dominican College of Surgeons Book 1  Page M H10
DMO Diving Medical Officer- USA
Air Medical Crew Instructor DOT- USA
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