Por Corey M. Slovis, MD, FACP, FACEP, FAAEM, H. Evan Dingle, MD
Un paciente con convulsiones es una Emergencia prehospitalaria relativamente común, y todos los Proveedores del SEM deben ser expertos en el cuidado de pacientes con convulsiones.
Aunque la mayoría de las convulsiones se detienen espontáneamente, es esencial tener una estrategia bien planificada cuando se encuentra un paciente con convulsiones activas.
La Sociedad Estadounidense de Epilepsia ha publicado recientemente sus pautas basadas en la evidencia para el tratamiento de niños y adultos con convulsiones activas, y este artículo incorpora sus recomendaciones de tratamiento.
Se utilizan muchos términos para describir la duración de las convulsiones. En general, las “convulsiones breves” son convulsiones autolimitadas que duran menos de cinco minutos y las convulsiones prolongadas son aquellas que no cesan automáticamente y continúan durante más de cinco minutos. 1
El estado epiléptico se define en la literatura neurológica como una actividad convulsiva continua que dura más de 30 minutos, o dos o más convulsiones sin que el paciente recupere la conciencia normal durante un período de 30 minutos. 1
Debido a que las convulsiones prolongadas que duran más de cinco minutos se denominan convulsiones de estado por la mayoría de los Proveedores no neurólogos, incluido el personal del SEM, y también es probable que no desaparezcan sin intervención médica, las pautas recientes no distinguen entre el estado epiléptico y las convulsiones que duran más de cinco minutos.
Hablando en términos prácticos, los proveedores pueden asumir que un paciente está en estado epiléptico cuando un paciente todavía está sufriendo un ataque desde el momento en que se llama al 9-1-1 hasta que el SEM llega a la escena, ya que esta duración suele ser de al menos cinco minutos. 2
Aprovechando activamente
Cuando un Proveedor del SEM se encuentra con un paciente que sufre un ataque activo, es esencial la atención planificada por expertos. Dividimos la atención de las convulsiones en cinco pasos. Estos pasos son:
1. Estabilización inicial;
2. Administración de benzodiazepinas;
3. Consideración de la etiología subyacente;
4. Medicamentos anticonvulsivos avanzados, y aunque rara vez se requieren;
5. Sedación profunda del sistema nervioso central (SNC).
En general, el SEM solo realizará los tres primeros pasos.
PASO 1: estabilización
Este paso inicial se realiza de forma rutinaria tan pronto como llega el personal prehospitalario a la escena. (Consulte la Tabla 1.) El paciente debe colocarse de lado para evitar la obstrucción de las vías respiratorias por la lengua y se debe palpar el pulso de perfusión.
Si la convulsión es posterior a un traumatismo o una caída, la columna cervical se puede asegurar con un levantamiento de la barbilla y empuje de la mandíbula hasta que se pueda aplicar un collar en C y girar con cuidado al paciente.
Esto se aplica a todos los pacientes que se encuentran al pie de escaleras o cuando se sospecha una caída desde una altura.
Los pacientes deben protegerse de cualquier daño manteniéndolos alejados de objetos afilados y posiblemente cayéndose de una superficie insegura. Se debe aplicar oxígeno mientras se monitorea el estado respiratorio del paciente.
Las vías respiratorias nasofaríngeas suelen ser complementos útiles de las vías respiratorias, pero nunca deben colocarse objetos en la boca de un paciente mientras el paciente está convulsionando activamente.
Por último, se debe realizar un análisis de glucosa por punción en el dedo en cada paciente con convulsiones activas. Los pacientes con hipoglucemia deben tratarse inmediatamente con glucosa intravenosa.
No se puede enfatizar lo suficiente que la glucosa debe evaluarse rápidamente en cada paciente con convulsiones y postictal, independientemente de cuántas veces se haya visto al paciente en el pasado.
¿Cuánto tiempo antes de comenzar la terapia anticonvulsivante definitiva? El tiempo que se debe permitir que un paciente continúe convulsionando ha disminuido drásticamente en las últimas décadas.
Hace muchos años, se pensaba que el manejo definitivo de las convulsiones se podría proporcionar lentamente durante aproximadamente una hora.
Sin embargo, según las técnicas de imagen más recientes, las convulsiones prolongadas pueden tener efectos muy perjudiciales (sobre el SNC).
Después de cinco minutos de incautación, ya se están produciendo cambios en los receptores de la membrana a nivel celular y, a los 30 minutos, puede ocurrir un daño cerebral irreparable. Además, las convulsiones causan trastornos fisiológicos profundos.
Los pacientes tienen una perfusión alterada de sus cerebros y cuerpos; puede volverse hipóxico, hipertérmico, hipertenso o hipotenso; a menudo son muy hipercarbios; y suelen desarrollar una acidosis láctica.
Estas anomalías se corrigen rápidamente y no deben producirse secuelas a largo plazo si la convulsión cesa rápidamente. 3-5
En general, la mayoría de las convulsiones se detienen en unos pocos minutos y desaparecen por sí solas dentro de los dos o tres minutos posteriores al inicio.
2 Por lo tanto, proporcionar la atención de apoyo descrita en el paso 1 de este protocolo de convulsiones generalmente resulta en la atención segura de un paciente que detendrá espontáneamente la convulsión, tendrá un período postictal breve y se despertará en un estado algo confuso.
Una vez que el paciente esté despierto y estable, se debe obtener un historial del evento del paciente y de los espectadores. Si es posible, deben obtenerse síntomas prodrómicos, cualquier trauma, dolor de cabeza intenso, cambios visuales, antecedentes de convulsiones previas y cumplimiento de la medicación.
Si hay medicamentos para las convulsiones, deben asegurarse con cuidado y llevarse al servicio de urgencias con el paciente.
Debido a que un evento sincopal con espasmos mioclónicos debido a hipoperfusión cerebral puede confundirse con una convulsión, es esencial una historia tanto del paciente como de los transeúntes, especialmente en las convulsiones de inicio reciente.
Los pacientes sincopales, en particular los ancianos, por lo general no presentan pródromos y se despiertan en un estado de alerta total en lugar de parecer confundidos en un estado postictal.
El síncope vasovagal, una causa muy común de pérdida del conocimiento en pacientes menores de 30 a 40 años, generalmente tiene síntomas de prodromol como mareo, hiperventilación, diaforesis, náuseas y a menudo es causado por un evento precipitante específico como dolor o miedo.
Los pacientes que experimentan un traumatismo cefálico cerrado también pueden presentar rigidez breve de las extremidades, por lo general una postura extensora, que puede confundirse con actividad convulsiva.
Estas convulsiones contusivas no suelen ir seguidas de un período postictal y no necesariamente representan una lesión cerebral estructural. 6
El examen físico puede ser útil para distinguir una verdadera convulsión de otras causas de pérdida del conocimiento con convulsiones. Específicamente, la mordedura lateral de la lengua y la incontinencia urinaria sugieren más una convulsión real que un evento sincopal.
PASO 2: Terapia con benzodiazepinas
Una vez que se produce la estabilización inicial del paciente, se deben administrar benzodiazepinas como terapia de primera línea. La eficacia de la terapia disminuye a medida que aumenta la duración de las convulsiones, lo que dificulta el final del estado epiléptico. Esto subraya la importancia de tratar el estado epiléptico lo antes posible. 7
¿Qué benzodiazepina se debe utilizar? Las benzodiazepinas son muy eficaces para acabar con la mayoría de las convulsiones tónico-clónicas y, por lo general, detienen entre un 50% y un 90% de las convulsiones.
Tres de las benzodiazepinas más utilizadas son diazepam, lorazepam y midazolam. Sin embargo, existen diferencias farmacológicas muy específicas en estos tres medicamentos relacionados con la clase.
El diazepam es soluble en grasa y se absorbe de forma errática cuando se administra por vía intramuscular (IM). Por esa razón, solo debe administrarse por vía intravenosa o por vía rectal (PR).
El lorazepam es soluble en agua y puede administrarse por vía intravenosa o intramuscular, pero es termolábil y perderá potencia en 30 a 60 días si no se refrigera.
El midazolam se puede administrar IV, IM o intranasalmente (IN) y no es lábil al calor, por lo que tiene una vida útil prolongada, incluso si se encuentra en un lugar caliente o no refrigerado durante períodos prolongados.
De estos medicamentos, cada uno tiene una vida media anticonvulsiva eficaz diferente una vez administrado. El midazolam tiene una vida media de eliminación de 90-150 minutos. Aunque el lorazepam se puede medir en la sangre durante 12-24 horas, su.
El efecto anticonvulsivo habitual es de solo unas pocas horas. Por último, el diazepam tiene una vida media muy prolongada de hasta 48 horas, pero es altamente soluble en lípidos y, por lo tanto, tiene una eficacia anticonvulsivante de solo 20-30 minutos. 1,5,8
Hay muchos estudios que comparan la eficacia de las benzodiazepinas. En general, los tres son muy similares para detener las convulsiones cuando se administran por vía intravenosa en dosis comparables, aunque algunos estudios muestran diferencias sutiles entre ellos.
Aunque existe cierto debate sobre si el diazepam o el lorazepam es "más seguro o mejor" con respecto a causar menos depresión respiratoria, ninguno ha demostrado definitivamente ser significativamente mejor que el otro.
Los Proveedores deben convertirse en expertos en el uso de una o dos de las benzodiazepinas y aprender a usar estos agentes de manera segura y eficaz a través de al menos dos rutas.
Debido a que el midazolam es termoestable y se puede administrar por vía intravenosa, intramuscular e intravenosa, muchos sistemas lo prefieren como la benzodiazepina de elección.
El RAMPART (ensayo de medicación anticonvulsiva rápida antes de la llegada) es un estudio muy importante que cambia la práctica y que comparó el lorazepam intravenoso frente al midazolam intramuscular y mostró una diferencia entre la eficacia y el tiempo de inicio para un control eficaz de las convulsiones. Este fue un estudio prehospitalario doble ciego que aleatorizó a niños con incautación
(> 13 kg) y adultos a lorazepam IV (4 mg en adultos / niños> 40 kg y 2 mg en niños <40 kg) o a midazolam IM (10 mg en adultos / niños> 40 kg y 5 mg en niños <40 kg). 9
El estudio mostró que el midazolam terminó con el 73% de las convulsiones frente al 63% de los tratados con lorazepam, una diferencia estadísticamente significativa.
Además, aunque el lorazepam intravenoso fue más rápido para detener las convulsiones y funcionó en promedio en 1.6 minutos, tomó 4.8 minutos adicionales para iniciar la vía intravenosa. 9
Aunque el midazolam intramuscular tardó 3,3 minutos en hacer efecto una vez administrado, solo tomo 1,2 minutos administrarlo por vía intramuscular durante un tiempo total para el cese de las convulsiones de menos de cinco minutos.
Por lo tanto, el midazolam IM tuvo un tiempo global más corto para el cese de las convulsiones que el lorazepam IV. 9 Por lo tanto, actualmente el midazolam IM debería ser la vía preferida sobre la IV en pacientes que no tienen una vía IV ya establecida.
Si el paciente continúa teniendo convulsiones, se debe administrar una segunda dosis de benzodiazepina de tres a cinco minutos después de la dosis inicial, pero no antes, ya que cada una tarda unos minutos en actuar.
¿Existen rutas alternativas a la administración IV e IM? La vía IN ha ganado popularidad, particularmente en pacientes pediátricos. El midazolam es el medicamento IN preferido y es muy similar a la administración IM en cuanto a inicio y eficacia. El midazolam es soluble en agua y se absorbe rápidamente a través de las membranas mucosas nasales.
El midazolam viene en dos diluciones: 1 mg en 1 cc y 5 mg en 1 cc. 1,10 La mayoría de las unidades del SEM y los Departamentos de Emergencias (DE) normalmente almacenan solo 1 mg en una dilución de 1 cc; 1 cc por vía nasal se considera la dosis máxima y la mayoría de los estudios de IN se han centrado en la administración pediátrica. La dosis normal de IN es de 0,2 mg / kg, hasta 10 mg. 10
Un dispositivo atomizador económico conectado a una jeringa estándar puede ayudar en la administración. Varios estudios han demostrado que el midazolam IN es más rápido de administrar que el diazepam IV, pero con un tiempo más prolongado hasta el cese de las convulsiones cuando se mide desde el momento de la administración del fármaco.
Sin embargo, cuando se incluyó el tiempo necesario para establecer el acceso intravenoso, el tiempo para controlar las convulsiones fue más corto con midazolam IN.
Varios estudios también han comparado la eficacia del midazolam IN con el diazepam PR. La mayoría favorece el midazolam intranasal debido a su menor tiempo hasta el cese de las convulsiones. 1,10
Al menos un estudio prehospitalario comparó específicamente la administración IN midazolam y PR diazepam por paramédicos. La mediana de duración de las convulsiones fue estadísticamente más corta para el grupo IN en comparación con el grupo PR. 1,10,11
Otras rutas para la terminación eficaz de las convulsiones incluyen PR diazepam y midazolam bucal. Se ha demostrado que el diazepam PR detiene eficazmente las convulsiones en los niños y, por lo general, sus padres lo administran en forma de gel a través de una jeringa precargada antes de que llegue el personal del SEM.
La dosis habitual es de 0,5 mg / kg. El midazolam bucal también ha demostrado su eficacia en el cese de las convulsiones en niños y fue más eficaz que el PR diazepam en varios estudios pediátricos. 1
La dosificación típica es de 0,2 a 0,5 mg / kg. Cuando se comparan las vías no intravenosas, las pautas más recientes de la American Epilepsy Society concluyen que las vías no intravenosas de midazolam son probablemente más efectivas que el diazepam en los niños. 1
¿A qué efectos adversos debo estar atento? El principal efecto adverso de las benzodiazepinas es la depresión respiratoria, que es más común con dosis repetidas.
Algunos pacientes pueden requerir una mascarilla con válvula de bolsa y, en raras ocasiones, pueden necesitar un manejo avanzado de las vías respiratorias.
La intubación endotraqueal solo debe intentarse en aquellos pacientes con convulsiones que tienen depresión respiratoria prolongada o paro respiratorio.
PASO 3: Etiología subyacente
Aunque hay muchas causas potenciales de convulsiones, nos resulta más fácil dividir las causas en cinco categorías generales: anomalías en los signos vitales, causas metabólicas tóxicas, causas estructurales, etiologías infecciosas y aquellas debidas a un foco convulsivo subyacente: epilepsia.
Aunque la epilepsia idiopática es la razón más común de una llamada del SEM para un paciente con convulsiones, solo debe considerarse como la causa de la convulsión del paciente después de que se hayan considerado todas las demás causas y se hayan descartado las anomalías de los signos vitales y la hipoglucemia.
Esto es especialmente cierto en situaciones específicas, como un niño menor de seis años, donde las convulsiones febriles son comunes o en los diabéticos que obviamente están predispuestos a las convulsiones hipoglucémicas.
Se debe suponer que las pacientes embarazadas tienen eclampsia que requiere tratamiento con magnesio. El entorno prehospitalario a menudo no es óptimo para determinar la etiología subyacente de una nueva convulsión.
La Tabla 2 enumera las causas más comunes de convulsiones que se deben considerar durante la evaluación en el servicio de urgencias.
12 Muchos pacientes requerirán un historial cuidadoso, una revisión detallada de los registros médicos previos y pruebas en el servicio de Urgencias que incluyen análisis de sangre básicos y pruebas toxicológicas, además de considerar si el paciente requiere una tomografía computarizada o una exploración por resonancia magnética.
PASOS 4 y 5: Medicamentos avanzados / sedación del SNC
Los dos últimos pasos del manejo de las convulsiones no se suelen realizar en el entorno prehospitalario, excepto en algunas unidades de transporte de cuidados intensivos. Estas terapias de segunda y tercera línea incluyen fenitoína intravenosa, fosfenitoína, ácido valproico y levetiracetam.
Tanto la fenitoína como la fosfenitoína deben administrarse como infusiones, lo que dificulta su administración y requiere más tiempo, lo que limita su uso en el entorno prehospitalario.
Aunque el levetiracetam no se usa o solo se usa en raras ocasiones en el entorno prehospitalario, se ha convertido en un fármaco anticonvulsivo popular en los servicios de urgencias. Puede administrarse durante varios minutos y tiene un perfil de efectos secundarios favorable. 1
En un esfuerzo final por poner fin a las convulsiones refractarias, los pacientes pueden requerir en última instancia intubación y sedación profunda con fármacos como propofol y fenobarbital con monitorización continua con electroencefalograma. 1
SITUACIONES ESPECIALES
Cuando las convulsiones son refractarias a la terapia estándar con benzodiazepinas, los proveedores deben considerar inmediatamente las siguientes cinco causas.
Las convulsiones causadas por hipoxia e hipoglucemia requieren corregir estas condiciones potencialmente mortales y deben reconocerse inmediatamente durante la evaluación de las vías respiratorias, la respiración y la circulación.
Una tercera causa, la hiponatremia, requiere elevar los niveles séricos de sodio, típicamente con solución salina hipertónica. Se debe pensar en la hiponatremia aguda severa en los corredores de maratón que podrían haber ingerido abundante agua libre sin reemplazo simultáneo de electrolitos.
La eclampsia se observa tanto en pacientes embarazadas como en posparto y requiere tratamiento con magnesio IV. Siempre debe considerarse en convulsiones refractarias en mujeres embarazadas y en el posparto. 2
Por último, las sobredosis de isoniazida, un medicamento contra la tuberculosis, requieren tratamiento con piridoxina (vitamina B6). Todavía es apropiado intentar la terapia con benzodiazepinas, ya que la causa a menudo no se conoce en el entorno prehospitalario y la piridoxina no es un medicamento utilizado en los servicios de emergencias médicas.
CONCLUSIÓN
Las convulsiones son un tipo de llamada común para los proveedores prehospitalarios; por lo tanto, los proveedores deben ser expertos en su manejo.
La estabilización inicial implica poner a los pacientes de lado y protegerlos de daños, evaluar el pulso, proporcionar oxígeno y medir la glucosa en sangre.
Una vez que la convulsión ha estado en curso durante al menos cinco minutos, los proveedores deben considerar que el paciente se encuentra en estado epiléptico y se debe iniciar una terapia inmediata con benzodiazepinas.
El midazolam, el diazepam y el lorazepam son eficaces para el tratamiento de las convulsiones, pero cada uno tiene sus propias propiedades únicas relacionadas con las vías de administración, el tiempo hasta el cese de las convulsiones y la duración de la acción.
Las convulsiones resistentes a estos tratamientos pueden, en última instancia, requerir medicamentos de segunda y tercera línea, sedación profunda e intubación.
Los Proveedores deben ser conscientes de las diferentes causas de las convulsiones, la convulsión imita, y siempre deben intentar obtener pistas de la escena y de los transeúntes siempre que sea posible. El tratamiento temprano del estado epiléptico es importante para prevenir daños a largo plazo.
REFERENCIAS
1. Glauser TA, Shinnar SH, Gloss, DA, et. Alabama. Directriz basada en evidencia: tratamiento del estado epiléptico convulsivo en niños y adultos: informe del comité de directrices de la Sociedad Americana de Epilepsia. Corrientes de epilepsia . 2016; 16 (1): 48-61.
2. Michael GE, O'Conner RE. El diagnóstico y tratamiento de las convulsiones y el estado epiléptico en el entorno prehospitalario. Emerg Med Clin N America . 2011; 29 (1): 29-35.
3. Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. Es hora de revisar la definición de estado epiléptico. Epilepsia . 1999; 40 (1): 120-122.
4. Smith KR, Kittler JT. La biología celular de la inhibición sináptica en salud y enfermedad. Curr Opin Neurobiol . 2010; 20 (5): 550-556.
5. Chen JW, Wasterlain CG. Estado epiléptico: fisiopatología y tratamiento en adultos. Lancet Neurol . 2006; 5 (3): 246-256.
6. Perron AD, Brady WJ, Huff JS. Convulsiones contusivas: evaluación y manejo del departamento de emergencias de una entidad frecuentemente incomprendida. Acad Emerg Med . 2001; 8 (3): 296-298.
7. Dionisio S, Brown H, Boyle R, et al. Manejo de la convulsión tónico-clónica generalizada y prevención del progreso al estado epiléptico: un enfoque escalonado. Intern Med J . 2013; 43 (7): 739-746.
8. Treiman DM. Farmacocinética y uso clínico de benzodiazepinas en el manejo del estado epiléptico. Epilepsia . 1989; 30 Suppl 2: S4-S10.
9. Silbergleit R, Durkalski V, Lowenstein D, et al. Tratamiento intramuscular versus intravenoso para el estado epiléptico prehospitalario. N Engl J Med . 2012; 366 (7): 591-600.
10. Humphries LK, Eiland LS. Tratamiento de las convulsiones agudas: ¿Es el midazolam intranasal una opción viable? J Pediatr Pharmacol Ther . 2013; 18 (2): 79-87.
11. Holsti M, Sill BL, Firth SD y col. Midazolam intranasal prehospitalario para el tratamiento de las convulsiones pediátricas. Pediatr Emerg Care . 2007; 23 (3): 148-153.
12. Seamens CM, Slovis CM. Convulsiones: guías clínicas actuales para evaluación y manejo de emergencias. Informes de medicina de emergencia . 1995; 16: 23-29.
No hay comentarios:
Publicar un comentario