¡¡Puñalada región posterior en el cuello (nuca)!! ⚠️🔪

 

¡¡Puñalada región posterior en el cuello (nuca)!! ⚠️🔪

¡¡Puñalada región posterior en el cuello (nuca)!! ⚠️🔪 Paciente de 45 años que fue trasladado rápidamente a urgencias después de haber sido asaltado y apuñalado en el cuello en la calle. El paciente se negó a entregar su billetera y su teléfono celular, por lo que el ladrón le introdujo un cuchillo en la nuca. Milagrosamente, el cuchillo entró a unos milímetros de la médula espinal sin dañarla. Los cirujanos retiraron el cuchillo y el paciente se recuperó sin daños neurológicos.

La lesión penetrante del cuello es una presentación traumática relativamente poco común con potencial de morbilidad significativa y posible mortalidad. El mecanismo de lesión más común en todo el mundo es una puñalada provocada por un asalto violento, seguida de las heridas de bala, las autolesiones, los accidentes de tráfico y otros objetos de alta velocidad. A pesar del mecanismo de lesión, la proximidad de la hoja del cuchillo a la arteria vertebral y a la arteria carótida común conllevaba un riesgo significativo de lesión vascular. Después de la evaluación inicial y el tratamiento preoperatorio, los autores realizaron un procedimiento quirúrgico en el lugar de la lesión. Se realizó extracción del bisturí sin movimientos suficientes, exploración de la herida y desbridamiento. . Crédito @medicaltalks Siga a @hidocdr para conocer los casos médicos diarios.

Radiografía de una gimnasta realizando una postura habitual de su performance.
Observa la sorprendente flexibilidad de la columna vertebral de esta deportista pudiendo prácticamente pegar el coxis con el cráneo.

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Guía europea del manejo de la hemorragia masiva y la coagulopatía en el trauma. ¿Qué hay de nuevo? by anestesia.org

Guía europea del manejo de la hemorragia masiva y la coagulopatía en el trauma. ¿Qué hay de nuevo? by anestesia.org 

The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition

DOWNLOAD PDF

Jiménez Vizuete JM(1), Monsalve Naharro JA(2), Pérez Valdivieso JM(2)

(1) Jefe de Sección. UCI de Anestesia. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital General Universitario de Albacete.

(2) FEA.UCI de Anestesia. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital General Universitario de Albacete.

Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-Mondejar E, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Critical Care 2016; 20(1):100 (PubMed) (HTML) (PDF)

Artículo original

Resumen

Objetivos

Este trabajo representa una actualización de las guías clínicas europeas para el manejo de la hemorragia masiva y la coagulopatía en el trauma, que desde el año 2010 viene siendo actualizada cada 3 años.

Material y Métodos

La metodología y formulación de recomendaciones se llevó a cabo por miembros europeos del grupo de trabajo Advanced Bleeding Care in Trauma, fundado en 2004, y que comprende un equipo multidisciplinar de especialistas en emergencias, cirugía, anestesiología, hematología y cuidados intensivos, la mayoría representantes de relevantes sociedades europeas profesionales (the European Society of Anaesthesiology, the European Society of Intensive Care Medicine, the European Shock Society, the European Society of Trauma and Emergency Surgery y the European Society for Emergency Medicine).

Para la clasificación de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones formuladas en esta guía se siguió la propuesta del grupo GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group). La búsqueda bibliográfica se realizó utilizando base de datos MEDLINE/PubMed suplementando con una búsqueda adicional en las referencias bibliográficas de las publicaciones relevantes. La selección se hizo buscando estudios controlados y aleatorizados, ensayos clínicos no aleatorizados y las revisiones sistemáticas que abordaban preguntas científicas específicas. También, ante la falta de estudios de alta calidad, especialmente en áreas carentes de ensayos clínicos randomizados, se consideraron los informes de casos y estudios observacionales y estudios de casos controles. El periodo de tiempo de búsqueda se limitó a 3 años si la consulta se consideró previamente en las guías del 2013. Para las nuevas consultas el periodo de tiempo se amplió a los últimos 10 años, dependiendo del numero de resúmenes identificados por cada búsqueda. Se limitó la búsqueda a “humanos” e idioma “inglés”.

Resultados

Un resumen de las recomendaciones traducidas de esta guía se presenta en la tabla 1.

Guía europea del manejo de la hemorragia masiva y la coagulopatía en el trauma. ¿Qué hay de nuevo?

Guía europea del manejo de la hemorragia masiva y la coagulopatía en el trauma. ¿Qué hay de nuevo?

TABLA 1. RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES DE LA GUIA EUROPEA DE MANEJO DEL SANGRADO Y COAGULOPATIA EN TRAUMA 2016

Conclusiones

Los pacientes traumáticos graves deben ser trasladados rápidamente a un centro de trauma donde se les apliquen medias de resucitación y control de la hemorragia lo antes posible, siguiendo las recomendaciones de la reanimación de control de daños.

Es fundamental el desarrollo de guías de práctica clínica multidisciplinares en los hospitales que atienden a pacientes traumáticos graves, basadas en la mejor evidencia científica.

Comentarios

Aunque las nuevas estrategias en la reanimación inicial en el trauma grave han mejorado el control de la hemorragia y de la coagulopatía, existe una carencia de estándares globales y uniformes para el manejo del trauma grave (3). Esta guía clínica representa una valiosa herramienta para la adherencia al manejo multidisciplinar contemplando la mayoría de los aspectos que afectan a la atención al paciente traumático grave con hemorragia y coagulopatía, con el objetivo de mejorar el pronóstico de los pacientes.

Comparado con las guías europeas del 2013, algunas recomendaciones han incrementado el grado de recomendación en base a una mejora de la evidencia tras estudios clínicos. En este sentido, queremos destacar algunos aspectos que consideramos relevantes.

Los pacientes traumáticos graves, con ISS>15, deben ser transportados lo más rápidamente posible a un centro de trauma, lo cual se traduce en una disminución de la mortalidad (4).

La TAC de cuerpo entero multicorte debe ser la prueba radiológica de elección en pacientes estables o inestables hemodinámicamente siempre y cuando esté disponible a la llegada del paciente e integrado o casi integrado en el box de atención inicial (< 50 metros). Cumpliendo estas condiciones no se ha visto que la realización de la TAC aumente la mortalidad de los pacientes (5).

La clasificación de la ATLS de valoración de pérdida sanguínea sigue siendo válida y muy útil tanto en el medio prehospitalario como en el hospitalario. La combinación de la cifra de hemoglobina, lactato sérico y exceso de bases (EB) proporciona información acerca de la cantidad y evolución del sangrado. De hecho, lactato y EB son marcadores indirectos de la gravedad del shock hemorrágico (6).

En la guía no se menciona la necesidad de usar escalas predictivas que permitan reconocer con cierta facilidad al candidato a reanimación de control de daños (RCD) y trasfusión masiva (2). Los pilares básicos de la RCD en pacientes traumáticos graves con hemorragia masiva y con la triada letal incluyen la hipotensión permisiva, la limitación en el uso de volumen con cristaloides a favor de resucitación con hemoderivados, el control precoz de la coagulopatía y la cirugía de control de daños (2), que tiene claramente establecidas sus recomendaciones.

La resucitación hemostática con la administración de hematíes, plasma y plaquetas debe ser el tratamiento de elección de la coagulopatía del paciente traumático grave con hemorragia masiva. Es necesario que a la llegada del paciente se disponga de unidades de concentrado de hematíes 0 negativo y plasma fresco descongelado para su rápida administración. Sigue en discusión la relación que debe haber entre ambos, aunque gracias al estudio PROPPR (7) parece que una relación 1:2 es la más recomendable en caso de no disponer de técnicas viscoelásticas. Por otro lado, la guía enfatiza el uso del complejo protrombínico para la reversión de emergencia en pacientes en tratamiento con dicumarínicos, y aunque también se recomienda su uso con los nuevos anticoagulantes orales, su evidencia es más limitada (8).

Para concluir, un gran acierto de esta guía, es la recomendación de implantar guías de práctica clínica, evaluando los resultados y la calidad de la atención prestada. No obstante, no se hace ninguna referencia a la presencia de un equipo de trauma y del papel que juega el líder del equipo en la atención al trauma grave, dado que ambos aspectos influyen en la mortalidad de los pacientes (3). En este sentido consideramos prioritario la creación de grupos de trauma hospitalarios junto con guías locales de práctica clínica asistencial donde queden perfectamente definidos los pasos a seguir una vez que el paciente llega al hospital.

Bibliografía

1. Tieu BH, Holcomb JB, Schreiber MA. Coagulopathy: Its pathophysiology and treatment in the injured patients. World J Surg. 2007;31(5):1055-64. 
(PubMed) (PDF)

2. Jiménez Vizuete JM, Pérez Valdivieso JM, Navarro Suay R, Gómez Garrido M, Monsalve Naharro JA, Peyró García R. Reanimación de control de daños en el paciente adulto con trauma grave. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59(1):31-42. (PubMed) (HTML) (PDF)

3. Alted E. ¿Están cambiando nuestros paradigmas en la enfermedad traumática? Med Intensiva 2015;39(6):375-82. (HTML) (PDF)

4. Cowley RA, Hudson F, Scanlan E, Gill W, Lally RJ, Long W et al. An economical and proved helicopter program for transporting the emergency critically ill and injured patient in Maryland. J Trauma. 1973;13(12):1029-38. (PubMed)

5. Ordoñez CA, Herrera-Escobar JP, Parra MW, Rodriguez-Ossa PA, Mejía DA, Sánchez AI et al. Computed tomography in hemodynamically unstable severely injured blunt and penetrating trauma patients. J Trauma Acute Care Surg. 2016;80(4):597-603. (PubMed)

6. Mutscher M, Nienaber U, Brockamp T, Wafaisade A, Fabian T, Paffrath T et al. Renaissance of base déficit for the initial assessment of trauma patients: a base déficit-based classification for hipovolemic shock developed on dato from 16.305 patients derived from the TraumaRegister DGU. Critical Care 2013;17(2):R42. (PubMed) (HTML) (HTML 2) (PDF)

7. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, Fox EE, Wade CE, Podbielski JM, et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA 2015;313(5):471-82. (PubMed) (HTML) (HTML 2)(PDF)

8. Hidalgo F, Gómez-Luque A, Ferrandis R, Llau JV, de Andrés J, Gomar C, et al. Manejo perioperatorio de los anticoagulantes orales directos en cirugía urgente y sangrado. Monitorización y tratamiento hemostático. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015;62(8):450-60. (PubMed) (HTML) (PDF)

Fuente: anestesia.org

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Guía europea del manejo de la hemorragia masiva y la coagulopatía en el trauma. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma

Guía europea del manejo de la hemorragia masiva y la coagulopatía en el trauma. anestesia.org

The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition

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Guía europea del manejo de la hemorragia masiva y la coagulopatía en el trauma. ¿Qué hay de nuevo?

por Vizuete

El trauma grave es una patología tiempo dependiente. Es necesario disponer de guías clínicas donde se establezcan recomendaciones de tratamiento relacionadas con los principales aspectos de esta patología

Jiménez Vizuete JM(1), Monsalve Naharro JA(2), Pérez Valdivieso JM(2)
(1) Jefe de Sección. UCI de Anestesia. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital General Universitario de Albacete.
(2) FEA.UCI de Anestesia. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital General Universitario de Albacete.

Artículo original

Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-Mondejar E, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Critical Care 2016; 20(1):100 (PubMed) (HTML) (PDF)

Introducción

El trauma grave es una patología tiempo dependiente al igual que el síndrome coronario agudo o el ictus isquémico agudo. La hemorragia y la coagulopatía, consecuencias del traumatismo, son una de las principales causas de morbimortalidad, especialmente si asocia acidosis e hipotermia (1), pero también de causa evitable de muerte con un adecuado tratamiento (2).
Debido al alto consumo de recursos que provoca el trauma grave y la alta mortalidad que asocia, parece razonable disponer de guías de práctica clínica hospitalarias donde se organice la asistencia y los diferentes tratamientos, de acuerdo a la mejor evidencia científica, y enfocado todo ello a la reducción de los tiempos de traslado, diagnóstico y de control del sangrado.

Guía europea del manejo de la hemorragia masiva y la coagulopatía en el trauma. anestesia.org

Resumen

Objetivos

Este trabajo representa una actualización de las guías clínicas europeas para el manejo de la hemorragia masiva y la coagulopatía en el trauma, que desde el año 2010 viene siendo actualizada cada 3 años.

Material y Métodos

La metodología y formulación de recomendaciones se llevó a cabo por miembros europeos del grupo de trabajo Advanced Bleeding Care in Trauma, fundado en 2004, y que comprende un equipo multidisciplinar de especialistas en emergencias, cirugía, anestesiología, hematología y cuidados intensivos, la mayoría representantes de relevantes sociedades europeas profesionales (the European Society of Anaesthesiology, the European Society of Intensive Care Medicine, the European Shock Society, the European Society of Trauma and Emergency Surgery y the European Society for Emergency Medicine).

Para la clasificación de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones formuladas en esta guía se siguió la propuesta del grupo GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group). La búsqueda bibliográfica se realizó utilizando base de datos MEDLINE/PubMed suplementando con una búsqueda adicional en las referencias bibliográficas de las publicaciones relevantes. La selección se hizo buscando estudios controlados y aleatorizados, ensayos clínicos no aleatorizados y las revisiones sistemáticas que abordaban preguntas científicas específicas. También, ante la falta de estudios de alta calidad, especialmente en áreas carentes de ensayos clínicos randomizados, se consideraron los informes de casos y estudios observacionales y estudios de casos controles. El periodo de tiempo de búsqueda se limitó a 3 años si la consulta se consideró previamente en las guías del 2013. Para las nuevas consultas el periodo de tiempo se amplió a los últimos 10 años, dependiendo del numero de resúmenes identificados por cada búsqueda. Se limitó la búsqueda a “humanos” e idioma “inglés”.

Resultados

Un resumen de las recomendaciones traducidas de esta guía se presenta en la tabla 1.

Guía europea del manejo de la hemorragia masiva y la coagulopatía en el trauma. anestesia.org

Guía europea del manejo de la hemorragia masiva y la coagulopatía en el trauma. anestesia.org

Guía europea del manejo de la hemorragia masiva y la coagulopatía en el trauma. anestesia.org

TABLA 1. RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES DE LA GUIA EUROPEA DE MANEJO DEL SANGRADO Y COAGULOPATIA EN TRAUMA 2016

Conclusiones

Los pacientes traumáticos graves deben ser trasladados rápidamente a un centro de trauma donde se les apliquen medias de resucitación y control de la hemorragia lo antes posible, siguiendo las recomendaciones de la reanimación de control de daños.

Es fundamental el desarrollo de guías de práctica clínica multidisciplinares en los hospitales que atienden a pacientes traumáticos graves, basadas en la mejor evidencia científica.

Comentarios

Aunque las nuevas estrategias en la reanimación inicial en el trauma grave han mejorado el control de la hemorragia y de la coagulopatía, existe una carencia de estándares globales y uniformes para el manejo del trauma grave (3). Esta guía clínica representa una valiosa herramienta para la adherencia al manejo multidisciplinar contemplando la mayoría de los aspectos que afectan a la atención al paciente traumático grave con hemorragia y coagulopatía, con el objetivo de mejorar el pronóstico de los pacientes.

Comparado con las guías europeas del 2013, algunas recomendaciones han incrementado el grado de recomendación en base a una mejora de la evidencia tras estudios clínicos. En este sentido, queremos destacar algunos aspectos que consideramos relevantes.

Los pacientes traumáticos graves, con ISS>15, deben ser transportados lo más rápidamente posible a un centro de trauma, lo cual se traduce en una disminución de la mortalidad (4).

La TAC de cuerpo entero multicorte debe ser la prueba radiológica de elección en pacientes estables o inestables hemodinámicamente siempre y cuando esté disponible a la llegada del paciente e integrado o casi integrado en el box de atención inicial (< 50 metros). Cumpliendo estas condiciones no se ha visto que la realización de la TAC aumente la mortalidad de los pacientes (5).

La clasificación de la ATLS de valoración de pérdida sanguínea sigue siendo válida y muy útil tanto en el medio prehospitalario como en el hospitalario. La combinación de la cifra de hemoglobina, lactato sérico y exceso de bases (EB) proporciona información acerca de la cantidad y evolución del sangrado. De hecho, lactato y EB son marcadores indirectos de la gravedad del shock hemorrágico (6).

En la guía no se menciona la necesidad de usar escalas predictivas que permitan reconocer con cierta facilidad al candidato a reanimación de control de daños (RCD) y trasfusión masiva (2). Los pilares básicos de la RCD en pacientes traumáticos graves con hemorragia masiva y con la triada letal incluyen la hipotensión permisiva, la limitación en el uso de volumen con cristaloides a favor de resucitación con hemoderivados, el control precoz de la coagulopatía y la cirugía de control de daños (2), que tiene claramente establecidas sus recomendaciones.

La resucitación hemostática con la administración de hematíes, plasma y plaquetas debe ser el tratamiento de elección de la coagulopatía del paciente traumático grave con hemorragia masiva. Es necesario que a la llegada del paciente se disponga de unidades de concentrado de hematíes 0 negativo y plasma fresco descongelado para su rápida administración. Sigue en discusión la relación que debe haber entre ambos, aunque gracias al estudio PROPPR (7) parece que una relación 1:2 es la más recomendable en caso de no disponer de técnicas viscoelásticas. Por otro lado, la guía enfatiza el uso del complejo protrombínico para la reversión de emergencia en pacientes en tratamiento con dicumarínicos, y aunque también se recomienda su uso con los nuevos anticoagulantes orales, su evidencia es más limitada (8).

Para concluir, un gran acierto de esta guía, es la recomendación de implantar guías de práctica clínica, evaluando los resultados y la calidad de la atención prestada. No obstante, no se hace ninguna referencia a la presencia de un equipo de trauma y del papel que juega el líder del equipo en la atención al trauma grave, dado que ambos aspectos influyen en la mortalidad de los pacientes (3). En este sentido consideramos prioritario la creación de grupos de trauma hospitalarios junto con guías locales de práctica clínica asistencial donde queden perfectamente definidos los pasos a seguir una vez que el paciente llega al hospital.

Bibliografía

1. Tieu BH, Holcomb JB, Schreiber MA. Coagulopathy: Its pathophysiology and treatment in the injured patients. World J Surg. 2007;31(5):1055-64. 
(PubMed) (PDF)
2. Jiménez Vizuete JM, Pérez Valdivieso JM, Navarro Suay R, Gómez Garrido M, Monsalve Naharro JA, Peyró García R. Reanimación de control de daños en el paciente adulto con trauma grave. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59(1):31-42. (PubMed) (HTML) (PDF)
3. Alted E. ¿Están cambiando nuestros paradigmas en la enfermedad traumática? Med Intensiva 2015;39(6):375-82. (HTML) (PDF)
4. Cowley RA, Hudson F, Scanlan E, Gill W, Lally RJ, Long W et al. An economical and proved helicopter program for transporting the emergency critically ill and injured patient in Maryland. J Trauma. 1973;13(12):1029-38. (PubMed)
5. Ordoñez CA, Herrera-Escobar JP, Parra MW, Rodriguez-Ossa PA, Mejía DA, Sánchez AI et al. Computed tomography in hemodynamically unstable severely injured blunt and penetrating trauma patients. J Trauma Acute Care Surg. 2016;80(4):597-603. (PubMed)
6. Mutscher M, Nienaber U, Brockamp T, Wafaisade A, Fabian T, Paffrath T et al. Renaissance of base déficit for the initial assessment of trauma patients: a base déficit-based classification for hipovolemic shock developed on dato from 16.305 patients derived from the TraumaRegister DGU. Critical Care 2013;17(2):R42. (PubMed) (HTML) (HTML 2) (PDF)
7. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, Fox EE, Wade CE, Podbielski JM, et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA 2015;313(5):471-82. (PubMed) (HTML) (HTML 2)(PDF)
8. Hidalgo F, Gómez-Luque A, Ferrandis R, Llau JV, de Andrés J, Gomar C, et al. Manejo perioperatorio de los anticoagulantes orales directos en cirugía urgente y sangrado. Monitorización y tratamiento hemostático. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015;62(8):450-60. (PubMed) (HTML) (PDF)

Advanced Bleeding Care in Trauma STOP the Bleeding Campaign

How to “STOP the Bleeding”

The European “STOP the Bleeding Campaign“ is an international initiative launched by the Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma with the aim to reduce morbidity and mortality associated with bleeding following traumatic injury.

As part of the “STOP the Bleeding Campaign“, the clinical practice guideline “The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition” provides evidence-based recommendations that aim to support the acute management of the bleeding trauma patient.

To facilitate the implementation of the guideline locally and to help clinicians to adapt the guideline principles within their own institution, our group, the Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma (ABC-T), has developed an app to serve as a quick reference tool for clinicians.

How to download the guideline app

NOTE: The guideline app based on the 2016 publication is now available in the appstores!

Follow the links below to download the guideline app (version 2016) for free:

• Click here to download the guideline app for your iPad, iPhone or iPad touch
• Click here to download the guideline app for your Android mobile phone
• Click here to access the full publication of the clinical practice guideline in Critical Care

España: Se suprime el permiso de conducir de la clase BTP, exigido hasta ahora para taxis, ambulancias y otros vehículos de emergencia y escolares. DGT 2015

España: Se suprime el permiso de conducir de la clase BTP, exigido hasta ahora para taxis, ambulancias y otros vehículos de emergencia y escolares. 2015

20 Octubre 2015

Fuente: DGT

• El objetivo es adaptarse a las categorías de permisos existentes en el Permiso Único Europeo de Conducción.
• Los titulares del BTP podrán seguir conduciendo los vehículos para los que antes se les requería, con independencia de que deban cumplir los requisitos establecidos en las normas sectoriales.
• Los titulares del BTP no necesitarán modificar su permiso de conducción. Cuando renueven el de la categoría B, en el nuevo documento ya no figurará la mención BTP.

A partir del 1 de enero de 2016, el permiso de conducción de la clase BTP, solo existente en España y con validez exclusivamente en el territorio nacional, se suprime para adaptarse a las categorías de permisos existentes en el Permiso Único Europeo de Conducción, común en los 28 estados de la Unión.

 

El motivo que justifica su eliminación es que los tipos de vehículos a los que autoriza a conducir la categoría BTP podrán conducirse con otras categorías ya recogidas en el Permiso Único Comunitario, a partir de la entrada en vigor de la modificación reglamentaria.

 

El actual permiso BTP  autoriza “a conducir vehículos prioritarios cuando circulen en servicio urgente, vehículos que realicen transporte escolar cuando transporten escolares y vehículos destinados al transporte de viajeros en servicio de tal naturaleza, todos ellos con una masa máxima autorizada no superior a 3.500 kg y su número de asientos, incluido el conductor, no exceda de nueve”.

 

Los titulares de este permiso podrán seguir conduciendo los vehículos para los que antes se requería el BTP, con independencia de que deban cumplir los requisitos que pudieran establecer las normas sectoriales correspondientes para el desempeño de estos servicios (taxis, ambulancias, policías…), siempre que mantengan en vigor la categoría del permiso de conducción exigida en función del vehículos de que se trate.

 

Asimismo, dichos titulares continuarán con el mismo permiso de conducción, en el que figura  la categoría BTP, hasta que les caduque el permiso de la categoría B. Cuando lo renueven, en el nuevo documento ya no figurará la mención BTP.

 

La supresión de esta clase de permiso quedará reflejada en el Reglamento General de Conductores, a través de la publicación en el BOE de un Real Decreto  que incluya dicha modificación e incorpore a nuestro ordenamiento la Directiva 2014/85/UE sobre el permiso de conducción y cuya fecha límite para trasponerla es el 31 de diciembre de 2015.  

Actualmente, dicha supresión está tramitándose. Sólo falta el dictamen del Consejo de Estado y su posterior publicación en el BOE, pero la relevancia que para determinados sectores supone la eliminación de este permiso, requiere de su difusión anticipada.

Documentación Adjunta

• Se suprime el permiso de conducir de la clase BTP, exigido hasta ahora para taxis, ambulancias y otros vehículos de emergencia y escolares. 49,49 KB
• Se suprime el permiso de conducir de la clase BTP, exigido hasta ahora para taxis, ambulancias y otros vehículos de emergencia y escolares. Imagen. 957,86 KB

Programa de intervención, sensibilización y reeducación vial Volumen 3 by DTG.es

 Programa de intervención, sensibilización y reeducación vial Volumen 3 by DTG.es 

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Volumen 1 

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Programa de intervención, sensibilización y reeducación vial Volumen 1 by DGT.es

Programa de intervención, sensibilización y reeducación vial Volumen 1 by DGT.es

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Programa de intervención, sensibilización y reeducación vial Volumen 2 by DGT.es

 

Programa de intervención, sensibilización y reeducación vial Volumen 2 by DGT.es

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Cirugía Facial Estética/Reconstructiva durante la Primera Guerra Mundial. (coloreado).

 

Reconstrucción facial durante la Primera Guerra Mundial. (coloreado).

La Primera Guerra Mundial provocó un aumento significativo de las lesiones faciales debido a la guerra de trincheras. Cirujanos como Sir Harold Gillies desempeñaron un papel crucial en el desarrollo de técnicas para tratar estas lesiones. Gillies experimentó con injertos de piel y utilizó materiales como marfil y colgajos pediculares tubulares para cirugía reconstructiva.

A pesar de los recursos limitados, estos primeros esfuerzos sentaron las bases para los métodos modernos de reconstrucción facial.