La disfunción intestinal neurógena (DIN) es una complicación frecuente en pacientes con lesión de la médula espinal (LME) y esclerosis múltiple (EM). Esta condición afecta significativamente la calidad de vida de los pacientes, ya que altera el control voluntario de la defecación, leading to estreñimiento, incontinencia fecal y otros trastornos gastrointestinales. Recientemente, se ha propuesto un algoritmo de tratamiento actualizado y simplificado para abordar la DIN en estos pacientes, con el objetivo de mejorar la eficacia terapéutica y facilitar su aplicación clínica.
Fisiopatología de la Disfunción Intestinal Neurógena
La DIN se origina debido a la interrupción de las vías nerviosas que controlan la función intestinal. En condiciones normales, el proceso de defecación es coordinado por el sistema nervioso central y periférico, que regula la motilidad intestinal, la sensibilidad rectal y la función de los esfínteres anales. Cuando existe una lesión en la médula espinal o una enfermedad desmielinizante como la EM, esta coordinación se ve comprometida, resultando en dos tipos principales de DIN:
Intestino neurógeno reflejo: Asociado a lesiones por encima del cono medular (por encima de T12-L1), donde se mantiene el reflejo de defecación pero se pierde el control voluntario, leading to estreñimiento y episodios de incontinencia.
Intestino neurógeno arreflexico: Relacionado con lesiones en el cono medular o cauda equina, donde se pierde tanto el reflejo de defecación como el control voluntario, resultando en estreñimiento severo y riesgo de impactación fecal.
Evaluación Clínica
Una evaluación exhaustiva es esencial para determinar el tipo de DIN y planificar un manejo adecuado. Esta evaluación debe incluir:
Historia clínica detallada: Explorando los hábitos intestinales previos, la dieta, la ingesta de líquidos, el uso de medicamentos y la presencia de síntomas como dolor abdominal, distensión, frecuencia y consistencia de las deposiciones.
Examen físico: Incluyendo una inspección abdominal y un tacto rectal para evaluar el tono del esfínter anal, la presencia de masas fecales y la sensibilidad rectal.
Pruebas complementarias: Como estudios de tránsito colónico, manometría anorectal y pruebas de imagen si se sospechan complicaciones estructurales.
Algoritmo de Tratamiento Actualizado
El manejo de la DIN debe ser individualizado, considerando las características específicas de cada paciente. El algoritmo propuesto se basa en una combinación de intervenciones no farmacológicas, farmacológicas y, en casos seleccionados, procedimientos invasivos.
1. Intervenciones No Farmacológicas
Educación y entrenamiento: Instruir al paciente y a sus cuidadores sobre la fisiopatología de la DIN y las técnicas de manejo intestinal.
Modificaciones dietéticas: Aumentar la ingesta de fibra (15-30 gramos diarios) y asegurar una adecuada hidratación para promover la formación de heces suaves y facilitar el tránsito intestinal.
Rutina de evacuación programada: Establecer horarios regulares para la defecación, preferiblemente después de las comidas para aprovechar el reflejo gastrocólico.
Posicionamiento adecuado: Fomentar el uso del inodoro en posición vertical cuando sea posible, ya que la gravedad facilita la evacuación.
2. Intervenciones Farmacológicas
Ablandadores de heces: Como el docusato sódico, que facilita la mezcla de agua con las heces, haciéndolas más suaves y fáciles de evacuar.
Laxantes osmóticos: Como el polietilenglicol (PEG), que aumentan el contenido de agua en el intestino, mejorando la motilidad y facilitando la evacuación.
Laxantes estimulantes: Como los senósidos o el bisacodilo, que estimulan directamente la motilidad colónica, pero cuyo uso debe ser monitorizado para evitar dependencia o daño mucoso.
Medicación rectal: Supositorios de bisacodilo o enemas pequeños pueden ser utilizados para inducir el reflejo de defecación en pacientes con intestino neurógeno reflejo.
3. Intervenciones Invasivas
Estimulación eléctrica: La neuromodulación sacra ha mostrado beneficios en algunos pacientes, modulando la actividad nerviosa y mejorando la función intestinal.
Procedimientos quirúrgicos: En casos refractarios, opciones como la colostomía o el procedimiento de Malone (enema anterógrado continente) pueden ser considerados para mejorar la calidad de vida y facilitar el manejo intestinal.
Consideraciones Especiales
Disreflexia autonómica: En pacientes con lesiones por encima de T6, las manipulaciones rectales pueden desencadenar episodios de disreflexia autonómica, una emergencia médica caracterizada por hipertensión arterial severa, bradicardia, sudoración y cefalea. Es crucial monitorizar los signos vitales durante las intervenciones y estar preparados para intervenir si se presenta esta condición.
Evaluación periódica: La respuesta al tratamiento debe ser evaluada regularmente, ajustando las intervenciones según la evolución clínica y las necesidades cambiantes del paciente.
Conclusión
La disfunción intestinal neurógena en pacientes con lesión de la médula espinal y esclerosis múltiple representa un desafío clínico significativo. La implementación de un algoritmo de tratamiento actualizado y simplificado puede mejorar el manejo de esta condición, optimizando la calidad de vida de los pacientes. Un enfoque multidisciplinario, que combine intervenciones educativas, dietéticas, farmacológicas y, cuando sea necesario, procedimientos invasivos, es esencial para abordar eficazmente esta compleja entidad clínica.
