QUEMADURAS OCULARES: ABORDAJE MÉDICO-CIENTÍFICO EN URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS
Por Dr. Ramón Reyes, MD
Introducción
Las quemaduras oculares constituyen una de las emergencias oftalmológicas más críticas, donde el tiempo de intervención es un factor determinante para preservar la función visual y la integridad anatómica del ojo. Estas lesiones afectan estructuras delicadas y altamente especializadas, como la córnea, la conjuntiva (bulbar y tarsal), el limbo esclerocorneal, la esclera y los párpados. La gravedad de las quemaduras puede variar desde lesiones superficiales hasta daños catastróficos que comprometen la viabilidad del globo ocular, pudiendo derivar en ceguera permanente si no se tratan de manera inmediata y adecuada.
Las quemaduras oculares se clasifican según su etiología en dos grandes categorías: físicas (causadas por agentes térmicos o radiantes, como soldaduras, exposición solar intensa o frío extremo) y químicas (provocadas por ácidos, álcalis o sustancias irritantes). Las quemaduras químicas, en particular, son las más frecuentes y potencialmente devastadoras debido a su capacidad de penetración y daño tisular progresivo. Este artículo revisa la fisiopatología, clasificación, presentación clínica, manejo inicial, tratamiento y estrategias de prevención de estas lesiones.
Fisiopatología
Quemaduras Físicas
Las quemaduras físicas, ya sean térmicas (por calor o frío) o radiantes (como la exposición a radiación ultravioleta o infrarroja), producen daño tisular mediante necrosis coagulativa. El calor directo (por ejemplo, salpicaduras de metal fundido o vapor) o el frío extremo (como el contacto con nitrógeno líquido) generan una lesión localizada que afecta principalmente las capas superficiales del ojo, como el epitelio corneal y la conjuntiva. En el caso de las quemaduras radiantes, como las producidas por soldadura sin protección (fotofulminación), el daño se limita al epitelio corneal, causando queratitis superficial punctata, dolor intenso y fotofobia.
Quemaduras Químicas
Las quemaduras químicas tienen un mecanismo de acción más complejo y agresivo, dependiendo de la naturaleza del agente causal:
- Ácidos: Los ácidos (como el ácido sulfúrico o clorhídrico) provocan desnaturalización de proteínas, lo que genera la formación de una escara que actúa como barrera y limita la penetración del agente hacia tejidos más profundos. Sin embargo, el daño inicial puede ser severo en la córnea, causando opacidad y precipitación de proteínas en las capas superficiales. Ejemplo: una quemadura por ácido de batería (ácido sulfúrico) puede generar una opacidad corneal inmediata, pero su progresión suele ser menos invasiva que la de los álcalis.
- Álcalis: Los álcalis (como la lejía, el hidróxido de sodio o el amoníaco) son mucho más destructivos debido a su capacidad de saponificar los lípidos de las membranas celulares y penetrar rápidamente a través de la córnea hacia la cámara anterior. Este proceso, conocido como necrosis liquefactiva, disuelve los tejidos y permite que el agente químico alcance estructuras más profundas, como el iris, el cristalino y el trabeculado, aumentando el riesgo de hipertensión ocular, glaucoma secundario y pérdida estructural del globo ocular. Ejemplo: una exposición a hidróxido de sodio (presente en productos de limpieza industrial) puede causar opacificación corneal total y necrosis del segmento anterior en cuestión de minutos.
Compromiso del Limbo Esclerocorneal
Un factor pronóstico clave en las quemaduras oculares es el grado de afectación del limbo esclerocorneal, una región anatómica crítica donde residen las células madre epiteliales responsables de la regeneración corneal. La isquemia limbar, causada por la destrucción de la red vascular perilímbica, interrumpe este proceso regenerativo, lo que puede derivar en complicaciones graves como:
- Neovascularización corneal: Invasión de vasos sanguíneos hacia la córnea, que normalmente es avascular.
- Pannus fibrovascular: Formación de tejido cicatricial sobre la córnea.
- Simbléfaron: Adhesión patológica entre la conjuntiva bulbar y tarsal.
- Opacidad corneal irreversible: Pérdida de transparencia que afecta la visión.
- Ceguera funcional: Resultado final de un daño extenso no tratado.
Efectos Sistémicos Potenciales
En casos de exposición a ciertos agentes químicos, como el ácido fluorhídrico (presente en algunos productos industriales), puede haber efectos sistémicos debido a la absorción del ion fluoruro, que puede causar hipocalcemia severa, arritmias cardíacas e incluso la muerte si no se trata con irrigación específica y administración de gluconato de calcio.
Clasificación Clínica Según Severidad
La clasificación de las quemaduras oculares se basa en el sistema de Roper-Hall (modificado por Dua et al.), que evalúa el grado de compromiso del epitelio corneal, la opacidad corneal, la visibilidad del iris y la extensión de la isquemia limbar. La siguiente tabla resume los grados de severidad:
Grado | Lesión Córneal y Conjuntival | Isquemia Limbar | Pronóstico |
|---|---|---|---|
Grado I | Lesión corneal superficial, sin opacidad | Sin isquemia limbar | Bueno |
Grado II | Opacificación con iris visible | Isquemia limbar < 1/3 | Bueno |
Grado III | Pérdida total del epitelio, opacificación con iris borroso | Isquemia limbar ≤ 1/2 | Reservado |
Grado IV | Opacificación total, iris y pupila no visibles | Isquemia limbar > 1/2 | Malo |
Explicación de los Grados
- Grado I: Lesiones leves que afectan solo el epitelio corneal superficial. No hay compromiso del limbo ni opacidad significativa. La recuperación suele ser completa con tratamiento adecuado.
- Grado II: Lesiones moderadas con opacificación corneal parcial, pero el iris sigue siendo visible. La isquemia limbar es limitada, lo que permite una regeneración epitelial parcial.
- Grado III: Lesiones severas con pérdida total del epitelio y opacificación que dificulta la visualización del iris. La isquemia limbar compromete hasta la mitad del limbo, aumentando el riesgo de complicaciones.
- Grado IV: Lesiones catastróficas con opacificación total, pérdida de visibilidad del iris y pupila, e isquemia limbar extensa. El pronóstico es pobre, con alta probabilidad de ceguera o necesidad de cirugía reconstructiva.
Cuadro Clínico Típico
Los pacientes con quemaduras oculares presentan síntomas de inicio súbito, cuya intensidad depende de la gravedad de la lesión. Los signos y síntomas más comunes incluyen:
- Dolor ocular agudo: Puede ser incapacitante, especialmente en quemaduras químicas.
- Lagrimeo profuso (epífora): Respuesta refleja a la irritación.
- Fotofobia: Sensibilidad extrema a la luz.
- Visión borrosa: Debido a edema corneal o pérdida de transparencia.
- Enrojecimiento ocular (hiperemia conjuntival): Inflamación difusa.
- Blefaroespasmo: Cierre involuntario de los párpados por dolor.
- Sensación de cuerpo extraño: Especialmente en lesiones con partículas sólidas.
En casos más graves, se observan:
- Edema corneal: Hinchazón que afecta la transparencia.
- Hipoestesia corneal: Pérdida de sensibilidad por daño nervioso.
- Opacificación progresiva: Pérdida de brillo corneal.
- Sinequias anteriores: Adhesiones entre el iris y la córnea.
- Hipertensión ocular: Por obstrucción del trabeculado.
- Midriasis paralítica: Disfunción pupilar por daño al iris.
Exploración Oftalmológica
La evaluación inicial debe incluir:
- Inspección visual: Observar el grado de enrojecimiento, edema palpebral y presencia de partículas extrañas.
- Lámpara de hendidura: Evaluar el epitelio corneal, la cámara anterior (células y flare), y el grado de opacificación.
- Tinción con fluoresceína: Identificar defectos epiteliales (áreas de captación de fluoresceína indican pérdida de epitelio).
- Medición del pH conjuntival: Usar papel indicador para determinar la acidez o alcalinidad (normal: 6.5-7.5).
- Evaluación de la presión intraocular: Para descartar hipertensión ocular aguda.
Tratamiento de Emergencia
Irrigación Inmediata: La Clave del Manejo Inicial
El tratamiento de las quemaduras oculares debe comenzar inmediatamente, incluso antes de la evaluación oftalmológica. La irrigación sostenida es la intervención más crítica para minimizar el daño:
- Técnica: Irrigar con solución salina estéril (0.9%) o solución de Ringer lactato durante 30 a 60 minutos. Si no hay acceso a soluciones estériles, usar agua corriente (evitar agua destilada, ya que es hipotónica y puede empeorar el edema corneal).
- Objetivo: Neutralizar el pH ocular a un rango de 6.5-7.5. Medir el pH cada 5-10 minutos durante la irrigación.
- Consideraciones especiales:
- Evertir los párpados superior e inferior para eliminar residuos químicos retenidos.
- En casos de cal viva (óxido de calcio), retirar primero las partículas sólidas con pinzas o hisopos, ya que el contacto con agua genera una reacción exotérmica.
- Usar lentes de irrigación tipo Morgan para facilitar una irrigación continua y manos libres.
Farmacoterapia Inicial
Una vez estabilizado el pH, se inicia el tratamiento médico:
- Antibióticos tópicos:
- Moxifloxacino o fluoroquinolonas (gotas cada 4-6 horas) para prevenir infecciones secundarias.
- Eritromicina o tetraciclina en ungüento para lesiones con riesgo de abrasión.
- Corticoides tópicos:
- Prednisolona 1% (gotas cada 2-4 horas) para reducir la inflamación y prevenir neovascularización.
- Precaución: Suspender si hay sospecha de úlcera corneal o infección, ya que los corticoides pueden retrasar la cicatrización.
- Lágrimas artificiales:
- Sin conservantes, aplicar cada 1-2 horas para mantener la superficie ocular húmeda y facilitar la regeneración epitelial.
- Analgesia:
- Ciclopléjicos (atropina o ciclopentolato) para aliviar el dolor por espasmo ciliar.
- Analgésicos sistémicos (paracetamol, ibuprofeno) o, en casos severos, opioides intravenosos.
- En pacientes pediátricos o no colaboradores, considerar sedación ligera.
- Casos específicos:
- Ácido fluorhídrico: Irrigar con gluconato de calcio al 1% para quelar el ion fluoruro. Monitorear calcio sérico por riesgo de hipocalcemia sistémica.
- Quemaduras alcalinas severas: Considerar el uso de ascorbato tópico (vitamina C) para reducir el estrés oxidativo y promover la síntesis de colágeno.
Manejo Quirúrgico de Emergencia
En lesiones grado III o IV, puede ser necesario:
- Debridación: Retirar tejido necrótico para prevenir infecciones.
- Trasplante de membrana amniótica: Para promover la reepitelización y reducir la inflamación.
- Tenonplastia: Reconstrucción del soporte vascular del limbo en casos de isquemia severa.
Seguimiento y Pronóstico
Seguimiento Oftalmológico
Todos los pacientes deben ser referidos de inmediato a un oftalmólogo para:
- Evaluación con biomicroscopía para detectar complicaciones (células en cámara anterior, sinequias, hipertensión ocular).
- Monitoreo de la reepitelización corneal mediante tinción con fluoresceína.
- Ajuste de la terapia antiinflamatoria y antibiótica según evolución.
Pronóstico
- Grado I y II: Buen pronóstico con tratamiento adecuado dentro de la primera hora. La visión suele recuperarse completamente.
- Grado III: Pronóstico reservado. Puede haber visión borrosa persistente o necesidad de cirugía reconstructiva.
- Grado IV: Pronóstico pobre. Alta probabilidad de ceguera, requerimiento de queratoplastia (trasplante de córnea) o, en casos extremos, evisceración ocular.
Complicaciones a Largo Plazo
- Glaucoma secundario: Por obstrucción del trabeculado o sinequias.
- Opacidad corneal persistente: Pérdida permanente de transparencia.
- Simbléfaron y cicatrización conjuntival: Adhesiones que limitan el movimiento ocular.
- Cataratas: Por daño al cristalino en quemaduras profundas.
- Alteraciones pupilares: Midriasis o sinequias posteriores.
- Pérdida visual permanente: Especialmente en lesiones grado IV.
Abordaje Multidisciplinario
En casos complejos, se requiere la intervención de:
- Oftalmólogos especializados en superficie ocular.
- Cirujanos reconstructivos para manejo de simbléfaron o trasplante de limbo.
- Especialistas en glaucoma si hay hipertensión ocular persistente.
Prevención
La prevención es la estrategia más efectiva para reducir la incidencia de quemaduras oculares. Las medidas clave incluyen:
- Uso de equipos de protección:
- Gafas de seguridad certificadas en entornos industriales, químicos, de construcción o laboratorios.
- Protección UV en actividades al aire libre (soldadura, exposición solar prolongada).
- Almacenamiento seguro de sustancias químicas:
- Etiquetado claro de productos cáusticos (ácidos, álcalis, detergentes industriales).
- Almacenamiento fuera del alcance de niños.
- Educación y capacitación:
- Programas de primeros auxilios oculares para trabajadores y primeros respondedores.
- Conciencia pública sobre los riesgos de productos domésticos (lejía, amoníaco, limpiadores de hornos).
- Protocolos de seguridad ocupacional:
- Duchas de emergencia y estaciones de lavado ocular en lugares de trabajo de alto riesgo.
- Inspecciones regulares para garantizar el cumplimiento de normativas de seguridad.
Conclusión
Las quemaduras oculares son emergencias oftalmológicas que demandan una respuesta inmediata y coordinada para minimizar el daño y preservar la visión. La irrigación agresiva e inmediata, seguida de un manejo médico y quirúrgico adecuado, es fundamental para mejorar el pronóstico. La clasificación de la severidad, basada en el compromiso del epitelio, la opacidad corneal y la isquemia limbar, permite guiar el tratamiento y anticipar complicaciones. Sin embargo, la prevención sigue siendo la mejor herramienta para evitar estas lesiones devastadoras. La educación, el uso de equipos de protección y la implementación de protocolos de seguridad son esenciales para reducir la incidencia de quemaduras oculares y sus secuelas.
Referencias Adicionales (Sugeridas)
- Dua HS, King AJ, Joseph A. A new classification of ocular surface burns. Br J Ophthalmol. 2001;85(11):1379-1383.
- Wagoner MD. Chemical injuries of the eye: current concepts in pathophysiology and therapy. Surv Ophthalmol. 1997;41(4):275-313.
- American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course: Cornea and External Disease. 2023.
Notas del Autor
Este artículo ha sido ampliado para incluir detalles sobre la fisiopatología, manejo quirúrgico, complicaciones a largo plazo y estrategias de prevención, con el objetivo de proporcionar una guía integral para profesionales de la salud y público general. La información presentada se basa en evidencia científica actualizada y en la experiencia clínica del autor.
Dr. Ramón Reyes, MD
