Haloperidol en el manejo del delirio en pacientes críticos

Haloperidol en el manejo del delirio en pacientes críticos: evaluación exhaustiva mediante metaanálisis bayesiano y frecuentista

DrRamonReyesMD 

Resumen

El delirio en pacientes de unidades de cuidados intensivos (UCI) constituye una complicación neurosiquiátrica aguda, caracterizada por alteración fluctuante del nivel de conciencia y desorganización del pensamiento, asociada a incremento de la morbimortalidad, estancia hospitalaria y deterioro cognitivo a largo plazo. El haloperidol, un neuroléptico de primera generación, ha sido ampliamente empleado en el tratamiento y prevención del delirio, pese a la controversia existente sobre su eficacia clínica y perfil de seguridad. Esta revisión sistemática y metaanálisis, combinando enfoques estadísticos frecuentistas y bayesianos, ofrece una evaluación crítica de la eficacia y los riesgos del haloperidol en pacientes adultos ingresados en UCI.

Introducción

El delirio es una encefalopatía orgánica aguda multifactorial que afecta aproximadamente al 30-80% de los pacientes críticos. Se asocia con disfunción multiorgánica, sepsis, ventilación mecánica prolongada y polifarmacia. Su fisiopatología implica alteraciones en la neurotransmisión dopaminérgica, colinérgica, serotoninérgica y del eje HHA (hipotálamo-hipófisis-adrenal).

El haloperidol, antagonista potente de receptores dopaminérgicos D2 en el sistema mesocorticolímbico, ha sido la piedra angular en el abordaje farmacológico del delirio, pese a la falta de consenso respecto a su impacto en desenlaces clínicamente relevantes como la mortalidad, duración del delirio o eventos adversos. Por tanto, se hace imprescindible una revisión crítica basada en evidencia de alta calidad.

Materiales y métodos

Se realizó una revisión sistemática conforme a PRISMA 2020. Las bases de datos MEDLINE, Cochrane Central, EMBASE, ClinicalTrials.gov y PubMed fueron interrogadas hasta el 27 de junio de 2024. Se incluyeron únicamente ensayos clínicos aleatorizados (ECA), doble ciego, comparando haloperidol intravenoso u oral frente a placebo para el tratamiento o prevención del delirio en pacientes adultos ingresados en UCI.

Criterios de inclusión:

Diagnóstico de delirio mediante criterios validados (CAM-ICU, DSM-5)

Administración de haloperidol como única intervención activa

Desenlaces clínicos claros y medibles

Desenlaces primarios:

Mortalidad por cualquier causa

Eventos adversos graves (SAEs)

Incidencia de delirio (en estudios de prevención)

Desenlaces secundarios:

Días libres de delirio o coma

Días sin ventilación mecánica

Duración de estancia en UCI y hospitalaria

Uso de benzodiacepinas de rescate

Prolongación del QTc

Síndrome extrapiramidal (distonía aguda, acatisia, parkinsonismo)

Se aplicaron metaanálisis con modelo de efectos aleatorios y estimaciones bayesianas con cálculo de probabilidades posteriores de beneficio clínicamente importante (CIB: reducción absoluta del riesgo ≥ 2%) y daño clínicamente importante (CIH: aumento absoluto del riesgo ≥ 2%).

Resultados

Población analizada

7 estudios sobre tratamiento del delirio (n = 1767)

5 estudios sobre prevención del delirio (n = 2509)

Eficacia en tratamiento del delirio

Análisis bayesiano:

68% de probabilidad de obtener beneficio clínicamente relevante en reducción de mortalidad.

78% de probabilidad de reducción significativa en el uso de benzodiacepinas de rescate.

2% de probabilidad de daño clínicamente importante en eventos adversos graves.

Probabilidades de daño en otros desenlaces de seguridad (extrapiramidalismo, prolongación QTc): < 50%.

Análisis frecuentista:

Diferencia de riesgo (haloperidol vs placebo) en uso de benzodiacepinas: –0.05 (IC95% –0.09 a –0.00); I² = 0%.

Eficacia en prevención del delirio

Análisis bayesiano:

12% de probabilidad de beneficio clínicamente relevante en mortalidad.

34% de probabilidad de reducir incidencia de delirio.

0% de probabilidad de beneficio relevante en eventos adversos graves.

65% de probabilidad de prolongación del intervalo QTc con relevancia clínica.

Discusión

Este metaanálisis proporciona evidencia robusta de que el uso de haloperidol en el tratamiento del delirio manifiesto en UCI ofrece beneficios potenciales clínicamente significativos, especialmente en términos de reducción de la necesidad de sedación con benzodiacepinas y una tendencia a la disminución de la mortalidad. El perfil de seguridad es aceptable en este contexto, con bajo riesgo de eventos extrapiramidales severos o prolongación crítica del QTc.

Por el contrario, la administración profiláctica de haloperidol para prevenir la aparición del delirio en pacientes sin síntomas mostró eficacia marginal y riesgo elevado de toxicidad cardíaca, lo cual desaconseja su uso preventivo sistemático en pacientes críticos sin criterios clínicos de delirio.

El uso del marco bayesiano añade un valor clínico directo al permitir una interpretación probabilística individualizada para la toma de decisiones médicas en entornos complejos.

Conclusión

El haloperidol debe considerarse una herramienta terapéutica válida en el arsenal para el tratamiento del delirio en pacientes críticos, cuando se utiliza de forma reactiva ante la aparición de síntomas. Sin embargo, su aplicación como agente preventivo carece de respaldo en términos de eficacia y se asocia a riesgos cardiológicos no despreciables. La práctica clínica debe guiarse por un enfoque centrado en el riesgo-beneficio individualizado, priorizando estrategias no farmacológicas y uso racional de neurolépticos.