Modelo de James Reason/ modelo de queso suizo

Modelo de James Reason.

Muestra los diferentes «escudos protectores» de los que dispone una organización. Esos escudos previenen accidentes en distintos niveles, pero cada uno de los escudos tiene puntos débiles, que se muestran como los distintos agujeros en los escudos. 

Como tanto el trabajo como el medio en el que se desarrolla la atención sanitaria son 

dinámicos, el diagrama debe representarse en tres dimensiones y dinámico, con los escudos dando vueltas alrededor y sus agujeros abriéndose y cerrándose. Si ahora, por ejemplo, se producen a la vez errores de gestión combinados con riesgos psicológicos y eventos desencadenantes en el nivel operacional, se puede iniciar una secuencia de accidente. 

Siempre que no haya una trayectoria directa a través de los escudos, la secuencia del accidente queda atrapada en uno o más de los escudos protectores del sistema. Pero, si se produce una trayectoria directa, la combinación no prevista de fallos en la organización o en la ejecución, junto con los errores latentes y los desencadenantes directos, puede producir la rotura de las defensas del sistema y permitir que suceda un accidente. 

Este modelo se conoce también como el «modelo de queso suizo» .