Introducción
La ruptura traumática del diafragma (RTD) es una lesión poco frecuente pero potencialmente letal, que ocurre generalmente en el contexto de traumatismos toracoabdominales cerrados o penetrantes. Su diagnóstico suele ser difícil debido a la variabilidad en la presentación clínica y a la posibilidad de manifestaciones tardías. Presentamos el caso de una paciente femenina de 70 años con antecedente de caída desde aproximadamente un metro de altura, quien desarrolla síntomas sugestivos de lesión diafragmática y herniación visceral torácica.
Presentación del Caso
Paciente femenina de 70 años, sin antecedentes patológicos de relevancia, quien sufre una caída de aproximadamente un metro de altura, con impacto primario en el hombro izquierdo y la región posterior del hemitórax izquierdo. Refiere dolor epigástrico con irradiación a la región anterior del tórax y dolor en el hombro izquierdo. Acude a la emergencia 24 horas después del trauma debido a la persistencia del dolor y la presencia de disnea leve.
A la exploración física, se encuentra hemodinámicamente estable, con signos vitales dentro de parámetros normales. Se auscultan ruidos respiratorios disminuidos en el hemitórax izquierdo y se observa matidez a la percusión en la misma región. No se evidencia enfisema subcutáneo ni datos clínicos de inestabilidad torácica.
Estudios de Imagen
Se realiza radiografía de tórax en proyección posteroanterior, donde se observa elevación del hemidiafragma izquierdo con presencia de estructuras aéreas en la cavidad torácica, sugiriendo la herniación de vísceras abdominales.
Se complementa con una tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen, que confirma la presencia de una ruptura diafragmática izquierda con herniación gástrica e intestinal al tórax, desplazando el mediastino hacia la derecha.
Discusión
Epidemiología y Etiología
La RTD ocurre en aproximadamente el 0.8-8% de los traumatismos cerrados de abdomen y tórax. Su incidencia es mayor en el lado izquierdo (68-87%) debido a la protección del hígado sobre el diafragma derecho. Los mecanismos más comunes incluyen accidentes de tráfico (más del 50%), caídas de altura y traumatismos penetrantes.
Fisiopatología
El diafragma es una estructura músculotendinosa fundamental en la mecánica respiratoria y en la separación entre cavidades torácica y abdominal. Un traumatismo cerrado de alta energía puede generar un aumento súbito de la presión intraabdominal, superando la resistencia diafragmática y provocando su ruptura. Esto permite la herniación de órganos abdominales a la cavidad torácica, afectando la ventilación pulmonar y, en casos graves, causando estrangulación visceral.
Manifestaciones Clínicas
Los síntomas varían según el tamaño de la ruptura y el grado de herniación. En el trauma agudo, se pueden observar signos de insuficiencia respiratoria, dolor torácico o abdominal, y alteraciones en la mecánica ventilatoria. En casos crónicos o subagudos, los pacientes pueden desarrollar síntomas inespecíficos como disnea progresiva, dolor epigástrico y síntomas gastrointestinales.
El signo de Kehr (dolor en el hombro izquierdo secundario a irritación diafragmática por la presencia de sangre o contenido gástrico en la cavidad peritoneal) es característico, pero no siempre está presente.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y los hallazgos imagenológicos.
1. Radiografía de tórax: Puede mostrar elevación del hemidiafragma, presencia de aire o contenido abdominal en el hemitórax, desplazamiento mediastinal o ausencia de la burbuja gástrica en su localización habitual.
2. Tomografía computarizada (TC): Es el método más sensible y permite evaluar la extensión del defecto diafragmático y la presencia de órganos abdominales en el tórax.
3. Ecografía FAST: Útil en el trauma agudo para detectar hemoperitoneo, aunque tiene baja sensibilidad para RTD.
4. Estudios con contraste: La fluoroscopía con contraste oral puede ser útil para evaluar la posición gástrica en casos de diagnóstico incierto.
Tratamiento
La ruptura diafragmática es una urgencia quirúrgica que requiere reparación inmediata para prevenir complicaciones como la estrangulación visceral.
Abordaje Quirúrgico
1. Laparotomía: Preferida en la fase aguda, ya que permite evaluar la presencia de lesiones abdominales asociadas.
2. Toracotomía: Se considera en casos de diagnóstico tardío con adherencias intratorácicas significativas.
3. Laparoscopía/VATS: Técnicas mínimamente invasivas que pueden utilizarse en casos seleccionados con estabilidad hemodinámica.
El defecto diafragmático se repara con sutura primaria en la mayoría de los casos. En defectos grandes o crónicos, puede requerirse el uso de parches protésicos.
Pronóstico y Complicaciones
El pronóstico depende de la precocidad en el diagnóstico y el tratamiento. La mortalidad en casos agudos varía entre el 5-30%, siendo mayor en pacientes con lesiones asociadas. Las complicaciones incluyen:
Herniación y estrangulación visceral
Insuficiencia respiratoria
Infecciones pleuropulmonares
Conclusión
La ruptura traumática del diafragma es una entidad infrecuente pero potencialmente grave, cuya sospecha clínica es clave para su diagnóstico temprano. En pacientes con antecedentes de trauma toracoabdominal, dolor epigástrico irradiado al tórax y alteraciones en la radiografía de tórax, debe considerarse esta patología. La TC es el estudio de elección para confirmar el diagnóstico. El tratamiento es quirúrgico y debe realizarse de manera oportuna para evitar complicaciones.
Este caso enfatiza la importancia del reconocimiento temprano de la RTD en pacientes con traumatismo de baja altura y síntomas persistentes, evitando un diagnóstico tardío que pueda comprometer el pronóstico.
#DrRamonReyesMD
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