Actualización AHA/ASA sobre el Manejo del Accidente Cerebrovascular Isquémico Agudo: Diagnóstico Inmediato, Estabilización y Tratamiento Integral (Versión Comentada 2025)
Por DrRamonReyesMD
Resumen ejecutivo
Las siguientes recomendaciones, inicialmente publicadas por la American Heart Association (AHA) y la American Stroke Association (ASA) en 2013 (Stroke. 2013;44), continúan vigentes en sus fundamentos clínicos, siendo respaldadas por la American Academy of Neurology, la American Association of Neurological Surgeons y el Congress of Neurological Surgeons. Aunque han sido objeto de actualizaciones parciales hasta 2025, su estructura central sigue siendo referencial en la atención urgente del ACV isquémico agudo. Esta revisión integra, ordena y adapta los contenidos a los estándares contemporáneos de medicina basada en la evidencia y práctica clínica internacional.
I. Introducción
El accidente cerebrovascular (ACV) isquémico representa una de las principales causas de morbimortalidad global. Aunque históricamente ocupó el tercer lugar entre las causas de muerte en EE. UU., su descenso a la cuarta posición en 2008 fue atribuible a mejoras en la atención prehospitalaria, el reconocimiento precoz y el acceso a terapias de reperfusión. Esta guía revisada tiene como objetivo optimizar el abordaje agudo del ACV, reduciendo secuelas neurológicas, discapacidades y mortalidad asociada.
II. Abordaje Prehospitalario del ACV
Clase I, Nivel de evidencia A/B
- Fomentar programas de educación dirigidos a médicos, personal de urgencias y servicios médicos de emergencia (SMU), enfocados en la identificación y manejo precoz del ACV.
- Se recomienda que la población general active de inmediato los servicios de emergencia (911 o equivalente).
- Utilizar escalas validadas como el Cincinnati Prehospital Stroke Scale o el Los Angeles Prehospital Stroke Screen.
- Iniciar tratamiento sobre el terreno: control glucémico, estabilización hemodinámica, oxigenoterapia si hay hipoxia.
- Trasladar al centro más próximo con capacidad de atención neurológica aguda (centro primario o integral de ACV).
III. Centros de ACV y Mejora Continua de la Atención
Clase I, Nivel de evidencia A/B
- Promover la certificación de centros especializados (primarios e integrales), idealmente mediante entidades independientes (ministerios de salud o sociedades científicas).
- Implementar comités multidisciplinarios de calidad que monitoricen indicadores de desempeño.
- Integrar redes de telemedicina y telerradiología para áreas rurales o sin neurólogos disponibles.
- Utilizar tecnologías validadas por la FDA para interpretación remota de TC/RM.
- Fomentar hospitales “stroke-ready” donde aún no se disponga de centros integrales.
IV. Evaluación Urgente y Diagnóstico del ACV Isquémico Agudo
Clase I, Nivel de evidencia A/B
- Establecer flujos de atención para lograr tratamiento fibrinolítico dentro de los 60 minutos de llegada.
- Aplicar escalas de evaluación como NIHSS al ingreso.
- Solicitar solo estudios esenciales: glucemia obligatoria antes del rtPA.
- ECG y troponinas deben realizarse sin retrasar tratamiento.
- Evitar radiografía de tórax salvo sospecha clínica de patología concomitante.
V. Estudios por Imágenes Cerebrales y Vasculares
Clase I, Nivel de evidencia A/B
- Realizar TC sin contraste de inmediato, antes de cualquier tratamiento.
- Excluir hemorragia o infarto extenso (hipodensidad >1/3 ACM) antes del rtPA.
- Considerar RM de difusión/perfusión en ventana extendida.
- Interpretación por radiólogo o neurólogo en menos de 45 minutos.
- Incluir estudios vasculares (angioTC o angioRM) si se contempla trombectomía.
VI. Tratamiento Agudo y Cuidados Generales
Clase I, Nivel de evidencia B/C
- Monitorización cardíaca durante 24 horas.
- Control cuidadoso de la PA: reducir <185/110 mmHg antes de rtPA, mantener <180/105 mmHg durante 24h posteriores.
- Oxigenoterapia si SatO₂ <94%.
- Tratar fiebre >38°C con antipiréticos.
- Corregir hipoglucemia, hipovolemia y arritmias.
- En pacientes no candidatos a rtPA, bajar PA solo si >220/120 mmHg.
VII. Fibrinólisis Intravenosa (rtPA)
Clase I, Nivel de evidencia A/B
- Dosis: 0,9 mg/kg, máx. 90 mg, dentro de las 3 horas del inicio de síntomas.
- Posible uso entre 3-4,5h si: <80 años, no anticoagulado, NIHSS ≤25, sin infarto extenso ni antecedente de ACV + DM.
- Evaluar efectos adversos: angioedema, hemorragia intracraneal.
- rtPA no recomendado si hiperdensidad >1/3 del territorio ACM.
- No combinar con AAS ni anticoagulantes dentro de las 24h post rtPA.
VIII. Intervenciones Endovasculares
Clase I, Nivel de evidencia A/B
- Se prefiere rtPA IV previo a trombectomía, si es posible.
- Trombectomía mecánica en <6h con oclusión de grandes vasos (ACM, carótida) usando stents recuperadores (Solitaire FR, Trevo).
- Penumbra y Merci son útiles, pero de menor eficacia.
- Intervenciones deben realizarse en centros acreditados.
- Trombolisis intraarterial razonable en pacientes no candidatos a rtPA IV.
IX. Terapias Antitrombóticas
Anticoagulantes
- No iniciar dentro de las 24h tras rtPA.
- No recomendados para evitar recurrencia temprana.
- Argatroban, dabigatrán, rivaroxabán no validados en fase aguda.
- Riesgo de hemorragia mayor en pacientes graves.
Antiagregantes
- AAS 325 mg VO dentro de 24-48h si no se administró rtPA.
- Clopidogrel y otros inhibidores GP IIb/IIIa sin evidencia sólida.
- Evitar uso conjunto precoz con rtPA.
X. Expansión de Volemia, Vasodilatadores, Neuroprotección
- No se recomienda hemodilución ni vasodilatadores como pentoxifilina.
- Hipertensión inducida: útil solo en contextos selectivos y controlados.
- Hipotermia y estatinas en curso pueden mantenerse, pero no iniciar.
- Ningún neuroprotector demostró eficacia clínica hasta 2025.
- Oxígeno hiperbárico contraindicado excepto en embolia gaseosa.
XI. Intervenciones Quirúrgicas
- Craneotomía descompresiva efectiva en edema maligno de hemisferio o cerebelo.
- Drenaje ventricular útil en hidrocefalia aguda.
- Corticoides no recomendados para edema cerebral post-ACV.
- Cirugía carotídea urgente no recomendada sin criterios específicos.
XII. Hospitalización y Rehabilitación
Clase I, Nivel de evidencia A/B
- Ingreso en unidades especializadas con protocolos estandarizados.
- Evaluar disfagia antes de alimentación oral.
- Uso precoz de nutrición enteral si es necesario (preferir sonda NG <3 semanas).
- Profilaxis TVP con HBPM y compresión neumática intermitente si inmovilizado.
- Movilización temprana y prevención de infecciones nosocomiales.
XIII. Complicaciones Neurológicas Agudas
- Vigilancia activa de hipertensión endocraneal.
- Evaluación quirúrgica precoz si infarto extenso.
- Tratar crisis epilépticas clínicas.
- No se recomienda uso profiláctico de anticonvulsivos.
Conclusión
Las guías AHA/ASA constituyen el marco de referencia clínico para el manejo del ACV isquémico agudo. A más de una década de su publicación original, su vigencia se mantiene gracias a su robustez metodológica y su aplicación universal. Las mejoras en los tiempos de atención, la expansión del acceso a rtPA y el desarrollo de redes de atención neurológica emergente han sido claves para reducir la carga global del ACV.
DrRamonReyesMD
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