Ácido tranexámico en lesión cerebral traumática: actualización 2025
Resumen
El ácido tranexámico (TXA), un antifibrinolítico, ha sido evaluado extensamente para reducir mortalidad, expansión de hemorragias intracraneales y mejorar resultados funcionales en pacientes con lesión cerebral traumática (TBI). La evidencia más robusta — CRASH-3 (2019) — sugiere que su administración temprana, idealmente dentro de las 3 horas, produce beneficio (especialmente disminución de muertes relacionadas con la lesión craneoencefálica). Metaanálisis recientes confirman reducción de mortalidad y crecimiento hemorrágico, sin aumento significativo de eventos tromboembólicos. Sin embargo, el beneficio no es uniforme en todos los pacientes: la gravedad del TBI (GCS, estado pupilar, tipo de lesión), el tiempo de administración y las dosis son determinantes críticos. Las guías recientes (“joint position statements”) refuerzan la necesidad de usar TXA lo antes posible, pero dentro de ventanas temporales limitadas, con criterios de selección claros.
Mecanismo de acción
- El TXA es un derivado sintético de lisina que inhibe la activación de plasminógeno al competir por sitios de unión de lisina, reduciendo la degradación de la fibrina y por tanto la fibrinólisis.
- En TBI, se cree que la fibrinólisis exacerbada contribuye a la expansión de la hemorragia intracraneal, al daño endotelial, a la coagulopatía traumática y a lesión secundaria cerebral (edema, isquemia).
- También se ha sugerido que el TXA puede tener efectos antiinflamatorios indirectos y proteger la barrera hematoencefálica (aunque esto es menos bien establecido).
Evidencia clínica
Ensayo principal: CRASH-3 (2019)
- Ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, en pacientes adultos con TBI dentro de las 3 horas del traumatismo, o con hemorragia intracraneal en TC, con GCS ≤12 (o evidencia radiológica) y sin sangrado extracraneal mayor.
- Protocolo de dosis: 1 g de TXA IV en 10 minutos, seguido de una infusión de 1 g durante 8 horas.
- Hallazgos principales:
- Disminución de muertes relacionadas con la lesión craneoencefálica (head injury-related death) en aquellos tratados dentro de las 3 horas tras la lesión, particularmente en pacientes con TBI moderada (no en los más graves, GCS muy bajo o pupilas no reactivas).
- Seguridad: no aumento significativo de efectos adversos como eventos vasculares o tromboembolismo pulmonar.
Metaanálisis recientes y estudios secundarios
- Revisión sistemática + metaanálisis de 10 RCTs hasta noviembre de 2023: TXA vs placebo en TBI mostró reducción significativa de mortalidad, reducción del crecimiento hemorrágico (incidencia y volumen), sin diferencias importantes en necesidad de cirugía neurológica, convulsiones o embolismo pulmonar.
- Estudio específico: “Tranexamic Acid in Traumatic Brain Injury” de McKinley et al. (2023) comparando dosis de 2 g bolus frente a esquema tradicional en TBI moderado/severo dentro de 2 horas del trauma: mostró que 2 g bolus en pacientes con hemorragia extra-axial aislada redujo mortalidad y mejoró resultado funcional a 6 meses, mientras que en pacientes con hemorragias combinadas (intra + extra-axial) el beneficio no se confirmó.
Recomendaciones prácticas actualizadas
Basado en la evidencia hasta 2025, se sugiere el siguiente enfoque clínico para uso de TXA en TBI:
| Aspecto | Recomendación |
|---|---|
| Quiénes | Pacientes adultos con lesión cerebral traumática, idealmente con evidencia de hemorragia intracraneal o GCS moderado (p. ej. 9-12), pupilas reactivas; evitar en aquellos con TBI tan grave que el daño primario sea irreversible (GCS 3 con pupilas no reactivas). |
| Cuándo | Tan pronto como sea posible, preferiblemente <1 hora, pero beneficios demostrados hasta las 3 horas tras la lesión. Más allá de 3 h, no hay evidencia clara de beneficio, riesgo/beneficio menos favorable. |
| Dosis / administración | Dosis habitual: 1 g IV de carga en 10 minutos seguido de infusión de 1 g por 8 horas (protocolo CRASH-3). En algunos estudios se ha usado bolus único de 2 g, especialmente cuando infusión prolongada no es viable. |
| Dónde (prehospitalaria vs hospitalaria) | Existe interés creciente en administración prehospitalaria, siempre que se cumpla criterio temporal y clínico. Protocolos recientes lo sugieren si hay sospecha de hemorragia significativa y paciente dentro del umbral de ≤3 horas. |
| Monitoreo / seguridad | Tener en cuenta signos de coagulopatía; vigilar eventos tromboembólicos (aunque hasta ahora los datos no muestran aumento significativo); asegurar que el equipo receptor en hospital sepa si se ha dado TXA para evitar duplicaciones. |
| Contraindicaciones y precauciones | Pacientes con sangrado extracraneal mayor si ese es foco principal? (La evidencia excluyó este grupo). Pacientes con alto riesgo tromboembólico o condiciones donde inhibir fibrinólisis pueda ser muy riesgoso, aunque la evidencia hasta ahora no ha mostrado señales fuertes de daño en estos. Necesidad de juicio clínico. |
Limitaciones, controversias y lagunas de conocimiento
- En CRASH-3, el endpoint primario estadístico no fue alcanzado con una p < 0.05 para todos los pacientes en algunos análisis; los beneficios más claros se ven en subgrupos menos graves y tratados temprano.
- No está claro el efecto sobre resultados funcionales a largo plazo (más allá de supervivencia) en todos los pacientes.
- Dosis óptima: bolus solo vs bolus + infusión. Algunos estudios sugieren que dosis más altas (2 g) podrían tener mayor beneficio en ciertos tipos de hemorragia, pero con evidencia todavía limitada.
- Tipo de lesión intracraneal importa: extra-axial vs intra-axial vs combinadas; los estudios indican que pacientes con solo hemorragia extra-axial pueden beneficiarse más.
- Menos datos en pediatría. Las recomendaciones en niños no están bien establecidas.
- Uso en zonas de recursos limitados, prehospitalario, impacto logístico y coste-beneficio requiriendo más estudio.
- Riesgo teórico de efectos adversos (convulsiones, trombosis), aunque los estudios hasta ahora no muestran aumento claro. Continuar vigilancia.
Recomendaciones finales para práctica clínica (2025)
- Incluir TXA en protocolos de TBI como parte del manejo urgente, especialmente si sospecha de hemorragia intracraneal y paciente dentro de las 3 horas del trauma.
- Entrenamiento del personal prehospitalario y de emergencias para identificar candidatos adecuados, administrar TXA temprano e informar equipo receptor.
- Protocolos adaptados al contexto local, considerando acceso al hospital, tiempos de traslado, recursos para infusión prolongada, etc. En zonas rurales o en ambulancia quizás convenga bolus único si infusión no viable.
- Priorizar usar dentro de las primeras 3 horas, idealmente cuanto antes.
- Registrar datos de mortalidad, expansión hemorrágica radiológica, resultados funcionales a largo plazo para seguir contribuyendo a la evidencia.
- Revisar o actualizar guías nacionales/internacionales de traumatología/neurocirugía/emergencias para incorporar esta evidencia reciente.
Conclusión
El uso de ácido tranexámico en lesión cerebral traumática representa una intervención relativamente simple, de bajo coste, con buena evidencia de beneficio cuando se administra pronto y en pacientes seleccionados. En 2025, la evidencia respalda su uso en pacientes con TBI moderado, con evidencias radiológicas de hemorragia, dentro de las 3 horas del trauma, utilizando el esquema de dosis validado (1 g carga + 1 g infusión de 8 h), con posibilidad de adaptar según contexto. Si bien no todos los pacientes se beneficiarán igualmente (los muy graves podrían no mejorar la supervivencia), los riesgos parecen bajos.
No hay comentarios:
Publicar un comentario