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Aunque pueda contener afirmaciones, datos o apuntes procedentes de instituciones o profesionales sanitarios, la información contenida en el blog EMS Solutions International está editada y elaborada por profesionales de la salud. Recomendamos al lector que cualquier duda relacionada con la salud sea consultada con un profesional del ámbito sanitario. by Dr. Ramon REYES, MD

sábado, 2 de noviembre de 2019

Intubacion Endotraqueal MANEJO AVANZADO DE VIAS AEREAS. Laringoscopio


Intubacion Anterior "GANCHO AEREO" by Dr Ramon Reyes, MD
Hospiten Santo Domingo. Republica Dominicana

Cambio del termino RSI (Secuencia de Intubación Rápida) por DAI (Intubación Asistida por Drogas




INTUBACION PREHOSPITALARIA EN EL EMSWORLD DALLAS TEXAS, EUA. 2010 Dr. Ramon Reyes, MD


Post by DR. RAMON REYES, MD


Algunos Tips para la verificacion de la Correcta Intubacion Endotraqueal by Dr. Ramon Reyes, MD

Intubacion Endotraqueal MANEJO AVANZADO DE VIAS AEREAS. Laringoscopio http://emssolutionsint.blogspot.com/2017/07/intubacion-endotraqueal-tecnica-e.html

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Equipos necesarios para hacer un manejo de las Vias Aereas de forma correcta

Foto Dr. Ramon Reyes, MD

Intubación endotraqueal: técnica e indicaciones
Por Carlos Arámburu, MD.

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL: Materiales, procedimiento y cuidados by maludice7

La intubación endotraqueal es un procedimiento que se basa en la introducción de un tubo a través la nariz o la boca del paciente hasta alcanzar la tráquea.
Se realiza en situaciones donde existe compromiso del sistema respiratorio y se requiere de manera artificial mantener la vía aérea.
Conjunto de actividades encaminadas al aislamiento y protección de la vía aérea, facilitando la ventilación artificial y la aspiración de secreciones.
OBJETIVOS
Mantener la permeabilidad de la vía aérea respiratoria.
Favorecer el intercambio gaseoso.
PERSONAL
  • Médico.
  • Enfermera.
  • Técnico en Cuidados de Enfermería.
MATERIAL
Guantes
Campo estéril.
Laringoscopio con pilas.
Pinzas de Magill.
Guías, fiador o estilete.
Tubos endotraqueales de tamaño adecuado.
Lubricante anestésico e hidrosoluble.
Jeringas de 10 ml.
Toma de vacio para aspiración
Sondas de aspiración de tamaño adecuado.
Medicación para: anestesia – sedación, analgesia y relajación.
Cánulas orofaríngeas de distintos tamaños.
Sistema de 02.
Sistema de fijación (vendas, esparadrapos).
Gasas estériles.
Fonendoscopio.
Pulsioxímetro.
Bolsa autohinchable (Ambú®) mascarilla-reservorio.
EJECUCIÓN
PREPARACIÓN DEL PERSONAL
Asegurar que todo el material esté a mano.
Higiene de manos.
Colocación de guantes.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
Identificación del paciente.
Informar al paciente y/o familia sobre el procedimiento a realizar y finalidad del mismo si está consciente.
Colocación del paciente en decúbito supino sin almohada con la cabeza en hiperextensión.
PREPARACIÓN Y PROCEDIMIENTO
Verificar la correcta monitorización del paciente.
Asegurarse que no lleve prótesis dental.
Comprobar el correcto funcionamiento del balón del tubo endotraqueal.
Comprobar el buen funcionamiento del laringoscopio.
Retirar el cabezal de la cama y separarla de la pared.
Si el paciente lleva SNG, colocarla en declive.
Limpieza bucal y aspiración de secreciones bucofaríngeas.
Administración de la medicación prescrita para sedar o relajar al paciente.
Hiperoxigenar con FiO2 al 100% según indicaciones.
Entregar al médico el laringoscopio, tubo endotraqueal con fiador introducido, pinzas de Magill y lubricante, si precisa.
PROCEDIMIENTO
Antes de comenzar debemos informar al paciente si esté se encuentra en un estado de conciencia.
Comenzaremos colocando al paciente en decúbito supino para alinear el eje de la boca, faringe, laringe y tráquea, realizaremos una hiperextensión cervical salvo contraindicación.
Una vez realizado el lavado de manos y colocados los guantes estériles, abriremos la boca del paciente de forma manual y aspiraremos por si encontramos secreciones en la boca o faringe, ventilaremos y pre oxigenaremos.
Entregaremos al médico el laringoscopio, que lo introducirá en el paciente, dándole previamente el tubo endotraqueal elegido.
Una vez colocado, inflaremos el balón del neumotaponamiento y ventilaremos con ambú. Tras comprobar la ventilación mediante la auscultación de ambos pulmones, comenzaremos con la ventilación mecánica y fijaremos el tubo.
Comprobaremos mediante RX de tórax la colocación correcta del tubo y deberemos vigilar la presión del balón del neumotaponamiento.
Es muy importante por último, anotar en las incidencias del paciente todos los materiales y fecha en la que los hemos usado.
Como cuidados enfermeros posteriores al procedimiento:
  • Comprobar por turnos la posición del tubo auscultando ambos pulmones.
  • Cambiar la fijación y puntos de apoyo del tubo periódicamente para evitar heridas por fricción.
  • Marcar con un rotulador el tubo a nivel de la comisura labial, para controlar su posición y evitar desplazamientos.
  • Aspiraremos secreciones cuando sea necesario.
  • Realizaremos higiene bucal con colutorio y de la nariz con suero, además de hidratar los labios con vaselina.
  • Siempre manipularemos el tubo con estricta asepsia, evitando la obstrucción del TET.
  • Finalmente dejaremos al paciente de la formas más cómoda y limpia.
CONCLUSIÓN:
La intubación endotraqueal es de gran importancia ya que gracias a ella podemos realizar el intercambio de gases, los cuales mantienen a nuestro organismo con vida, ayudando así a disminuir la mortalidad en pacientes con problemas respiratorios.
Que la enfermera/o tenga una formación previa, ayuda en gran medida a que el procedimiento se lleve a cabo de forma exitosa.







Oxigenoterapia y Vias AEREAS 

MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA
SUMMA 112

La intubación endotraqueal quizá sea uno de los procedimientos que nos cause mayor temor a la hora de realizarlo las primeras ocasiones. Sin embargo, es una técnica que puede llegar a salvar la vida de tu paciente y por lo tanto es necesario dominarla. Aquí te decimos cómo realizarla en 7 sencillos pasos.








Oxigenoterapia y Vias AEREAS 



El manejo de la vía respiratoria incluye la identificación de una ventilación inadecuada, el reconocimiento de factores de riesgo que predicen una vía aérea difícil y las técnicas usadas para intubar de manera segura.

¿Cuándo está indicado intubar?

Imposibilidad de mantener una vía aérea permeable
Imposibilidad para mantener la vía libre de broncoaspiración
Dificultad para lograr un intercambio gaseoso adecuado (hipoxia, hipercarbia)
Necesidad de proveer hiperventilación terapéutica o disminuir el esfuerzo respiratorio (sepsis)
Necesidad de sedar para fines diagnósticos o terapéuticos
No olvides que…

La vía aérea inicia en las cavidades oral y nasal, y continúa en la orofaringe. En niños e infantes, la lengua es más larga en relación a la mandíbula. La glotis se encuentra más elevada y más hacia anterior, la epiglotis es más grande y más flexible.

Valorar los factores de riesgo de una vía aérea difícil es esencial previo a cualquier intervención.

¿Qué dificulta el procedimiento?

Protusión excesiva del maxilar
Incisivos superiores muy prominentes
Apertura oral < a 3 dedos
Distancia mentón-hioides < a 3 dedos
Distancia de mandíbula a cartílago tiroides < a 2 dedos
Cuello corto y/o muy ancho
Obstrucción o alteración de la vía aérea (e.g. angioedema)
La clasificación de Cormack-Lehane, valora en 4 grados la dificultad de intubación según la visualización de las estructuras laríngeas:

Grado I: Se visualiza la glotis, las cuerdas vocales, las comisuras anterior y posterior
Grado II: Se visualiza epiglotis y la glotis parcialmente
Grado III: Se visualiza solamente epiglotis, no se observan las cuerdas vocales
Grado IV: No se observa ni glotis, ni epiglotis

Otros factores de Riesgo ver Cuandro al final del Post

LAS TÉCNICAS EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA INCLUYEN NO INVASIVAS (MASCARILLA) Y PROCEDIMIENTOS AVANZADOS (INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL, CRICOTIROIDOTOMÍA):

Colocando la mascarilla

La mascarilla no se sella completamente cuando el paciente presenta barba, ausencia de piezas dentales o trauma facial. Los tejidos blandos pueden obstruir la vía aérea en pacientes obesos o ancianos por pérdida de tono muscular. Puede existir una resistencia elevada a la ventilación como en los pacientes asmáticos.

A intubar se ha dicho

La intubación de secuencia rápida requiere de preparación, inducción y agentes paralizantes para crear las condiciones ideales y realizar la inserción del tubo ET.

Más acción, menos preguntas

En situación de urgencia extrema, el manejo de la vía aérea es mucho más relevante que la previa toma de historia clínica y exploración física. Realiza una valoración precisa de la vía aérea para determinar los factores de riesgo que pueden dificultar la intubación cuando el tiempo lo permita.

¿Qué explorar?

Explora la boca (i.e. dentadura, tamaño de los dientes, vista del paladar blando). Determina el espacio disponible durante la apertura completa de la boca. Valora las características anatómicas del cuello. La movilidad cervical debe ser valorada siempre y cuando no exista probable traumatismo en esa zona. Estridor, roncus o la incapacidad de eliminar las secreciones son sugerentes de obstrucción de vías aéreas.

Considera causas reversibles de compromiso de vías respiratorias como hipoglicemia o sobredosis de opioides. El test de Mallampati–Samsoon clasifica la dificultad de intubación en 4 grados según la visualización de las estructuras faríngea (pilares, úvula, paladar blando) con el paciente sentado con la boca abierta y la lengua protruida al máximo sin realizar fonación, este test es una excelente herramienta de apoyo pero no debes usarla como único criterio.

¿Qué estudios de gabinete y laboratorio son relevantes?

Oximetría
ECG
Rx de tórax en pacientes con patología pulmonar y posterior a la intubación endotraqueal para asegurar que el tubo no se ha colocado en el bronquio principal derecho. El extremo distal del tubo debe quedar 2 cms. por arriba de la carina.
Un paciente con compromiso respiratorio nunca debe enviarse a radiología previo al aseguramiento de la vía respiratoria.

Ahora sí, los 7 pasos:

1. Prepara tu material

Revisa la luz del laringoscopio
Coloca un estilete dentro del tubo endotraqueal (TET), la punta del estilete no debe sobrepasar la punta del TET, evita rasgarlo o incluso perforarlo
Revisa el globo del TET con una jeringa de 10 ml. y conecta la succión
Prepara hojas de laringoscopio. La mayoría de los adultos requiere una Macintosh curva 3 o 4. La Miller recta es preferible cuando la vía respiratoria está muy anterior o no es posible la visualización de cuerdas vocales con hoja Macintosh.
Los TET tienen un diámetro de 2.5 mm a 9 mm. En la mayoría de las mujeres 7.5 mm es lo normal, en hombres 8.0 mm. Existen tubos más pequeños para niños menores de 8 años, ya que el cartílago cricoides es la parte más estrecha de la vía aérea
En adultos coloca sábanas o almohadillas por debajo de la cabeza para colocarla en la mejor posición y visualizar correctamente las cuerdas vocales
Se retira cualquier dentadura falsa o suelta así como debris en la boca y orofaringe

2. Oxigena

Cualquier paciente que requiera intubación traqueal urgente debe recibir inmediatamente flujo alto de oxígeno a la mayor concentración posible. Esto normalmente se hace con ayuda de una mascarilla facial con reservorio de oxígeno, aunque no proporcione altas concentraciones de oxígeno como la bolsa mascarilla de válvula de exhalación de un sentido. Si tu paciente es cooperador, será suficiente ocho respiraciones profundas las cuales aportarán el mismo grado de preoxigenación.

3. Flojito y cooperando

Para una adecuada Secuencia Rápida de Intubación (SRI) es necesario utilizar un sedante y un bloqueador neuromuscular, para llevar al paciente a la inconsciencia y flacidez. De esta manera mitigaremos las respuestas no benéficas para lograr una laringoscopia e intubación adecuadas. La combinación de estos dos grupos de fármacos ha resultado en una eficiente fórmula para nuestra emergencia. El pancuronio está contraindicado en SRI ya que causa taquicardia y liberación de histamina.

4. Induce a tu paciente

Se utiliza UNO de los siguientes fármacos:

Etomidato (0.3 mg/kg), ideal en caso de hipotensión o PIC aumentada
Tiopental (3 a 5 mg/kg), aporta propiedades anticonvulsivantes
Ketamina (1 a 2 mg/kg), ideal en caso de vía aérea reactiva ya que broncodilata
Propofol (1.5 a 3 mg/kg)
Midazolam (0.2 a 0.3 mg/kg), frecuentemente subdosificado
Metohexital (1 to 3 mg/kg), funge también como neuroprotector
5. ¡Quieto!

Es necesario paralizar para facilitar la intubación endotraqueal en pacientes sin riesgo de vía aérea difícil. Se utilizan bloqueadores neuromusculares.

Succinilcolina (1.5 mg/kg) con inicio de acción al minuto, parálisis requerida a los 45 a 60 segundos, y reducción del efecto a los 10 min. Este agente puede causar aumento de la presión intraocular y/o incremento transitorio de la PIC. No se debe usar en pacientes con sospecha o diagnóstico de hiperkalemia, denervación neuromuscular, hipertermia maligna, distrofia muscular, rabdomiolisis, quemaduras dentro de las 72 horas previas y AVC dentro de las 72 horas previas.
6. Coloca el tubo

El maneral del laringoscopio se toma con la mano izquierda y la hoja es colocada en la orofaringe
Se levanta la hoja hacia arriba y hacia los pies del paciente hasta que puedan verse las cuerdas vocales
Si tienes ayudante, apoyate de la maniobra de Sellick
La hoja debe ser insertada y empujada recorriendo a lo largo de la pared derecha o de la línea media, rechazando la lengua hacia el lado izquierdo
No cometas el clásico error del novato, evita la terrible palanca muñequeando, pues dañarás los dientes superiores
Avanza la hoja con cuidado hacia la epiglotis, nunca debes perderla de vista
El TET es colocado a través de las cuerdas vocales
Debes retirar el estilete una vez que el TET pase las cuerdas vocales

Cuando la hoja del laringoscopio está colocada de manera adecuada, son visibles la epiglotis, glotis y cuerdas vocales.

SI TE FUE IMPOSIBLE INTUBAR, AÚN TIENES COMO OPCIÓN LA MASCARILLA LARÍNGEA.

7. Confirma la ubicación

Confirma la ubicación del TET inmediatamente, observando el paso del mismo a través de las cuerdas vocales, auscultación, capnometría, ultrasonido, etc…
Los ruidos respiratorios deben ser iguales en ambos lados, ya que si están ausentes o disminuidos del lado izquierdo significa que has intubado el bronquio derecho. Checa también en epigastrio y, si escuchas ruidos al insuflar, sospecha intubación esofágica.
Una vez colocado y confirmado, el tubo se fija a los labios del paciente.
Recuerda que cualquier paciente con intubación endotraqueal (o que la requiera) cumple con un criterio de admisión a la UCI, pero esto no necesariamente quiere decir que vaya a ser admitido. La maniobra de Sellick, la cual consiste en aplicar presión sobre el cartílago cricoides ocluyéndo la laringofarinx en un 35%, no se recomienda. Aunque algunos estudios no han encontrado que la presión sobre el cricoides genere una barrera para la inserción de la vía aérea avanzada, la mayoría ha demostrado que impide la colocación, afecta la tasa de ventilación exitosa, y dificulta la ventilación. Puede ocurrir aspiración a pesar de la aplicación de presión.

Nota del editor: En la imagen de encabezado, el médico no utiliza guantes porque se encuentra intubando a un simulador. En pacientes, es una norma básica de bioseguridad utilizarlos.

Referencias

Orebaugh, S., Snyder J. Direct laryngoscopy and tracheal intubation in adults. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 3, 2015.)
Caro D. Neuromuscular blocking agents (NMBA) for rapid sequence intubation in adults. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 4, 2015.)
Rosen, P., & Marx, J. (2014). Chapter 1: Airway. In Rosen’s emergency medicine: Concepts and clinical practice. (8th ed.). Philadelphia: Elsevier Saunders.
Bair A., Laurin E . Endotracheal tube introducers (gum elastic bougie) for emergency intubation . En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 4, 2015.)
Isaac M., Curtis J . Palliative care: Issues in the intensive care unit in adults . En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 4, 2015.)
Bair A . Rapid sequence intubation in adults . En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 3 , 2015.)
Ultima actualización: 11.07.2015 a las 20:00 Hrs.


Otros Factores de Riesgo en el Manejo de Vias Aereas e Intubacion




Video Intubacion endotraqueal Creditos Nucleus Medical Media

Dr. Ramon Reyes, MD Revisando su Equipo de Ataque en Caso de Emergencia a Nivel Remoto


Intubación endotraqueal

Es un procedimiento médico en el cual se coloca una cánula o sonda (tubo) en la tráquea a través de la boca o la nariz. En la mayoría de las situaciones de urgencia, se coloca a través de la boca.

Ya sea que esté despierto (consciente) o no lo esté (inconsciente), se le dará un medicamento para que sea más fácil insertar la sonda (tubo).

Después de una intubación endotraqueal, probablemente lo conectarán a un respirador.

Si usted está despierto después del procedimiento, su proveedor de atención médica puede darle un medicamento para reducir su ansiedad o molestia.

La intubación endotraqueal se realiza para:

Abrir la vía respiratoria con el fin de suministrar oxígeno, medicamentos o anestesia.
Asistir la respiración en caso de ciertas enfermedades como la neumonía, el enfisema, la insuficiencia cardíaca o atelectasia pulmonar o trauma severo.
Eliminar obstrucciones de la vía respiratoria.
Permitirle al proveedor tener una mejor vista de las vías respiratorias altas.
Proteger los pulmones en personas que son incapaces de proteger sus vías respiratorias y corren riesgo de inhalar líquido (aspiración). Esto incluye a gente con ciertos tipos de ataques cerebrales, sobredosis o hemorragias masivas del esófago o el estómago.
Los riesgos incluyen:

Sangrado
Infección
Traumatismo en la laringe, la glándula tiroidea, las cuerdas vocales y la tráquea, o el esófago
Punción o ruptura (perforación) de partes del cuerpo en la cavidad torácica que llevaron a atelectasia pulmonar
Nombres alternativos
Colocación de una sonda endotraqueal

Referencias
Hagberg CA, Artime CA. Airway management in adult. In: Miller RD, ed. Miller's Anesthesia. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2015:chap 55.

Reardon RF, McGill JW, Clinton JE. Tracheal intubation. In: Roberts JR, ed. Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2014:chap 4.

Ultima revisión 11/28/2016
Versión en inglés revisada por: Jacob L. Heller, MD, MHA, Emergency Medicine, Virginia Mason Medical Center, Seattle, WA. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, Brenda Conaway, Editorial Director, and the A.D.A.M. Editorial team.

Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc.





Dispositivos para el Manejo de la Via Area by ENFERMERIACREATIVA

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Así se fabricaban los tubos endotraqueales


Los tubos endotraqueales utilizados en la práctica diaria están hechos de polivinilcloruro (PVC); pero también pueden ser fabricados con otros materiales dependiendo de las necesidades. Algunos de estos materiales incluyen: silicón, metal y el hule rojo.

En el video adjunto se puede ver al Dr. Ivan Magill (1888-1986) un anestesiólogo inglés fabricando los tubos endotraqueales de forma artesanal. El Dr. Magill fue un pionero de la anestesia e hizo grandes contribuciones tales como: la pinza de Magill, el tubo de Magill (no posee un agujero lateral, que lo diferencia del tubo tipo Murphy), los conectores para los tubos endotraqueales en sus versiones oral y nasal, el laringoscopio con hoja recta, etc.
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El laringoscopio es un instrumento médico que ilumina, utilizado por el personal médico para permitir la visualización de la faringe y la laringe de un paciente.

El laringoscopio es un instrumento médico simple que sirve principalmente para examinar la glotis y las cuerdas vocales.

El inventor del primer laringoscopio fue el maestro de canto operístico Manuel García. Su desarrollo posterior y la utilización del laringoscopio en la práctica médica se debe en gran parte al médico alemán Johann Czermak.

El aparato se compone de dos partes:
Un mango para manejar el instrumento. En el caso de los laringoscopios de fibra óptica o con otro tipo de fuente luminosa, el mango contiene en su interior las pilas que alimentan la bombilla o la fuente luminosa.
Una hoja que sirve para apartar la lengua y la epiglotis. Al final de la hoja se encuentra usualmente una fuente luminosa (una pequeña bombilla o un punto de luz de fibra óptica de origen en el mango). La hoja puede ser reutilizable, en cuyo caso debe esterilizarse después de cada uso, o desechable.

Tipos de hojas
Hoja de Macintosh: Se conoce como hoja o rama curva, con una curva parabólica con el tercio distal recto, que es la distancia entre dientes y cuerdas vocales y permite colocar la punta en el ángulo constituido por la epiglotis con la base de la lengua.

Hoja o rama recta Jackson-Winsconsin y hoja o rama recta con punta curva Miller: Se introduce por debajo de la superficie laríngea de la epiglotis, desplazando hacia delante y arriba con lo que se eleva la epiglotis. Es útil en casos de epiglotis flácidas y en pacientes pediátricos menores por las características anatómicas.

Manejo: Laringoscopia
Previamente a su uso, es indispensable comprobar su correcto funcionamiento, apertura y cierre, así como asegurarse de que la iluminación de la punta es la correcta. Debe tenerse en cuenta que el objetivo más habitual de la laringoscopia es la colocación de un tubo endotraqueal para aislar y asegurar la vía aérea en procedimientos de emergencia o bien para anestesia general.

Posición del paciente: Existe la creencia generalizada de que el cuello se debe hiperextender, pero esto no es correcto pues dificulta la visión al adelantar la glotis. Por lo tanto, la posición más adecuada para la laringoscopia es la denominada "posición de olfateo". Ésta se consigue flexionando el cuello sobre el tronco, y luego extendiendo la cabeza sobre el cuello a nivel de la articulación atlantooccipital. Para facilitar dicha posición debe usarse un cojín no compresible de unos 7 centímetros de grosor. De éste modo se consigue la alineación de los tres ejes (oral, faríngeo y laríngeo), necesaria para la correcta visualización de la laringe. En pacientes inmovilizados con collarín por traumatismo cervical no es posible alinear correctamente los tres ejes, resultando la laringoscopia más difícil de realizar.

La posición debe garantizar el acceso a la laringe con el menor trauma posible. La entrada del laringoscopio implica adecuada protección de la arcada dentaria. El laringoscopio está diseñado para sujetarse con la mano izquierda.

El manejo de los labios durante el proceso de introducción de la pala del laringoscopio evita que sean aprisionados entre éste y la dentadura minimizando las lesiones. La pala debe introducirse por la comisura derecha para desplazar la lengua hacia la izquierda despejando la visión hacia la faringe.

Al continuar la laringoscopia, una vez identificada la pared posterior de la faringe, la punta del laringoscopio se debe inclinar hacia arriba para buscar la epiglotis. En éste momento es preciso no realizar palanca sobre los dientes, debe realizarse un movimiento de tracción suave y firme aplicando la fuerza en un ángulo aproximado de 45º.

Una vez identificada la epiglotis, el siguiente paso varía en función de la hoja de laringoscopio que se emplee. Si se usa una pala curva tipo Macintosh, (de uso más habitual entre los profesionales de urgencias, anestesiología y cuidados intensivos), la punta se aloja en la vallécula, y al presionar sobre ésta se producirá la elevación de la epiglotis de manera indirecta. Si se emplea una pala recta tipo Miller, se levanta la epiglotis directamente con la punta del laringoscopio. Ésta maniobra presenta ventajas en los pacientes con epiglotis laxas o relativamente grandes, típicamente los pacientes pediátricos. A continuación, se introduce suavemente el laringoscopio un poco más, y se levanta la punta para visualizar la glotis, momento en el cual se procede a la intubación orotraqueal si procede.

Una vez asegurada la vía aérea, si se pretende realizar cirugía sobre la glotis, adenoides o estructuras adyacentes, se accede mediante el laringoscopio operatorio tipo Kleinsasser, acomodando el instrumento con el fin de obtener la mejor exposición posible del campo quirúrgico. fijándolo posteriormente con su respectivo soporte sobre una superficie firme antes de proceder a la cirugía. Es indispensable contar con una buena fuente de luz para controlar la punta del laringoscopio operatorio y no lesionar la pared posterior de la faringe. Una situación que se presenta con frecuencia es el trauma de dicha zona al comprimir la mucosa contra la parte anterior de las vértebras cervicales durante la cirugía. Es recomendable en todos los casos advertir al paciente acerca de las posibles complicaciones relacionadas con estos procedimientos.

Un laringoscopio está especialmente diseñado para encajar en las vías respiratorias de un paciente para permitir un procedimiento conocido como intubación orotraqueal, en el cual se inserta un tubo a través de la boca hasta la tráquea, para entregar el oxígeno, medicamentos y para permitir la aspiración profunda.

Hay dos componentes de este instrumento: la hoja del laringoscopio y el mango.

El mango contiene las baterías necesarias para la iluminación y la cuchilla, que se inserta en la vía respiratoria, tiene una bombilla en el final de la misma de la que una luz brillante brilla durante el uso. Estas cuchillas no están afiladas, ya que no se corta la piel.

Las hojas de laringoscopio vienen en diferentes tamaños, siendo 0 el más pequeño y el 4 es el más grande.

El mango y la hoja del laringoscopio típico son dos piezas separadas que tienen que ser montadas antes de cada uso, pero esto se puede lograr en cuestión de segundos, permitiendo a los médicos y paramédicos a utilizar este instrumento en emergencias respiratorias que requieren intubación orotraqueal.

Hay dos tipos de hojas de laringoscopio: curvas Machintosh y rectas MILLER. Ambas se insertan profundamente dentro de las vías respiratorias de un paciente. Una hoja recta se utiliza para levantar una estructura en forma de hoja llamado epiglotis, que sirve para evitar que los alimentos y el material extraño entren en la tráquea, y este tipo de hojas generalmente se prefiere cuando un paciente pediátrico debe ser intubado.

Sin importar el tipo de hoja que se utiliza, el objetivo es el mismo, que es permitir la visualización de las cuerdas vocales. La importancia de la visualización de las cuerdas vocales se encuentra en el hecho de que es vital que el médico o paramédico realizar la intubación orotraqueal asegurándose de que está colocando el tubo en la tráquea y no el esófago, el tubo que conduce al estómago.

Laringoscopia y nasolaringoscopia
La laringoscopia es un examen de la parte posterior de la garganta, incluyendo la laringe. Esta contiene las cuerdas vocales que sirven para hablar.

Forma en que se realiza el examen
La laringoscopia se puede hacer de diferentes maneras:

En la laringoscopia indirecta, se usa un pequeño espejo sostenido en la parte posterior de la garganta. El proveedor de atención médica proyecta una luz sobre el espejo para ver la zona de la garganta. Este procedimiento es simple. Casi siempre, se puede hacer en el consultorio del proveedor mientras usted está despierto. Se puede emplear un medicamento para insensibilizar la parte posterior de la garganta.
En la laringoscopia fibroóptica (nasolaringoscopia), se usa un telescopio flexible pequeño. Este se pasa a través de la nariz hasta la garganta. Esta es la forma más común para examinar la laringe. Usted estará despierto para el procedimiento. Le rociarán anestesia en la nariz. Normalmente este procedimiento tarda menos de 1 minuto.
También se puede realizar una laringoscopia usando una luz de estroboscopio. El uso de esta luz le puede brindar al proveedor más información acerca de los problemas con la laringe.
En la laringoscopia directa, se usa un tubo llamado laringoscopio. El instrumento se coloca en la parte posterior de la garganta. El tubo puede ser flexible o rígido. Este procedimiento le permite al médico ver más profundamente en la garganta y extraer un objeto extraño o una muestra de tejido para una biopsia. Se realiza en un hospital o centro médico bajo anestesia general, lo cual quiere decir que usted estará dormido y sin dolor.
Preparación para el examen
La preparación dependerá del tipo de laringoscopia que se realice. Si el examen se va a hacer bajo anestesia general, le pueden solicitar que no beba ni coma nada durante varias horas antes del examen.

Lo que se siente durante el examen
Lo que se siente en el examen depende de qué tipo de laringoscopia se realice.

La laringoscopia indirecta empleando un espejo o la estroboscopia pueden causar arcadas. Por esta razón, no se usa con frecuencia en los niños menores de 6 a 7 años o aquellos que sienten náuseas fácilmente.

La laringoscopia fibroóptica se puede hacer en niños. Puede causar una sensación de presión y una sensación como si usted fuera a estornudar.

Razones por las que se realiza el examen
Este examen puede ayudarle al proveedor a diagnosticar muchas afecciones que involucran la garganta y la laringe. El proveedor puede recomendar este examen si usted tiene:

Mal aliento que no desaparece
Problemas respiratorios, como respiración ruidosa (estridor)
Tos prolongada (crónica)
Expectoración con sangre
Dificultad para tragar
Dolor de oído que no desaparece
Sensación de que algo está atrancado en la garganta
Problema prolongado de vías respiratorias altas en un fumador
Masa en el área de la cabeza o el cuello con signos de cáncer
Dolor de garganta que no desaparece
Problemas en la voz que duran más de 3 semanas, como ronquera, voz débil, voz chillona o ausencia de voz
Una laringoscopia directa también se puede emplear para:

Extraer una muestra de tejido de la garganta para un examen más exhaustivo bajo un microscopio (biopsia)
Extraer un objeto que esté bloqueando la vía respiratoria (por ejemplo, una canica o moneda que haya sido tragada)
Resultados normales
Un resultado normal significa que la garganta, la laringe y las cuerdas vocales aparecen normales.

Significado de los resultados anormales
Los resultados anormales pueden deberse a:

Reflujo de ácido (ERGE) que puede causar enrojecimiento e hinchazón de las cuerdas vocales
Cáncer de la garganta o la laringe
Nódulos en las cuerdas vocales
Pólipos (protuberancias benignas) en la laringe
Inflamación en la garganta
Adelgazamiento del músculo y tejido en la laringe (presbilaringe)
Riesgos
La laringoscopia es un procedimiento seguro. Los riesgos dependen del procedimiento específico, pero pueden abarcar:

Reacción alérgica a la anestesia, como problemas respiratorios y problemas cardíacos
Infección
Sangrado grave
Hemorragia nasal
Espasmo de las cuerdas vocales, lo cual causa problemas respiratorios
Úlceras en el revestimiento de la boca o la garganta
Lesión en la lengua o los labios
Consideraciones
La laringoscopia indirecta con espejo NO se debe hacer:

En los bebés o niños muy pequeños
Si usted tiene epiglotitis aguda, una infección o hinchazón del colgajo de tejido al frente de la laringe
Si usted no puede abrir la boca con amplitud
Nombres alternativos
Laringofaringoscopia; Laringoscopia indirecta; Laringoscopia flexible; Laringoscopia de espejo; Laringoscopia directa; Laringoscopia fibroóptica; Laringoscopia mediante estroboscopio (laringoestroboscopia)

Referencias
Armstrong WB, Vokes DE, Verma SP. Malignant tumors of the larynx. In: Flint PW, Haughey BH, Lund V, et al, eds. Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2015:chap 106.

Hoffman HT, Gailey MPO, Pagedar NA, Anderson C. Management of early glottic cancer. In: Flint PW, Haughey BH, Lund V, et al, eds. Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2015:chap 107.

Mark LJ, Hillel AT, Herzer KR, Akst SA, Michelson JD. General considerations of anesthesia and management of the difficult airway. In: Flint PW, Haughey BH, Lund V, et al, eds. Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2015:chap 5.

Truong MT, Messner AH. Evaluation and management of the pediatric airway. In: Flint PW, Haughey BH, Lund V, et al, eds. Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2015:chap 202.

Wakefield TL, Lam DJ, Ishman SL. Sleep apnea and sleep disorders. In: Flint PW, Haughey BH, Lund V, et al, eds. Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2015:chap 18.

Ultima revisión 8/1/2017
Versión en inglés revisada por: Ashutosh Kacker, MD, FACS, Professor of Clinical Otolaryngology, Weill Cornell Medical College, and Attending Otolaryngologist, New York-Presbyterian Hospital, New York, NY. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, Brenda Conaway, Editorial Director, and the A.D.A.M. Editorial team.

Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc.  https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007507.htm  

Extracción de cuerpos extraños de la vía aérea en niños de 2 a 12 años en el tercer nivel de atención. pdf Gratis MEXICO 
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 El uso de collares cervicales durante el manejo de la vía aérea dificulta la ventilación con mascarilla, disminuye la apertura oral a la mitad (a menos de 20 mm entre incisivos), y reduce la visión de la glotis aumentando el Grado visualización de Cormack.
La inmovilización y alineación manual (MILI) con posición neutra de la cabeza mejora un grado de visualización de Cormack en el 56% y en dos grados en el 10% de los pacientes comparados a la inmovilización con collar cervical, tabla espinal e inmovilizadores laterales. Se recomienda substituir el collar cervical e inmovilizadores laterales por MILI durante la intubación.
Además, MILI reduce el movimiento cervical más que los collares cervicales durante la laringoscopía directa y mediante dispositivos de vídeo.
La maniobra MILS (Manual In-Line Stabilization o Estabilización Manual en Línea) realizada por un ayudante sirve, precisamente, para poder retirar el collar cervical momentariamente durante el manejo avanzado de la vía aérea. Esto facilita la IOT a la vez que se protege la columna cervical de movimiento no deseado.







Laryngeal tubes could increase cardiac arrest survival STUDY by EMS1

COMO NO INTUBAR...

Guía de manejo de la vía aérea en el paciente crítico adulto
Monsalve Naharro JA (1), Canales Lara PM (2), Catalá Ripoll JV (3), Moreno Flores B (4)
(1) Facultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
(2) Médico Interno Residente. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
(3) Facultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Francesc De Borja Gandía.
(4) Facultativo Especialista de Área. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Artículo original: Higgs A, McGrath BA, Goddard C, Rangasami J, Suntharalingam G, Gale R, et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth. 2018;120(2):323-352. (Pubmed) (HTML)

Introducción
El manejo de la vía aérea (VA) en el paciente crítico se realiza con frecuencia bajo una situación de urgencia. La probabilidad de que se presenten complicaciones y dificultades no previstas es mayor en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) que en el quirófano (1). En este contexto, la vía aérea difícil (VAD) constituye un reto y su abordaje es una de las tareas de mayor exigencia al representar un riesgo vital.

Metodología
La la Difficult Airway Society británica encargó un grupo de trabajo en 2014 con representación de la propia asociación, la Intensive Care Society (ICS), la Faculty of Intensive Care Medicine Joint Standards Committee (FICM) y la Royal College of Anaesthetists (RCoA). Llevaron a cabo una búsqueda bibliográfica en bases de datos (Medline, PubMed, Embase, Ovid y Google Scholar) mediante diversas palabras clave y filtros desde el año 2000 al 2014, que se repitieron periódicamente hasta mayo de 2017, recuperando artículos adicionales mediante referencias cruzadas y búsqueda manual. Se tuvieron en cuenta las opiniones de la comunidad de cuidados críticos con reuniones profesionales nacionales, un foro web y comentarios de las organizaciones profesionales pertinentes. Las recomendaciones fueron desarrolladas en función de la mejor evidencia disponible, suplementada por consenso de expertos en su ausencia.

Factor humano
Un elevado porcentaje de fracaso en el manejo de la vía aérea deriva de causas no técnicas, es decir, del factor humano, que incluye tanto las influencias ambientales como los comportamientos del equipo y el desempeño individual. Para su control se proporcionan una serie de ayudas cognitivas:

Evaluación
Es necesario identificar el riesgo de aspiración y la dificultad en la intubación y en las técnicas de rescate. Se destacan la escala MACOCHA (Tabla 1) y la secuencia de palpación laríngea para identificar la membrana cricotiroidea.

Plan A: preparación, oxigenación, inducción, ventilación con mascarilla, intubación

Listado de verificación y monitorización, incluyendo el tiempo.
Solicitar ayuda si VAD prevista o tras intento fallido de intubación.
Optimizar posición: sedestación; incorporación de cabeza 25-30%; cabeza y cuello “en olfateo”; antitrendelemburg 30º (sospecha de lesión de columna cervical); “en rampa” (paciente obeso).
Preoxigenación: máscara facial con ajuste hermético y circuito con CPAP, BiPAP o gafas nasales de alto flujo (GNAF).
Inducción y relajación neuromuscular. Evitar relajantes se asocia con más dificultad de intubación y de complicaciones.
Inducción de secuencia rápida “modificada” si riesgo de broncoaspiración, con sonda nasogástrica con aspiración y con presión cricoidea (controvertida, evitar si dificulta ventilación o laringoscopia).
Peroxigenación. Durante los intentos de intubación mediante cánulas nasales o bucal a 15 litros por minuto o con GNAF; entre intentos de intubación mediante ventilación con mascarilla facial y CPAP en pacientes con riesgo de hipoxia o si la hipercapnia puede ser problemática (acidosis metabólica, hipertensión intracraneal o pulmonar).
Tras un máximo de 3 intentos debe declararse explícitamente la situación de intubación fallida (4 si la realiza un compañero más experimentado). Un intento se considera cuando la pala atraviesa la cavidad oral. Un intento fallido: asegurar disponibilidad de set de acceso frontal cervical de emergencia a la vía aérea (front of neck acces o FONA) y pedir ayuda.
Deben considerarse como una opción para cualquier intubación, especialmente si se predice dificultad en la laringoscopia o si en el primer intento hay una pobre visión glótica con el laringoscopio.
Confirmación de la intubación con capnografía.
Maniobras de reclutamiento post-intubación.

Plan B/C: rescate de oxigenación usando dispositivo supragótico o mascarilla facial tras intubación fallida

Rescate de ventilación con mascarilla facial o con un dispositivo supraglótico (preferible) tras un intento fallido de intubación. Tras un máximo de 3 intentos declarar ventilación fallida. Un intento incluye cambiar el tamaño o el dispositivo supraglótico, o en caso de mascarilla facial cambiar tamaño, posición, operador, o necesidad de cánulas. El bloqueo neuromuscular mejora la ventilación.
Este rescate implica que el equipo debe estar preparado para el FONA, cuyo set debe abrirse tras el primer intento de ventilación con mascarilla facial o dispositivo supraglótico.
Si la ventilación es adecuada: para, piensa y comunica. Las opciones son: despertar al paciente (raramente aplicable al paciente crítico); esperar ayuda por un experto; considerar intubación a través del dispositivo supraglótico mediante fibrobroncoscopia; proceder al FONA.
Si la ventilación es inadecuada: revierte las causas cuando sea posible y declara transición al escenario FONA en < 60 segundos.
Plan D: FONA de emergencia

Debe garantizarse: la administración de oxígeno al 100% por vía superior (mascarilla facial, dispositivo supraglótico, cánulas nasales), la posición del paciente con cuello extendido, y un adecuado bloqueo neuromuscular.
Cricotiroidotomía mediante técnica de bisturí e introductor (Figura 4).
Comentario
Desde que en 1993 la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) publicara sus guías de manejo de la VAD, se han desarrollado múltiples algoritmos y guías de actuación a cargo de diversas sociedades internacionales de anestesiología. La naturaleza del manejo de la VAD no permite comparar unas guías sobre otras, a pesar de que sus recomendaciones se basan en análisis bibliográficos rigurosos y en la opinión de expertos.

El rendimiento de estas guías clínicas de vía aérea es desconocida en el paciente crítico (3) y pueden no ser útiles debido a que contemplan alternativas como despertar al paciente que no se pueden aplicar en una situación de emergencia. Por otro lado, es llamativo que aunque existen diferentes algoritmos de VAD adaptadados a las particularidades de los pacientes, como pediatría, obstetricia, cirugía torácica, o paciente obeso, no sea tan extendido el uso de guías en el paciente crítico. De hecho, aunque se habían desarrollado algunas aproximaciones como ayudas cognitivas (2), protocolos de intubación (3), o algoritmos (4), sólo se había publicado una guía clínica de intubación en el paciente crítico (5).

Factor humano

En situaciones de crisis, el abordaje de la vía aérea requiere de habilidades técnicas, pero también de las no técnicas. De hecho, un elevado porcentaje de fracaso deriva del factor humano. Por ello enfatiza la comunicación, el liderazgo y el trabajo en equipo, incluso por encima de la introducción de nuevos dispositivos o mejoras técnicas. Ayudas cognitivas como el “Enfoque Vortex” (2), suponen un recurso complementario para facilitar la implementación de las directrices de gestión y mejorar el rendimiento de los equipos clínicos disminuyendo los errores durante una emergencia.

Es incuestionable que es preciso una adecuada preparación del personal, equipo, material, medicación, plan de rescate, asignación de roles y estrategia de intubación. Aunque la guía incluye un listado de verificación previo a la intubación, un reciente estudio multicéntrico no objetivó que el uso de un Check list escrito mejorara el número de complicaciones con respecto a la preparación habitual verbal (6).

Valoración
Ninguno de los múltiples factores predictivos de VAD es totalmente fiable. La única herramienta validada en el paciente crítico es la escala MACOCHA. En cuanto a la ecografía cervical se destaca como técnica más precisa que la palpación laríngea para identificar la membrana cricotiroidea, que valora además tamaño, profundidad, vasos y tejido tiroideo, por lo que puede ser útil si el tiempo lo permite.

Plan A: preparación, oxigenación, inducción, ventilación con mascarilla, intubación

Es prioritaria la oxigenación, que incluye tanto la pre como la peroxigenación, con un abordaje modificado de la intubación de secuencia rápida. El uso de dispositivos que proporcionen presión positiva continua ha demostrado una menor hipoxemia durante la intubación en pacientes con insuficiencia respiratoria, ofreciendo ventajas frente a los modelos clásicos de preoxigenación.

Se propone un uso precoz de videolaringoscopios, que ya se describen como una alternativa superior a la laringoscopia directa tanto para el tratamiento primario de la VAD como para el rescate tras el fracaso de la laringoscopia directa. El grado de evidencia de estas afirmaciones es bueno en el ámbito de la anestesiología (7). Sin embargo, estos resultados no se han extrapolado al paciente crítico (8), donde los datos publicados son generalmente de poca calidad y con limitada evidencia, incluso a veces omitiéndose el grado de entrenamiento. En manos poco experimentadas, consiguen enlentecer el procedimiento y, en pacientes críticos con pocas reservas, unos segundos adicionales pueden tener consecuencias fatales.

Con respecto al uso de relajantes neuromusculares, la guía establece un punto y aparte a otras recomendaciones previas de administración sólo si se verifica la posibilidad de ventilar al menos con mascarilla facial. Ya tenemos evidencia de que su uso mejora las condiciones de intubación y de ventilación reduciendo el número de intentos y las complicaciones añadidas (1,9).

Muchas catástrofes en vía aérea ocurren tras la intubación, por lo que esta guía enfatiza métodos para evitar sus complicaciones. En este contexto se recomienda que la comprobación de la intubación se realice de forma mandatoria mediante capnografía, como también recomiendan guías de reanimación cardiopulmonar y otras guías de VAD (10).

Plan B/C: rescate de oxigenación usando dispositivo supraglótico o mascarilla facial tras intubación fallida

El plan secuencial a usar cuando falla la intubación traqueal debe priorizar la oxigenación y reducir la posibilidad de trauma sobre la vía aérea con los intentos repetidos de inserción de dispositivos. El algoritmo combina los Planes B y C a diferencia de guías anteriores (10), debido a que, en la práctica, la distinción entre oxigenar a través de ventilación con mascarilla facial o a través de un dispositivo supraglótico es conceptual, y el rescate de la oxigenación puede alternar ambos dispositivos de ventilación, como se reconoce en el modelo del Vórtex.

Plan D: FONA de emergencia

Con respecto a la situación no intubable no ventilable, se mantiene la recomendación del FONA de la guía previa de VAD de la DAS (10), acelerando la toma de decisión sin esperar a la cifra baja de saturación de oxígeno como gatillante, y mediante el acceso quirúrgico con un bisturí y un introductor. No existe acuerdo en cuanto a la técnica de entre otras guías de VAD. En ésta se basan en los criterios de un procedimiento ideal, en reducir alternativas (que ha demostrado un aumento significativo en el tiempo de reacción) y en las limitaciones de otras prácticas. No obstante, se reconoce que la evidencia para recomendarla es limitada y no excluye las técnicas por punción. El procedimiento a elegir debe ser aquél con el que se tenga mayor disponibilidad y experiencia. Lo más importante es el entrenamiento para hacerlo eficaz y seguro.

Para finalizar queremos destacar que, como cualquier guía clínica, su intención radica en constituir un estándar mínimo en la práctica clínica, sin que sea un sustituto absoluto de un correcto juicio clínico, que debe adaptarse a las competencias específicas del profesional, la disponibilidad de material, y a las características particulares de cada paciente. En cualquier caso, supone un avance importante, debido a que la implementación de paquetes de medidas o protocolos de intubación en UCI puede contribuir a reducir de forma significativa las complicaciones severas inmediatas asociadas a dicho procedimiento (3).

Bibliografía
Cook TM, Woodall N, Frerk C; Fourth National Audit Project. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: anaesthesia. Br J Anaesth. 2011;106(5):617-31. (PubMed) (HTML)
Chrimes N. The Vortex: a universal ‘high-acuity implementation tool’ for emergency airway management. Br J Anaesth. 2016;117 Suppl 1:i20-i27. (PubMed) (HTML)
Jaber S, Jung B, Corne P, Sebbane M, Muller L, Chanques G, et al. An intervention to decrease complications related to endotracheal intubation in the intensive care unit: a prospective, multiple-center study. Intensive Care Med. 2010;36(2):248-55. (PubMed)
Walz JM, Zayaruzny M, Heard SO. Airway management in critical illness. Chest. 2007;131(2):608-20. (PubMed)
Myatra SN, Ahmed SM, Kundra P, Garg R, Ramkumar V, Patwa A, et al. Republication: All India Difficult Airway Association 2016 Guidelines for Tracheal Intubation in the Intensive Care Unit. Indian J Crit Care Med. 2017;21(3):146-153. (PubMed) (HTML) (ePub)
Janz DR, Semler MW, Joffe AM, Casey JD, Lentz RJ, deBoisblanc BP, et al. A Multicenter Randomized Trial of a Checklist for Endotracheal Intubation of Critically Ill Adults. Chest. 2018;153(4):816-824. (PubMed)
Lewis SR, Butler AR, Parker J, Cook TM, Schofield-Robinson OJ, Smith AF. Videolaryngoscopy versus direct laryngoscopy for adult patients requiring tracheal intubation: a Cochrane Systematic Review. Br J Anaesth. 2017;119(3):369-383. (PubMed)
Jiang J, Ma D, Li B, Yue Y, Xue F. Video laryngoscopy does not improve the intubation outcomes in emergency and critical patients – a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care. 2017;21(1):288. (PubMed) (HTML1) (HTML2) (PDF)
Lundstrøm LH, Duez CHV, Nørskov AK, Rosenstock CV, Thomsen JL, Møller AM, et al. Effects of avoidance or use of neuromuscular blocking agents on outcomes in tracheal intubation: a Cochrane systematic review. Br J Anaesth. 2018;120(6):1381-1393. (PubMed)
Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, Mendonca C, Bhagrath R, Patel A, et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth. 2015;115(6):827-48. (PubMed) (HTML) (PDF)
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AnestesiaR https://anestesiar.org/2019/guia-de-manejo-de-la-via-aerea-en-el-paciente-critico-adulto/amp/?fbclid=IwAR2AobsxK_-SkTQcr9uyWzIaEGc-kk-40p0IZSkkAFWPYV3EaM71GgrwZtE



Los peligros de la hipoxia peri-intubación
Jeffrey L. Jarvis, MD, MS, EMT-P, FACEP, FAEMS
La señora Smith es una esposa, madre y abuela de 68 años. Ella se ha sentido "algo rara" durante algunos días — nada específico, sólo no del todo bien. Dice que hasta el día de hoy es que comenzó a quedarse sin aliento.

Debido a su historial de problemas médicos, esto no es inusual para la Sra. Smith. Ella usa un inhalador de salbutamol y continúa tomando su furosemida diaria según lo prescrito. Desafortunadamente su respiración empeora, al punto de tener que llamar al 9-1-1.

Una unidad avanzada y un supervisor de campo responden a su casa. Le encuentran sentada en su sala, con evidente dificultad respiratoria. La paciente luce diaforética y ansiosa. Durante la evaluación inicial le encuentran taquicárdica, ligeramente hipertensa y afebril, con una saturación del 90%. Aplican una mascarilla no recirculante mientras evalúan los sonidos respiratorios. Al escuchar las sibilancias espiratorias, administran salbutamol + ipratropio nebulizados. Su oximetría de pulso no mejora; de hecho, comienza a caer.

Al darse cuenta de que el nebulizador por sí solo no funciona, la colocan en CPAP. Desafortunadamente, la Sra. Smith se está agitando y entrando en estado confusional agudo. Comienza a tratar de quitarse la máscara de CPAP del rostro; es obvio que no está tolerando los intentos de ayudarla. Después de una breve discusión, la tripulación está de acuerdo en que ha fallado la ventilación no invasiva y deciden iniciar la intubación con secuencia rápida de inducción (SRI): administran 2 mg/kg de ketamina por vía intravenosa, seguidos rápidamente por 2 mg/kg de succinilcolina por la misma vía.

Cuando la Sra. Smith se relaja y se vuelve apneica, la bajan a una posición supina en el suelo. Los paramédicos comienzan a intubarla con un video laringoscopio (VL). Todos miran la pantalla del VL, ya que lo que se esperaba que fuera una intubación fácil, se vuelve difícil. Nadie, sin embargo, está mirando el monitor.

86% — 80% — 75% — 60%.

La señora Smith, quien tenía una frecuencia cardíaca inicial de 120, se está volviendo bradicárdica. Su frecuencia cae más y más rápido. 80 — 50 — 30…

¡Asistolia!

Al percatarse de ello, los paramédicos abortan el intento de intubación, comienzan las compresiones torácicas y ventilan con una BVM. La saturación mejora al 90% y obtienen pulsos de nuevo. Un segundo paramédico intenta la intubación y afortunadamente tiene éxito. La saturación aumenta a 96% y su pulso y presión arterial se estabilizan. ¡FIU!

Los paramédicos se dicen a sí mismos que la Sra. Smith está muy enferma, y que algunas veces estas cosas simplemente suceden. "Nada podríamos haber hecho de manera diferente". Afortunadamente todo está bien ahora, así que no hay daño, no hay falla.

Sin embargo, la señora Smith nunca se despertó. Tiene una lesión cerebral hipóxica permanente y permanece en estado vegetativo. Su esposo, sus hijos y sus nietos no la tendrán de vuelta. Todo por culpa de una enfermedad imprevisible e inevitable.

¿Pero fue realmente imprevisible? ¿Fue realmente inevitable?

La Sra. Smith sufrió un paro cardíaco hipóxico peri-intubación—una muerte en secuencia rápida. Esto no solo es predecible sino prevenible. Al cambiar sistemáticamente la forma en que abordamos la intubación podemos evitar esto y asegurarnos de que otra “Sra. Smith”, en el futuro, pueda regresar a casa con sus familiares.

Hipoxia Peri-Intubación

La intubación ha sido parte del entrenamiento del paramédico desde el primer plan nacional de estudios en los Estados Unidos (NHTSA). Los materiales de capacitación siempre han mencionado alguna versión de las “P´s de intubación”: preparación, preoxigenación, pretratamiento y parálisis. Desafortunadamente, la mayoría de estas P´s se han pasado por alto tanto en el entrenamiento como en la práctica diaria. Muchos paramédicos (y médicos) pasan directamente al paso “más sexy”: colocar el tubo endotraqueal. Este desprecio por los fundamentos ha hecho que la hipoxia peri-intubación sea común tanto en el SEM como en diferentes áreas del hospital.

En el año 2003, en un estudio sobre la SRI por el SEM en pacientes con lesiones cerebrales traumáticas, el 57% de los pacientes tuvo, al menos, un episodio hipóxico durante la intubación.1 La mayoría de estos (81%) no se encontraba hipóxica en un inicio y los paramédicos involucrados los catalogaron de inicio como "intubaciones fáciles". El 9% de estos pacientes también experimentaron bradicardia.

Más recientemente, un equipo dirigido por investigadores de Physio-Control encontró que el 43% de los pacientes sometidos a una SRI por el SEM experimentaron hipoxia peri-intubación; el 68% fue grave (SpO2 inferior al 80%).2 El nadir promedio (la saturación más baja) fue del 71%, y el percentil 25 fue de un aterrador 36%. ¡Esto significa que una cuarta parte de todos los pacientes intubados tuvieron saturaciones durante la intubación inferiores al 36%! Estos no fueron episodios breves; la duración media fue de dos minutos. Este estudio se realizó en un sistema con una tasa de éxito al primer intento (First Pass Success, FPS, por sus siglas en inglés) superior al 82%. De hecho, el 70% de las saturaciones bajas ocurrieron durante el primer intento exitoso. Claramente, la intubación al primer intento, por si sola, no es suficiente para prevenir la hipoxia.

Esto no solo ocurre en la calle. De 166 intubaciones con SRI en la sala de urgencias, el 36% experimentó un episodio hipóxico peri-intubación. De estos, el 93% no se encontraban hipóxicos para empezar.3

Esto no es cuestión de ser malos paramédicos o malos médicos. Como seres humanos, somos propensos a saturarnos de tareas durante eventos críticos, como la intubación de un paciente gravemente enfermo (y normalmente no intubamos a pacientes sanos). De 100 intubaciones bajo observación directa en una sala de urgencias, los médicos subestimaron la cantidad de pacientes con desaturación (23% observados vs 13% percibidos) y la duración del intento de intubación (45s observados vs 23s percibidos).4 Esto sucede por ser humanos, no por ser malos proveedores. No podemos intubar y monitorear a los pacientes de manera confiable durante una emergencia y necesitamos cambiar sistemáticamente la manera en que intubamos para evitar esto.

La hipoxia peri-intubación no solo es común, sino que también es dañina, particularmente en pacientes con afecciones que no toleran bien la hipoxia y la isquemia tisular, como la lesión cerebral traumática (LCT), por ejemplo. La probabilidad de muerte en estos pacientes con un episodio de hipoxia en un estudio prehospitalario fue de 3.9.5 Esto significa que las probabilidades de muerte fueron 290% más altas para los pacientes con hipoxia que para los que no lo tenían.

Este no fue un hallazgo aislado; en un gran registro estatal de pacientes con LCT, las probabilidades de muerte en pacientes con hipoxia fueron aún mayores: 6.6.6 Este estudio también observó los efectos de la hipotensión y encontró que un solo episodio de hipotensión se asoció con un 340% más de probabilidades de muerte y, sorprendentemente, las probabilidades de muerte en pacientes con hipotensión e hipoxia fueron 1,220% (proporción de probabilidades 13.2) más altas que para los pacientes que no tenían ninguno.

La hipoxia también se asocia con paro cardíaco y bradicardia hemodinámicamente significativa. En un estudio académico en sala de urgencias, el 2% de las SRI tuvieron un paro cardíaco peri-intubación, y más del 80% de estos fueron debidos a hipoxia.7

La importancia de la Intubación al primer intento

Se ha prestado mucha atención para lograr el éxito al primer intento al momento de intubar. ¿Por qué es esto importante? Debido a que su fracaso se asocia con un aumento de los eventos adversos, siendo el más común la hipoxia peri-intubación.

En un estudio de más de 1,800 intubaciones en la sala de urgencias, la tasa de eventos adversos fue del 14% con intubación en el primer intento, pero aumentó a 47% con dos intentos y a 64% con tres.8 El más común de estos eventos fue la hipoxia (9.2% al primer intento; 38% con dos intentos). Las probabilidades de tener un evento adverso con más de un intento fueron 652% más altas que con el paso al primer intento. Estas probabilidades también se observaron en un estudio aún más amplio de 2,616 pacientes sometidos a intubación en 11 salas de urgencias japonesas, donde la proporción de probabilidades para los eventos adversos mayores fue de 8.9 con dos intentos y 13.9 con tres, en comparación con la intubación al primer intento.9

Además de aumentar las probabilidades de eventos adversos, los múltiples intentos también tienen menos probabilidades de éxito. Hay un punto de inflexión por encima del cual los intentos adicionales son estadísticamente inútiles.10 Para la intubación endotraqueal (IET) prehospitalaria, ese punto es de 3 a 4, pero cada intento adicional tiene un costo clínico, por lo que el límite de intentos real probablemente debería ser menor.

Si la hipoxia peri-intubación es común y dañina, también sería bueno que fuera prevenible. Afortunadamente a menudo lo es. La curva clásica de disociación de la oxihemoglobina es una gráfica de diferentes valores de SpO2 a distintos niveles de PaO2.11

La Figura 1 muestra que esta es una curva sigmoidal, no lineal y demuestra que la tasa de desaturación es diferente en diferentes puntos de la curva. Por encima de una PaO2 de alrededor de 90, la curva es plana, con una saturación que se acerca al 100%. Una vez que la PaO2 cae por debajo de 60 (SpO2 alrededor del 90%), las pequeñas caídas en la PaO2 se asocian con grandes descensos en la SpO2. Esta es la parte más pronunciada de la curva.

Esta curva fisiológica se manifiesta en la práctica clínica. Si su paciente tiene una SpO2 del 100% en el momento de la parálisis farmacológica, se desaturará lentamente hasta alcanzar una SpO2 de alrededor del 93%, momento en el cual se desaturará progresivamente más rápido.

Dicho de manera simple y coloquial, los pacientes se "caen de la curva". De los pacientes prehospitalarios sometidos a una SRI, el 100% tenía hipoxia peri-intubación si su saturación inicial era menor que 93%.12 Esto es una indicación de la rapidez con que los pacientes se desaturan una vez que se tornan hipóxicos.

En otro estudio, los pacientes con una saturación de inicio entre 98% y 100% tuvieron una tasa de hipoxia peri-intubación de solo 20%.2,12 Esto indica que los pacientes con saturaciones de inicio por encima del 93% pueden tolerar un período más largo de apnea sin desaturar, permitiendo un tiempo más seguro para un intento de intubación controlada.

Por lo anterior, es prevenible que los pacientes con saturación inicial menor de 93% tengan un riesgo muy alto de hipoxia peri-intubación.13 La prevención de la desaturación depende, en parte, de tener buenos datos sobre la saturación de su paciente. Desafortunadamente los datos de la oximetría de pulso tienden a desaparecer, especialmente durante las intubaciones desordenadas. De los pacientes con LCT sometidos a una SRI, el 79% tuvo al menos una caída de SpO2 durante la intubación—simplemente no se mostró un valor de oximetría en el equipo.14 Además, el valor mostrado en la pantalla está un poco retrasado con respecto al valor real. En el 55% de las intubaciones, el punto más bajo de de SpO2 ocurrió después del inicio de las ventilaciones con oxígeno.

Podemos utilizar esta información para mejorar la seguridad de nuestras intubaciones. Primero que nada, haga todo lo posible para asegurar que el sensor del oxímetro esté firmemente adherido al paciente, en un lugar que no sea distal al brazalete de presión arterial y que no se suelte inadvertidamente. A continuación, no espere hasta que la SpO2 caiga por debajo del 90% para abortar un intento de intubación; siempre debemos suponer que, debido al retardo del oxímetro, el paciente ya está desaturado. El punto más seguro para detener un intento es cuando la SpO2 alcanza el 93%.

Desnitrogenización

Para maximizar la preoxigenación por completo, no solo debemos aumentar la SpO2 por encima del 93%, sino que debemos mantenerla allí lo suficiente como para llenar completamente el “amortiguador” fisiológico del paciente. En la mayoría de los pacientes sanos, esto se logra mediante la respiración con volumen corriente (volumen tidal) normal durante al menos tres minutos.15 Por lo tanto, debemos aumentar la saturación de oxígeno por encima del 94% y mantenerla allí durante al menos tres minutos.

El objetivo de esto es reemplazar el gas inerte en los pulmones y la sangre, con oxígeno. Debido a que la atmósfera contiene 21% de oxígeno y 78% de nitrógeno, nuestros pulmones contienen esa misma proporción. Respirar oxígeno al 100% podrá reemplazar casi todo el nitrógeno en los pulmones con oxígeno en aproximadamente tres minutos. Este proceso de reemplazo de gas se conoce como desnitrogenización. Este término se utiliza a menudo como sinónimo de preoxigenación. Tenga en cuenta que este estándar de tres minutos se basa en pacientes sanos y que normalmente no estamos intubando pacientes sanos, así que considere la posibilidad de ampliar su tiempo de preoxigenación.

Si la SpO2 cae por debajo del 94% durante los tres minutos de desnitrogenización, cambie algo para recuperar la saturación por encima del 93% y reinicie el período de tres minutos. Del mismo modo, si la SpO2 cae por debajo del 94% durante un intento de intubación, abandone el intento y haga lo que sea necesario para recuperar las saturaciones por encima del 93% durante otros tres minutos antes del próximo intento.

Prevención de la hipoxia peri-intubación

Si la hipoxia peri-intubación es común y dañina, ¿cómo podemos prevenirla? Afortunadamente, la respuesta no es tan compleja: deje de intubar a los pacientes hipóxicos—así de simple. Eso no implica no hacer nada; significa solucionar el problema primero y luego proceder con la intubación. Con frecuencia, se trata de tomar pasos simples para optimizar la saturación antes de la intubación.

El educador de los SEM, Jason Cook, acuñó el término ventilación SEXY para describir varios componentes de una "caja de herramientas de preoxigenación":

S — un Segundo proveedor ayuda cuando haga un sello de máscara;

E — Eleve la cabeza del paciente en una posición de oreja-a-esternón;

X — use el material eXtra disponible para usted;

Y — tenga un catéter de succión Yankauer listo para usar.

Desafortunadamente, la mayoría de los técnicos de emergencias médicas y los paramédicos no tienen la capacitación adecuada y no practican un buen sellado de mascarilla. A todos nos enseñaron a usar un sello “C-E” con una sola mano. Dejemos de hacer esto. En su lugar deberíamos usar el sello más efectivo con el pulgar hacia abajo a dos manos, con los dedos levantando la mandíbula hacia la máscara mientras los pulgares, hacia los pies del paciente, sostienen el sello (Figura 2). Este sello a dos manos ofrece mayores volúmenes corrientes con menos fugas de aire que el método tradicional con una sola mano.16

Con demasiada frecuencia, cuando nos damos cuenta de que no tenemos un sello adecuado, simplemente presionamos la mascarilla contra la cara del paciente. Esto es realmente contraproducente: así se empuja a la mandíbula hacia abajo (posterior), ocluyendo la vía aérea. Levante, no empuje (la mandíbula). Si el paciente necesita ayuda con la ventilación, un segundo proveedor proporcionará ventilaciones suavemente.

El adecuado posicionamiento de la cabeza es clave para una ventilación, oxigenación e intubación efectivas. Si bien, a menudo nos enorgullecemos de poder intubar a los pacientes en posiciones muy difíciles, realmente no deberíamos. Solo porque podamos hacer algo no significa que debamos hacerlo. El posicionamiento es un ejemplo perfecto de esto. No hay ninguna ley que diga que debemos intubar al paciente donde lo encontramos. Mueva a su paciente a una posición en la que sea más probable que tenga éxito. Para la oxigenación, ventilación e intubación, esto significa elevar la cabeza del paciente y colocarla en una posición de oído-a-escotadura esternal (Figura 3). Esta posición tiene el cuello extendido y la cara paralela al techo; el canal auditivo externo estará nivelado con la escotadura esternal.

Debido a que venimos preparados con todo tipo de equipo para ayudar a nuestros pacientes, debemos usar estos extras, incluido un montón de oxígeno. Si bien el uso excesivo de oxígeno puede ser perjudicial, esto no se aplica al preoxigenar a un paciente. Deles tanto como pueda temporalmente durante la intubación, luego ajuste hasta la fracción de oxígeno inspirado (FiO2) más baja necesaria para mantener la meta de saturación. Use dos fuentes de oxígeno, una para la BVM y otra para unas puntas nasales. Abra ambas fuentes hasta donde llegue el regulador. A menudo esto es pasado el número más alto en la carátula. El uso de unas puntas nasales bajo la mascarilla de la BVM hace dos cosas: proporciona una fuente adicional de oxígeno para aumentar aún más la FiO2 y, lo más importante, le permite pasar fácilmente a la oxigenación apneica durante el intento de intubación.

Use la capnografía antes, durante y después del intento de intubación. Además de confirmar la colocación del tubo, la forma de onda también se puede utilizar como una medida indirecta del volumen tidal. Por lo general, tratamos de evaluar la elevación del tórax para juzgar la efectividad de las ventilaciones; sin embargo, debido al gran tamaño de algunos pacientes, juzgar la elevación de pecho es a menudo una tarea difícil. La capnografía nos permite estimar el volumen tidal y es el medio más sensible y específico para verificar la colocación del tubo ET.

Tenga una válvula PEEP conectada a su BVM. Con una válvula PEEP acoplada y por lo menos a 5 cm de H2O, una BVM es capaz de suministrar oxígeno sin apretar la bolsa. El objetivo es evitar apretar la bolsa en pacientes con respiración espontánea y con volúmenes tidales adecuados. Al hacerlo, aumenta la presión intratorácica, disminuye la precarga cardíaca, disminuye la presión arterial y se produce la insuflación gástrica del estómago. Todo esto debe ser evitado. Si aún no puede lograr las saturaciones adecuadas a pesar del buen volumen tidal, el flujo de oxígeno máximo a través de dos fuentes, un buen sellado, una buena posición y una frecuencia respiratoria adecuada, aumenta la PEEP. Esto a menudo aumenta el reclutamiento alveolar lo suficiente como para aumentar la saturación de oxígeno.

Una causa común de intentos fallidos de intubación son las secreciones y el vómito en la vía aérea. Afortunadamente tenemos succión para esto; siempre deberá estar disponible, probada y encendida, y deberemos utilizar un catéter de succión de gran calibre. Si bien usamos el término Yankauer como sinónimo para todos los catéteres de succión, realmente no deberíamos. No todos los catéteres son creados igual. Use un catéter de gran calibre para la vía aérea, suficiente para tratar con el material alimentario que con frecuencia nos encontramos.

Use todos los trucos de la ventilación SEXY en su caja de herramientas para preoxigenar adecuadamente a sus pacientes y prevenir la hipoxia peri-intubación.

Evidencia para la “caja de herramientas” de la pre-oxigenación

Colocar al paciente en una posición de cabeza elevada mejora el porcentaje de apertura glótica (percentage of glottic opening, POGO, por sus siglas en inglés); a medida que aumenta la elevación de la cabeza, mejora la intubación.17 La elevación de la cabeza también prolonga el período de apnea segura, lo que retrasa el tiempo hasta que la SpO2 comienza a descender.18

El uso de una BVM o una ventilación con presión positiva no invasiva (noninvasive positive-pressure ventilation, NIPPV, por sus siglas en inglés) proporciona una mejor preoxigenación que una mascarilla con reservorio no recirculante.19,20 El uso de puntas nasales debajo de la mascarilla NIPPV no aumenta las fugas de aire y facilita la transición de la preoxigenación a la oxigenación apneica.21,22 El uso de NIPPV, que incluye BiPAP, CPAP o BVM con oxígeno en altos flujos + una válvula PEEP, proporciona una mejor oxigenación y menos hipoxia peri-intubación en comparación con el uso de una mascarilla con reservorio no recirculante por sí sola.18

La implementación de un conjunto de cuidados dirigidos a lograr una buena preoxigenación se asoció con la reducción de la tasa de desaturación (del 58% a solo el 14%) y una intubación exitosa del 89% al 98%.24 El mantener una SpO2 pre-intubación superior al 93% durante más de tres minutos se asoció con un 380% de más probabilidades de intubación al primer intento sin hipoxia.25

La oxigenación apneica funciona. Esta se asoció a la disminución de la desaturación en pacientes sanos, en quirófano, después de la administración de bloqueadores neuromusculares hasta por 55 minutos (no intente esto en casa; cada uno de estos pacientes tenía un pH <7 120="" 29="" 34="" 7="" al="" an="" apneica="" asoci="" asociada="" con="" de="" del="" en="" est="" font="" hipoxia="" intubaci="" la="" lisis="" menor="" meta="" n.28="" n="" oxigenaci="" peri-intubaci="" probabilidad="" probabilidades="" redujo="" revisi="" se="" sin="" sistem="" tambi="" tasa="" tica="" un="" una="" y="">

La secuencia retardada de intubación (Delayed-sequence intubation, DSI por sus siglas en inglés) es el proceso de administración de ketamina seguido de un retraso en la inducción de la parálisis neuromuscular para permitir una mejor preoxigenación. La DSI mejoró la SpO2 de 89% a 98% después de los esfuerzos máximos de preoxigenación en pacientes de UCI29 y se implementó de manera segura en el SEM.30

Implementándolo en Texas

Después de experimentar un evento centinela con un paciente crítico que involucraba hipoxia peri-intubación, el SEM del Condado de Williamson en Texas emprendió un proyecto de mejora continua de la calidad destinado a cambiar el entorno, la cultura y los procesos relacionados con la intubación de pacientes con pulso perceptible. El objetivo del proyecto fue prevenir la hipoxia peri-intubación.

Primero revisamos nuestros datos para asegurarnos de que nuestro evento crítico fuera un caso aislado. No lo era. De hecho, el 44% de nuestras SRI tuvieron un evento hipóxico peri-intubación, y encontramos dos casos más de paro cardíaco peri-intubación, lo que nos equiparó con la literatura existente sobre la frecuencia de estos casos.31

Implementamos un conjunto de cuidados que consistía en una lista de verificación obligatoria que incluía la posición adecuada, la preoxigenación por metas, la oxigenación apneica y la DSI para todos los pacientes. La posición requería que la cabecera de la cama se elevara al menos 15 grados y que el paciente se colocara en una posición oído-a-escotadura esternal.

La meta de preoxigenación requería el uso de una BVM con reservorio y válvula PEEP, altos flujos de oxígeno, y el sello de la mascarilla por dos proveedores y la técnica de los pulgares hacia abajo, para lograr una SpO2 superior al 93% durante al menos tres minutos. Después de la sedación se colocaban puntas nasales con alto flujo de O2. La DSI se realizó con ketamina y rocuronio en todos los pacientes. Si no podíamos alcanzar la meta de SpO2 no se permitía la intubación en ninguna circunstancia. Si el paciente necesitaba protección de la vía aérea y no se pudiera lograr la meta, se podría colocar un dispositivo i-Gel.

Los resultados se publicaron a principios de este año, comparando 104 intubaciones realizadas antes de implementar este conjunto de cuidados, contra 87 intubaciones realizadas después de la implementación.32 Las características de los pacientes en ambos grupos fueron similares. El resultado primario del estudio fue la proporción de pacientes que experimentaron hipoxia peri-intubación. Esta tasa disminuyó de 44.2% a 3.5% después de implementar la estrategia. El punto más bajo de SpO2 peri-intubación aumentó de 73.8% a 96%, y la tasa de bradicardia disminuyó del 18.3% al 2.3%. Representamos gráficamente el cambio en la SpO2 al comienzo del intento de intubación (después de los esfuerzos máximos de preoxigenación) y el nadir de SpO2 en la Figura 4.

Un llamado a la acción

Nuestra experiencia demuestra claramente que prestar atención a los detalles de la intubación, en particular para lograr una preoxigenación adecuada, una correcta colocación del paciente, la oxigenación apneica, saturaciones de oxígeno dirigidas a metas específicas y el uso de la intubación en secuencia retardada, puede disminuir la hipoxia peri-intubación. Esta no es la única forma de lograr este objetivo, pero funcionó bien para nosotros y puede funcionar para otros.

Si todas las agencias adoptan enfoques similares a este, podemos asegurarnos colectivamente que no haya más casos como el de la Sra. Smith. Ayude a hacer la intubación más segura evitando la hipoxia peri-intubación.

Referencias

Jeffrey L. Jarvis, MD, MS, EMT-P, FACEP, FAEMS, es el director médico de los SEM en el Condado de Williamson y el área de Marble Falls; médico de urgencias en el hospital Baylor Scott & White, en Round Rock, Texas. Certificado por la junta en medicina de emergencia y SEM. Comenzó su carrera como paramédico en el SME de Williamson County en 1988 y continúa manteniendo su licencia como paramédico.

1. Dunford JV, Davis DP, Ochs M, Doney M, Hoyt DB. Incidence of transient hypoxia and pulse rate reactivity during paramedic rapid sequence intubation. Ann Emerg Med,2003; 42: 721–8.

2. Walker RG, White LJ, Whitmore GN, et al. Evaluation of physiologic alterations during prehospital paramedic-performed rapid sequence intubation. Prehosp Emerg Care,2018; 1–12.

3. Bodily JB, Webb HR, Weiss SJ, Braude DA. Incidence and Duration of Continuously Measured Oxygen Desaturation During Emergency Department Intubation. Ann Emerg Med, 2016 Mar; 67(3): 389–95.

4. Cemalovic N, Scoccimarro A, Arslan A, Fraser R, Kanter M, Caputo N. Human factors in the emergency department: Is physician perception of time to intubation and desaturation rate accurate? Emerg Med Australas, 2016; 28: 295–9.

5. Davis DP, Dunford JV, Poste JC, et al. The impact of hypoxia and hyperventilation on outcome after paramedic rapid sequence intubation of severely head-injured patients. J Trauma, 2004; 57: 1–10.

6. Spaite DW, Hu C, Bobrow BJ, et al. The Effect of Combined Out-of-Hospital Hypotension and Hypoxia on Mortality in Major Traumatic Brain Injury. Ann Emerg Med, 2017; 69: 62–72.

7. Aguilar SA, Davis DP. Latency of pulse oximetry signal with use of digital probes associated with inappropriate extubation during prehospital rapid sequence intubation in head injury patients: case examples. J Emerg Med, 2012; 42: 424–8.

8. Sakles JC, Chiu S, Mosier J, Walker C, Stolz U. The importance of first pass success when performing orotracheal intubation in the emergency department. Acad Emerg Med, 2013; 20: 71–8.

9. Hasegawa K, Shigemitsu K, Hagiwara Y, et al. Association between repeated intubation attempts and adverse events in emergency departments: an analysis of a multicenter prospective observational study. Ann Emerg Med, 2012; 60: 749–54.

10. Jarvis JL, Barton D, Wang H. Defining the plateau point: When are further attempts futile in out-of-hospital advanced airway management. Resuscitation, 2018; 130: 57–60.

11. Severinghaus JW. Simple, accurate equations for human blood O2 dissociation computations. J Appl Physiol Respirat Environ Exercise Physiol, 1999; 463: 599–602.

12. Davis DP, Hwang JQ, Dunford JV. Rate of decline in oxygen saturation at various pulse oximetry values with prehospital rapid sequence intubation. Prehosp Emerg Care, 2008; 12: 46–51.

13. Weingart SD, Levitan RM. Preoxygenation and prevention of desaturation during emergency airway management. Ann Emerg Med, 2012; 59: 165–75.

14. Davis DP, Aguilar S, Sonnleitner C, Cohen M, Jennings M. Latency and loss of pulse oximetry signal with the use of digital probes during prehospital rapid-sequence intubation. Prehosp Emerg Care, 2011; 15: 18–22.

15. Lerant AA, Hester RL, Coleman TG, Phillips WJ, Orledge JD, Murray WB. Preventing and Treating Hypoxia: Using a Physiology Simulator to Demonstrate the Value of Pre-Oxygenation and the Futility of Hyperventilation. Int J Med Sci, 2015; 12: 625–632.

16. Joffe AM, Hetzel S, Liew EC. A two-handed jaw-thrust technique is superior to the one-handed “EC-clamp” technique for mask ventilation in the apneic unconscious person. Anesthesiology, 2010; 113: 873–9.

17. Levitan RM, Mechem CC, Ochroch EA, Shofer FS, Hollander JE. Head-elevated laryngoscopy position: Improving laryngeal exposure during laryngoscopy by increasing head elevation. Ann Emerg Med, 2003; 41: 322–30.

18. Ramkumar V, Umesh G, Ann Philip F. Preoxygenation with 20º head-up tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional preoxygenation in non-obese healthy adults. J Anesth, 2011; 25: 189–194.

19. Groombridge C, Chin CW, Hanrahan B, Holdgate A. Assessment of Common Preoxygenation Strategies Outside of the Operating Room Environment. Acad Emerg Med, 2016; 23: 342–6.

20. Groombridge CJ, Ley E, Miller M, Konig T. A prospective, randomised trial of pre-oxygenation strategies available in the pre-hospital environment. Anaesthesia, 2017; 72: 580–4.

21. Brown DJ, Carroll SM, April MD. Face mask leak with nasal cannula during noninvasive positive pressure ventilation: A randomized crossover trial. Am J Emerg Med, 2018 Jun; 36(6): 942–8.

22. Brown DJ, Carmichael J, Carroll SM, April MD. End-Tidal Oxygen Saturation with Nasal Cannula During Noninvasive Positive Pressure Ventilation: A Randomized Crossover Trial. J Emerg Med, 2018 Jul 20 [epub ahead of print].

23. Baillard C, Fosse JP, Sebbane M, et al. Noninvasive ventilation improves preoxygenation before intubation of hypoxic patients. Am J Respir Crit Care Med, 2006; 174: 171–7.

24. Davis DP, Lemieux J, Serra J, Koenig W, Aguilar SA. Preoxygenation reduces desaturation events and improves intubation success. Air Med J, 2015; 34: 82–5.

25. Sakles JC, Mosier JM, Patanwala AE, Dicken JM. Apneic oxygenation is associated with a reduction in the incidence of hypoxemia during the RSI of patients with intracranial hemorrhage in the emergency department. Internal and Emergency Medicine, 2016; 11: 983–92.

26. Frumin MJ, Epstein RM, Cohen G. Apneic Oxygenation in Man. Anesthesiology, 1959; 20: 789–98.

27. Sakles JC, Mosier JM, Patanwala AE, Arcaris B, Dicken JM, Reardon RF. First Pass Success Without Hypoxemia Is Increased with the Use of Apneic Oxygenation During Rapid Sequence Intubation in the Emergency Department. Acad Emerg Med, 2016 Jun; 23(6): 703–10.

28. Oliveira J E Silva L, Cabrera D, Barrionuevo P, et al. Effectiveness of Apneic Oxygenation During Intubation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Emerg Med, 2017; 70: 483–94.

29. Weingart SD, Trueger NS, Wong N, Scofi J, Singh N, Rudolph SS. Delayed sequence intubation: a prospective observational study. Ann Emerg Med, 2015; 65: 349–55.

30. Waack J, Shepherd M, Andrew E, Bernard S, Smith K. Delayed Sequence Intubation by Intensive Care Flight Paramedics in Victoria, Australia. Prehosp Emerg Care, 2018 Feb 6; 1–7.

31. Mort TC. The incidence and risk factors for cardiac arrest during emergency tracheal intubation: A justification for incorporating the ASA Guidelines in the remote location. J Clin Anesth, 2004; 16: 508–16.

32. Jarvis JL, Gonzales J, Johns D, Sager L. Implementation of a Clinical Bundle to Reduce Out-of-Hospital Peri-intubation Hypoxia. Ann Emerg Med, 2018 Mar 9 [epub ahead of print].  

https://www.emsworld.com/article/1222776/los-peligros-de-la-hipoxia-peri-intubacion?fbclid=IwAR1g0MPD83y0kpxc9erQp98JBwVFRewtefBgoY9Zzj72GEf2fKpJef8-JTo






MANUAL DE ATENCIÓN AL PARTO EN EL ÁMBITO EXTRAHOSPITALARIO. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. España


¿Qué es el parto velado "Parto Empelicado" o nacer con bolsa intacta? by NATALBEN.com


Balística de las heridas: introducción para los profesionales de la salud, del derecho, de las ciencias forenses, de las fuerzas armadas y de las fuerzas encargadas de hacer cumplir la ley http://emssolutionsint.blogspot.com/2017/04/balistica-de-las-heridas-introduccion.html
Guía para el manejo médico-quirúrgico de heridos en situación de conflicto armado by CICR http://emssolutionsint.blogspot.com/2017/09/guia-para-el-manejo-medico-quirurgico.html

CIRUGÍA DE GUERRA TRABAJAR CON RECURSOS LIMITADOS EN CONFLICTOS ARMADOS Y OTRAS SITUACIONES DE VIOLENCIA VOLUMEN 1 C. Giannou M. Baldan CICR http://emssolutionsint.blogspot.com.es/2013/01/cirugia-de-guerra-trabajar-con-recursos.html
Manual Suturas, Ligaduras, Nudos y Drenajes. Hospital Donostia, Pais Vasco. España http://emssolutionsint.blogspot.com/2017/09/manual-suturas-ligaduras-nudos-y.html

Técnicas de Suturas para Enfermería ASEPEYO y 7 tipos de suturas que tienen que conocer estudiantes de medicina
http://emssolutionsint.blogspot.com/2015/01/tecnicas-de-suturas-para-enfermeria.html

Manual Práctico de Cirugía Menor. Grupo de Cirugia Menor y Dermatologia. Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitaria
http://emssolutionsint.blogspot.com/2013/09/manual-practico-de-cirugia-menor.html

Protocolo de Atencion para Cirugia. Ministerio de Salud Publica Rep. Dominicana. Marzo 2016 http://emssolutionsint.blogspot.com/2016/09/protocolo-de-atencion-para-cirugia.html
Manual de esterilización para centros de salud. Organización Panamericana de la Salud http://emssolutionsint.blogspot.com/2016/07/manual-de-esterilizacion-para-centros.html
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Jimera de Líbar, el pueblo más cardioprotegido de España con un desfibrilador por cada 92 habitantes 

Con un desfibrilador por cada 92 habitantes, el municipio malagueño de Jimera de Libar, en la comarca de la Serranía de Ronda, se ha convertido en la localidad más cardioprotegida de España, donde la media es un aparato de este tipo por cada 2.000 personas.

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