Curso TECC Tactical Emergency Casualty Care

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domingo, 16 de julio de 2017

Intubacion Endotraqueal MANEJO AVANZADO DE VIAS AEREAS


INTUBACION PREHOSPITALARIA EN EL EMSWORLD DALLAS TEXAS, EUA. 2010
DR. RAMON REYES, MD


Intubación endotraqueal: técnica e indicaciones

Por Carlos Arámburu, MD. - 03/03/2014

La intubación endotraqueal quizá sea uno de los procedimientos que nos cause mayor temor a la hora de realizarlo las primeras ocasiones. Sin embargo, es una técnica que puede llegar a salvar la vida de tu paciente y por lo tanto es necesario dominarla. Aquí te decimos cómo realizarla en 7 sencillos pasos.

El manejo de la vía respiratoria incluye la identificación de una ventilación inadecuada, el reconocimiento de factores de riesgo que predicen una vía aérea difícil y las técnicas usadas para intubar de manera segura.

¿Cuándo está indicado intubar?
Imposibilidad de mantener una vía aérea permeable
Imposibilidad para mantener la vía libre de broncoaspiración
Dificultad para lograr un intercambio gaseoso adecuado (hipoxia, hipercarbia)
Necesidad de proveer hiperventilación terapéutica o disminuir el esfuerzo respiratorio (sepsis)
Necesidad de sedar para fines diagnósticos o terapéuticos

No olvides que…

La vía aérea inicia en las cavidades oral y nasal, y continúa en la orofaringe. En niños e infantes, la lengua es más larga en relación a la mandíbula. La glotis se encuentra más elevada y más hacia anterior, la epiglotis es más grande y más flexible.


Valorar los factores de riesgo de una vía aérea difícil es esencial previo a cualquier intervención.

¿Qué dificulta el procedimiento?
Protusión excesiva del maxilar
Incisivos superiores muy prominentes
Apertura oral < a 3 dedos
Distancia mentón-hioides < a 3 dedos
Distancia de mandíbula a cartílago tiroides < a 2 dedos
Cuello corto y/o muy ancho
Obstrucción o alteración de la vía aérea (e.g. angioedema)
La clasificación de Cormack-Lehane, valora en 4 grados la dificultad de intubación según la visualización de las estructuras laríngeas:

Grado I: Se visualiza la glotis, las cuerdas vocales, las comisuras anterior y posterior

Grado II: Se visualiza epiglotis y la glotis parcialmente

Grado III: Se visualiza solamente epiglotis, no se observan las cuerdas vocales

Grado IV: No se observa ni glotis, ni epiglotis
Otros factores de riesgo:

1. Malformaciones congénitas maxilofaciales:
Fisura Palatina
Acondroplasia
Sx. de Down
Sx. de Pierre Robin
Sx. de Turner

2. Tumoraciones maxilofaciales :
Flemones
Abscesos
Nódulos
Pólipos
Bocio

3. Traumatismos y/o quemaduras maxilofaciales, traquea, mediastino y columna cervical
4. Hernia discal cervical

5. Patologías que cursen con rigidez articular:
Artritis reumatoide
Esclerodermia
Amiloidosis
Enfermedad de Still
Espondilitis anquilopoyética
Obesidad mórbida
Embarazo
Antecedentes de intubación traqueal difícil

6.-Edema severo laríngeo y supralaringeo por infección bacteriana


LAS TÉCNICAS EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA INCLUYEN NO INVASIVAS (MASCARILLA) Y PROCEDIMIENTOS AVANZADOS (INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL, CRICOTIROIDOTOMÍA):

Colocando la mascarilla
La mascarilla no se sella completamente cuando el paciente presenta barba, ausencia de piezas dentales o trauma facial. Los tejidos blandos pueden obstruir la vía aérea en pacientes obesos o ancianos por pérdida de tono muscular. Puede existir una resistencia elevada a la ventilación como en los pacientes asmáticos.

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A intubar se ha dicho
La intubación de secuencia rápida requiere de preparación, inducción y agentes paralizantes para crear las condiciones ideales y realizar la inserción del tubo ET.


Más acción, menos preguntas
En situación de urgencia extrema, el manejo de la vía aérea es mucho más relevante que la previa toma de historia clínica y exploración física. Realiza una valoración precisa de la vía aérea para determinar los factores de riesgo que pueden dificultar la intubación cuando el tiempo lo permita.

¿Qué explorar?
Explora la boca (i.e. dentadura, tamaño de los dientes, vista del paladar blando). Determina el espacio disponible durante la apertura completa de la boca. Valora las características anatómicas del cuello. La movilidad cervical debe ser valorada siempre y cuando no exista probable traumatismo en esa zona. Estridor, roncus o la incapacidad de eliminar las secreciones son sugerentes de obstrucción de vías aéreas.

Considera causas reversibles de compromiso de vías respiratorias como hipoglicemia o sobredosis de opioides. El test de Mallampati–Samsoon clasifica la dificultad de intubación en 4 grados según la visualización de las estructuras faríngea (pilares, úvula, paladar blando) con el paciente sentado con la boca abierta y la lengua protruida al máximo sin realizar fonación, este test es una excelente herramienta de apoyo pero no debes usarla como único criterio.

¿Qué estudios de gabinete y laboratorio son relevantes?
Oximetría
ECG
Rx de tórax en pacientes con patología pulmonar y posterior a la intubación endotraqueal para asegurar que el tubo no se ha colocado en el bronquio principal derecho. El extremo distal del tubo debe quedar 2 cms. por arriba de la carina.
Un paciente con compromiso respiratorio nunca debe enviarse a radiología previo al aseguramiento de la vía respiratoria.

Ahora sí, los 7 pasos:

1. Prepara tu material
Revisa la luz del laringoscopio
Coloca un estilete dentro del tubo endotraqueal (TET), la punta del estilete no debe sobrepasar la punta del TET, evita rasgarlo o incluso perforarlo
Revisa el globo del TET con una jeringa de 10 ml. y conecta la succión

Prepara hojas de laringoscopio. La mayoría de los adultos requiere una Macintosh curva 3 o 4. La Miller recta es preferible cuando la vía respiratoria está muy anterior o no es posible la visualización de cuerdas vocales con hoja Macintosh.
Los TET tienen un diámetro de 2.5 mm a 9 mm. En la mayoría de las mujeres 7.5 mm es lo normal, en hombres 8.0 mm. Existen tubos más pequeños para niños menores de 8 años, ya que el cartílago cricoides es la parte más estrecha de la vía aérea
En adultos coloca sábanas o almohadillas por debajo de la cabeza para colocarla en la mejor posición y visualizar correctamente las cuerdas vocales
Se retira cualquier dentadura falsa o suelta así como debris en la boca y orofaringe
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2. Oxigena
Cualquier paciente que requiera intubación traqueal urgente debe recibir inmediatamente flujo alto de oxígeno a la mayor concentración posible. Esto normalmente se hace con ayuda de una mascarilla facial con reservorio de oxígeno, aunque no proporcione altas concentraciones de oxígeno como la bolsa mascarilla de válvula de exhalación de un sentido. Si tu paciente es cooperador, será suficiente ocho respiraciones profundas las cuales aportarán el mismo grado de preoxigenación.

3. Flojito y cooperando
Para una adecuada Secuencia Rápida de Intubación (SRI) es necesario utilizar un sedante y un bloqueador neuromuscular, para llevar al paciente a la inconsciencia y flacidez. De esta manera mitigaremos las respuestas no benéficas para lograr una laringoscopia e intubación adecuadas. La combinación de estos dos grupos de fármacos ha resultado en una eficiente fórmula para nuestra emergencia. El pancuronio está contraindicado en SRI ya que causa taquicardia y liberación de histamina.

4. Induce a tu paciente
Se utiliza UNO de los siguientes fármacos:

Etomidato (0.3 mg/kg), ideal en caso de hipotensión o PIC aumentada
Tiopental (3 a 5 mg/kg), aporta propiedades anticonvulsivantes
Ketamina (1 a 2 mg/kg), ideal en caso de vía aérea reactiva ya que broncodilata
Propofol (1.5 a 3 mg/kg)
Midazolam (0.2 a 0.3 mg/kg), frecuentemente subdosificado
Metohexital (1 to 3 mg/kg), funge también como neuroprotector

5. ¡Quieto!
Es necesario paralizar para facilitar la intubación endotraqueal en pacientes sin riesgo de vía aérea difícil. Se utilizan bloqueadores neuromusculares.

Succinilcolina (1.5 mg/kg) con inicio de acción al minuto, parálisis requerida a los 45 a 60 segundos, y reducción del efecto a los 10 min. Este agente puede causar aumento de la presión intraocular y/o incremento transitorio de la PIC. No se debe usar en pacientes con sospecha o diagnóstico de hiperkalemia, denervación neuromuscular, hipertermia maligna, distrofia muscular, rabdomiolisis, quemaduras dentro de las 72 horas previas y AVC dentro de las 72 horas previas.

6. Coloca el tubo
El maneral del laringoscopio se toma con la mano izquierda y la hoja es colocada en la orofaringe
Se levanta la hoja hacia arriba y hacia los pies del paciente hasta que puedan verse las cuerdas vocales
Si tienes ayudante, apoyate de la maniobra de Sellick
La hoja debe ser insertada y empujada recorriendo a lo largo de la pared derecha o de la línea media, rechazando la lengua hacia el lado izquierdo
No cometas el clásico error del novato, evita la terrible palanca muñequeando, pues dañarás los dientes superiores
Avanza la hoja con cuidado hacia la epiglotis, nunca debes perderla de vista
El TET es colocado a través de las cuerdas vocales
Debes retirar el estilete una vez que el TET pase las cuerdas vocales
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Cuando la hoja del laringoscopio está colocada de manera adecuada, son visibles la epiglotis, glotis y cuerdas vocales.

SI TE FUE IMPOSIBLE INTUBAR, AÚN TIENES COMO OPCIÓN LA MASCARILLA LARÍNGEA.

7. Confirma la ubicación
Confirma la ubicación del TET inmediatamente, observando el paso del mismo a través de las cuerdas vocales, auscultación, capnometría, ultrasonido, etc…
Los ruidos respiratorios deben ser iguales en ambos lados, ya que si están ausentes o disminuidos del lado izquierdo significa que has intubado el bronquio derecho. Checa también en epigastrio y, si escuchas ruidos al insuflar, sospecha intubación esofágica.
Una vez colocado y confirmado, el tubo se fija a los labios del paciente.
Recuerda que cualquier paciente con intubación endotraqueal (o que la requiera) cumple con un criterio de admisión a la UCI, pero esto no necesariamente quiere decir que vaya a ser admitido. La maniobra de Sellick, la cual consiste en aplicar presión sobre el cartílago cricoides ocluyéndo la laringofarinx en un 35%, no se recomienda. Aunque algunos estudios no han encontrado que la presión sobre el cricoides genere una barrera para la inserción de la vía aérea avanzada, la mayoría ha demostrado que impide la colocación, afecta la tasa de ventilación exitosa, y dificulta la ventilación. Puede ocurrir aspiración a pesar de la aplicación de presión.

Nota del editor: En la imagen de encabezado, el médico no utiliza guantes porque se encuentra intubando a un simulador. En pacientes, es una norma básica de bioseguridad utilizarlos.

Referencias
Orebaugh, S., Snyder J. Direct laryngoscopy and tracheal intubation in adults. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 3, 2015.)
Caro D. Neuromuscular blocking agents (NMBA) for rapid sequence intubation in adults. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 4, 2015.)
Rosen, P., & Marx, J. (2014). Chapter 1: Airway. In Rosen’s emergency medicine: Concepts and clinical practice. (8th ed.). Philadelphia: Elsevier Saunders.
Bair A., Laurin E . Endotracheal tube introducers (gum elastic bougie) for emergency intubation . En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 4, 2015.)
Isaac M., Curtis J . Palliative care: Issues in the intensive care unit in adults . En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 4, 2015.)
Bair A . Rapid sequence intubation in adults . En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 3 , 2015.)
Ultima actualización: 11.07.2015 a las 20:00 Hrs.

La intubación endotraqueal quizá sea uno de los procedimientos que nos cause mayor temor a la hora de realizarlo las primeras ocasiones. Sin embargo, es una técnica que puede llegar a salvar la vida de tu paciente y por lo tanto es necesario dominarla. Aquí te decimos cómo realizarla en 7 sencillos pasos.
El manejo de la vía respiratoria incluye la identificación de una ventilación inadecuada, el reconocimiento de factores de riesgo que predicen una vía aérea difícil y las técnicas usadas para intubar de manera segura.

¿Cuándo está indicado intubar?

  • Imposibilidad de mantener una vía aérea permeable
  • Imposibilidad para mantener la vía libre de broncoaspiración
  • Dificultad para lograr un intercambio gaseoso adecuado (hipoxia, hipercarbia)
  • Necesidad de proveer hiperventilación terapéutica o disminuir el esfuerzo respiratorio (sepsis)
  • Necesidad de sedar para fines diagnósticos o terapéuticos

No olvides que…

La vía aérea inicia en las cavidades oral y nasal, y continúa en la orofaringe. En niños e infantes, la lengua es más larga en relación a la mandíbula. La glotis se encuentra más elevada y más hacia anterior, la epiglotis es más grande y más flexible.

Intubación endotraqueal


Es un procedimiento médico en el cual se coloca una cánula o sonda (tubo) en la tráquea a través de la boca o la nariz. En la mayoría de las situaciones de urgencia, se coloca a través de la boca.

Ya sea que esté despierto (consciente) o no lo esté (inconsciente), se le dará un medicamento para que sea más fácil insertar la sonda (tubo).

Después de una intubación endotraqueal, probablemente lo conectarán a un respirador.

Si usted está despierto después del procedimiento, su proveedor de atención médica puede darle un medicamento para reducir su ansiedad o molestia.

La intubación endotraqueal se realiza para:

Abrir la vía respiratoria con el fin de suministrar oxígeno, medicamentos o anestesia.
Asistir la respiración en caso de ciertas enfermedades como la neumonía, el enfisema, la insuficiencia cardíaca o atelectasia pulmonar o trauma severo.
Eliminar obstrucciones de la vía respiratoria.
Permitirle al proveedor tener una mejor vista de las vías respiratorias altas.
Proteger los pulmones en personas que son incapaces de proteger sus vías respiratorias y corren riesgo de inhalar líquido (aspiración). Esto incluye a gente con ciertos tipos de ataques cerebrales, sobredosis o hemorragias masivas del esófago o el estómago.

Los riesgos incluyen:
Sangrado
Infección
Traumatismo en la laringe, la glándula tiroidea, las cuerdas vocales y la tráquea, o el esófago
Punción o ruptura (perforación) de partes del cuerpo en la cavidad torácica que llevaron a atelectasia pulmonar
Nombres alternativos
Colocación de una sonda endotraqueal

Referencias
Hagberg CA, Artime CA. Airway management in adult. In: Miller RD, ed. Miller's Anesthesia. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2015:chap 55.

Reardon RF, McGill JW, Clinton JE. Tracheal intubation. In: Roberts JR, ed. Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2014:chap 4.

Ultima revisión 11/28/2016
Versión en inglés revisada por: Jacob L. Heller, MD, MHA, Emergency Medicine, Virginia Mason Medical Center, Seattle, WA. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, Brenda Conaway, Editorial Director, and the A.D.A.M. Editorial team.