🩺 ÁCIDO TRANEXÁMICO INTRAMUSCULAR (IM) VS. INTRAVENOSO (IV) EN TRAUMA GRAVE: EVIDENCIA FARMACOLÓGICA ACTUAL Autor: Dr. Ramón Reyes, MD

 

🩺 ÁCIDO TRANEXÁMICO INTRAMUSCULAR (IM) VS. INTRAVENOSO (IV) EN TRAUMA GRAVE: EVIDENCIA FARMACOLÓGICA ACTUAL

Autor: Dr. Ramón Reyes, MD

I. INTRODUCCIÓN

El ácido tranexámico (TXA), un antifibrinolítico sintético, es un pilar en el manejo del sangrado traumático masivo, respaldado por ensayos como CRASH-2 (2010) y MATTERs (2012), que demostraron una reducción significativa en la mortalidad si se administra dentro de la primera hora post-trauma. La vía intravenosa (IV) es el estándar, pero la vía intramuscular (IM) emerge como una alternativa prometedora en entornos prehospitalarios, de medicina austera o zonas de combate, donde el acceso IV puede ser lento, técnicamente difícil o inviable debido a colapso vascular, personal limitado o condiciones hostiles. Este análisis explora la evidencia farmacológica y clínica actual de ambas vías.

II. FUNDAMENTO FARMACOLÓGICO DEL TXA

Mecanismo de acción: Inhibe la conversión de plasminógeno a plasmina al unirse al sitio de unión de la lisina en el plasminógeno, estabilizando los coágulos de fibrina y reduciendo la fibrinólisis.  

Farmacocinética:  

Biodisponibilidad: 100% por vía IV; ~90-95% por vía IM, según estudios preclínicos.  

Concentración plasmática terapéutica: >10 mg/L para inhibir la fibrinólisis, idealmente 20-30 mg/L en trauma grave.  

Tiempo hasta pico plasmático (Tmax): IV, inmediato (1-5 min); IM, 15-30 min, según modelo animal.  

Semivida de eliminación: 2-3 horas en plasma.  

Metabolismo: Mínimo, sin biotransformación hepática significativa.  

Eliminación: >95% excretado sin cambios por vía renal (aclaramiento: ~110-120 ml/min).

Formulación: Solución acuosa (100 mg/mL), pH 6.5-8.0, compatible con administración IV e IM.

III. EVIDENCIA PRECLÍNICA: ESTUDIO EN MODELO PORCINO (2023)

Un estudio de Lynghaug et al. (Shock, 2023) evaluó la farmacocinética del TXA en 28 cerdos con shock hemorrágico (índice de shock >1.0, simulado por extracción del 35% del volumen sanguíneo):  

Dosis administradas:  

IM: 30 mg/kg (equivalente a ~2 g en un adulto de 70 kg).  

IV: 15 mg/kg (equivalente a ~1 g en un adulto de 70 kg).

Resultados clave:  

Concentración plasmática: Ambos alcanzaron niveles terapéuticos (>10 mg/L) en 5-10 minutos.  

Pico plasmático (Cmax): IM, 25-30 mg/L a los 15 min; IV, 35-40 mg/L durante 5 min.  

Duración terapéutica: La vía IM mantuvo niveles >10 mg/L durante 4-5 horas, superando a la IV (3-4 horas).  

Área bajo la curva (AUC): IM mostró un AUC comparable al IV, sugiriendo una absorción eficaz desde el tejido muscular.

Conclusión del modelo: La vía IM es farmacológicamente viable, con una absorción rápida y sostenida, ideal para escenarios donde la vía IV/IO no es factible.

IV. LIMITACIONES REALES

Volumen de administración  

Formulación actual: 100 mg/mL, por lo que 2 g de TXA IM requieren 20 mL.  

Límite seguro IM: Máximo 5 mL por sitio en adultos (músculo glúteo mayor o vasto lateral); 2 g implican 4 inyecciones bilaterales, lo que consume de 2 a 5 minutos y complica la logística en entornos tácticos o de emergencia.  

Solución potencial: Desarrollo de formulaciones concentradas (p. ej., 200 mg/mL) para reducir volumen, aún no disponibles.

Evidencia clínica de mortalidad  

Vía IV: El ensayo CRASH-2 (20.211 pacientes) mostró una reducción del 1,5% en la mortalidad total (14,5% vs. 16%) y del 4,8% en la mortalidad por sangrado si se administra 1 g IV en bolo (10 min) + 1 g en infusión (8 h) dentro de las 3 horas.  

Vía IM: No existen ensayos clínicos randomizados en humanos que correlacionen niveles séricos IM con desenlaces de mortalidad o control de hemorragias. La extrapolación de datos animales es hipotética.

Riesgos de seguridad  

Neurotoxicidad: Dosis altas o niveles sostenidos de TXA (>50 mg/L) se asocian a convulsiones en modelos animales y casos raros en humanos (eg, sobredosis IV).  

Trombogenicidad: Riesgo teórico de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar, aunque la incidencia es baja (<1%) en estudios IV.  

Dolor local IM: Posible irritación o necrosis muscular por volúmenes altos o inyecciones repetidas, no bien documentado.  

Monitoreo: Falta de datos a largo plazo sobre eventos adversos específicos de la vía IM.

V. IMPLICACIONES PARA EL TCCC Y PROTOCOLOS TÁCTICOS

Guía actual (2025): El Committee on Tactical Combat Casualty Care (Co-TCCC) recomienda 2 g de TXA IV o intraóseo (IO) en bolo lento (3-5 min) para trauma hemorrágico, administrado dentro de la primera hora (ventana dorada).  

Estado de la vía IM: No aprobado oficialmente, pero la evidencia preclínica creciente (modelos porcinos, farmacocinética) sugiere un potencial en:  

Entornos prehospitalarios sin acceso IV (eg, combate, zonas rurales).  

Escenarios de desastres masivos con recursos limitados.

Perspectiva futura: El Co-TCCC y guías como Advanced Trauma Life Support (ATLS) podrían considerar la vía IM si ensayos clínicos en humanos confirman eficacia, seguridad y viabilidad logística.

VI. COMPARACIÓN TÉCNICA: TXA IV VS. SOJA

Aspecto

TXA IV

TXA IM

Evidencia de supervivencia

Alta (CRASH-2, IMPORTANTE)

Nula (sin ensayos clínicos en humanos)

Biodisponibilidad

100%, absorción inmediata

90-95%, absorción en 15-30 min.

Concentración pico (Cmax)

35-40 mg/L en 5 min

25-30 mg/L en 15-30 min

Duración terapéutica

3-4 horas (>10 mg/L)

4-5 horas (>10 mg/L)

Volumen administrado

10 mL (1 g) + 10 mL (infusión)

20 mL (2 g, requiere 4 sitios)

Velocidad de aplicación

Bolo lento (3-5 min) o infusión 8 h

2-5 min (múltiples inyecciones)

Indicaciones actuales

Aprobado (TCCC, ATLS)

No aprobado, uso experimental

Seguridad

Perfil establecido, riesgos bajos

Teórica, requiere estudios clínicos

Entorno ideal

Hospital, ambulancia con acceso IV/IO

Prehospitalario, medicina austera

VII. CONCLUSIÓN

El ácido tranexámico por vía intramuscular demuestra viabilidad farmacológica, con concentraciones plasmáticas terapéuticas rápidas y sostenidas en modelos porcinos de shock hemorrágico. Sin embargo, las limitaciones logísticas (volumen de 20 mL requiriendo 4 inyecciones), la ausencia de ensayos clínicos en humanos que demuestren reducción de mortalidad y los riesgos teóricos de neurotoxicidad y trombogenicidad impiden su recomendación actual. La vía IV o intraósea sigue siendo el estándar de oro, respaldada por el Co-TCCC, ATLS y evidencia robusta. Se necesitan estudios randomizados en humanos para validar la vía IM como una opción segura y eficaz en trauma grave.

📚 REFERENCIAS PRINCIPALES

Lynghaug T, Bakke HK, Fuskevåg OM, Nielsen EW, Dietrichs ES. ¿Cómo debe administrarse el ácido tranexámico en el shock hemorrágico? Mediciones continuas de la concentración sérica en un modelo porcino. Choque. Noviembre de 2023;60(5):707-712. DOI: 10.1097/SHK.0000000000002222. PMID: 37695638; PMCID: PMC10662641.  

Colaboradores del ensayo CRASH-2. Efectos del ácido tranexámico en la mortalidad, eventos vasculares oclusivos y transfusión sanguínea en pacientes con traumatismo y hemorragia significativa (CRASH-2): un ensayo aleatorio y controlado con placebo. La lanceta. 2010;376(9734):23-32. DOI: 10.1016/S0140-6736(10)60835-5.  

Morrison JJ, et al. Aplicación militar del ácido tranexámico en la reanimación de emergencias por trauma (Estudio MATTERs). Cirugía del Arco. 2012;147(2):113-119. DOI: 10.1001/archsurgi.2011.287.