Fracturas del Cuello del Fémur: Clasificación, Diagnóstico y Manejo Quirúrgico DrRamonReyesMD

 

Fracturas del Cuello del Fémur: Clasificación, Diagnóstico y Manejo Quirúrgico

Introducción

Las fracturas del cuello del fémur representan una de las lesiones ortopédicas más frecuentes, especialmente en adultos mayores con osteoporosis y en pacientes politraumatizados. La clasificación de estas fracturas es fundamental para determinar su pronóstico y tratamiento, dado que la vascularización de la cabeza femoral puede verse comprometida, afectando la consolidación ósea y aumentando el riesgo de necrosis avascular.

La imagen analizada divide las fracturas del cuello femoral en dos grandes grupos: intracapsulares y extracapsulares, lo que influye en la toma de decisiones terapticas y en el abordaje quirúrgico. En este artículo, se describirá en detalle cada tipo de fractura, su fisiopatología, el impacto sobre la vascularización y las estrategias de tratamiento basadas en evidencia ortopédica y traumatológica.

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1. Clasificación de las Fracturas del Cuello del Fémur

1.1. Fracturas Intracapsulares

Estas fracturas ocurren dentro de la cápsula articular de la cadera, afectando directamente la irrigación de la cabeza femoral, principalmente dependiente de las arterias circunflejas medial y lateral, que derivan de la arteria femoral profunda.

• Fractura Capital:
  • Afecta directamente la cabeza del fémur.
  • Poco frecuente, generalmente ocurre por trauma de alta energía o luxaciones asociadas.
  • Alto riesgo de necrosis avascular.
• Fractura Subcapital:
  • Localizada justo debajo de la cabeza femoral.
  • Compromete la vascularización y tiene una alta tasa de necrosis avascular.
  • Tratamiento: En pacientes jóvenes puede intentarse la osteosíntesis con tornillos canulados, pero en ancianos se prefiere la artroplastia total de cadera.
• Fractura Transcervical:
  • Ubicada en la porción media del cuello femoral.
  • Dependiendo del grado de desplazamiento (según clasificación de Garden), se decide entre osteosíntesis con tornillos o artroplastia.
• Fractura Basicervical:
  • Se encuentra en la unión del cuello con la región intertrocantérica.
  • Considerada una fractura "transicional" con mejor pronóstico de consolidación.
  • Manejo con clavos endomedulares o placa con tornillos deslizantes.

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1.2. Fracturas Extracapsulares

Ocurren fuera de la cápsula articular y, por lo tanto, no afectan directamente la vascularización de la cabeza femoral. Estas fracturas presentan mejor pronóstico de consolidación, aunque pueden asociarse con complicaciones mecánicas como el colapso del foco de fractura.

• Fractura Transtrocantérica:

  • Involucra la región entre el trocánter mayor y menor.
  • Suele presentarse en adultos mayores con caídas de baja energía.
  • Tratamiento: Osteosíntesis con clavos endomedulares o placa DHS (Dynamic Hip Screw).

• Fractura Subtrocantérica:

  • Ocurre en la región inmediatamente distal al trocánter menor.
  • Puede ser secundaria a trauma de alta energía en jóvenes o fracturas patológicas en ancianos.
  • Manejo con clavo intramedular anterógrado con bloqueo distal.

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2. Diagnóstico y Evaluación Radiológica

2.1. Estudios de Imagen

1. Radiografía de cadera anteroposterior y axial:

   • Permite evaluar el trazo de fractura y el grado de desplazamiento.
   • Clasificación de Garden:
     • I-II: Fracturas no desplazadas, candidatas a osteosíntesis.
     • III-IV: Fracturas desplazadas, mayor riesgo de necrosis avascular, frecuente indicación de artroplastia.

2. Resonancia Magnética (RM):

   • Indicada en fracturas ocultas cuando la radiografía es normal pero persisten clínica y dolor en la cadera.

3. Tomografía Computarizada (TC):

   • Evaluación tridimensional en casos de fracturas complejas o cuando hay duda diagnóstica.

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3. Tratamiento de las Fracturas del Cuello del Fémur

El tratamiento depende de factores como la edad del paciente, el grado de desplazamiento de la fractura y la presencia de comorbilidades.

3.1. Opciones de Manejo

• Osteosíntesis con Tornillos Canulados:

  • Indicada en fracturas intracapsulares no desplazadas (Garden I-II) en pacientes jóvenes.
  • Preserva la articulación, pero tiene riesgo de pseudoartrosis y necrosis avascular.

• Osteosíntesis con Clavo Endomedular o Placa DHS:

  • Indicado en fracturas basicervicales, transtrocantéricas y subtrocantéricas.
  • Permite carga temprana en la mayoría de los casos.

• Artroplastia Total de Cadera o Hemiartroplastia:

  • Se indica en pacientes de edad avanzada con fracturas desplazadas (Garden III-IV).
  • Evita complicaciones como la necrosis avascular y permite una rehabilitación más rápida.

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4. Pronóstico y Complicaciones

Las fracturas intracapsulares tienen peor pronóstico que las extracapsulares debido a la afectación vascular.

4.1. Complicaciones

• Necrosis avascular de la cabeza femoral: Ocurre en hasta un 30% de los casos en fracturas desplazadas.
• Pseudoartrosis: Fallo en la consolidación ósea.
• Complicaciones tromboembólicas: Alto riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.
• Limitaciones funcionales: Dependen del tratamiento y la rehabilitación postquirúrgica.

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5. Conclusión

Las fracturas del cuello femoral son lesiones de alta relevancia en ortopedia y traumatología. La clasificación en fracturas intracapsulares y extracapsulares es clave para la toma de decisiones terapéuticas. Mientras que las fracturas intracapsulares desplazadas suelen requerir artroplastia, las extracapsulares pueden tratarse con osteosíntesis. Un abordaje temprano y multidisciplinario mejora la evolución del paciente y reduce la morbimortalidad asociada.