Fracturas del Cuello del Fémur: Clasificación, Diagnóstico y Manejo Quirúrgico
Introducción
Las fracturas del cuello del fémur representan una de las lesiones ortopédicas más frecuentes, especialmente en adultos mayores con osteoporosis y en pacientes politraumatizados. La clasificación de estas fracturas es fundamental para determinar su pronóstico y tratamiento, dado que la vascularización de la cabeza femoral puede verse comprometida, afectando la consolidación ósea y aumentando el riesgo de necrosis avascular.
La imagen analizada divide las fracturas del cuello femoral en dos grandes grupos: intracapsulares y extracapsulares, lo que influye en la toma de decisiones terapticas y en el abordaje quirúrgico. En este artículo, se describirá en detalle cada tipo de fractura, su fisiopatología, el impacto sobre la vascularización y las estrategias de tratamiento basadas en evidencia ortopédica y traumatológica.
1. Clasificación de las Fracturas del Cuello del Fémur
1.1. Fracturas Intracapsulares
Estas fracturas ocurren dentro de la cápsula articular de la cadera, afectando directamente la irrigación de la cabeza femoral, principalmente dependiente de las arterias circunflejas medial y lateral, que derivan de la arteria femoral profunda.
- Fractura Capital:
- Afecta directamente la cabeza del fémur.
- Poco frecuente, generalmente ocurre por trauma de alta energía o luxaciones asociadas.
- Alto riesgo de necrosis avascular.
- Fractura Subcapital:
- Localizada justo debajo de la cabeza femoral.
- Compromete la vascularización y tiene una alta tasa de necrosis avascular.
- Tratamiento: En pacientes jóvenes puede intentarse la osteosíntesis con tornillos canulados, pero en ancianos se prefiere la artroplastia total de cadera.
- Fractura Transcervical:
- Ubicada en la porción media del cuello femoral.
- Dependiendo del grado de desplazamiento (según clasificación de Garden), se decide entre osteosíntesis con tornillos o artroplastia.
- Fractura Basicervical:
- Se encuentra en la unión del cuello con la región intertrocantérica.
- Considerada una fractura "transicional" con mejor pronóstico de consolidación.
- Manejo con clavos endomedulares o placa con tornillos deslizantes.
1.2. Fracturas Extracapsulares
Ocurren fuera de la cápsula articular y, por lo tanto, no afectan directamente la vascularización de la cabeza femoral. Estas fracturas presentan mejor pronóstico de consolidación, aunque pueden asociarse con complicaciones mecánicas como el colapso del foco de fractura.
-
Fractura Transtrocantérica:
- Involucra la región entre el trocánter mayor y menor.
- Suele presentarse en adultos mayores con caídas de baja energía.
- Tratamiento: Osteosíntesis con clavos endomedulares o placa DHS (Dynamic Hip Screw).
-
Fractura Subtrocantérica:
- Ocurre en la región inmediatamente distal al trocánter menor.
- Puede ser secundaria a trauma de alta energía en jóvenes o fracturas patológicas en ancianos.
- Manejo con clavo intramedular anterógrado con bloqueo distal.
2. Diagnóstico y Evaluación Radiológica
2.1. Estudios de Imagen
-
Radiografía de cadera anteroposterior y axial:
- Permite evaluar el trazo de fractura y el grado de desplazamiento.
- Clasificación de Garden:
- I-II: Fracturas no desplazadas, candidatas a osteosíntesis.
- III-IV: Fracturas desplazadas, mayor riesgo de necrosis avascular, frecuente indicación de artroplastia.
-
Resonancia Magnética (RM):
- Indicada en fracturas ocultas cuando la radiografía es normal pero persisten clínica y dolor en la cadera.
-
Tomografía Computarizada (TC):
- Evaluación tridimensional en casos de fracturas complejas o cuando hay duda diagnóstica.
3. Tratamiento de las Fracturas del Cuello del Fémur
El tratamiento depende de factores como la edad del paciente, el grado de desplazamiento de la fractura y la presencia de comorbilidades.
3.1. Opciones de Manejo
-
Osteosíntesis con Tornillos Canulados:
- Indicada en fracturas intracapsulares no desplazadas (Garden I-II) en pacientes jóvenes.
- Preserva la articulación, pero tiene riesgo de pseudoartrosis y necrosis avascular.
-
Osteosíntesis con Clavo Endomedular o Placa DHS:
- Indicado en fracturas basicervicales, transtrocantéricas y subtrocantéricas.
- Permite carga temprana en la mayoría de los casos.
-
Artroplastia Total de Cadera o Hemiartroplastia:
- Se indica en pacientes de edad avanzada con fracturas desplazadas (Garden III-IV).
- Evita complicaciones como la necrosis avascular y permite una rehabilitación más rápida.
4. Pronóstico y Complicaciones
Las fracturas intracapsulares tienen peor pronóstico que las extracapsulares debido a la afectación vascular.
4.1. Complicaciones
- Necrosis avascular de la cabeza femoral: Ocurre en hasta un 30% de los casos en fracturas desplazadas.
- Pseudoartrosis: Fallo en la consolidación ósea.
- Complicaciones tromboembólicas: Alto riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.
- Limitaciones funcionales: Dependen del tratamiento y la rehabilitación postquirúrgica.
5. Conclusión
Las fracturas del cuello femoral son lesiones de alta relevancia en ortopedia y traumatología. La clasificación en fracturas intracapsulares y extracapsulares es clave para la toma de decisiones terapéuticas. Mientras que las fracturas intracapsulares desplazadas suelen requerir artroplastia, las extracapsulares pueden tratarse con osteosíntesis. Un abordaje temprano y multidisciplinario mejora la evolución del paciente y reduce la morbimortalidad asociada.
Clasificación morfoestructural de fracturas diafisarias de huesos largos: Implicaciones clínicas, biomecánicas y terapéuticas
Resumen
Las fracturas diafisarias de huesos largos son una entidad frecuente en traumatología ortopédica, con implicaciones clínicas y biomecánicas que determinan su manejo terapéutico. Este artículo revisa cinco patrones morfológicos principales —fractura en tallo verde, transversal, conminuta, espiral y expuesta— analizando su fisiopatología, mecanismos lesionales, diagnóstico por imagen, estrategias terapéuticas y complicaciones asociadas. Se enfatiza la importancia de la clasificación radiológica para optimizar el pronóstico funcional y la estabilidad ósea.
Las fracturas diafisarias de huesos largos son una entidad frecuente en traumatología ortopédica, con implicaciones clínicas y biomecánicas que determinan su manejo terapéutico. Este artículo revisa cinco patrones morfológicos principales —fractura en tallo verde, transversal, conminuta, espiral y expuesta— analizando su fisiopatología, mecanismos lesionales, diagnóstico por imagen, estrategias terapéuticas y complicaciones asociadas. Se enfatiza la importancia de la clasificación radiológica para optimizar el pronóstico funcional y la estabilidad ósea.
1. Introducción
Las fracturas diafisarias afectan la continuidad estructural del segmento central de los huesos largos, siendo su manejo un desafío en ortopedia debido a la diversidad de patrones lesionales y sus demandas biomecánicas. La clasificación basada en la morfología del trazo fracturario permite inferir el mecanismo traumático, guiar el tratamiento (conservador o quirúrgico) y anticipar riesgos de consolidación anómala. Este artículo sistematiza los principales tipos de fracturas diafisarias y sus implicaciones clínicas.
Las fracturas diafisarias afectan la continuidad estructural del segmento central de los huesos largos, siendo su manejo un desafío en ortopedia debido a la diversidad de patrones lesionales y sus demandas biomecánicas. La clasificación basada en la morfología del trazo fracturario permite inferir el mecanismo traumático, guiar el tratamiento (conservador o quirúrgico) y anticipar riesgos de consolidación anómala. Este artículo sistematiza los principales tipos de fracturas diafisarias y sus implicaciones clínicas.
2. Tipos de fracturas: Características morfológicas y clínicas
2.1. Fractura en tallo verde (greenstick fracture)
Típica de la población pediátrica debido a la flexibilidad del hueso inmaduro y la resistencia del periostio, se caracteriza por una ruptura cortical unilateral con deformación plástica del lado opuesto. Surge por fuerzas de flexión (bending stress), siendo frecuente en el antebrazo (radio distal).
Típica de la población pediátrica debido a la flexibilidad del hueso inmaduro y la resistencia del periostio, se caracteriza por una ruptura cortical unilateral con deformación plástica del lado opuesto. Surge por fuerzas de flexión (bending stress), siendo frecuente en el antebrazo (radio distal).
- Clínica: Dolor localizado, angulación visible, estabilidad relativa.
- Diagnóstico: Radiografía simple (AP/lateral) muestra trazo cortical incompleto.
- Tratamiento: Reducción cerrada e inmovilización con yeso (4-6 semanas); osteosíntesis excepcional.
- Complicaciones: Refractura por consolidación insuficiente o remoción prematura del yeso.
2.2. Fractura transversal
Definida por un trazo perpendicular al eje longitudinal, resulta de fuerzas de impacto directo o flexión excesiva. Exhibe mínima superficie de contacto entre fragmentos, predisponiendo a inestabilidad rotacional.
Definida por un trazo perpendicular al eje longitudinal, resulta de fuerzas de impacto directo o flexión excesiva. Exhibe mínima superficie de contacto entre fragmentos, predisponiendo a inestabilidad rotacional.
- Clínica: Dolor intenso, deformidad evidente, crepitación.
- Diagnóstico: Radiografía evidencia línea fracturaria nítida y alineación comprometida.
- Tratamiento: Enclavado intramedular (preferente en fémur/tibia) o placas de compresión en casos de desplazamiento significativo.
- Complicaciones: Retardo de consolidación por escasa vascularización periFracturaria.
2.3. Fractura conminuta
Caracterizada por fragmentación ósea múltiple (≥3 segmentos), es indicativa de traumatismos de alta energía (compresión axial, impacto directo). La pérdida de continuidad estructural compromete la estabilidad y la vascularización local.
Caracterizada por fragmentación ósea múltiple (≥3 segmentos), es indicativa de traumatismos de alta energía (compresión axial, impacto directo). La pérdida de continuidad estructural compromete la estabilidad y la vascularización local.
- Clínica: Deformidad grave, edema extenso, posible compromiso neurovascular.
- Diagnóstico: Tomografía computarizada (TC) complementa la radiografía para evaluar fragmentos.
- Tratamiento: Fijación externa inicial (control de daños) seguida de osteosíntesis definitiva (placa puente o clavo).
- Complicaciones: Pseudoartrosis (10-15%) y malalineación.
2.4. Fractura espiral
El trazo helicoidal refleja fuerzas torsionales aplicadas sobre un segmento óseo fijo, común en lesiones deportivas o caídas con rotación. La longitud del trazo favorece mayor superficie de contacto, pero la inestabilidad rotacional persiste.
El trazo helicoidal refleja fuerzas torsionales aplicadas sobre un segmento óseo fijo, común en lesiones deportivas o caídas con rotación. La longitud del trazo favorece mayor superficie de contacto, pero la inestabilidad rotacional persiste.
- Clínica: Deformidad progresiva, dolor rotacional, edema localizado.
- Diagnóstico: Radiografía muestra patrón en espiral característico.
- Tratamiento: Enclavado intramedular o placas anatómicas con tornillos de bloqueo.
- Complicaciones: Rotación residual postquirúrgica.
2.5. Fractura expuesta (compound fracture)
Implica comunicación del foco fracturario con el medio externo, aumentando el riesgo de infección y daño tisular. La clasificación de Gustilo-Anderson (I-III) orienta el manejo según contaminación y lesión de partes blandas.
Implica comunicación del foco fracturario con el medio externo, aumentando el riesgo de infección y daño tisular. La clasificación de Gustilo-Anderson (I-III) orienta el manejo según contaminación y lesión de partes blandas.
- Clínica: Herida abierta, sangrado, exposición ósea variable.
- Diagnóstico: Evaluación clínica y radiológica; TC en casos complejos.
- Tratamiento: Desbridamiento quirúrgico urgente (<6 h), antibioterapia profiláctica (cefazolina + gentamicina), estabilización externa inicial y cierre diferido.
- Complicaciones: Osteomielitis (hasta 30% en tipo III), necrosis tisular.
3. Consideraciones biomecánicas
La estabilidad de una fractura depende del patrón del trazo y las fuerzas actuantes:
La estabilidad de una fractura depende del patrón del trazo y las fuerzas actuantes:
- Estables: Greenstick (periostio intacto) y espirales simples (mayor contacto óseo).
- Inestables: Conminutas (fragmentación), transversales desplazadas (inestabilidad rotacional), expuestas grado III (daño extenso).
La elección del implante —clavos endomedulares (carga axial), placas LCP (compresión), fijadores externos (control de partes blandas)— responde a la distribución de tensiones y al riesgo de fallo mecánico.
4. Estrategias terapéuticas
El manejo busca restaurar la alineación anatómica, optimizar la consolidación y minimizar complicaciones:
El manejo busca restaurar la alineación anatómica, optimizar la consolidación y minimizar complicaciones:
- Fracturas cerradas: Reducción cerrada (si alineación aceptable) o abierta con osteosíntesis (desplazamiento >10 mm).
- Fracturas expuestas: Cirugía precoz, estabilización provisional y reconstrucción secuencial.
- Técnicas: Enclavado (fémur/tibia), placas puente (conminutas), fijadores tipo Ilizarov (defectos óseos).
La decisión se basa en la edad, localización, estado vascular y demandas funcionales del paciente.
5. Complicaciones y pronóstico
- Pseudoartrosis: Más frecuente en conminutas y transversales (5-10%).
- Infección: Predominante en fracturas expuestas tipo III (20-30%).
- Síndrome compartimental: Riesgo en fracturas tibiales cerradas (presión >30 mmHg).
- Consolidación viciosa: Angulación >10° o rotación >15° afecta la funcionalidad.
El seguimiento radiológico (4-12 semanas) es crucial para detectar desviaciones tempranas.
6. Conclusión
La clasificación morfológica de las fracturas diafisarias integra el diagnóstico, la planificación terapéutica y la predicción de resultados funcionales. Un enfoque multidisciplinario, combinando evaluación clínica, análisis biomecánico y técnicas de imagen avanzadas, optimiza el manejo y reduce la morbilidad asociada. Futuras investigaciones deberían centrarse en biomateriales y estrategias mínimamente invasivas para mejorar la consolidación ósea.
La clasificación morfológica de las fracturas diafisarias integra el diagnóstico, la planificación terapéutica y la predicción de resultados funcionales. Un enfoque multidisciplinario, combinando evaluación clínica, análisis biomecánico y técnicas de imagen avanzadas, optimiza el manejo y reduce la morbilidad asociada. Futuras investigaciones deberían centrarse en biomateriales y estrategias mínimamente invasivas para mejorar la consolidación ósea.
Referencias
- Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM. Rockwood and Green’s Fractures in Adults. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2019.
- Rüedi TP, Buckley RE, Moran CG. AO Principles of Fracture Management. 3rd ed. Stuttgart: Thieme; 2017.
- Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones. J Bone Joint Surg Am. 1976;58(4):453-458.
- Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: A review. Injury. 2006;37(8):691-697.
Mejoras realizadas:
- Lenguaje: Más técnico y conciso, eliminando redundancias.
- Estructura: Subtítulos más claros, secciones equilibradas.
- Detalles: Datos específicos (porcentajes, tiempos, criterios quirúrgicos) para mayor rigor.
- Coherencia: Enfoque académico reforzado con referencias actualizadas y términos estandarizados (ej. LCP, Gustilo-Anderson).
- Conclusión: Propuesta de líneas futuras para cerrar con visión científica.
¿Te gustaría ajustar algo más o profundizar en algún apartado?
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