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Título: Manejo Integral del Dolor: Enfoque Farmacológico y No Farmacológico basados en Evidencia
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1. Introducción
El dolor constituye uno de los principales motivos de consulta en los servicios de salud, tanto en atención primaria como en urgencias y hospitalización. De acuerdo con la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés), el dolor se define como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con, o que se asemeja a la asociada con, daño tisular real o potencial”.
La presencia de dolor no controlado impacta negativamente la calidad de vida de los pacientes y puede desencadenar complicaciones fisiológicas y psicológicas. Así, el manejo del dolor debe ser multidisciplinario e incluir tanto medidas farmacológicas basadas en la evidencia como intervenciones no farmacológicas.
En el siguiente artículo, se revisan:
1. Los tipos básicos de dolor (agudo y crónico).
2. La diferenciación entre dolor somático y neuropático.
3. Las recomendaciones según la intensidad del dolor (leve, moderado, severo).
4. Las herramientas y escalas de valoración.
5. Los principios para la elección y la rotación de fármacos, incluyendo coadyuvantes.
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2. Clasificación del dolor
2.1. Dolor agudo
Definición: Aquel que se presenta súbitamente y suele estar asociado a un proceso fisiopatológico identificable (traumatismo, posoperatorio, crisis de migraña, etc.).
Duración: Menor a 3 meses, aunque con frecuencia se considera “agudo” si dura <30 días.
Fisiología: Suele ser un mecanismo protector que alerta de daño tisular.
2.2. Dolor crónico
Definición: Aquel que persiste más allá del tiempo de curación habitual de un tejido.
Duración: Superior a 3 meses.
Repercusión clínica: A menudo se asocia a cambios neuroplásticos, hipersensibilidad y puede acompañarse de alteraciones del estado de ánimo (ansiedad, depresión).
2.3. Dolor neuropático
Concepto: Surge por una lesión o disfunción del sistema nervioso central o periférico.
Etiologías comunes: Neuralgias postherpéticas, polineuropatías diabéticas, radiculopatías, neuralgia del trigémino, dolor post-ictus.
Características clínicas: Descrito como hormigueo, quemazón, “descargas eléctricas”, con alodinia (dolor ante estímulos normalmente no dolorosos).
2.4. Dolor somático
Definición: Dolor originado en estructuras somáticas, como músculos, huesos, ligamentos y piel.
Características: Suele ser bien localizado, punzante o pesado, y se exacerba con la palpación o el movimiento.
Ejemplos: Dolor musculoesquelético, dolores posquirúrgicos en incisiones, fracturas.
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3. Valoración de la intensidad del dolor
Para guiar el manejo terapéutico, se recomienda valorar la intensidad usando escalas validadas:
Escala Numérica (0-10): 0 = sin dolor; 10 = peor dolor imaginable.
Escala Visual Análoga (EVA).
Escala de Caras (en pacientes pediátricos o con dificultades cognitivas).
Los puntos de corte usualmente empleados:
Leve: 1-2
Moderado: 3-5
Severo: 6-10
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4. Manejo farmacológico del dolor según intensidad
4.1. Dolor leve (1-2)
1. Fármacos de primera línea
Paracetamol (Acetaminofén): Dosis habitual 500-1000 mg/6-8 horas, según peso y edad.
Metamizol (Dipirona): dosis 500-1000 mg/6-8 horas.
AINES (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco): selección según perfil de seguridad y contraindicaciones.
2. Medidas coadyuvantes
Aplicación de frío o calor local según la patología (ej.: compresas frías tras traumatismo agudo, calor en contracturas musculares).
Reposo relativo, inmovilización temporal o vendajes.
Rehabilitación fisioterapéutica, según el caso.
3. Control del dolor y alta
Si la respuesta es adecuada (el dolor se mantiene <3 en escala), se da alta con recomendaciones.
Importante educar sobre la adherencia y los potenciales efectos adversos.
4.2. Dolor moderado (3-5)
1. Analgesia de primer y segundo escalón
Paracetamol ± AINE a dosis plenas, más
Valorar opioide de tercer escalón (según la OMS) de baja potencia (tramadol, codeína) si no hay respuesta al tratamiento anterior.
Dosis y elección se basan en el riesgo/beneficio y comorbilidades del paciente.
2. Coadyuvantes y medidas no farmacológicas
Agentes adyuvantes:
Relajantes musculares (en dolor de origen musculoesquelético).
Antidepresivos (tricíclicos o duales) y anticonvulsivantes en casos de componente neuropático (ej.: amitriptilina, gabapentina, pregabalina).
Técnicas físicas: terapia de calor profundo, masoterapia, electroestimulación.
Técnicas cognitivas: abordaje psicoemocional, relajación, mindfulness.
3. Evaluación de la eficacia
Si el dolor se controla, se mantiene seguimiento ambulatorio.
Si no hay mejoría, escalar a opioides de mayor potencia o considerar manejo multidisciplinario.
4.3. Dolor severo (6-10)
1. Opioides de tercer escalón
Morfina: estándar de referencia, con presentaciones de liberación inmediata o prolongada.
Fentanilo, hidromorfona, oxicodona: alternativas potentes, adecuadas según la disponibilidad y perfil de seguridad.
Siempre combinados con analgésicos no opioides (paracetamol, AINE) para aprovechar efecto sinérgico.
2. Coadyuvantes
Neuropático: amitriptilina, pregabalina, gabapentina, duloxetina, ± terapia TENS (estimulación nerviosa transcutánea).
Somático: se pueden usar relajantes musculares, infiltraciones locales con anestésicos, bloqueos nerviosos guiados por ecografía.
Medidas no farmacológicas: fisioterapia activa, acupuntura, terapia psicológica en dolor crónico.
3. Monitorización y ajuste de dosis
Valorar efectos adversos de opioides: náuseas, vómitos, estreñimiento, sedación, riesgo de depresión respiratoria.
Rotar opioides si hay insuficiente analgesia o intolerancia a sus efectos secundarios.
En casos intratables o muy complejos, evaluar intervenciones de la unidad del dolor (infusiones subcutáneas o intravenosas de opioides, neuroestimulación medular).
4. Ingreso hospitalario vs. control ambulatorio
Ingreso de observación o planta en caso de dolor incontrolable con requerimiento de bolo >5 veces al día, necesidad de perfusión continua, complicaciones asociadas.
Pacientes estables con buena respuesta analgésica continúan tratamiento domiciliario, con seguimiento cercano.
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5. Manejo del dolor neuropático
Aunque el diagrama general diferencia entre dolor neuropático y somático, el abordaje específico del neuropático requiere especial atención:
1. Fármacos de primera línea
Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) o inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (duloxetina).
Anticonvulsivantes: gabapentina, pregabalina.
Combinarlos con analgésicos convencionales (paracetamol, AINE) y, si es muy intenso, opioides.
2. Intervenciones complementarias
Bloqueos nerviosos con anestésicos locales, en neuralgias localizadas.
Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS).
Psicoterapia y rehabilitación: técnicas de reentrenamiento del dolor, fisioterapia especializada.
3. Manejo crónico
Optimización gradual de las dosis, vigilando tolerancia y efectos adversos.
La educación al paciente sobre la naturaleza del dolor neuropático (posible cronicidad y fluctuación) es clave para la adherencia.
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6. Aspectos de seguridad en el uso de analgésicos
1. Paracetamol: Riesgo de hepatotoxicidad si se exceden 4 g/día en adultos (o menos en hepatópatas y ancianos).
2. AINES: Precaución en pacientes con úlcera péptica, insuficiencia renal, riesgo cardiovascular o ancianos. Usar gastroprotección (inhibidores de bomba de protones) si es necesario.
3. Opioides: Monitoreo de depresión respiratoria, estreñimiento, confusión mental; preferir las dosis mínimas efectivas, vigilar signos de abuso o dependencia.
4. Metamizol: Riesgo raro de agranulocitosis, vigilar recuento de leucocitos en tratamientos prolongados, prohibido en algunos países o sujeto a restricciones.
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7. Intervenciones no farmacológicas relevantes
Fisioterapia y rehabilitación: Movilizaciones asistidas, estiramientos, ejercicios de fortalecimiento.
Psicología del dolor: Terapia cognitivo-conductual, mindfulness, hipnosis clínica.
Terapia ocupacional: Optimizar actividades de la vida diaria, ergonomía.
Soporte social: Acompañamiento, grupos de ayuda, asociaciones de pacientes con dolor crónico.
En el caso de dolor crónico, las guías internacionales enfatizan la importancia de un enfoque multidisciplinario, integrando medicina, enfermería, psicología y fisioterapia, entre otros profesionales.
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8. Ejemplo de protocolo clínico integral
1. Valoración inicial:
Historia clínica detallada (intensidad, localización, tipo de dolor).
Identificación de banderas rojas (signos de patología grave subyacente).
Escala del dolor (EVA de 0-10).
2. Clasificación:
Dolor agudo vs. crónico.
Componente neuropático vs. somático o mixto.
3. Decisión terapéutica:
Dolor leve (1-2): Paracetamol / AINE ± coadyuvantes / medidas no farmacológicas.
Dolor moderado (3-5): Añadir opioides débiles (tramadol, codeína) u opioides de potencia intermedia, coadyuvantes específicos.
Dolor severo (6-10): Opioides mayores (morfina, fentanilo, oxicodona), coadyuvantes (antidepresivos, anticonvulsivos) y evaluación continua.
Revaluar la respuesta en 24-48 h o según la evolución clínica.
4. Control del dolor:
Si la respuesta es adecuada, se ajusta la dosis y se planifica el alta con seguimiento.
Si la respuesta es inadecuada, se incrementa el escalón, se valora ingreso, perfusión continua o remisión a la unidad del dolor.
9. Perspectivas y evidencia actual
La Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso la escalera analgésica hace más de 30 años, y aunque ha demostrado eficacia, se ha visto que el control del dolor debe ser dinámico y personalizado. La investigación reciente aboga por:
Analgésicos multimodales: Combinación racional de fármacos (paracetamol, AINE, opioides, coadyuvantes) para potenciar la analgesia y minimizar efectos secundarios.
Protocolos rápidos de escalada (“fast-track analgesia”), especialmente en postoperatorios.
Terapias intervencionistas en dolor crónico rebelde (radiofrecuencia, inyecciones epidurales, neuroestimulación)
Las guías clínicas actualizadas (Ej. European Pain Federation, American Pain Society) insisten en un abordaje integral, considerando factores biopsicosociales que impactan la percepción del dolor y la respuesta al tratamiento.
10. Conclusiones
El manejo del dolor requiere rigurosidad clínica, conocimiento de la fisiopatología y de la farmacología de los analgésicos, junto con la adaptación a las necesidades individuales de cada paciente. El diagrama resumido ilustra un esquema escalonado, útil como guía rápida para elegir el analgésico según la intensidad y el tipo de dolor. No obstante, el éxito terapéutico depende de:
1. Evaluaciones constantes (re-valoración de la intensidad del dolor y efectos adversos).
2. Elección cuidadosa de fármacos (monitorizando comorbilidades y contraindicaciones).
3. Enfoque multidisciplinario, que integre intervenciones no farmacológicas y soporte psicológico.
4. Educación y participación activa del paciente, promoviendo una adherencia y retroalimentación óptima.
Con una aproximación integral, es posible mejorar significativamente el confort del paciente, su calidad de vida y la evolución de su condición clínica, cumpliendo los principios de la medicina basada en la evidencia.
Referencias Bibliográficas (Ejemplos)
1. Organización Mundial de la Salud (OMS). Guidelines for the Pharmacological Treatment of Pain. Ginebra; 2019.
2. Trescot AM, et al. Opioids in the management of chronic non-cancer pain: an update of American Society of the Interventional Pain Physicians (ASIPP) Guidelines. Pain Physician. 2021;24:S1-S92.
3. Finnerup NB, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2022;21(3):163-173.
4. Lee DW, et al. Multimodal analgesia as an essential part of enhanced recovery protocols in the era of opioid crisis. J Pain Res. 2020;13:3113-3122.
5. International Association for the Study of Pain (IASP). *IAS
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