Medicina de montaña. El Síndrome del Arnés / Mountain medicine. The Harness Syndrome. ebook "pdf" by Universidad de Zaragoza. España

 

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“SÍNDROME DEL ARNÉS”, TRAUMA DE LA SUSPENSIÓN

“SÍNDROME DEL ARNÉS”,   TRAUMA DE LA SUSPENSIÓN

Síndrome del arnés
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SINDROME DEL ARNES "TRAUMA DE LA SUSPENSIÓN"

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El síndrome del arnés, también conocido como “Mal del arnés” “shock ortostático” “Trauma por suspensión” o “Síndrome ortostático” es un gran desconocido entre los trabajadores de altura y uno de los factores muy a tener en cuenta durante el uso de un arnés.
Clásicamente el arnés es una pieza fundamental que está presente en casi todas las actividades relacionadas con la altura.
Los trabajadores de verticales y de altura, alpinistas y espeleólogos experimentados saben que la suspensión durante tiempo prolongado de un arnés no tiene más consecuencias que las molestias ocasionada por la presión de las correas del arnés sobre los puntos de contacto. La movilización de las piernas y los cambios de posición de las mismas, hacen que esta actividad se pueda realizar mucho tiempo sin complicaciones.
Cuando se utiliza un arnés, sea del tipo que sea, se puede quedar suspendido de él a causa de un accidente y quedar inmóvil, esto implica un riesgo para la persona suspendida que debe ser neutralizado lo antes posible, en cuestión de minutos esta persona puede perder la vida.
La caída de un trabajador, asegurado a una cuerda mediante un arnés y su detención posterior no es necesariamente la parte más peligrosa del accidente. Después de la caída viene la fase de la suspensión y esta fase puede llegar a ser potencialmente peligrosa e incluso mortal, especialmente si la víctima ha quedado inconsciente o sin posibilidad de moverse e incluso se puede dar el caso de sobrevenir la muerte si la victima es descendida consciente y no se realizan las maniobras de reanimación correctas. 
Esta situación provoca una acumulación de sangre en las piernas por un fallo en el retorno venoso, ya que las cintas del arnés actúan a modo de torniquete impidiendo total o parcialmente el paso de la sangre. Esto puede suponer que llegue menos sangre al corazón y, por lo tanto, una reducción del flujo sanguíneo a otros órganos. La presión de las cintas del arnés actuarán como torniquetes y los brazos y piernas acumularán toxinas provenientes de la muerte celular y la falta de oxigeno. 
Si alguien le coloca de repente en posición horizontal, por ejemplo durante un intento de rescate, esa sangre sin oxígeno puede fluir al resto del cuerpo (síndrome de reflujo) y causar daños en los órganos vitales, cerebro, riñones…, y hasta provocar que el corazón deje de latir.


Qué es
El síndrome del arnés es una patología que requiere la combinación de dos factores para su aparición:
1. Inmovilidad
2. suspensión. 
El factor de inmovilidad puede darse tanto en personas que quedan inconscientes por daños durante un accidente como en personas que lleguen al agotamiento o por consecuencia de una caída con deficiente elección o uso del Equipo de Protección Individual adoptado. 
La razón de este síndrome hay que buscarla en la mecánica de funcionamiento de nuestro sistema sanguíneo. Cuando se está inconsciente o la posibilidad de moverse no existe es cuando el sistema venoso de las extremidades, especialmente las inferiores, puede almacenar grandes cantidades de sangre y, por tanto, queda poca sangre circulando. En definitiva, supone una falta de riego sanguíneo a los órganos vitales. 
Es importante que conozcamos que factores como la imposibilidad de mover las piernas, la deshidratación, la hipotermia, el dolor, la fatiga, los antecedentes de enfermedad cardiovascular o respiratoria y el estado de inconsciencia aumentan el riesgo de padecer el síndrome del arnés.


Qué ocurre
Estando en situación de suspensión e inmovilidad se provoca una acumulación de sangre en las piernas por un fallo en el retorno venoso (se calcula que puede llegar incluso a un 60%, por la reducción de los mecanismos compensadores, dependiendo de la anilla pectoral o dorsal utilizada del arnés anticaídas), la cual implica que hay menos sangre para que el corazón pueda mantener correctamente la oxigenación de los órganos vitales. 
Rápidamente se puede perder la consciencia y si el síndrome avanza produciría una hipotensión arterial con reducción del gasto cardiaco y consecuentemente reducción del flujo sanguíneo a otros órganos. 
Debemos tener en cuenta que la rapidez con la que una persona puede presentar los síntomas del síndrome del arnés depende de sus condiciones físicas, pero estos síntomas pueden aparecer a partir de los 4-6 minutos de estar suspendidos y no suele ser posterior a 30 minutos. La posibilidad de sobrevivir cuando la suspensión se prolonga más de dos horas es pequeña. Y hay que observar también que el fallecimiento puede ocurrir durante la suspensión o tras el rescate.
El problema radica cuando por alguna razón alguien queda inconsciente o no puede moverse en esa situación. Es entonces, cuando el sistema venoso, especialmente de las extremidades inferiores, queda por así decirlo “secuestrado”. 
En esta situación, una parte del volumen sanguíneo no puede retornar al corazón.
El “secuestro” sanguíneo en las extremidades produce una disminución de la precarga del ventrículo derecho, caída del gasto cardiaco y disminución de la presión de perfusión cerebral. La pérdida de conciencia se puede producir rápidamente, y si el síndrome progresa puede provocar la muerte al accidentado. 


Síntomas
Los síntomas que presenta el síndrome del arnés son entumecimiento de pies y piernas, parestesia, náuseas, taquicardia, dolor intenso, sensación de asfixia, contracciones incontrolables, hipotensión y disminución del nivel de conciencia. 
Un problema que nos encontraremos para evitar la aparición de síntomas en personas conscientes es que no hay signos premonitorios claros, pues se han realizado estudios en los que personas que permanecían suspendidas e inmóviles han pasado repentinamente de estar tranquilos a presentar síntomas.
Impresiona la rapidez con la que se presentan éstos una vez que la persona se encuentra suspendida. 
La conclusión más importante de estos estudios es que no hay síntomas previos evidentes que nos hagan pensar en daños peores. Lo más evidente es que, una vez que han hecho su aparición los primeros síntomas, la víctima no puede reaccionar y en pocos segundos los síntomas se agravan. 
La muerte del accidentado parece ser inevitable si no es descolgado rápidamente. 


Prevención
Dentro de la prevención del síndrome del arnés lo primero son las acciones genéricas destinadas a divulgar su gravedad, para concienciar y evitar que alguien pueda padecerlo. Mentalizando a los trabajadores de altura, destacando que la posibilidad de muerte puede darse en menos de 10 minutos. Los trabajadores que realicen su labor en altura utilizando arnés deben recibir entrenamiento y formación específica en técnicas de rescate para realizar trabajos de éste tipo.
Resulta especialmente importante para evitar el agravamiento de los síntomas la rapidez con que se realicen las maniobras de rescate, especialmente en personas ya inconscientes, en las cuales la muerte puede estar presente si las maniobras se realizan incorrectamente. 
Hay varias premisas a considerar en cuanto a la prevención: 
• Los simulacros periódicos de rescate de víctimas en suspensión, deben ser obligatorios en los planes de formación laboral de los trabajadores que utilizan arneses.
• Cuando se produzca un accidente, se debe dar prioridad al rescate y no se debe perder tiempo en estabilizar a la víctima.
• Planificar y garantizar un rápido rescate combinando el conocimiento de las técnicas con la formación y entrenamiento además de disponer preparados los medios necesarios para, en caso de emergencia, efectuar una posible operación de rescate. 
• Cuando se produzca un accidente, se debe dar prioridad al rescate y no se debe perder tiempo en estabilizar a la víctima.
• Evitar rescatar a las víctimas en posición vertical, y si esto no es posible, se debe rescatar a la víctima en el menor tiempo posible. 
• Elegir el arnés integral anticaídas adecuado a nuestra talla y llevarlo correctamente ajustado, evitando utilizar un arnés de un solo punto de anclaje dorsal sin disponer de otros medios de prevención, por ejemplo una cinta anti-trauma. 
• Mover las piernas y en caso de no ser posible, mantener las rodillas dobladas, retrasando con ello la aparición de los síntomas. 
• Si la víctima permanece consciente durante el rescate, tranquilizarla y se le debe persuadir a que mantenga las piernas, si es posible, en posición horizontal. 


Tratamiento
Además de realizar un rescate lo más rápido posible, lo único que podemos hacer es poner a la persona en una posición que favorezca el poder recuperar un estado más o menos normal, mientras damos aviso a los servicios de soporte vital básico para que lo trasladen rápidamente a un centro hospitalario. (Para ello, debemos tener en cuenta cuánto tiempo ha estado suspendido desde la aparición de los primeros síntomas)
Desde las primeras referencias al síndrome del arnés, se han descrito muertes en víctimas rescatadas vivas. En algunos casos el fallecimiento se producía en la primera hora después de haber sido rescatado, en otros casos varias horas más tarde y en algunos casos transcurridos varios días. La muerte inmediata al rescate, “muerte del rescate”, podría deberse a una sobrecarga aguda cardiaca, al colocar a la víctima en posición horizontal una vez rescatada. 
Al acumular sangre en las piernas provoca una falta de carga en el ventrículo derecho, por lo que si colocamos al herido en posiciones horizontal o antishock crearíamos una sobrecarga aguda en este ventrículo por retorno masivo de sangre que se había acumulado en las piernas durante el tiempo que permaneció en suspensión (siendo esto conocido como “muerte del rescate”).
Numerosas referencias describen fallecimientos a los pocos minutos del rescate, tras colocar a los accidentados en posición horizontal. La etiopatogenia más probable de la "muerte del rescate" es la sobrecarga aguda del ventrículo derecho, por aflujo masivo de la sangre de las extremidades inferiores, cuando el accidentado es colocado bruscamente en decúbito supino. 

Para evitar esa sobrecarga aguda del corazón sería aconsejable poner a la víctima en una posición que permita su recuperación.
Esta posición puede ser:
1. Agachado 
2. En cuclillas
3. Posición semisentada. 

Si el herido está inconsciente, debemos colocarlo sobre el costado derecho en posición fetal. Esta posición se debe mantener entre 30 y 40 minutos antes de pasar a una posición horizontal. 

El objetivo de estas maniobras es evitar la sobrecarga aguda del ventrículo derecho por aflujo masivo de la sangre acumulada en las extremidades inferiores.


Transporte
Transportar a un herido con sospechas de padecer el síndrome del arnés es muy delicado por lo que se recomienda que lo realice únicamente personal sanitario, ya que La víctima debe estar acompañada en todo momento de personal entrenado en técnicas de reanimación avanzada que dispongan de material específico y transporte medicalizado.
Si el accidente ha surgido en lugares inaccesibles para personal de una unidad móvil sanitaria o alejados de un centro sanitario se barajará posibilidad que la víctima sea evacuada en helicóptero.
El traslado debe ser lo más rápido posible.
Ante la presencia de síntomas que hagan sospechar lesiones asociadas o un posible agravamiento; entumecimiento de las piernas, parestesias, etc., se recomienda el traslado a un centro hospitalario dotado de Unidad de Cuidados Intensivos.
Si durante el transporte la víctima presenta hipotensión es preferible la administración de fármacos vasoactivos a la reposición volémica masiva.
Es aconsejable el control de la glucemia, especialmente si el agotamiento ha sido el desencadenante del síndrome del arnés.
No se deben olvidar las posibles patologías asociadas que pueda presentar la víctima como traumatismos cráneo encefálicos traumatismos torácicos, fracturas en extremidades, deshidratación, hipotermia, etc. 
En pacientes politraumatizados es imprescindible una analgesia adecuada y una correcta inmovilización de las fracturas antes de su transporte.
Si tras la valoración primaria en el centro hospitalario, el estado de la víctima presenta datos razonables de posible agravamiento posterior, la norma es el Ingreso en una Unidad de Vigilancia Intensiva para controlar las constantes vitales y tratar patologías asociadas que puedan comprometer la vida del paciente: insuficiencia renal por rabdomiolísis, politraumatismos, etc.


Estudios realizados
Los objetivos principales de estos estudios son recabar datos que permitan conocer mejor este mal, que puede afectar tanto a profesionales de trabajos en altura como a deportistas que utilicen arneses para prevenir o parar una caída, y alertar e informar a los profesionales que desarrollan su labor durante el rescate y antes de su traslado a un centro hospitalario, así como aconsejar el tratamiento más adecuado para la víctima.
Diversas investigaciones demuestran que en ensayos con voluntarios la congestión venosa aumentó significativamente a los 5 minutos de estar suspendidos, y a partir de este momento comenzaron a sentir parestesias en manos y piernas. Entre el minuto 8 y 22 se observó lo que se denomina como “colapso circulatorio inminente”; por la aparición de signos inquietantes como palidez de piel, sudoración fría, dilatación pupilar, náuseas y vértigo. 
La aparición de los síntomas descritos aconseja la detención del experimento, siendo descendidos y colocados en posición horizontal. 
En un estudio donde los voluntarios podían apoyar los pies en un cabestrillo fueron mejores, ya que siete de diez voluntarios toleraron íntegramente una prueba de 30 minutos. Sin embargo, 3 voluntarios volvieron a repetir los síntomas a los 22 y 28 minutos de iniciada la suspensión.

Otros estudios sobre los cambios cardiacos y pulmonares en suspensión presentados por Bernard et al. presentaron nuevas pruebas que realizaron con diez voluntarios en posición inmóvil y con experiencia en estar suspendidos. Utilizaron monitores para medir las capacidades pulmonares y una pantalla de Rayos X para observar las modificaciones de la forma y tamaño del corazón durante la prueba.
La tolerancia a la prueba duró entre 2,30 y 7 minutos. Las causas que motivaron la suspensión era la aparición de molestias en la cintura escapular con parestesias de las manos y signos de colapso circulatorio. Los RX evidenciaron una disminución de los diámetros cardíacos, con el consiguiente aumento del cociente pulmón/corazón. 
La taquipnea que presentaron los voluntarios no se acompañó de aumento de las capacidades pulmonares, sino de todo lo contrario, disminución del volumen respiratorio, consumo de oxígeno y reducción de la capacidad vital. También se observó una disminución de la PaCO2 (expresión de hiperventilación) y caída del pH (expresión de acidosis metabólica por deuda de oxígeno). 
El análisis de los movimientos respiratorios demostró rigidez torácica que no se acompañaba del auxilio de la respiración abdominal y de los músculos accesorios. Cuando los signos de colapso circulatorio hacían su aparición, los diámetros cardiacos disminuían y aparecía taquicardia como intento de compensación del la caída del gasto cardíaco. Si esta compensación fisiológica fracasaba, los voluntarios podían “entrar” en situación de shock ortostático.
Conclusión: la combinación de shock ortostático y compresión respiratoria severa pueden conducir a la víctima suspendida de una cuerda a la muerte. Las posibilidades de supervivencia cuando la suspensión se prolonga más de dos horas son pequeñas. Y se advierte que el fallecimiento podía ocurrir durante la suspensión o tras el rescate.

Nelson en 1979, realizó 65 pruebas de suspensión en posición vertical e inmovilización simulada. Para las investigaciones contó con la ayuda de montañeros experimentados y utilizó un total de cuatro tipos diferentes de arneses. Los resultados tras el experimento mostraron los mismos efectos adversos encontrados en experiencias anteriores: entumecimiento, dolor intenso, sensación de asfixia, contracciones incontrolables, hipotensión y taquicardia; en 2 casos se produjo pérdida de conciencia. 
Las conclusiones del estudio evidenciaban, de nuevo, que la suspensión vertical con un arnés puede producir una pérdida de conciencia, sin que exista trauma previo ni pérdida sanguínea a consecuencia de la misma. Y la progresión de este cuadro clínico en individuos que han quedado inconscientes, por reducción del flujo sanguíneo cerebral, puede provocar la muerte en 4 o 6 minutos. 
Las recomendaciones dirigidas a los fabricantes eran, que los arneses deberían permitir una orientación horizontal del cuerpo después de la caída, además demuestran que la elevación de las piernas no impide una reducción crítica del volumen de sangre circulante y el riesgo de presíncope es inferior a la prueba realizada con inclinación. En la posición vertical, la hipotensión y la bradicardia viene claramente determinada por una reducción crítica del volumen sanguíneo circulante determinada por una disminución de la precarga del ventrículo derecho.
Si las experiencias se extrapolaban al ambiente laboral, donde los trabajadores pueden no hallarse en las condiciones físicas de los voluntarios, los trastornos originados por la suspensión inerte podrían ser más rápidos y de consecuencias imprevisibles.

Experiencias de la comisión médica de la federación francesa de espeleología (COMED), Informes de 12 muertes de espeleólogos suspendidos de una cuerda: las edades de los fallecidos oscilaban entre los 15 y 50 años, y entre ellos había expertos e inexpertos. Las víctimas fueron encontradas suspendidas de su arnés y sin presentar aparentemente traumatismo alguno que las justificase el fallecimiento. La pérdida de conciencia precedió a algunos fallecimientos y en algunos casos fue muy rápida (entre 1 y 15 minutos). Un caso recobró la conciencia al ser rápidamente descendido por sus compañeros y fue colocado en posición de recuperación, pero tras permanecer durante 20 horas en coma, falleció; otro comenzó a sentirse indispuesto durante el ascenso, fue rescatado en estado estuporoso y colocado en posición de recuperación, pero progresó hasta el coma y falleció 5 horas más tarde. 
Ante estos casos de muertes en circunstancias no aclaradas y tras la consulta de investigaciones publicadas por Amphoux, la COMED de la F.F.S. decidió realizar un protocolo experimental en 1984. Se experimentó con dos expertos espeleólogos, provistos de su propio arnés. Para este estudio se simuló el caso de un sujeto suspendido en posición inerte, sin adaptación muscular al disconfort que puede producir el arnés. Esta situación ficticia se parecía mucho a la que adopta un espeleólogo inconsciente al quedar suspendido de su arnés, o al quedar agotado durante el ascenso con bloqueadores por la cuerda fija. Los resultados de las pruebas fueron dramáticos y los médicos encargados decidieron parar el experimento. 
Uno de ellos a los 2 minutos de iniciada la prueba y otro a los 15 minutos, comenzaron con sensación de hormigueo en las extremidades, cianosis en manos y edema en los pies. El voluntario de evolución más rápida, comenzó a los 6 minutos con sensación de malestar e imposibilidad de modificar la postura; un minuto más tarde presentó pérdida de conciencia, seguido de bradicardia extrema. Aunque fue descendido y colocado en decúbito rápidamente, tardó 6 minutos en recuperar el nivel normal de la conciencia y en desaparecer la bradicardia.
El otro voluntario, tras presentar similar sintomatología, perdió la conciencia a los 30 minutos de haber iniciado la suspensión. También fue descolgado rápidamente, pero a pesar de recuperar con rapidez la conciencia, se mantuvo hipotenso durante 11 minutos y se evidenciaron ondas Q en la derivación a VL del ECG. Esta onda Q desapareció a los 37 minutos después de haber sido descolgado.
Tras el experimento, los médicos de la COMED afirmaron que la suspensión inerte podía ser muy peligrosa para los espeleólogos por la rápida aparición de síntomas potencialmente letales y sobre todo por la imposibilidad de reaccionar una vez comenzada la sintomatología. 
En 1986, se realizó otro experimento, esta vez en el Laboratorio de Fisiología Deportiva de la Cínica Universitaria de Besançon (Francia); la monitorización empleada fue ECG, electroencefalograma y se realizaron determinaciones analíticas, incluyendo gasometrías seriadas. Se contó también con la presencia del SAMU, para atender posibles emergencias vitales. Para la prueba se experimentó con tres voluntarios. El primer voluntario fue colocado en suspensión inerte sobre una cuerda, con la particularidad de tener que mantener la cabeza en hiperextensión y las piernas colgando y más bajas que el corazón. Al segundo voluntario se le colocó un collar de inmovilización cervical para eliminar el factor hiperextensión, aunque mantenía las piernas colgando. El tercer voluntario, tenía las piernas horizontales y la cabeza en hiperextensión. Los tres presentaron en un tiempo variable entre 12 a 30 minutos signos inquietantes, uno de ellos llego a perder la conciencia a pesar de la vigilancia. 
El control del pulso arterial en todos los voluntarios permitió eliminar el fenómeno de compresión arterial. Las compresiones nerviosas se comprobaron por aparición de parestesias, aunque se consideraron irrelevantes. Sin embargo, la obstrucción del retorno venoso era evidente, siendo más importante en brazos y cuello, que en los pies.
En el primer voluntario la frecuencia cardiaca al comienzo de la prueba era de 80 latidos/minuto y fue aumentando progresivamente durante el desarrollo de la prueba; la T/A (Tensión Arterial) inicial era de 120/80 mm Hg y se elevó hasta 180/120 mm Hg. A los 10 minutos de iniciada la prueba, aparecieron signos de malestar generalizado, mareo, palidez en piel y mucosas, rubor caliente, sudoración profusa y dificultad para respirar. La agravación rápida de los mismos, obligó a descolgar al voluntario como medida de precaución. 
Una vez descendido, la taquicardia fue cediendo, aunque la sensación de malestar persistió algunos minutos. La hiperextensión de la cabeza fue muy dolorosa y se concluyó que esta posición favorecía la aparición de sintomatología por compresión de las arterias cerebrales y posible descenso del flujo sanguíneo cerebral. En este caso, la corrección manual de la hiperextensión mejoraba los síntomas rápidamente. Sin embargo, a los 5 minutos volvía a aparecer la misma sintomatología inicial, lo que aconsejó su descenso.
Las experiencias realizadas con el segundo voluntario confirmaron, gracias al collar de inmovilización cervical, que el origen de los síntomas no era exclusivamente cervical. A los 20 minutos de comenzar la prueba, ante la presencia de signos inquietantes, se decidió descolgarlo. Al tercer voluntario, a pesar de tener las piernas elevadas, comenzó a sentirse mal; éste, incluso llegó a perder la conciencia, requiriendo atención médica.
Los movimientos activos de las piernas tenían efecto beneficioso, pero el beneficio sólo era transitorio.
Desde las primeras referencias al síndrome del arnés, se han descrito fallecimientos en víctimas que fueron rescatadas vivas. En algunos casos el fallecimiento se producía inmediatamente después del rescate, en otros horas más tarde y en algunos casos, transcurridos varios días. 
La muerte inmediata al rescate, “muerte del rescate”, podría deberse a una sobrecarga aguda del ventrículo derecho por retorno masivo de la sangre acumulada en las extremidades durante el tiempo de suspensión, al colocar a la víctima en posición horizontal tras el rescate. En algunos casos algunas de la muertes se produjeron pasadas casi 24 horas o hasta once días después del rescate. Estas muertes “tardías” podrían ser consecuencia a una disfunción multiorgánica consecutiva a un estado de shock mantenido. 
Se atribuye la causa de estas muertes tardías a un fracaso renal agudo. El fracaso renal sería debido a una situación similar al “síndrome de aplastamiento”. En la fisiopatología de éste síndrome, el papel de la rabdomiolísis ha quedado ampliamente demostrada, como también ha quedado demostrada la relación entre fracaso renal agudo y rabdomiolísis. Al igual que en el síndrome del arnés, en el síndrome de aplastamiento la isquemia no es un factor determinante y sí lo es, la presión e inmovilización mantenida en el tiempo.
También se considero inútil intentar diseñar arneses preventivos, puesto que el tipo de arnés empleado era irrelevante. 
Las observaciones y conclusiones de este trabajo fueron un referente obligatorio en las experiencias y publicaciones posteriores de otros grupos de trabajo.
La primera referencia en España sobre el síndrome del arnés fue presentada en 1992 en el VI Congreso Nacional de Espeleología por Dulanto y cols. En esta comunicación publicada en las actas del congreso, los autores describen una revisión de las experiencias de la COMED de la F.F.S con una aproximación de la fisiopatología del Síndrome del Arnés. En las conclusiones finales advierten de la peligrosidad de éste síndrome.
En el año 2001, el Servicio Aragonés de Medicina de Urgencia en Montaña (S.A.M.U.M) presentó un caso de síndrome del arnés en las II Jornadas Nacionales de Emergencias y Catástrofes.


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Diarrea del viajero "shigelosis" viajes internacionales CDC

Diarrea del viajero "shigelosis" viajes internacionales CDC

El verano y los viajes se pueden asociar a veces a la denominada #diarrea del viajero, un trastorno que experimentan cerca del 40% de las personas que viajan al trópico. Os hablamos de ello en nuestra web https://lnkd.in/e5rak5cu

Diarrea del viajero

(Turista)

Por Thomas G. Boyce, MD, MPH, Associate Professor of Pediatrics and Consultant in Pediatric Infectious Diseases and Immunology, Mayo Clinic College of Medicine

Etiología

La diarrea del viajero puede ser causada por cualquiera de varias bacterias, virus o, con menor frecuencia, parásitos. Sin embargo, la más frecuente es la Escherichia coli enterotoxigénica. La E. coli es común en los depósitos de agua de regiones que carecen de potabilización adecuada. La infección es frecuente en personas que viajan a países en desarrollo. La infección por norovirus ha sido un problema particular en algunos cruceros.

Tanto los alimentos como el agua pueden ser la fuente de infección. Los viajeros que evitan beber agua local pueden infectarse de todos modos al cepillarse los dientes con un cepillo mal enjuagado, tomar bebidas embotelladas con hielo hecho con agua local o consumir alimentos manipulados de manera inapropiada o lavados con agua local. Las personas que toman fármacos que reducen el ácido gástrico (antiácidos, bloqueantes H2 e inhibidores de la bomba de protones) están expuestos a enfermedad más grave.

Signos y síntomas

De 12 a 72 horas después de ingerir agua o alimentos contaminados, aparecen náuseas, vómitos, ruidos hidroaéreos hiperactivos (borborigmos), cólicos abdominales y diarrea. La gravedad es variable. Algunas personas presentan fiebre y mialgias. La mayoría de los casos son autolimitados, aunque puede haber deshidratación, sobre todo en climas cálidos.

Diagnóstico

Evaluación clínica

Por lo general, no son necesarias medidas diagnósticas específicas. Sin embargo, la fiebre, el dolor abdominal intenso y la diarrea sanguinolenta sugieren enfermedad más grave y deben instar a una evaluación inmediata.

Tratamiento

Reposición de líquidos

En ocasiones, fármacos antimotilidad

Antibióticos (p. ej., ciprofloxacina, azitromicina) en caso de diarrea moderada a grave.

El pilar del tratamiento es la reposición de líquidos y un fármaco antimotilidad, como loperamida 4 mg por vía oral inicialmente, seguidos de 2 mg por vía oral por cada episodio ulterior de diarrea (máximo de 6 dosis/día o 16 mg/día) o difenoxilato, 2,5-5 mg por vía oral 3 o 4 veces al día en comprimidos o forma líquida. En los niños, se usa loperamida. La dosis para niños de 13 a 20 kg es de 1 mg VO tres veces al día; para niños de 20 a 30 kg, 2 mg VO dos veces al día; y para niños > 30 kg, hasta los 12 años, 2 mg VO tres veces al día. Los adultos y niños ≥ 12 años pueden recibir 4 mg VO después de la primera deposición desligada y, luego, 2 mg después de cada deposición desligada ulterior, sin superar 16 mg en un período de 24 h. Los fármacos antimotilidad están contraindicados en pacientes con fiebre o deposiciones sanguinolentas y en niños < 2 años. No debe indicarse yodoclorhidroxiquina, que se comercializa en algunos países en desarrollo, porque puede provocar daño neurológico.

Por lo general, no se requieren antibióticos en caso de diarrea leve. En pacientes con diarrea de moderada a grave (≥ 3 deposiciones desligadas en 8 h), se administran antibióticos, en especial si hay vómitos, cólicos abdominales, fiebre o deposiciones sanguinolentas. En los adultos, se recomienda ciprofloxacina, 500 mg por vía oral 2 veces al día durante 3 días, o levofloxacina, 500 mg por vía oral una vez al día durante 3 días. También puede usarse azitromicina, 250 mg por vía oral una vez al día durante 3 días, o rifaximina, 200 mg por vía oral 3 veces al día durante 3 días. En los niños, se prefiere azitromicina, 5-10 mg/kg por vía oral una vez al día durante 3 días.

Prevención

Por su seguridad, los viajeros deben comer en restaurantes bien establecidos y evitar alimentos y bebidas comprados a vendedores ambulantes. Deben consumir sólo alimentos cocinados que aún estén calientes, frutas que se puedan pelar y bebidas carbonatadas sin hielo servidas en botellas selladas (las botellas de bebidas no carbonatadas pueden contener agua corriente agregada por vendedores inescrupulosos); deben evitarse las verduras crudas (incluida en particular salsa que queda en la mesa). Los bufés y los restaurantes de comida rápida son un riesgo mayor.

La profilaxis antibiótica es eficaz para prevenir la diarrea, pero debido a las preocupaciones sobre efectos adversos y desarrollo de resistencia, es probable que deba reservarse para pacientes inmunosuprimidos.

https://www.msdmanuals.com/es-do/professional/trastornos-gastrointestinales/gastroenteritis/diarrea-del-viajero

Escala de HECES de BRISTOL

Los viajeros que visitan países en desarrollo podrían tener más probabilidades de contraer shigelosis y enfermarse con tipos de shigelas más difíciles de tratar 1,2. Podrían entrar en contacto con alimentos, agua (tanto recreativa como para beber), personas o superficies que contengan bacterias que podrían enfermarlos. Obtenga más información sobre cómo protegerse de las bacterias shigela cuando viaje al exterior.

Cómo prevenir la shigelosis cuando viaje al exterior

Los viajeros pueden protegerse al seguir estas recomendaciones:

passport and maps

Lávese las manos frecuentemente con agua y jabón:

Mójese las manos con agua corriente limpia y póngase jabón. Frótese las manos hasta que se forme una espuma y restriéguese todas las superficies de las manos durante 20 segundos. Enjuáguese las manos con agua limpia corriente y séqueselas con una toalla limpia o al aire.

Lávese las manos en momentos clave:

Antes de preparar alimentos o comer.

Después de ir al baño.

Después de cambiar pañales o de limpiar a un niño que haya ido al baño.

Antes y después de atender a alguien que esté enfermo.

Practique medidas de seguridad con respecto a los alimentos y el agua.

Los alimentos y las bebidas que podrían tener bacterias shigela incluyen las frutas y verduras crudas, el agua del grifo, el hielo hecho con agua del grifo, la leche o productos lácteos no pasteurizados y los productos de los vendedores ambulantes.

Los alimentos y las bebidas que probablemente sean seguros incluyen los alimentos muy calientes, las frutas que usted mismo pele, las bebidas procesadas y enlatadas o embotelladas, y el té o café caliente. Obtenga más información sobre las opciones inteligentes de alimentos para viajeros en las aplicaciones móviles.

Antes de salir de viaje, infórmese sobre las cosas que más comúnmente les causan diarrea a los viajeros y sepa qué hacer para evitar enfermarse.

Considere llevar algún medicamento de venta sin receta que contenga bismuto subsalicilato (como Pepto-Bismol) para ayudar a prevenir o tratar la diarrea del viajero 3.

La shigelosis generalmente se resuelve sin tratamiento dentro de los 5-7 días. Si es posible, hable con un profesional de atención médica (como su médico de atención primaria) antes de tomar antibióticos. El uso innecesario o incorrecto de antibióticos aumenta las probabilidades de infecciones resistentes.

Consulte a un proveedor de atención médica si tiene diarrea cuando regrese a los Estados Unidos.

Más información

CDC. Salud del viajero: Seguridad de los alimentos y el agua

CDC. Salud del viajero: Natación y buceo seguros

CDC. Salud del Viajero: Libro Amarillo, Shigelosis

CDC. Salud del viajero: Directorio de enfermedades

Referencias

Kantele A, Lääveri T, Mero S, Vilkman K, Pakkanen SH, Ollgren J, Antikainen J, Kirveskari J. Antimicrobials increase travelers’ risk of colonization by extended-spectrum betalactamase-producing Enterobacteriaceae. Clin Infect Dis. 2015;60(6):837-46.

O’Donnell AT, Vieira AR, Huang JY, Whichard J, Cole D, Karp BE. Quinolone-resistant Salmonella enterica serotype Enteritidis infections associated with international travel. Clin Infect Dis. 2014;59(9):e139-41.

Behrens RH, Cramer JP, Jelinek T, Shaw H, von Sonnenburg F, Wilbraham D, Weinke T, Bell DJ, Asturias E, Pauwells HL, Maxwell R, Paredes-Paredes M, Glenn GM, Dewasthaly S, Stablein DM, Jiang ZD, DuPont HL. Efficacy and safety of a patch vaccine containing heat-labile toxin from Escherichia coli against travellers’ diarrhoea: a phase 3, randomised, double-blind, placebo-controlled field trial in travellers from Europe to Mexico and Guatemala. Lancet Infect Dis. 2014;14(3):197-204.

http://www.farmaceuticosdevalladolid.es/imagenes/ciudadanos/blog1/2017/diarrea-viajero-cof-valladolid-def.png

http://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v29s1/original10.pdf

Dieta para la diarrea del viajero

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La diarrea del viajero es la presencia de heces sueltas y acuosas. Las personas pueden contraer la diarrea del viajero cuando visitan lugares en donde el agua no es limpia o no hay una manipulación segura de los alimentos. Esto puede incluir países en desarrollo en Latinoamérica, África, Medio Oriente y Asia.

Este artículo le dice lo que usted debe comer o beber si tiene diarrea del viajero.

Función

Las bacterias y otras sustancias en el agua y en los alimentos pueden causar la diarrea del viajero. Las personas que habitan en estas áreas por lo general no se enferman porque sus cuerpos están acostumbrados a las bacterias.

Usted puede disminuir el riesgo de presentar diarrea del viajero evitando el consumo de agua, hielo y alimentos que puedan estar contaminados. El objetivo de la dieta para la diarrea del viajero es hacer que sus síntomas mejoren y evitar que usted resulte deshidratado.

Efectos secundarios

La diarrea del viajero rara vez es peligrosa en los adultos. Puede ser más seria en los niños.

Recomendaciones

Cómo prevenir la diarrea del viajero:

AGUA Y OTRAS BEBIDAS

No use agua de grifo para beber ni para el cepillado de los dientes.

No use hielo hecho con agua de grifo.

Use solo agua hervida (al menos durante 5 minutos) para preparar la leche maternizada para el bebé.

Para los bebés, la lactancia es la mejor y más segura fuente alimentaria. Sin embargo, el estrés producido por los viajes puede disminuir su producción.

Tome únicamente leche pasteurizada.

Tome líquidos embotellados si el sello de la botella no ha sido roto.

Las bebidas gaseosas y calientes a menudo son seguras.

ALIMENTOS

No coma frutas ni verduras crudas, a menos que se les quite la cáscara. Lave todas frutas y verduras antes de comerlas.

No consuma vegetales de hoja crudos (por ejemplo: lechuga, espinaca, repollo), porque son difíciles de limpiar.

No consuma carnes crudas ni raras.

Evite los mariscos.

No compre alimentos a vendedores callejeros.

Consuma alimentos calientes y bien preparados. El calor mata las bacterias. Sin embargo, no consuma alimentos calientes que se dejan reposar por mucho tiempo.

LAVADO

Lávese las manos con frecuencia.

Vigile a los niños con atención para que no se lleven objetos a la boca o toquen elementos contaminados y luego se los lleven a la boca.

En lo posible, evite que los bebés gateen o se arrastren sobre pisos sucios.

Verifique la limpieza de platos y utensilios.

No existe ninguna vacuna contra la diarrea del viajero.

Su médico le puede recomendar medicamentos para ayudar a reducir las probabilidades de enfermarse.

Tomar 2 tabletas de Pepto-Bismol 4 veces por día antes de viajar y mientras este viajando puede ayudar a prevenir la diarrea. No tome Pepto-Bismol durante más de 3 semanas.

La mayoría de las personas no necesita tomar antibióticos todos los días para prevenir la diarrea mientras viajan.

Las personas que están en riesgo de infecciones más peligrosas (como enfermedades intestinales crónicas, enfermedad renal, cáncer, diabetes o VIH) deben hablar con su médico antes de viajar.

Medicamento recetado como la ciprofloxacina o rifaximin también puede ayudar a prevenir la diarrea del viajero. Pregúntele al médico si un medicamento profiláctico es apropiado para usted.

Si usted tiene diarrea, siga estas sugerencias para sentirse mejor:

Tomar de 8 a 10 vasos de líquidos claros cada día. El agua o una solución rehidratadora oral es lo mejor.

Tomar al menos 1 taza (240 ml) de líquido cada vez que tenga una deposición suelta.

Consumir comidas pequeñas a lo largo del día, en lugar de las tres comidas grandes.

Comer algunos alimentos salados, tales como rosquillas, sopa y bebidas rehidratantes.

Comer alimentos ricos en potasio, tales como plátanos, patatas peladas y jugos de fruta.

Deshidratación significa que su cuerpo no tiene tanta agua como debería. Es un gran problema para los niños y para las personas que estén en un clima cálido. Los signos de deshidratación grave incluyen:

Reducción de la orina (menor uso de pañales en los bebés)

Resequedad en la boca

Ojos hundidos

Pocas lágrimas al llorar

Dele a su hijo líquidos durante las primeras 4 a 6 horas. Al principio, pruebe con 1 onza (2 cucharadas o 30 ml) de líquido cada 30 a 60 minutos.

Usted puede usar una bebida de venta libre, como Pedialyte o Infalyte. No le agregue agua a estas bebidas.

Usted también puede tratar con paletas congeladas sabor fruta de Pedialyte.

Los jugos de fruta o el caldo con agua agregada también pueden servir. Estas bebidas pueden brindar a su hijo los minerales importantes que se están perdiendo en la diarrea.

Si usted está amamantando a su bebé, siga haciéndolo. Si esta usando leche maternizada, utilícela con una concentración a la mitad durante 2 a 3 alimentaciones después de que la diarrea empiece. Luego, usted puede empezar las alimentaciones regulares con dicha leche maternizada.

En los países del tercer mundo, muchas agencias de salud almacenan paquetes de sal para mezclar con agua. Si estos paquetes no están disponibles, usted puede preparar una solución de emergencia mezclando:

1/2 cucharadita (3 gr)de sal

2 cucharadas (25 gr) de azúcar o polvo de arroz

1/4 de cucharadita ( 1.5 gr) de cloruro de potasio (sustituto de la sal)

1/2 cucharadita (2.5 gr) de citrato trisódico (puede reemplazarse por soda para hornear)

1 litro de agua limpia

Si usted o su hijo tienen síntomas de deshidratación grave, o si usted tiene fiebre o heces con sangre, consiga atención médica enseguida.

Nombres alternativos

Dieta - diarrea del viajero; Diarrea - turista - dieta; Gastroenteritis - turista

Instrucciones para el paciente

Cuando tenga náuseas y vómitos

Diarrea en adultos - qué preguntarle a su proveedor de atención médica

Diarrea en niños - qué preguntarle a su médico

Referencias

Basnyat B, Ericsson CD. Travel medicine. In: Auerbach PS, ed. Wilderness Medicine. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2012:chap 84.

Freedman DO. Approach to the patient before and after travel. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman-Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2016:chap 286.

Lazarciuc N. Diarrhea. In: Walls RM, Hockberger RS, Gausche-Hill M, eds. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018:chap 28.

Ultima revisión 11/20/2017

Versión en inglés revisada por: Laura J. Martin, MD, MPH, ABIM Board Certified in Internal Medicine and Hospice and Palliative Medicine, Atlanta, GA. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, Brenda Conaway, Editorial Director, and the A.D.A.M. Editorial team.

Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc.

https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/002433.htm

http://www.sanatorioallende.com/files/archivos/docs/2017/Viajar%20con%20Buena%20Salud%20(placa).png

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