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TACTICAL MEDICINE TACMED España

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by EMS SOLUTIONS INTERNATIONAL

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NIVEL DE ALERTA ANITERRORISTA, España

miércoles, 6 de junio de 2018

Oximetría de Pulso Sexto Signo Vital


Es llamado el sexto signo vital, por presentar alteraciones mucho antes que estado de consciencia, tensión arterial, frecuencia cardíaca, etc, Mide la el % de saturación de oxihemoglobina a nivel periférico, no es invasiva y nos da el resultado en tiempo real y en segundos, los niveles normales son entre un 95-99% de Saturación de Oxigeno y el peor de los casos es una saturación por debajo de 85% que necesita una intervención enérgica tal como la intubación endotraqueal



¿Para que se utiliza la pulsioximetría?
OTROS NOMBRES
• Saturación de oxígeno,
• Monitorización de la oxigenación.

DEFINICIÓN
La oximetría de pulso o pulsioximetría es la medición, no invasiva, del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos.

CÓMO FUNCIONA

El color de la sangre varía dependiendo de lo saturada de oxígeno que se encuentre, debido a las propiedades ópticas del grupo hemo de la moléculade hemoglobina. Cuando la molécula de hemoglobina libera oxígeno pierde su color rosado, adquiriendo un tono más azulado y deja pasar menos la luz roja.
Así pues el pulsioxímetro determina la saturación de oxígeno midiendo espectrofotométricamente el "grado" de azules de la sangre arterial y expresa esta "azulez" en términos de saturación. Dado que la absorción de luz de los tejidos y de la sangre venosa son constantes, cualquier cambio en la absorción de la luz entre un tiempo dado y uno posterior se deben exclusivamente a la sangre arterial. Los pulsioxímetros miden pues la relación, en un intervalo de tiempo, entre las diferencias de absorción de las luces rojas e infrarroja. Esta relación se vincula directamente con la saturación de oxihemoglobina.

TÉCNICA DE REALIZACIÓN
Se precisa de un aparato de pulsioximetría, con un sensor en forma de pinza. En la pinza tiene un productor de luz que se refleja en la pile del pulpejo del dedo, este sensor mide la cantidad de luz absorbida por la oxihemoglobina circulante en el paciente.
Se debe masajear el pulpejo del dedo del paciente, luego se coloca la pinza con el sensor y se espera a recibir la información en una pantalla del aparato en la que aparecerá la siguiente información:

• Índice de saturación de oxígeno
• Frecuencia cardiaca
• Curva del pulso

LIMITACIONES DE LA PULSIOXIMETRÍA

• Alteraciones de la hemoglobina (MetHb o COHb).
• Colorantes y pigmentos en la zona de lectura (uñas pintadas).
• Fuentes de luz externa.
• Hipoperfusión periférica.
• Anemia.
• Aumento del pulso venoso.
• No detecta hiperóxia.
• No detecta hipoventilación.

INDICACIONES
En general son útiles en los cuidados de pacientes en los que se prevea una alteración en la oxigenación o para valorar determinadas terapéuticas:
• Distress respiratorio en el asma.
• Cianosis.
• Valoración de tolerancia al ejercicio.
• Evaluación o control de oxigenoterapia.
• Etc ...

UTILIZACIÓN
1. En primer lugar deberá obtenerse información sobre la utilización correctade cada modelo, y si es preciso saber adecuar las necesidades que tengamos al modelo correcto, ya que en el mercado hay muchos modelos distintos con un amplio abanico de posibilidades de trabajo a través dediferentes programas.
2. Eliminar pinturas de uñas en el caso de utilizar sensores de dedal.
3. Se explicará al paciente en que consiste la medición, insistiendo en la necesidad de mover el mínimo el dedo y no desplazar el sensor.
4. Realizar la medición lejos de una fuente de luz importante, focos, etc.
5. En caso de realiza mediciones continuas durante mucho tiempo cambiar, al menos cada 8 horas, de localización, para evitar lesiones de la piel.
6. Los sensores de clip no deben comprimir en exceso, ya que podría alterar la medición.

RESULTADOS NORMALES
La saturación de Oxígeno debe de ser mayor del 95%.



VALORACIÓN DE RESULTADOS ANORMALES

Valores aumentados de la saturación de oxígeno:
• Hiperventilación
• Ansiedad

Valores disminuidos de la saturación de oxígeno:
• Enfermedades pulmonares crónicas.
• Descompensación o crisis de asma.
• Enfermedades cardiacas.




Oximetria de Pulso para Detectar Cardiopatía Congenita en Recien Nacidos

http://emssolutionsint.blogspot.com/2011/08/oximetria-de-pulso-para-detectar.html



USO E INTERPRETACIÓN DE LA OXIMETRIA DE PULSO Convenio 519 de 2015 Bogotá D.C. agosto del 2016 pdf 


El mejor oxímetro de pulso no puede faltar en tu botiquín casero, un dispositivo diseñado para medir el nivel de oxígeno en la sangre de un paciente, aunque la versatilidad de algunos modelos les permite inclusive monitorear la frecuencia cardíaca.

¿Cómo funciona un oxímetro?

El oxímetro trabaja introduciendo el dedo índice y generando una luz a través de la cual mide la saturación de hemoglobina en la sangre, este proceso es generalmente usado para analizar los signos vitales de una persona cuando llega a un hospital o durante una consulta médica rutinaria, pero en la actualidad hay modelos diseñados para uso doméstico.

¿Quienes necesitan un Oxímetro de pulso?

Existen varias condiciones en las que se puede disminuir el nivel de oxigeno en el torrente sanguíneo, pero hay quienes se exponen más a esta circunstancia como los asmáticos o personas con un cuadro de neumonía.
Sin embargo, la función del equipo hace que sea utilizado por corredores, ciclistas o atletas de alto rendimiento, aunque también se recomienda el uso para personas en general como parte de chequeos rutinarios para estar al tanto de la situación de salud.

Características a evaluar para elegir un oxímetro de pulso

Como todo equipo electrónico este varía sus capacidades, no obstante, tratándose de un equipo de salud se debe ser aún más cauteloso en cuanto a la eficiencia del mismo considerando los siguientes factores:

La precisión:

¡Importante! Tu confianza en el valor que arroje dependerá de la exactitud que ofrezca el producto, algunos manejan esta medida por porcentaje, ofreciendo una varianza de 1%, 2% o más. Otros por su parte emiten señales de advertencia que alertarían al usuario de que existe interferencia o que lectura es inexact

Durabilidad:

Viene determinada por la calidad y frecuencia de uso que le des. Si es para ti, probablemente no lo necesites tan robusto, pero si es para un médico o enfermera que estime utilizarlo frecuentemente, es mejor invertir en un equipo superior capacitado para lo mismo.

Uso de batería:

Al ser pequeño y portátil, la mayoría de ellos utiliza 2, 3 o 4 pilas, siendo esta una inversión adicional en el caso de que el aparato no la incluya. Lo bueno es que la mayoría de los oxímetros tienen bajo consumo gracias a su función de apagado automático a los pocos segundos de no detectar pulso.

Legibilidad:

Lo mejor para todos es una pantalla grande, con números llamativos, donde la información se lea con claridad y no se preste a confusiones. Por otro lado, existen modelos que aparte de números, muestran gráficos para conocer y analizar las tendencias.

Alarmas o advertencias:


Algunos modelos son capaces de emitir una alarma cuando el equipo detecte un nivel bajo de saturación de oxigeno, siendo esta característica especialmente útil para lo que desconocen o no están familiarizados con el rango normal del valor.



El pulsioxímetro es un instrumento de medida particularmente conveniente y no invasivo, muestra el porcentaje de sangre que es portadora de oxígeno. Más específicamente, muestra el porcentaje de hemoglobina arterial en la composición de la oxihemoglobina, (la proteína de la sangre que transporta el oxígeno). Los rangos normalmente aceptables para los pacientes sin patología pulmonar son del 95 al 99 por ciento. Para un paciente respirando aire ambiente, en alturas no muy por encima del nivel del mar, se puede hacer una buena estimación del nivel de pO2 arterial con un monitor de "Saturación de oxígeno" (SPO 2 ) suficientemente sensible.1​

Un pulsioxímetro típico utiliza un microprocesador con un par de pequeños diodos emisores de luz (LED) enfocados hacia un fotodiodo que envían unos trenes de impulsos que atraviesan una parte translúcida del cuerpo del paciente, puede-ser un dedo o un lóbulo de la oreja. Un LED tiene una longitud de onda de 660 nm (rojo) y el otro tiene una longitud de onda de 940 nm (infrarrojo).

La absorción de la luz de estas longitudes de onda difiere significativamente por parte de la sangre cargada de oxígeno y la sangre sin oxígeno:

La hemoglobina oxigenada absorbe más radiación infrarroja y permite pasar más luz roja - 940 nm
La hemoglobina desoxigenada absorbe más luz roja y permite pasar más radiación infrarroja - 660 nm.
Al arrancar el aparato, se crea un ciclo repetitivo en que los LEDs envían "una secuencia de impulsos" con una frecuencia de unas treinta veces por segundo: "primero un LED, luego el otro, a continuación, ambos y entonces.. vuelta a empezar " , que permite que el foto-diodo detecte el nivel de luz roja y el nivel de luz infrarroja por separado y aparte se pueda ajustar el nivel de base de la luz ambiental.2​

Se mide la cantidad de luz que atraviesa los tejidos (en otras palabras, la que no se absorbe) y se registran los niveles de señal normalizados separados para cada longitud de onda. Estas señales fluctúan en el tiempo ya que la cantidad de sangre arterial que está presente aumenta de golpe con cada latido del corazón (literalmente: a trompicones como una ola), por lo que se sabe de forma segura que los máximos son de sangre arterial -la que se quiere medir. Al sustraer el nivel mínimo de luz medido para cada longitud de onda, del nivel máximo medido, se corrigen los efectos causados por los diferentes tejidos que han atravesado.3​


A continuación se calcula la relación entre el nivel de luz roja y el nivel de luz infrarroja (que representa la proporción de la hemoglobina oxigenada respecto del hemoglobina desoxigenada), y esta relación es convertida por el procesador en un nivel de SPO 2 mediante una lookup table3​ obtenida de una forma empírica (por cada fabricante), aplicando la ley de Beer-Lambert, dado que el absorbancia de ambas hemoglobinas es la misma (punto isosbéstico) para las longitudes de onda de 590 nm y 805 nm. Los primeros pulsioxímetros empleaban estas longitudes de onda para la corrección de la concentración de hemoglobina.2





https://www.thoracic.org/patients/patient-resources/resources/spanish/pulse-oximetry.pdf



¿Qué es un oxímetro?

En este artículo te hablaremos de lo que es un oxímetro, para qué se utiliza y cómo funciona.

Oxímetro

Un oxímetro es un dispositivo que se utiliza para medir la hemoglobina que es la heteroproteína que transporta el oxígeno en la sangre. Este análisis se realiza para distintas condiciones médicas que afectan los pulmones o el corazón.
El oxímetro de pulso es un dispositivo que consiste en un dedal y un equipo que grafica la saturación de oxígeno en la sangre. Estos equipos monitorean de forma no invasiva la saturación de oxígeno, y puede expresarse en porcentaje o decimales.
Su uso permite monitorear de manera continua e instantánea la oxigenación, detectar enfermedades a tiempo y evitar el constante chequeo de gases sanguíneos en el laboratorio.La oximetría de pulso puede detectar el descenso de los niveles de saturación, antes de que algún daño grave pueda ocurrir y antes de que aparezcan los síntomas.
Los oxímetros de pulso realizan una evaluación espectrofotométrica de la oxigenación de la hemoglobina, al medir la luz transmitida a través de un lecho capilar, en otras palabras, el oxímetro mide los cambios de absorción de luz que resultan de las pulsaciones de la sangre.
Los oxímetros cuentan con un sistema de detección que consta de diodos emisores de luz (LED) de una sola longitud de onda, fotodetectores y microprocesadores. El sensor del oxímetro generalmente se coloca en dedos de pies o manos.
Existen oxímetros que puedes tener en casa, que son pequeños, fáciles de usar y funcionan con baterías o en ocasiones son recargables. Si usted tiene alguna enfermedad que requiera el uso de estos instrumentos puede comprar un oxímetro para estar pendiente de los niveles de saturación de oxígeno, de acuerdo a las indicaciones que el médico le dio.
Cuando lo utilice en casa debe estar tranquilo o pedirle lo mismo a la persona a la que  va a colocar el oxímetro,después coloque el oxímetro, preferentemente en el dedo índice y espere a que el dispositivo arroje los resultados, en la pantalla, un corazón indicará las pulsaciones de la persona y las siglas Spo2 indicarán el nivel de saturación del oxígeno.
Para mayor información sobre los niveles adecuados de saturación de oxígeno, debe consultar a su médico y acudir a él cuando tenga algún problema grave.

Oxímetro de pulso

El oxímetro de pulso, el cual es usado para evaluar el oxígeno en la sangre de pacientes en una variedad de entornos clínicos, se ha convertido en una pieza cada vez más común de equipo de monitoreo. Proporciona un seguimiento continuo, no invasivo de la saturación de oxígeno de la hemoglobina en la sangre arterial. Sus resultados se actualizan con cada onda de pulso.
Los oxímetros de pulso no ofrecen información acerca de la concentración de hemoglobina, el latido cardíaco, la eficiencia de la entrega de oxígeno a los tejidos, el consumo de oxígeno, la suficiencia de la oxigenación o adecuación de la ventilación. Ellos, sin embargo, ofrecen una oportunidad para que los niveles de saturación sean vistos de inmediato, como una señal de alerta para los médicos para ayudar a prevenir las consecuencias de desaturación y detectar la hipoxemia antes de que produzca cianosis.
Se ha sugerido que el aumento en el uso de oxímetros de pulso en las salas generales podría ser que se convierta en algo tan común como el termómetro. Sin embargo, se tiene una educación limitada sobre el funcionamiento del dispositivo y conocimiento limitado de cómo funciona y qué factores pueden afectar en las lecturas. (Te recomendamos leer: ¿Qué es un oxímetro?)

¿Cómo trabaja el oxímetro de pulso?

El oxígeno del aire se respira con ayuda de los pulmones. El oxígeno pasa a la sangre, donde la mayoría del oxígeno se une a la hemoglobina (una proteína situada dentro de la célula de sangre) para el transporte en el torrente sanguíneo. La sangre oxigenada circula por los tejidos.
La tecnología de oximetría de pulso utiliza las características de absorción de luz de la hemoglobina y la naturaleza pulsátil del flujo sanguíneo en las arterias para ayudar en la determinación del estado de oxigenación en el cuerpo. En primer lugar, hay una diferencia de color entre la hemoglobina arterial saturada con oxígeno, que es de color rojo brillante, y la hemoglobina venosa sin oxígeno, que es más oscura.
En segundo lugar, con cada pulsación o latido del corazón hay un ligero aumento en el volumen de sangre que fluye a través de las arterias. Debido al aumento de volumen de sangre, aunque sea pequeño, hay un aumento asociado en la hemoglobina rica en oxígeno. Esto representa la cantidad máxima de hemoglobina rica en oxígeno que pulsa a través de los vasos sanguíneos.
Un dispositivo con forma de pinza llamado sonda, se coloca en una parte del cuerpo, como un dedal, para medir la sangre que transporta o está saturada de oxígeno. La sonda contiene una fuente de luz, un detector de luz, y un microprocesador, que compara y calcula las diferencias en la hemoglobina pobre en oxígeno y rica en oxígeno. Un lado de la sonda tiene una fuente de luz de dos tipos, infrarroja y roja, que se transmiten a través del dedo hacia el lado detector de luz de la sonda. La hemoglobina rica en oxígeno absorbe más luz infrarroja y la hemoglobina sin oxígeno absorbe más luz roja. El microprocesador calcula las diferencias y convierte la información en una lectura digital. Esta información ayuda al médico a evaluar la cantidad de oxígeno transportado en la sangre y evaluar la necesidad de oxígeno suplementario.
Otros procedimientos relacionados que se pueden utilizar para diagnosticar problemas de pulmones y del sistema respiratorio incluyen: broncoscopia , tomografía computarizada (TC ) de tórax, fluoroscopia de tórax, radiografía de tórax, ultrasonido de tórax, biopsia pulmonar, gammagrafía pulmonar, mediastinoscopia, tomografía por emisión de positrones ( TEP), biopsia pleural, angiografía pulmonar, pruebas de función pulmonar y toracocentesis.


MANUAL DE ATENCIÓN AL PARTO EN EL ÁMBITO EXTRAHOSPITALARIO. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. España



¿Qué es el parto velado "Parto Empelicado" o nacer con bolsa intacta? by NATALBEN.com



Balística de las heridas: introducción para los profesionales de la salud, del derecho, de las ciencias forenses, de las fuerzas armadas y de las fuerzas encargadas de hacer cumplir la ley http://emssolutionsint.blogspot.com/2017/04/balistica-de-las-heridas-introduccion.html
Guía para el manejo médico-quirúrgico de heridos en situación de conflicto armado by CICR http://emssolutionsint.blogspot.com/2017/09/guia-para-el-manejo-medico-quirurgico.html


CIRUGÍA DE GUERRA TRABAJAR CON RECURSOS LIMITADOS EN CONFLICTOS ARMADOS Y OTRAS SITUACIONES DE VIOLENCIA VOLUMEN 1 C. Giannou M. Baldan CICR http://emssolutionsint.blogspot.com.es/2013/01/cirugia-de-guerra-trabajar-con-recursos.html


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Técnicas de Suturas para Enfermería ASEPEYO y 7 tipos de suturas que tienen que conocer estudiantes de medicina http://emssolutionsint.blogspot.com/2015/01/tecnicas-de-suturas-para-enfermeria.html


Manual Práctico de Cirugía Menor. Grupo de Cirugia Menor y Dermatologia. Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitaria http://emssolutionsint.blogspot.com/2013/09/manual-practico-de-cirugia-menor.html

Protocolo de Atencion para Cirugia. Ministerio de Salud Publica Rep. Dominicana. Marzo 2016 http://emssolutionsint.blogspot.com/2016/09/protocolo-de-atencion-para-cirugia.html
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¿Por qué el Desfibrilador TELEFUNKEN?
El DESFIBRILADOR de Telefunken es un DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO sumamente avanzado y muy fácil de manejar.
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Rasuradora.
Guantes desechables.

¿ Qué es una Parada Cardíaca?
Cada año solo en paises como España mueren más de 25.000 personas por muerte súbita.
La mayoría en entornos extrahospitalarios, y casi el 80-90 % ocasionadas por un trastorno eléctrico del corazón llamado"FIBRILACIÓN VENTRICULAR"

El único tratamiento efectivo en estos casos es la "Desfibrilación precoz".
"Por cada minuto de retraso en realizar la desfibrilación, las posibilidades de supervivencia disminuyen en más de un 10%".

¿ Qué es un desfibrilador ?
El desfibrilador semiautomático (DESA) es un pequeño aparato que se conecta a la víctima que supuestamente ha sufrido una parada cardíaca por medio de parches (electrodos adhesivos).

¿ Cómo funciona ?

SU FUNDAMENTO ES SENCILLO:
El DESA "Desfibrilador" analiza automáticamente el ritmo del corazón. Si identifica un ritmo de parada cardíaca tratable mediante la desfibrilación ( fibrilación ventricular), recomendará una descarga y deberá realizarse la misma pulsando un botón.

SU USO ES FÁCIL:
El desfibrilador va guiando al reanimador durante todo el proceso, por medio de mensajes de voz, realizando las órdenes paso a paso.

SU USO ES SEGURO:
Únicamente si detecta este ritmo de parada desfibrilable (FV) y (Taquicardia Ventricular sin Pulso) permite la aplicación de la descarga. (Si por ejemplo nos encontrásemos ante una víctima inconsciente que únicamente ha sufrido un desmayo, el desfibrilador no permitiría nunca aplicar una descarga).

¿Quién puede usar un desfibrilador TELEFUNKEN?
No es necesario que el reanimador sea médico, Enfermero o Tecnico en Emergencias Sanitarias para poder utilizar el desfibrilador.

Cualquier persona (no médico) que haya superado un curso de formación específico impartido por un centro homologado y acreditado estará capacitado y legalmente autorizado para utilizar el DESFIBRILADOR (En nuestro caso la certificacion es de validez mundial por seguir los protolos internacionales del ILCOR International Liaison Committee on Resuscitation. y Una institucion de prestigio internacional que avale que se han seguido los procedimientos tanto de formacion, ademas de los lineamientos del fabricante como es el caso de eeii.edu

TELEFUNKEN en Rep. Dominicana es parte de Emergency Educational Training Institute de Florida. Estados Unidos, siendo Centro de Entrenamiento Autorizado por la American Heart Association y American Safety and Health Institute (Por lo que podemos certificar ILCOR) Acreditacion con validez en todo el mundo y al mismo tiempo certificar el lugar en donde son colocados nuestros Desfibriladores como Centros Cardioprotegidos que cumplen con todos los estanderes tanto Europeos CE como de Estados Unidos y Canada
DATOS TÉCNICOS
Dimensiones: 220 x 275 x 85mm
Peso: 2,6 Kg.
Clase de equipo: IIb
ESPECIFICACIONES
Temperatura: 0° C – + 50° C (sin electrodos)
Presión: 800 – 1060 hPa
Humedad: 0% – 95%
Máximo Grado de protección contra la humedad: IP 55
Máximo grado de protección contra golpes:IEC 601-1:1988+A1:1991+A2:1995
Tiempo en espera de las baterías: 3 años (Deben de ser cambiadas para garantizar un servicio optimo del aparato a los 3 años de uso)
Tiempo en espera de los electrodos: 3 años (Recomendamos sustitucion para mantener estandares internacionales de calidad)
Número de choques: >200
Capacidad de monitorización: > 20 horas (Significa que con una sola bateria tienes 20 horas de monitorizacion continua del paciente en caso de desastre, es optimo por el tiempo que podemos permanecer en monitorizacion del paciente posterior a la reanimacion)
Tiempo análisis ECG: < 10 segundos (En menos de 10 seg. TELEFUNKEN AED, ha hecho el diagnostico y estara listo para suministrar tratamiento de forma automatica)
Ciclo análisis + preparación del shock: < 15 segundos
Botón información: Informa sobre el tiempo de uso y el número de descargas administradas durante el evento con sólo pulsar un botón
Claras señales acústicas y visuales: guía por voz y mediante señales luminosas al reanimador durante todo el proceso de reanimación.
Metrónomo: que indica la frecuencia correcta para las compresiones torácicas. con las Guias 2015-2020, esto garantiza que al seguir el ritmo pautado de compresiones que nos indica el aparato de forma acustica y visual, podremos dar RCP de ALTA calidad con un aparato extremadamente moderno, pero economico.
Normas aplicadas: EN 60601-1:2006, EN 60601-1-4:1996, EN 60601-1:2007, EN 60601-2-4:2003
Sensibilidad y precisión:
Sensibilidad > 90%, tip. 98%,
Especificidad > 95%, tip. 96%,
Asistolia umbral < ±80μV
Protocolo de reanimación: ILCOR 2015-2020
Análisis ECG: Ritmos cardiacos tratables (VF, VT rápida), Ritmos cardiacos no tratables (asistolia, NSR, etc.)
Control de impedancia: Medición9 de la impedancia continua, detección de movimiento, detección de respiración
Control de los electrodos : Calidad del contacto
Identificación de ritmo normal de marcapasos
Lenguas: Holandés, inglés, alemán, francés, español, sueco, danés, noruega, italiano, ruso, chino
Comunicación-interfaz: USB 2.0 (El mas simple y economico del mercado)
Usuarios-interfaz: Operación de tres botones (botón de encendido/apagado , botón de choque/información.
Indicación LED: para el estado del proceso de reanimación. (Para ambientes ruidosos y en caso de personas con limitaciones acusticas)
Impulso-desfibrilación: Bifásico (Bajo Nivel de Energia, pero mayor calidad que causa menos daño al musculo cardiaco), tensión controlada
Energía de choque máxima: Energía Alta 300J (impedancia de paciente 75Ω), Energía Baja 200J
(impedancia de paciente 100Ω)



Medical Doctor for complex and high-risk missions
+34 671 45 40 59
        
Medicina Bona Locis Malis
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Advanced Prehospital Trauma Life Support /Tactical Combat Casualty Care TCCC Instructor and Faculty 
ACLS EP / PALS American Heart Association and European Resucitation Council Instructor and Faculty
Member SOMA Special Operational Medical Association ID Nº 17479 
Corresponding Member Dominican College of Surgeons Book 1  Page M H10
Member Spanish Society of Emergency Medicine SEMES
DMO Diving Medical Officer- USA
Air Medical Crew Instructor DOT- USA
Tactical Medical Specialist and Protective Medicine -USA
TECC Tactical Emergency Casualty Care Faculty and Medical Director by C-TECC
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