Síndrome de Muerte Súbita del Lactante: Factores de Riesgo y Patogenia. Dr. Carlos Arámburu I.
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Tema relacionado: Muerte Súbita Infantil: Síndrome de Muerte Súbita del Lactante. Libro Blanco del Comité de Muerte Súbita Infantil
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El síndrome de muerte súbita del lactante, también llamado anteriormente muerte de cuna, es la principal causa de mortalidad infantil entre un mes y un año de edad. Sin embargo, desde la década de 1990, los nuevos estudios en patología y epidemiología han proporcionado la base para una evolución importante en la comprensión de esta entidad. Revisamos a continuación los factores de riesgo y la etiopatogenia de este síndrome.
El síndrome de muerte súbita del lactante se define como la muerte súbita de un bebé menor de un año de edad, que sigue sin explicación después de una investigación exhaustiva del caso, incluida la realización de una autopsia completa, la evaluación del lugar de fallecimiento y la revisión de la historia clínica. El síndrome de muerte súbita del lactante tiene factores de riesgo similares a otras muertes infantiles relacionadas con el sueño, incluidas las atribuidas a la asfixia, asfixia y atrapamiento. Por tanto, se abordan juntos dentro de las recomendaciones para un entorno seguro del sueño en los bebés.
Epidemiología del Síndrome de Muerte Súbita del Lactante
La incidencia ha disminuido dramáticamente en los países que han adoptado políticas que fomentan el sueño en posición supina (p.e. la campaña “Back to Sleep”). Las campañas iniciales fueron en Europa, Australia y Nueva Zelanda. Alrededor del 12% de los casos de muerte súbita del lactante ocurren durante el período neonatal y 4% durante la primera semana de vida. La tasa de casos en neonatos no ha disminuido desde mediados de los años noventa.
La edad media para las muertes por este síndrome es de 11 semanas, la incidencia máxima es entre dos y cuatro meses, y el 90% de los casos ocurren antes de los 6 meses de edad. Aproximadamente el 2% de los casos ocurre después de los nueve meses de edad. Esta distribución única sugiere fuertemente que las etapas críticas de desarrollo o maduración afectan el riesgo de padecer esta entidad.
Factores de Riesgo del Síndrome de Muerte Súbita del Lactante
Se han identificado numerosos factores de riesgo para el síndrome de muerte súbita del lactante en estudios observacionales y de control de casos. Aquellos que son constantemente identificados como factores de riesgo independientes incluyen:
Factores maternos
Edad materna joven
Fumar materno durante el embarazo.
Atención prenatal tardía o nula
Estos factores aumentaron el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante de dos a cuatro veces en el Estudio Colaborativo sobre SIDS del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD). El tabaquismo materno es un importante factor de riesgo modificable, y la incidencia de este síndrome aumentan con la cantidad fumada. El efecto más fuerte ocurre al fumar durante el embarazo, pero la exposición de un bebé a humo de segunda mano es un factor de riesgo independiente adicional.
Los programas de prevención e intervención del tabaquismo tienen el potencial de reducir sustancialmente el número de casos. Varios estudios han mostrado respuestas cardiovasculares anormales a los estímulos (p.e. a la hipoxemia o exposición al CO2) y alteración del umbral a los estímulos en bebés nacidos de madres que fumaron durante el embarazo, lo que sugiere un posible mecanismo para esta asociación.
El
abuso materno de drogas
y sus complicaciones también se asocian con un número excesivo de muertes por síndrome de muerte súbita del lactante. El consumo materno de alcohol es un factor de riesgo importante en algunas poblaciones. Las complicaciones del embarazo asociadas con un mayor riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante incluyen placenta previa, desprendimiento de placenta normoinserta, ruptura prematura de membranas y aumento de la alfa-fetoproteína. El mayor riesgo asociado con estas complicaciones parece ser independiente de su relación con el parto prematuro.
Factores infantiles y ambientales
Nacimiento prematuro y/o bajo peso al nacer
Posición prono (boca abajo) para dormir
Dormir sobre una superficie suave y/o con accesorios para la ropa de cama, como mantas y almohadas sueltas.
Compartir la cama (por ejemplo, dormir en la cama de los padres)
Calentamiento excesivo
Más del 95% de los casos están asociados con uno o más factores de riesgo, y en muchos casos, los factores de riesgo son modificables (generalmente la posición para dormir, el entorno del sueño o el tabaquismo de los padres).
Bajo peso al nacer
Los bebés que nacen pequeños para la edad gestacional tienen un mayor riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante. El bajo peso al nacer tiene una asociación débil pero importante con el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante incluso después del ajuste para la edad gestacional y varios otros factores que se sabe están asociados con el bajo peso al nacer, incluido el tabaquismo materno y la hipertensión.
Hermanos de una víctima
Los hermanos de las víctimas tienen un riesgo de cinco a seis veces mayor. Sin embargo, suponiendo una tasa de 0.56 por 1000 nacidos vivos (0,06%), el riesgo en los hermanos posteriores para la mayoría de las familias sigue siendo inferior al 1%.
Gemelos
En los estudios de cohortes, que vinculan los datos de los registros de nacimientos y defunciones, el riesgo bruto de síndrome de muerte súbita del lactante entre los gemelos es aproximadamente el doble que el de los bebés únicos. El aumento del riesgo es en parte atribuible a la mayor proporción de gemelos prematuros y/o con bajo peso al nacer. Sin embargo, en los análisis de subgrupos de algunos estudios, el riesgo entre los gemelos nacidos con ≥37 semanas de gestación o con un peso al nacer de ≥3000 gr. siguió siendo mayor en comparación con los bebés únicos.
Posición para dormir
La posición prono al dormir es el factor de riesgo modificable más fuerte para síndrome de muerte súbita del lactante. En los estudios de casos y controles, los cocientes de probabilidades para el riesgo de sueño en prono o no supino oscilan entre 2.3 y 13.1. Los datos que apoyan esta asociación provienen de la disminución en la tasa de síndrome de muerte súbita del lactante en varios países siguiendo las recomendaciones para colocar a los bebés boca arriba o de lado para dormir. La posición supina también es beneficiosa para los bebés nacidos prematuramente.
Evitar la posición lateral también es importante, quizás porque la probabilidad de rodar desde la posición lateral a la posición prona es mayor que la de la posición supina a la posición prona. A medida que la proporción de bebés colocados para dormir en posición prona ha disminuido, la contribución relativa de dormir de lado al riesgo de SIDS ha aumentado. El mayor riesgo entre los bebés que no están acostumbrados a la posición lateral o prona destaca la importancia de la posición supina durante el sueño.
Entorno del Sueño
Varios aspectos del entorno del sueño, incluida una superficie blanda sobre la cual el bebé duerme, la ropa excesiva para dormir, la ropa accesoria de cama, la temperatura caliente de la habitación y si la cama (mayor riesgo) o la habitación (menor riesgo) se comparten con los padres también parecen afectar el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante.
Superficie blanda para dormir: el uso de una superficie blanda para dormir es un factor de riesgo constante en varios estudios de casos y controles, especialmente en asociación con la posición prona.
Accesorios para ropa de cama suelta: los accesorios para ropa de cama suelta, como mantas, edredones, almohadas, juguetes de peluche y pieles de oveja también aumentan el riesgo de muerte súbita del lactante hasta cinco veces, independientemente de la posición para dormir.
Almohadillas de protección para cunas: en particular, las almohadillas de protección para cunas se han asociado con muertes infantiles por “asfixia”.
Compartir cama: una variedad de estudios reportan una asociación entre el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante y los bebés que comparten una cama con sus padres. El riesgo de compartir la cama es mayor para los bebés menores de tres meses de edad o para los bebés de madres que fuman. El riesgo atribuible a compartir la cama aumenta hasta 15 veces en los bebés con factores de riesgo adicionales, incluida la alimentación con biberón y el tabaquismo y/o alcoholismo de los padres.
Asientos para el automóvil y otros dispositivos para sentarse: el uso de un asiento para el automóvil u otro dispositivo para sentarse (silla de paseo, columpio o portabebés) para dormir se ha asociado con algunas muertes infantiles relacionadas con el sueño. Esto se debe a que la posición sentada tiende a potenciar el reflujo gastroesofágico y puede reducir la oxigenación en bebés pequeños. Además, se han reportado algunos casos en los que un infante sufrió asfixia después de que un asiento de automóvil se volcó accidentalmente cuando se colocó en una cama blanda o un sofá.
Sobrecalentamiento: el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante aumenta con la cantidad de ropa o mantas de un bebé y con la temperatura de la habitación.
Envolvimiento del bebé: El envolvimiento parece aumentar el riesgo de muerte súbita del lactante, especialmente para los bebés mayores y aquellos que no están en posición supina para dormir.
Factores Protectores en el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante
Los siguientes factores ayudan a prevenir en cierta manera el síndrome de muerte súbita del lactante. Sin embargo, estos efectos son generalmente débiles y son superados por los factores de riesgo modificables descritos anteriormente.
Compartir habitación
Compartir habitación, sin compartir la cama, entre padres e infantes parece reducir el riesgo. Hacer que el bebé duerma cerca de la madre (pero en superficies separadas) también apoya la
lactancia materna
. No se ha establecido la edad óptima para la transición de trasladar al bebé a dormir fuera de la habitación de los padres.
Lactancia materna
La
lactancia materna parece tener un efecto protector independiente contra el síndrome de muerte súbita del lactante.
Uso del chupete
El uso de un chupete (o “chupón”) durante el sueño parece reducir el riesgo. Debido a esta aparente reducción en el riesgo, la AAP sugiere ofrecer un chupete durante el sueño al bebé, siempre que no interfiera con el establecimiento de la lactancia materna.
Uso del ventilador
En un estudio de casos y controles basado en la población realizado en California, el uso de un ventilador se asoció con una reducción del 72% en el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante. El efecto fue mayor en los bebés con otros factores de riesgo ambientales, que incluyen dormir boca arriba o boca abajo, compartir la cama y una temperatura ambiente más cálida.
Vacunación
El síndrome de muerte súbita del lactante no está asociado con la vacuna contra la difteria-tétanos-tos ferina (DPT) u otras vacunas. De hecho, la vacunación puede disminuir el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante.
Etiopatogenia del Síndrome de Muerte Súbita del Lactante
Se ha propuesto un modelo de triple riesgo para el síndrome de muerte súbita del lactante, que sugiere que esta entidad ocurre en bebés con vulnerabilidad subyacente (p.e. factor genético, anormalidad del tallo cerebral) y que experimentan un evento desencadenante (p.e. obstrucción del flujo de aire, tabaquismo o infección materna), en una etapa del desarrollo vulnerable del sistema nervioso central o inmune.
En un estudio, el 95% de los bebés que murieron tenían uno o más factores de riesgo adicionales para el síndrome de muerte súbita del lactante (por ejemplo, posición prona, enfermedad intercurrente antes de la muerte, sexo masculino o prematuridad), y el 88% tenía dos o más factores de riesgo. Estas observaciones subrayan la noción de que el síndrome de muerte súbita del lactante resulta de la ocurrencia simultánea de múltiples eventos.
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