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lunes, 18 de septiembre de 2017

MORDEDURAS DE SERPIENTES en España M. Estefanía Díez 2014

MORDEDURAS DE SERPIENTES en España M. Estefanía Díez 2014

Aquí puedes ver una interesante comparativa de las cabezas de las tres especies, para que puedas distinguirlas si te encuentras con una de ellas.


Víboras de España: serpientes venenosas en la península ibérica.

Los viperinosvíboras o áspides son, según la wikipedia: “una subfamilia de serpientes, que junto con los crótalos (subfamilia Crotalinae), forman la familia de los vipéridos (Viperidae).”
Las víboras de España y de la península ibérica se extienden prácticamente por todo el territorio, aunque están muy amenazadas por dos razones principales: la destrucción de sus hábitats y la muerte a manos del hombre.
Son animales de una belleza inigualable. Imponen cuando las observas, por esa mirada felina, por ese halo ancestral y salvaje que portan, pero a la vez son seres tranquilos y esquivos, que pasan sus días ahorrando energías y que suelen ocultarse en cuanto sienten tus pasos desde muchos metros de distancia (por eso no se suelen ver).
Además, al ser animales que no pueden autorregular su temperatura corporal, permanecen ocultas debajo de rocas o enroscadas entre las raíces o ramas de los arbustos durante las horas centrales del día (cuanto tú paseas por el campo o haces senderismo, vamos). Solo al amanecer o al atardecer tienen actividad, donde buscan ramas de los árboles o arbustos o bien rocas expuestas al sol para asolearse y coger temperatura. Por la noche y en invierno permanecen ocultas, dormidas o aletargadas. Si en verano hace mucho calor, estivan en sus escondrijos igualmente.
MORDEDURAS DE SERPIENTES
Piensa que su lento metabolismo (comen entre 4 y 6 veces al año solamente), hace que pasen largos periodos de tiempo inactivas. Igualmente no son demasiado “nómadas”. Esta demostrado que si bien los machos pueden abarcar 1km cuadrado de territorio (se mueven en busca de hembras, principalmente), las hembras suelen abarcar solo unos 500m cuadrados de territorio.
Este poca movilidad hace que existan muchas poblaciones de vipéridos en la Península Ibérica con cierto aislamiento y características morfológicas diferenciadas.
De hecho, los colores y patrones que presentan son muy diversos. Su riqueza cromática es impresionante: desde grises perlados, pasando por anaranjados o tonos pastel, marrones chocolate, hasta casi negros puros (melánicos), que suelen verse muy raramente en zonas como Sierra de Guadarrama, Galicia, Zamora o en el Parque Natural da Serra da Estrela (Portugal), según citas de este mismo año 2016.
En general, estos patrones les sirven para camuflarse y pasar desapercibidas, si bien en época de celo los machos sobretodo pueden potenciar la intensidad de ciertos tonos, de cada a estar más “guapos” para las hembras y mostrarse más “fuertes” a los macho rivales. En general, las hembras son siempre más grandes y robustas que los machos.
Respecto a la mordedura y el veneno de las víboras, lo primero que tienes que tener claro es que ninguna de las 3 especies de la Península Ibérica no atacan ni muerden a menos que se sientan realmente amenazadas o sean manipuladas o pisadas, y es muy raro que una víbora se acerque hacia ti para intentar morderte. Todo lo contrario, intentará huir a la mínima oportunidad, todo lo demás son bulos y falacias de mentes analfabetas.
Si tienes la más mínima duda sobre si una serpiente del campo es o no una víbora, no la intentes coger…
Diferenciar una víbora de una culebra es fácil, prestando un poco de atención. Hay tres rasgos principales que las diferencian:
1.- Las víboras tienen el “ojo de gato”.
2.- La forma de la cabeza en las víboras es triangular.
3.- La cabeza de las víboras está formada por escamas pequeñas.

Víboras de España: Especies y subespecies

Respondiendo ya a la pregunta del título de este artículo sobre las especies de víboras en la península ibérica te comento que hay exactamente tres especies (y seis subespecies):
1.- Víbora Cantábrica (Vipera seoanei).
2.- Víbora hocicuda (Vipera latastei).
3.- Víbora Áspid o del Pirineo (Vipera aspis).

Echa un vistazo a este mapa aproximativo de la distribución de las víboras en la península, para hacerte una idea rápida de dónde te las puedes encontrar. Ten en cuenta que hay muchas zonas de contactos entre las distintas especies.
Introducción
El accidente ofídico en España puede estar causado por una mordedura de víbora, de culebra o de una especie exótica importada de otro país.
De la docena de culebras que habitan en la Península, solo la bastarda (Malpolon monspessulanus) y la de cogulla (Macroprotodon brevis) son venenosas1. Sin embargo, debido a la colocación posterior de sus dientes inoculadores (dentición opistoglifa) es infrecuente que inyecten veneno.
Culebra Bastarda (Malpolon monspessulanus)

Culebra de cogulla (Macroprotodon brevis)

Así, si excluimos las serpientes no autóctonas, el accidente ofídico en España es prácticamente sinónimo de mordedura por víbora. El sistema de inoculación de las víboras es el más avanzado, al poseer colmillos delanteros largos y retractiles con los que introducen el veneno en profundidad de manera voluntaria (dentición solenoglifa).
Víbora áspid (Vipera aspis)
En la Península ibérica se encuentra la subespecie V. a. zinnikeri (Todas las “aspid” españolas son “zinnikeri“.  Su distribución está relacionada con los Pirineos centrales, pero hay identificaciones que van desde Roses (Cataluña) al País Vasco y La Rioja (alto Ebro).
Es la víbora más grande y más ponzoñosa de todas, pues parece ser que su veneno es algo más potente que el del resto de especies. Los adultos tienen una longitud total de entre 60 cm y 80 cm. La cabeza es ancha, triangular y bien diferenciada del cuello.
Una característica que la distingue de la víbora hocicuda es la tonalidad rojiza del iris que presenta la especie, siendo el color del ojo de la hocicuda más bien dorado.
Subespecies: Vipera aspis zinnikeri (en la península)



En España viven 3 especies pertenecientes al género Vipera: la víbora áspid, la hocicuda y la cantábrica. No comparten hábitat, salvo raras excepciones, por lo que sabiendo el lugar donde se produjo la mordedura podremos deducir la especie (fig. 1). La víbora áspid (Vipera aspis) está presente en los Pirineos, prácticamente en toda la zona prepirenaica, desde Barcelona hasta el norte de Burgos, el valle del Ebro en sus tramos alto y medio, y el sistema Ibérico septentrional. La víbora hocicuda (Vipera latastei) se encuentra en el sur de Galicia y al sur de las cordilleras Cantábrica y Pirenaica, está ausente en los extremos septentrionales de las provincias de León, Palencia y Burgos, y en la comunidad autónoma del País Vasco. La víbora cantábrica (Vipera seoanei) habita en casi toda Galicia, áreas costeras del Cantábrico, áreas de montaña de clima atlántico del norte de León, Palencia, Burgos, Álava y Navarra, y también en el extremo occidental de Zamora.

Víbora hocicuda (Vipera latastei) 

Es la víbora más común en la Península Ibérica, abarcando todo el territorio a excepción del extremo norte y los Pirineos. Recibe su nombre por la protuberancia o cuerno que presenta en la punta del hocico. Un apéndice nasal muy prominente y dirigido hacia arriba, que la diferencia de las otras dos especies de víboras ibéricas y que da nombre a la especie.
Es una serpiente de tamaño parecido a V. seonaei, con una longitud total de entre 50 y 60 cm.
La cabeza tiene una forma triangular característica, diferenciándose bien del cuerpo. Igualmente puede tener varias coloraciones y patrones, ya que su distribución es muy amplia.
Subespecies: Vipera latastei latastei y Vipera latastei gaditana


Víbora cantábrica (Vipera seoanei)
Es una víbora de talla mediana, en comparación con otras especies europeas, con una cabeza grande y cuadrangular y el hocico ligeramente levantado. Su talla media es de unos 60 cm de LT (Longitud total).
Es una especie muy polimórfica, con una variación cromática individual y geográfica notable, del beige o gris claro, pasando por el gris oscuro o colores rojizos, con bandas dorsales, hasta individuos melánicos (que son más frecuentes en áreas de montaña). Aquí puedes ver un pequeño vídeo de esta especie de Emilio Ramírez Oviedo que nos cede…
Su área de distribución ocupa el norte y noroeste de la Península Ibérica desde Galicia y el extremo norte de Portugal hasta Navarra. Aunque su distribución se extiende unos pocos kilómetros por áreas muy localizadas del extremo suroeste de Francia, esta especie se considera un endemismo ibérico.
Subespecies: Vipera seoanei cantabrica y Vipera seoanei seoanei

Como en el resto de Europa, la localización más frecuente de la mordedura es la extremidad superior (>60%)2, sobre todo en la mano y alrededor de la primera comisura. Se cree que esto es así porque no son agresivas, sino que atacan cuando se sienten amenazadas.
Los ofidios hibernan, por lo que las mordeduras se producen de marzo a octubre. Los meses de mayo a agosto son los de mayor incidencia, sobre todo alrededor del solsticio de verano.
En España se producen entre 100 y 150 ingresos anuales por accidente ofídico. Es difícil de estimar las mordeduras totales, ya que no computan las que no han requerido ingreso. En general no son graves, aunque de forma muy esporádica pueden llevar a la muerte. En la última década se estima que en nuestro país son responsables de una muerte al año3.
El veneno es habitualmente de color amarillo. Su fabricación requiere un gran esfuerzo desde el punto de vista energético, si tenemos en cuenta que son animales con un metabolismo bajo, ya que precisa de una alta producción proteica. La cantidad de veneno inoculado se realiza a voluntad, por lo que su uso es selectivo. Los venenos de las diferentes víboras son similares en cuanto a su composición, y entre otros, se incluyen factores procoagulantes, proteasas, hialuronidasa y cininogenasa4.
Clínica
La clínica suele ser de carácter locorregional, raramente se presentan síntomas sistémicos, y si lo hacen, no suelen ser graves. Los signos y síntomas que denotan gravedad aparecen prácticamente desde el comienzo, y la severidad del envenenamiento aumenta en las 12-24 primeras horas.
Habitualmente, en el lugar de la mordedura se aprecian 2 orificios de entrada separados entre sí por más de 6mm; son las marcas de los colmillos. Puede verse solo uno, bien porque no haya alcanzado a morder con los 2, bien por carecer de él. A medida que se produce inflamación en la zona se incrementa esta distancia y la separación puede llegar a ser de 1cm. Las serpientes no venenosas se caracterizan por dejar varias filas de heridas, ya que sus marcas sin colmillos son uniformes.
Los signos típicos se manifiestan en los primeros 10min, siendo infrecuente que no hayan aparecido transcurridos 20min.
El primer síntoma es un dolor intenso, que es constante cuando se produce envenenamiento. Si es leve o está ausente nos hará sospechar que no se ha producido inoculación. Es lo que denominamos «mordedura seca», y se estima que la mitad de las mordeduras podrían ser de este tipo. La ausencia de signos o síntomas locales pasadas 4h puede considerarse como falta de inoculación de veneno.
Posteriormente a la aparición del dolor comienza un edema en la zona. La evolución de la inflamación y el edema puede correlacionarse con la gravedad del envenenamiento. Y será este, junto con los síntomas sistémicos, los que se utilizarán para clasificarlo. Las alteraciones vasomotoras provocadas por el veneno producen con frecuencia modificaciones en la coloración cutánea, con máculas violáceas o cianóticas alternando con otras zonas pálidas. El daño intersticial puede ser tan severo que aparezcan vesículas o hemorragias intersticiales y acompañarse de equimosis, linfangitis y adenopatías. El edema y la equimosis, siguiendo un patrón linfático, pueden abarcar todo el miembro y, en casos severos, incluso traspasar la extremidad y alcanzar el tronco. Aunque de forma excepcional, puede desarrollarse un síndrome compartimental en la extremidad afecta.
Los síntomas generales muchas veces pasan desapercibidos si no les damos la importancia debida. Pueden aparecer vómitos, malestar general, hipotensión arterial, diarrea o dolores abdominales. La presencia de síntomas generales, aunque estos sean banales, indican gravedad en el envenenamiento. Las complicaciones sistémicas, tales como fracaso renal, rabdomiolisis, hemorragias o CID, derivadas de una mala evolución de un cuadro grave de envenenamiento, no suelen presentarse en el ámbito de la urgencia.
Se han visto síntomas neurológicos por mordedura de Vipera ammodytes en Europa y últimamente en Vipera aspis en Francia5, pero no en España. El síntoma más frecuente es la ptosis palpebral, aunque puede afectarse cualquier par craneal.
De forma muy inusual, el veneno puede causar una reacción anafiláctica y provocar shock, que se manifestará con la clínica habitual de hipotensión marcada, palidez, mareo, frialdad, etc., que no tiene que ver con la gravedad del envenenamiento pero que requiere una actuación inmediata.
Pruebas complementarias
La analítica es la prueba complementaria que más ayuda a estimar la gravedad del envenenamiento. Debe ser completa e incorporar como mínimo hemograma, coagulación y bioquímica con función renal. Puede presentar leucocitosis, trombocitopenia, alteraciones de la coagulación y anemia (esta de forma tardía) directamente causadas por el veneno. Son criterios de gravedad una leucocitosis mayor de 15.000, una trombocitopenia menor de 150.000, una actividad de protrombina por debajo del 60% y un fibrinógeno menor de 200mg/dl6.
Es conveniente repetir la analítica en las 6 primeras horas, ya que en este tiempo se habrán producido ya alteraciones hematológicas que nos indiquen si el envenenamiento es importante.
Gravedad del envenenamiento
Una correcta clasificación del grado de envenenamiento es la base que nos permitirá decidir qué pauta de manejo seguir, sobre todo en 2 cuestiones: la indicación de antiveneno y la necesidad de ingreso.
Se han realizado estudios mediante técnicas ELISA para medir la concentración de veneno en plasma, pudiéndose correlacionar el curso clínico con los resultados. Por el momento estas técnicas son experimentales y no pueden aplicarse en situaciones de urgencia7.
Está comúnmente aceptada la clasificación de Audebert que divide el envenenamiento en 4 grados8.
Grado 0
La mordedura no ha inoculado veneno, por lo que solamente veremos las marcas de los colmillos. Se la denomina comúnmente «mordedura seca», y se calcula que la mitad son de este tipo, ya que la serpiente precisa mucha energía para crear veneno y lo reserva para cuando cree que realmente lo necesita. La clínica es de dolor moderado limitado a la zona de la mordedura.
Grado 1
En este caso se ha producido inoculación de una cantidad relativamente pequeña de veneno. Aparece dolor moderado con inflamación a nivel local y sin afectación sistémica, desapareciendo habitualmente en 24 o 48h. La concentración de veneno en sangre está alrededor de 1ng/ml.
Grado 2
Cuando la inflamación traspasa la zona local, pero sin desbordar la extremidad, hablamos de envenenamiento moderado o de grado 2. El edema local es marcado y se puede acompañar de equimosis, extravasación siguiendo los canales linfáticos, linfangitis y, en algunos casos, adenopatías. El dolor suele ser intenso y aparecen síntomas sistémicos leves del tipo de náuseas, diarrea, vómitos, mareos o hipotensión. Deberemos estar atentos a su aparición, ya que a veces pasan desapercibidos o se achacan al nerviosismo de la víctima o a enfermedades concomitantes leves, y sin embargo, apuntan a un grado de envenenamiento que precisará ingreso y la administración de un antiveneno. Los síntomas pueden aparecer hasta 16h después de la mordedura, pero normalmente comienzan a las 6h, e incluso lo pueden hacer de forma precoz media hora después de la mordedura. Las determinaciones séricas revelan que el nivel medio de veneno está en torno a los 5ng/ml. En la analítica pueden aparecer alteraciones como leucocitosis, trombocitopenia y una disminución del fibrinógeno, que se detectan en las primeras 24h. Aunque no se ha descrito neurotoxicidad tras una mordedura de víbora ibérica, sí ha ocurrido tras la de algunas europeas, incluyendo la Vipera aspis en Francia9, por lo que debemos conocer la posibilidad de que aparezca. El síntoma clásico es la ptosis, pero también puede manifestarse oftalmoplejía, disfagia o disartria, e incluso letargo o vértigo.
Grado 3
En algunos casos la inflamación traspasa la extremidad llegando al tronco. Los síntomas generales pueden llegar a ser importantes e incluyen insuficiencia renal, rabdomiolisis, insuficiencia respiratoria, hemolisis y shock, entre otros, e incluso puede ocurrir un fallo multiorgánico. Analíticamente podemos encontrar, además de las alteraciones presentes en el grado 2, trastornos de la coagulación y desajustes debidos a las complicaciones sistémicas, como problemas hidroelectrolíticos o creatinina elevada. En los envenenamientos graves, el nivel medio de veneno detectado en sangre sobrepasa los 100ng/ml.
Manejo prehospitalario
Es fundamental tranquilizar al paciente y a su entorno familiar. Se lavará la herida con suero y antiséptico jabonoso y se colocará un vendaje suave con elevación moderada del miembro. Es imperativo el tratamiento del dolor, ya que es el síntoma más acusado en la fase inicial. No es necesario otro tipo de medidas, ya que no han demostrado efectividad.
Saber si la mordedura fue por una víbora o por una culebra marcará la necesidad de una derivación hospitalaria, lo cual se logra mediante la exploración y el interrogatorio sobre las características del animal; sin embargo, no es preciso conocer la especie, ya que el tratamiento es similar en todas ellas.
Tratamiento
En los años 90 se cuestionó el uso de antivenenos y de forma paralela se consolidó un manejo encaminado a tratar los síntomas y realizar profilaxis de los problemas derivados de la inflamación.
Actualmente el consenso en Europa en favor de los faboterápicos es cada vez mayor, basado en una buena tolerancia y en su gran efectividad. Tras la comercialización de fragmentos de inmunoglobulinas altamente purificados, existe un retorno a su utilización, aunque reservados a envenenamientos moderados y graves.
Se ha estudiado la efectividad de tratamientos complementarios, llegando a la conclusión de que muchos de ellos no aportan beneficios. En realidad, el mayor problema viene cuando el tratamiento sintomático se utiliza como tratamiento principal, ya que al no actuar sobre la causa, el envenenamiento se desarrolla en toda su intensidad, pudiendo aparecer complicaciones graves.
Varios estudios demuestran que la profilaxis antibiótica no es efectiva10, por lo que el uso de antibióticos se reserva para la aparición de infección en la zona.
En muchas ocasiones se han administrado corticoides con la intención de disminuir el edema y la inflamación, sin embargo, en un estudio multicéntrico realizado en Francia no se ha encontrado beneficio en la disminución del edema ni en una mejora global de los pacientes con su utilización11. Su uso está justificado solo en caso de síntomas relacionados con complicaciones alérgicas, como reacciones anafilácticas, o de forma más tardía, para la enfermedad del suero.
La administración de heparina de bajo peso molecular se ha asociado a una estancia hospitalaria más larga y a una mayor persistencia de malestar a los 15 días. Por ello, solo estaría justificada en inmovilizaciones prolongadas con inflamación importante en las extremidades inferiores y para el tratamiento de un síndrome de coagulación intravascular diseminada.
Esquema terapéutico
Debemos tranquilizar al paciente, ya que es un cuadro que provoca mucho miedo en ellos y en sus familiares. Además de informar de que no es un proceso mortal, podemos añadir algún ansiolítico.
Es necesaria la profilaxis antitetánica, según el estado de inmunización. A pesar de que no se ha publicado ningún caso de tétanos en Europa por esta causa, existe un riesgo teórico al ser una mordedura.
Es importante la limpieza exhaustiva de la zona con algún antiséptico jabonoso. La aplicación de un vendaje suave en todo el miembro ayuda a la inmovilización, aportando una sensación de protección al paciente.
Las mordeduras son muy dolorosas, por lo que se deben suministrar siempre analgésicos, en ocasiones cada 4h debido a la intensidad.
Obtendremos una analítica completa con hemograma, coagulación y bioquímica, incluyendo fibrinógeno y función renal.
Según el grado de envenenamiento el manejo será el siguiente:
Grado 0
En estos casos llama la atención la ausencia de dolor. Un lavado profuso de la herida y la observación durante unas 4h es suficiente.
Grado 1
Cuando aparece un dolor importante e inflamación local debe vigilarse durante un mínimo de 24h, para comprobar que no exista progresión del cuadro. Este control puede efectuarse en una unidad de corta estancia o en una planta de hospitalización. Debemos realizar una analítica a la llegada al hospital, a las 6 y a las 24h, justo previa al alta.
En los envenenamientos leves no es preciso administrar antiveneno. Únicamente debemos estar atentos a signos que nos indiquen que estamos ante casos más severos, como las alteraciones analíticas, la presencia de síntomas sistémicos leves y la progresión del edema hacia el resto de la extremidad.
Grado 2
El tratamiento principal es la administración de antiveneno. En España, el faboterápico más utilizado es Viperfav®. Se considera que una única dosis es suficiente para neutralizar el veneno, y su repetición no ha demostrado mayor efectividad. Utilizado en las 10 primeras horas reduce el edema, la impotencia funcional y el tiempo de hospitalización; aunque menos efectivo, es útil incluso administrado tardíamente12.
El manejo de estos pacientes requiere su ingreso, con estancias que rondan los 2 o 3 días, durante las cuales repetiremos la analítica diariamente, procurando tener una reciente, previa al alta.
Grado 3
Debido a que los estudios de prevalencia de mordeduras de ofidios son muy heterogéneos, es difícil saber cuántos son graves. No obstante, se estima que algo más del 13% pertenecen a esta categoría13. Si la cantidad de veneno inoculada es importante y la dejamos que actúe se producirá el cuadro clínico típico de un envenenamiento grave. Por ello es infrecuente que lo veamos de entrada, excepto que sea un cuadro evolucionado. Se ha correlacionado, de forma directamente proporcional, el número de complicaciones con el tiempo en que está actuando el veneno en el organismo14.
El tratamiento en estos casos, aparte del antiveneno, irá encaminado a manejar las complicaciones. Dependiendo del estado del paciente puede ser necesario su ingreso en una unidad de cuidados intensivos, para las medidas de soporte que precise.


También debemos saber¿Qué es y cómo se administra Viperfav®?
Viperfav® (Sanofi Pasteur, Lyon, Francia) es un faboterápico de tipo F(ab’)2 de origen equino, con una capacidad neutralizante por mililitro de 250DL50 de Vipera ammodytes, 125DL50 de Vipera berus y 250DL50 de Vipera aspis. Es un medicamento extranjero, de venta y uso exclusivamente hospitalario, se presenta líquido en un vial de 4ml y debe guardarse en nevera, aunque dura una semana a temperatura ambiente. No incluye anticuerpos para todos los tipos de víbora de la Península, pero es efectivo por la semejanza de los venenos y es el que se utiliza actualmente en España. Presenta una buena tolerancia3 y una gran efectividad en la neutralización del veneno en los pacientes afectados15.
Su administración debe ser efectuada bajo supervisión médica, ya que contiene proteínas heterólogas y existe riesgo de una reacción anafiláctica. Se ha demostrado que la vía intravenosa provoca una rápida neutralización de los antígenos en la sangre, y en estos momentos es la vía recomendada. Para ello diluiremos un vial en 100ml de suero fisiológico y el ritmo de infusión será de 50ml/h.
¿Qué hacer en embarazadas?
No existen estudios en humanos sobre sus efectos teratógenos, no obstante, debido al riesgo de daño fetal por el veneno, la administración del mismo no está contraindicada. Más aún, se recomienda una terapia rápida para bloquear los posibles efectos del veneno sobre el feto y la placenta7, por lo que su uso de forma precoz estaría especialmente indicado.
¿Qué hacer en niños?
En niños el riesgo de un envenenamiento grave es mayor debido a que al tener un menor peso corporal, la concentración de veneno en sangre es siempre mayor. Son, por tanto, un grupo de especial indicación en la administración de suero antiofídico. La dosis es exactamente igual que para los adultos, es decir, un vial.
¿Qué hacer ante un síndrome compartimental?
En raras ocasiones puede aparecer un aumento de la presión dentro de los compartimentos musculares. La dificultad reside en distinguir la inflamación que provoca el propio veneno, por lo que se ha propuesto la medición de la presión intracompartimental como método para distinguir si el edema es intra o extracompartimental. Existe controversia sobre si una vez instaurado el cuadro es preciso realizar una fasciotomía o si la utilización de antiveneno es capaz de revertir el cuadro16. No existen estudios prospectivos que comparen la eficacia de la fasciotomía frente al uso del suero antiofídico, aunque numerosas publicaciones y experimentos con animales refrendarían un abordaje inicialmente médico17.
¿Qué ocurre tras el alta hospitalaria?
Los pacientes han de ser evaluados en unos 7-10 días para verificar su estado y mantener un tratamiento analgésico si fuera preciso. Ello es debido a que pueden persistir molestias funcionales que llegan a durar semanas y, en algunos casos, meses. A igual grado de envenenamiento, las molestias residuales son menores si se ha usado antiveneno.
Aunque no muy frecuente, es posible la aparición de una rara reacción de hipersensibilidad tipo iii, llamada enfermedad del suero. Sus síntomas incluyen fiebre, erupción cutánea, urticaria, artralgias, adenopatías, además de cefalea, náuseas y vómitos. Habitualmente se inicia entre los 7 y los 21 días tras la administración del agente desencadenante, por lo que debemos estar atentos para identificarla y tratarla.
Mordeduras por serpientes exóticas
El manejo de las mordeduras por serpientes exóticas supera ampliamente el objetivo de este artículo. De ellas solo diremos que es necesaria la identificación de la especie y el tratamiento con antisueros específicos en cantidad suficiente para que sean efectivos. En estos casos lo más complicado es conseguir dicho antisuero, ya que los hospitales españoles carecen de ellos. En el momento actual no existe un protocolo que permita un abastecimiento en caso de necesidad. Una posible solución de urgencia puede ser ponerse en contacto con zoológicos con provisión propia de antídotos, como el Zoo de Madrid, el de Barcelona, Terra Natura o Adibo. Este canal de abastecimiento suscita problemas de todo tipo, pero a falta de otro medio de distribución urgente, un acuerdo particular entre el hospital y el zoológico puede ser la única opción viable.
La tabla 2 recoge las indicaciones ante situaciones especiales y la forma de administración de Viperfav®.


Discusión
En los años 90 dejaron de utilizarse en gran parte los antivenenos en Europa por la aparición de dudas sobre su eficacia y por el riesgo de reacciones anafilácticas. Desde la fabricación de fragmentos de inmunoglobulinas altamente purificadas, su uso en envenenamientos moderados y graves vuelve a tener un fuerte respaldo. El consenso a favor de la inmunoterapia se apoya en una excelente tolerancia y en los beneficios de una aplicación precoz, por vía intravenosa y a dosis suficientes. El antiveneno reduce la morbilidad, las complicaciones, las secuelas posteriores y el tiempo de hospitalización.
No parece útil ni el uso profiláctico de antibióticos ni la administración de corticoides para disminuir el edema. La utilización de heparina de bajo peso molecular solo estaría justificada en los casos de necesidad de tratamiento de complicaciones vasculares o inmovilizaciones prolongadas. Las medidas físicas, como torniquetes o vendajes apretados, pueden ser un mal en sí mismos, de igual forma que lo son cauterizaciones, succiones o incisiones en el lugar de la mordedura, por lo que deben evitarse en todos los casos.
El tratamiento de un síndrome compartimental producido por veneno se ha tratado con fasciotomías hasta que diversos estudios en animales y el uso de faboterápicos modernos han cuestionado su utilidad. Debido a que la causa es controlable médicamente, es la excepción que confirma la regla, aconsejándose inicialmente un manejo médico mediante faboterápicos.
Conclusión
Después de las dudas generadas sobre los antivenenos en los años 90, que propiciaron terapias de soporte que se han revelado ineficaces, es necesario establecer un manejo claro de los pacientes apoyándonos en su grado de envenenamiento. En realidad, el problema no reside en si se administran o no corticoides o profilaxis antibiótica, el riesgo real para el paciente es si los usamos «en vez de».
Partiendo de la evolución de los síntomas locales, la presencia o ausencia de síntomas generales y la aparición de alteraciones analíticas, debemos hacernos las 2 preguntas más importantes para su manejo en Urgencias: ¿precisa ingreso?, ¿necesita suero antiofídico? Si somos capaces de responderlas de forma adecuada, la probabilidad de que el paciente presente complicaciones se reducirá notablemente.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Autor para correspondencia. (M. Estefanía Díez mestefania@saludcastillayleon.es)

Copyright © 2014. Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)
Las mordeduras de serpientes ocurren cuando una serpiente muerde la piel y son emergencias médicas si dicha serpiente es venenosa.

Consideraciones

Las mordeduras de serpientes pueden ser mortales si no se tratan de manera rápida. Debido al tamaño pequeño de sus cuerpos, los niños tienen el mayor riesgo de muerte o de complicaciones graves a causa de dichas mordeduras.
El antídoto correcto puede salvar la vida de una persona y es muy importante llevarla la sala de emergencias lo más pronto posible. Si se tratan en forma apropiada, muchas mordeduras de serpientes no tendrán efectos graves.

Causas

Las mordeduras de serpientes venenosas abarcan mordeduras por cualquiera de las siguientes especies:
  • Cobra
  • Serpiente víbora cobriza
  • Serpiente coral
  • Serpiente mocasín de agua
  • Serpiente cascabel
  • Diversas serpientes que se encuentran en los zoológicos
Todas las especies de serpientes muerden cuando se sienten amenazadas o sorprendidas, pero la mayoría con frecuencia evita en lo posible los encuentros con las personas y sólo muerden como último recurso.
A las serpientes que se encuentran dentro o cerca del agua a menudo se las confunde con serpientes venenosas. La mayoría de las especies de serpientes son inofensivas y muchas de las mordeduras no son potencialmente mortales, pero a menos que usted esté totalmente seguro de conocer la especie, trate la mordedura seriamente.

Síntomas

Los síntomas dependen del tipo de serpiente, pero pueden abarcar:
Las mordeduras de la serpiente cascabel duelen inmediatamente. Los síntomas por lo general comienzan enseguida y pueden abarcar:
Las mordeduras de la mocasín de agua y de la víbora cobriza son dolorosas inmediatamente. Los síntomas, que por lo general comienzan de inmediato, pueden abarcar:
  • Sangrado
  • Dificultad respiratoria
  • Presión arterial baja
  • Náuseas y vómitos
  • Entumecimiento y hormigueo
  • Dolor en el sitio de la mordedura
  • Shock
  • Cambios en el color de la piel
  • Hinchazón
  • Sed
  • Cansancio
  • Daño tisular
  • Debilidad
  • Pulso débil
Las mordeduras de serpiente coral pueden ser indoloras al principio y es posible que los síntomas mayores no se presenten durante horas. NO se debe cometer el error de pensar que se va estar bien si el área de la picadura luce bien y no duele mucho. Las mordeduras de estas serpientes que no reciben tratamiento pueden ser mortales. Los síntomas pueden abarcar:
  • Visión borrosa
  • Dificultad respiratoria
  • Convulsiones
  • Somnolencia
  • Párpado caído
  • Dolor de cabeza
  • Presión arterial baja
  • Agua en la boca (salivación excesiva)
  • Náuseas y vómitos
  • Entumecimiento
  • Dolor e hinchazón en el sitio de la mordedura
  • Parálisis
  • Shock
  • Mala pronunciación
  • Dificultad para deglutir
  • Hinchazón en la lengua y la garganta
  • Debilidad
  • Cambios en el color de la piel
  • Daño al tejido cutáneo
  • Dolor estomacal y abdominal
  • Pulso débil

Primeros auxilios

1. Mantenga a la persona calmada, brindándole la seguridad de que las mordeduras se pueden tratar en forma efectiva en una sala de urgencias. Restrinja el movimiento y mantenga el área afectada por debajo del nivel del corazón para reducir el flujo del veneno.
2. Si tiene una bomba de succión (como la que fabrica Sawyer), siga las instrucciones del fabricante.
3. Retire cualquier anillo u objeto constrictivo pues el área afectada puede hincharse. Coloque una férula suelta para ayudar a restringir el movimiento en esa área.
4. Si el área de la mordedura comienza a hincharse y a cambiar de color, es probable que la serpiente sea venenosa.
5. De ser posible, vigile los signos vitales de la persona, como temperatura, pulso, ritmo respiratorio y presión arterial. Si hay signos de shock, como palidez, acueste a la persona, levántele los pies a más o menos 30 cm (un pie) de altura y cúbrala con una frazada.
6. Consiga ayuda médica de inmediato.
7. Lleve la serpiente muerta, pero sólo si se puede hacer sin correr riesgos. No pierda tiempo tratando de cazar la serpiente ni se arriesgue a recibir otra mordedura en caso de que no sea fácil matarla. Tenga mucho cuidado con la cabeza de la serpiente al transportarla; una serpiente puede realmente morder durante varias horas después de muerta (por reflejo).

No se debe

  • NO permita que la persona se esfuerce demasiado. Si es necesario, llévela hacia un sitio seguro.
  • NO aplique torniquetes.
  • NO aplique compresas frías en el lugar de la mordedura.
  • NO corte el área de la mordedura con un cuchillo ni con una cuchilla de afeitar.
  • NO trate de succionar el veneno con la boca.
  • NO suministre estimulantes ni analgésicos a la persona, a menos que el médico así lo indique.
  • NO le suministre a la persona nada por vía oral.
  • NO levante el lugar de la mordida por encima del nivel del corazón de la persona.

Cuándo contactar a un profesional médico

Llame al 911 (Estados Unidos) o a su número local de emergencias si alguien ha sido mordido por una serpiente. De ser posible, llame a la sala de urgencias con anticipación para que tengan el antídoto listo cuando la persona llegue.
También se puede llamar al Centro Nacional de Toxicología (National Poison Control Center) al            1-800-222-1222       desde cualquier parte de los Estados Unidos. Esta línea gratuita nacional le permitirá hablar con expertos en intoxicaciones, quienes le darán instrucciones adicionales.
Se trata de un servicio gratuito y confidencial. Todos los centros de toxicología locales en los Estados Unidos utilizan este número. Usted debe llamar si tiene cualquier inquietud acerca de las intoxicaciones o la manera de prevenirlas. No tiene que ser necesariamente una emergencia; puede llamar por cualquier razón, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Ver: Número de emergencia del Centro de Toxicología
PREVENCION MODEDURAS DE SERPIENTES

Prevención

  • Evite áreas donde las serpientes se puedan esconder, como bajo las rocas y troncos.
  • Aunque la mayoría de las serpientes no son venenosas, absténgase de agarrarlas o jugar con ellas, a menos que tenga el entrenamiento apropiado.
  • Si usted camina con frecuencia, piense en comprar un botiquín para tratar la mordedura de serpiente (disponible en las tiendas para excursionistas). No utilice botiquines viejos para mordeduras de serpientes, como los que contienen cuchillas de afeitar y peras de succión.
  • No provoque a las serpientes. Esta es la forma como ocurren muchas mordeduras graves de estos animales.
  • Tantee con un bastón por donde se va a pasar antes de entrar en un área donde no se puedan ver bien los pies; las serpientes tratarán de evitarlo si se les advierte lo suficiente.
  • Al ir de excursión a áreas donde se sabe que hay serpientes, use pantalones largos y botas, de ser posible.

Nombres alternativos

Mordeduras de culebras

Referencias

Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, Ma OJ, Cline DM. Reptile bites. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, Ma OJ, Cline DM, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2004:chap 195.
Otten EJ. Venomous animal injuries. In: Marx JA, ed. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 7th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2009:chap 59.

Actualizado: 1/13/2010

Versión en inglés revisada por: Jacob L. Heller, MD, MHA, Emergency Medicine, Virginia Mason Medical Center, Seattle, Washington. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc.
Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc.