Cuando el paciente con lesion de columna a nivel cervical te pide dar un paseito para buscar un cafe en la cafeteria. #DrRamonReyesMD
Restricción de movimiento espinal en el paciente de trauma 2018 RME: declaración de posición conjunta Colegio Americano de Cirujanos Colegio Americano de Medicos de Emergencias Asociacion Nacional de Medicos EMS Enlace para DESCARGAR pdf Gratis
Fx Fractura Lumbar
Relacionado:
Colegio Americano de Cirujanos
Colegio Americano de Medicos de Emergencias
Asociacion Nacional de Medicos EMS
Author: Fischer,
Peter E, MD, MS,Debra G. Perina , MD,Theodore R. Delbridge , MD, MPH,Mary E. Fallat , MD,Jeffrey P. Salomone , MD,Jimm Dodd , MS, MA, show
all
Received 23 May 2018, Accepted 23 May 2018, Published
online: 09 Aug 2018
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30091939
http://www.aappublications.org/news/2018/08/14/spinalrestriction081418
Enlace a Documento Original en Ingles
Spinal Motion Restriction in the Trauma Patient A joint policy statement of the American College of Emergency Physicians, the American College of Surgeons Committee on Trauma, and the National Association of EMS Physicians Approved February 2018
Consensus statement addresses when to use spinal motion restriction in emergencies
Alyson Sulaski Wyckoff, Associate Editor
An updated AAP-endorsed consensus statement on when and how to use spinal motion restriction for trauma victims reflects guidance from three emergency medicine organizations, the first time the groups have developed a joint statement on the topic.
The consensus statement, which includes a section on treatment of children, is from the American College of Surgeons Committee on Trauma, the American College of Emergency Physicians and the National Association of EMS Physicians. Twelve groups also have endorsed it.
Spinal motion restriction is preferred over the term spinal immobilization because the goal is to minimize unwanted movement of a potentially injured spine, and current techniques don’t provide true spinal immobilization.
The statement provides the following guidance regarding treatment of children:
- Don’t rely on age alone when deciding whether to use spinal motion restriction in prehospital care.
- Apply a cervical collar if the patient has any of the following conditions:
- neck pain;
- torticollis;
- neurologic deficit;
- altered mental status (including Glasgow Coma Scale of less than 15, intoxication, and other signs such as agitation, apnea, hypopnea and somnolence); or
- involvement in a high-risk motor vehicle or high-impact driving accident, or a substantial torso injury.
- Minimize the time on backboards. If the child will be on backboards for a prolonged period, consider using a vacuum mattress or padding as adjuncts to reduce the risk of pain or pressure ulcers.
- Use additional padding under the shoulders to avoid excessive cervical spine flexion with spinal motion restriction. This often is necessary because of the variation in the head size to body ratio in young children relative to adults.
Backboards traditionally have been used to help immobilize the spine after certain emergencies, but other devices can be used: a scoop stretcher, vacuum splint, ambulance cot or similar device to which a patient can be safely secured.
The consensus statement also states that there is no evidence supporting a high risk/incidence for noncontiguous multilevel spinal injury in children. The rate of contiguous multilevel injury in children is only 1%, and the noncontiguous injury rate is thought to be equally as low.
The updated guidance is aimed at emergency medical services (EMS) personnel, EMS medical directors, emergency physicians and trauma surgeons. Hospitals should be prepared and equipped to carefully remove patients as soon as possible after arrival.
Copyright © 2018 American Academy of Pediatrics
Spinal Motion Restriction in the Trauma Patient A joint policy statement of the American College of Emergency Physicians, the American College of Surgeons Committee on Trauma, and the National Association of EMS Physicians
Approved February 2018
Spinal Motion Restriction in the Trauma Patient A joint policy statement of the American College of Emergency Physicians, the American College of Surgeons Committee on Trauma, and the National Association of EMS Physicians
Approved February 2018
Restricción de movimiento espinal en el paciente de trauma: declaración de posición conjunta 2018, Inmovilizacion Selectiva, El NEXUS, El Canadian C-Spine Rule, Consenso Británico
Sindrome de Latigazo Cervical
Cinematica de Trauma ATROPELLO, Explosion, Peatones
Inmovilizacion Espinal en el Paciente de Trauma, Inmovilizacion Selectiva, El NEXUS, El Canadian C-Spine Rule, Consenso Británico
CIATICA
Columna vertebral
Sus tres funciones principales son las de proteger la médula espinal, proporcionar soporte estructural y equilibrio, a fin de mantener una postura vertical y la de permitir que haya flexibilidad de movimiento.
Está dividida en cuatro regiones principales: cervical, torácica, lumbar y sacra. Cada una de estas regiones tiene funciones y características específicas. También incluimos el hueso del coxis.
La Columna Cervical
Consta de siete vértebras, que se abrevian como C1 a C7 (de arriba hacia abajo). Estas vértebras protegen el tallo cerebral y la médula espinal, sostienen el cráneo y permiten que la cabeza tenga un amplio rango de movimiento. La primera vértebra cervical (C1) se llama Atlas. El Atlas tiene forma anular y da soporte al cráneo. C2 se denomina Axis. Es de forma circular y tiene una estructura similar a la de una clavija sin punta (conocida como apófisis odontoides o "la odontoides"), que se proyecta en dirección ascendente, hacia el anillo del Atlas. El Atlas y el Axis permiten que la cabeza gire y se voltee. Las otras vértebras cervicales (C3 a C7) tienen forma de caja con pequeñas apófisis espinosas (proyecciones similares a dedos) que se extienden desde la parte posterior de las vértebras.
La Columna Torácica
Debajo de la última vértebra cervical se encuentran las 12 vértebras de la Columna Torácica. Estas vértebras se abrevian como T1 a T12 (de arriba hacia abajo). T1 es la más pequeña y T12 es la mayor. Las vértebras torácicas son más grandes que los huesos cervicales y sus apófisis espinosas son más largas.
Además de tener apófisis espinosas más largas, las inserciones costales le proporcionan a la columna torácica una mayor resistencia y estabilidad que la de las regiones cervical o lumbar. Por otra parte, la caja torácica y los sistemas de ligamentos limitan el rango de movimiento de la columna torácica, protegiendo así muchos órganos vitales.
La Columna Lumbar
Tiene 5 vértebras, abreviadas como L1 a L5 (la mayor). La forma y tamaño de cada una de las vértebras lumbares están diseñados para cargar la mayor parte del peso corporal. Cada uno de los elementos estructurales de una vértebra lumbar es más grande, más ancho y más amplio que los componentes similares ubicados en las regiones cervical y torácica.
La columna lumbar tiene un rango de movimiento mayor que la columna torácica, pero menor que la cervical. Las articulaciones facetarias lumbares permiten que exista bastante extensión y flexión, pero limitan la rotación.
La Columna Sacra
El Sacro se localiza detrás de la pelvis. Cinco huesos (abreviados como S1 a S5) se fusionan en un triángulo para formar el sacro. El sacro se localiza entre los dos huesos de la cadera que conectan la columna con la pelvis. La última vértebra lumbar (L5) se articula (se mueve) con el sacro. Inmediatamente debajo del sacro se encuentran cinco huesos más, que se fusionan para formar el cóccix.
Estructuras Vertebrales
Todas las vértebras están conformadas por el mismo número de elementos básicos, con la excepción de las dos primeras vértebras cervicales.
La cubierta externa de una vértebra está formada por hueso cortical. Este tipo de hueso es denso, sólido y resistente. Dentro de cada vértebra hay hueso esponjoso, que es más débil que el cortical y está constituido por estructuras vagamente entretejidas que se asemejan a un panal.
La médula ósea - que forma eritrocitos y algunos tipos de leucocitos - está ubicada dentro de las cavidades del hueso esponjoso.
Las vértebras están conformadas por los siguientes elementos comunes:
• Cuerpo Vertebral: La porción mayor de una vértebra. Vista desde arriba, por lo general tiene una forma algo ovalada. Desde una perspectiva lateral, el cuerpo vertebral tiene la forma de un reloj de arena, siendo de mayor grosor en los extremos que en la parte media. El cuerpo vertebral está cubierto por resistente hueso cortical y en su interior hay hueso esponjoso.
Inmovilizacion Espinal en el Paciente de Trauma, Criterios NEXUS
Inmovilizacion Espinal en el Paciente de Trauma, Criterios NEXUS
Spinal Motion Restriction in the Trauma Patient – A JointPosition Statement
Peter E. Fischer , MD, MS,Debra G. Perina , MD,Theodore R. Delbridge , MD, MPH,Mary E. Fallat , MD,Jeffrey P. Salomone , MD,Jimm Dodd , MS, MA,Eileen M. Bulger , MD &Mark L. Gestring , MD
Abstract
The American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS-COT), American College of Emergency Physicians (ACEP), and the National Association of EMS Physicians (NAEMSP) have previously offered varied guidance on the role of backboards and spinal immobilization in out-of-hospital situations. This updated consensus statement on spinal motion restriction in the trauma patient represents the collective positions of the ACS-COT, ACEP and NAEMSP. It has further been formally endorsed by a number of national stakeholder organizations. This updated uniform guidance is intended for use by emergency medical services (EMS) personnel, EMS medical directors, emergency physicians, trauma surgeons, and nurses as they strive to improve the care of trauma victims within their respective domains.
PHTLS: lleve a posición anatómica las fracturas de extremidades SERIAMENTE anuladas, si no sabe como hacerlo recuerde PRIMERO NO HACER DAÑO Atencion Prehospitalaria
#TAPH #PHTLS #PRIMUNnonNocere
"Precaucion con
la Columna en EMS y el uso del tablero Espinal
(Camilla
de Trauma)“
Tienen Criterio de Inmovilizacion de Columna
1.
Traumatismo cerrado y estado mental alterado
2. Dolor o sensibilidad en la
columna vertebral
3. Afecciones neurológicas
sugestivas de Lesión Medula Espinal (por ejemplo, entumecimiento)
4. Deformidad de la columna
anatómica, y
5. Mecanismos de alta energía con
intoxicación del paciente, incapacidad para comunicarse o lesiones que distraen.
No tienen Criterio de Inmovilizacion de Columna
1. Nivel normal de conciencia
(Escala de Coma de Glasgow = 15)
2. Ninguna sensibilidad o
anormalidad en la columna vertebral
3. No hay lesiones que distraigan
4. Sin estado de embriaguez
By PHTLS, National
Association of EMS Physicians, American College of Surgeons Committee on Trauma
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Inmovilizacion Espinal en el Paciente de Trauma, Criterios NEXUS
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| Inmovilizacion Espinal en el Paciente de Trauma, Inmovilizacion Selectiva, El NEXUS, El Canadian C-Spine Rule, Consenso Británico |
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| Inmovilizacion Espinal en el Paciente de Trauma, Inmovilizacion Selectiva, El NEXUS, El Canadian C-Spine Rule, Consenso Británico |
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| Inmovilizacion Espinal en el Paciente de Trauma, Inmovilizacion Selectiva, El NEXUS, El Canadian C-Spine Rule, Consenso Británico |
La inmovilización es una serie de medidas y técnicas que se aplican a la víctima traumática con el fin de estabilizar e inmovilizar la columna vertebral y las extremidades durante la asistencia inicial para atenuar los efectos de una posible lesión primaria y evitar lesiones secundarias, preparándola para un traslado seguro.
Si la gravedad de las lesiones lo permite, siempre antes de movilizar hay que inmovilizar, después se procede a la movilización en bloque hasta la camilla de traslado o al vehículo que ha de transportarla a un centro hospitalario.
Realizamos la inmovilización para la extracción o rescate de la víctima y para el transporte, y se mantiene al menos hasta la transferencia hospitalaria.
La secuencia de inmovilización que se aplica habitualmente incluye la colocación sistemática de collarín cervical rígido, la utilización de tablero espinal corto o dispositivo espinal de Kendrick para la extracción de pacientes en el asiento del vehículo, el empleo de tableros espinales largos o de camillas de cuchara para el levantamiento y traslado, y la utilización de colchones de vacío para el transporte en la ambulancia.
Video https://youtu.be/bhc8JGTVMCc
Material:
COLLARÍN CERVICAL
Es el elemento más importante en la inmovilización espinal y el primero que intentaremos colocar.
Un collarín cervical debe ser rígido, con apoyo mentoniano y, preferentemente, disponer de un orificio anterior amplio para facilitar la inspección, la toma de pulso carotídeo, etc.(collarín tipo Philadelphia o Sitfneck). Puden ser de una sola talla o multitalla.
Se debe complementar con inmovilizadores laterales de cabeza.
TÉCNICA DE COLOCACIÓN DEL COLLARÍN CERVICAL
Son necesarias dos personas.
1- El rescatador 1 accede a la víctima preferentemente por delante conforme se presenta, valora su estado y sujeta la cabeza en posición neutra, con la nariz al frente.
2- El rescatador 2 accede por detrás, sujeta la cabeza de la víctima en la misma posición y permite que el rescatador 1 libere sus manos para realizar la valoración.
3- El rescatador 1 tras inspeccionar el cuello y palpar las apófisis espinosas cervicales buscando puntos dolorosos, mide el cuello y elige la talla del collarín.
4- Mientras el rescatador 2 sigue sujetando la cabeza, el rescatador 1 procede a colocar el collarín.
5- El rescatador 2 debe inmovilizar y traccionar permanentemente el cuello de la víctima aún después de tener colocado el collarín, ya que este permite un cierto grado de movilidad.
Cortesia
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Dr. Ramon Reyes, MD
Inmovilizacion Espinal en el Paciente de Trauma, Inmovilizacion Selectiva, El NEXUS, El Canadian C-Spine Rule, Consenso Británico http://emssolutionsint.blogspot.com.es/2016/09/es-necesario-inmovilizar-todos-los.html
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| Inmovilizacion Espinal en el Paciente de Trauma, Inmovilizacion Selectiva, El NEXUS, El Canadian C-Spine Rule, Consenso Británico |
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¿Es necesario inmovilizar a todos los pacientes de trauma? No. Por décadas se había estado enseñando que todo paciente de trauma con un mecanismo de lesión significativo debía ser inmovilizado ante la sospecha de que pueda tener un traumatismo severo a la columna. Hoy día (realmente, desde el 1998), sabemos que eso no es necesario.
Escenario
Un masculino de 59 años choca su vehículo contra un objeto fijo a las 7:50 pm. A la llegada, los paramédicos descubren al paciente sentado en su vehículo, alerta, consciente y orientado. Afortunadamente no sufrió ninguna lesión. No obstante, los paramédicos deciden tan pronto llegan, a las 7:58 pm, inmovilizar al paciente y transportarlo a un hospital adecuado ante la posibilidad de que haya sufrido una lesión cervicoespinal. Debido a la sospecha, toman la decisión de inmovilizar al paciente con un collar cervical y colocar al paciente en una tabla larga. El paciente es transportado a las 8:29 pm inmovilizado hasta el hospital, a donde llegan a las 8:43 pm.
En el hospital, el médico ordena una radiografía de cuello para descartar que exista una lesión cervicoespinal. La radiografía muestra que no hay ninguna lesión visible, y el paciente no tiene ninguna queja, por lo que el paciente es removido de la tabla cervicoespinal a las 9:37 pm, más de una hora y media luego de haber sido inmovilizado.
La inmovilización no es benigna
Si usted cree que la inmovilización cervicoespinal es benigna, haga la siguiente prueba: acuéstese usted en una tabla larga y permita que sus compañeros los inmovilizen por 1 hora y media. Al final dígame usted si es una experiecia que usted le desea a su paciente.
La inmovilización cervicoespinal no es completamente benigna. La tabla larga es rígida y es plana. La columna vertebral NO es completamente plana. Esto hace que la columna vertebral tenga que adaptarse a la tabla larga. Algunos pacientes no toleran periodos prolongados en posición supina debido a condiciones pre-existentes. En adición, las restricciones al movimiento por la inmovilización total pueden restringir parcialmente la expansión toráxica, limitando la capacidad de respirar.
Criterios de NEXUS
Usted puede descartar una lesión de cuello y no tener que inmovilizar a un paciente si este:
- No tiene dolor en la línea media
- No tiene alteración en el nivel de consciencia
- No está intoxicado
- No tiene una lesión distrayente
- No tiene signos neurológicos
Endosos pertinentes
Desde hace ya varios años el American College of Surgeons y el National Association of EMS Physicians están endosando estas guías. En una declaración de posición del 2012, el ACS y el NAEMSP publicaron esta nueva política, con la intención de facilitar la actualización.
Ann Emerg Med. 1998 Oct;32(4):461-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9774931
Inmovilización espinal: Inmovilizacion Selectiva, El Canadian
El NEXUS incluye cinco criterios que indican un bajo riesgo de lesión si se cumplen,
C-Spine Rule utiliza criterios de bajo y alto riesgo, consenso británico
Entre el 0,5 y 3% de los pacientes con trauma contuso tienen lesión de la médula espinal. Un 50% se debe a accidentes de tránsito, un 43% a caídas y un 7% a deportes. De las fracturas que lesionan la médula espinal el 50% es cervical, el 37% torácica y el 7% lumbar. El 50% de las fracturas cervicales ocurre en la unión C6-C7 y el 33% en C2. El 10-15% de los pacientes con fractura cervical también tienen una fractura toracolumbar.
La lesión medular ocurre cuando una fractura inestable causa tracción o compresión, seguidos de isquemia y edema medular.
La inmovilización se basa en prevenir el movimiento que pudiera lesionar la médula espinal. Durante años se ha convertido en un procedimiento de rutina en el manejo del trauma, aunque muchas veces no se justifica.
El debate
La inmovilización es un concepto clave en las guías de manejo del trauma. El curso ATLS recomienda inmovilizar a todos los pacientes considerados de riesgo para lesión medular, pero se trata sólo de una recomendación de expertos y no se basa en evidencia científica.
Las revisiones concluyen que no existe evidencia de buen nivel para cuantificar el beneficio de inmovilizar versus no inmovilizar y algunos autores creen que “la posibilidad de que la inmovilización aumente la morbi-mortalidad no puede ser excluida”. Sobretodo considerando sus problemas:
- Es incómoda.
- Toma tiempo y retrasa el inicio de tratamientos que sí salvan la vidas.
- Aumenta la presión intracraneana.
- Aumenta el riesgo de aspiración pulmonar de contenido gástrico.
- Aumenta el riesgo de úlceras por decúbito.
- Dificulta el manejo de la vía aérea y la ventilación.
- Algunos autores defienden la hipótesis de que las fuerzas necesarias para la lesión medular se producen en el accidente inicial y no durante el manejo posterior. El paciente consciente asumiría una posición que lo protege de más lesiones.
Inmovilización selectiva
La práctica ha ido cambiando desde la inmovilización generalizada a una más selectiva. Se han desarrollado protocolos para la toma de decisiones con respecto al riesgo de lesión medular y los principales son dos: el NEXUS y el Canadian C-Spine Rule. Estos protocolos se desarrollaron inicialmente para decidir la necesidad de tomar radiografías cervicales.
El NEXUS incluye cinco criterios que indican un bajo riesgo de lesión si se cumplen:
- Ausencia de sensibilidad en línea media
- Ausencia de focalidad neurológica
- Estado normal de conciencia (alerta)
- Ausencia de intoxicación
- Ausencia de lesión dolorosa que “distraiga” al paciente del dolor en la columna
El Canadian C-Spine Rule utiliza criterios de bajo y alto riesgo:
- Primero, existe algún criterio de alto riesgo? (mayor de 65 años, parestesias o mecanismo de alta energía)
- Segundo, existe algún criterio de bajo riesgo? (colisión por alcance simple, paciente sentado en el hospital, paciente caminando en cualquier momento, dolor de inicio tardío, ausencia de sensibilidad en la columna.
- Por último, puede el paciente rotar su cuello 45º?
Los artículos que comparan ambos métodos favorecen el Canadian C-Spine Rule. El Canadian C-Spine Rule ha sido también validado para decidir la inmovilización en el ambiente prehospitalario y los paramédicos han reportado sentirse cómodos al utilizarlo. Existen varios protocolos similares desarrollados por diferentes grupos. Lamentablemente la ausencia de consenso entre los protocolos potencia el riesgo medico-legal de manejar estos pacientes. Siempre habrá un protocolo que dirá que nuestra decisión fue incorrecta.
Consenso Británico
La Facultad de Cuidados Prehospitalarios elaboró sus guías de consenso para clarificar las prácticas de inmovilización. Sus conclusiones son las siguientes:
- La tabla espinal larga es sólo un dispositivo de extricación. La facultad no recomienda el uso de esta tabla para transportar al paciente al hospital. Para eso, recomienda utilizar una tabla scoop o colchón de vacío.
- La estabilización manual de la columna es una alternativa aceptable al collar cervical y puede ser mejor en pacientes con compromiso de la vía aérea, aumento de la presión intracraneana, pacientes agitados y niños. Si se utiliza el collar, se debe asegurar su correcto tamaño y fijación. Una vez que el paciente está completamente inmovilizado, el collar se puede dejar más suelto.
- Se debe adoptar un algoritmo de inmovilización, a pesar de que su contenido no está todavía claro. Existen varios algoritmos de inmovilización selectiva y probablemente uno similar al NEXUS sea lo más indicado. Los expertos creen que se deben evitar criterios poco específicos (como energía involucrada) y favorecer los objetivos (como edad).
- Se debe cambiar el protocolo de inmovilización según el nivel de conciencia del paciente. Hubo consenso en que se debe enfatizar la prioridad del manejo del ABC en los pacientes traumatizados graves. Los futuros protocolos deben diferenciar entre el manejo de pacientes conscientes e inconscientes. En el paciente consciente, la inmovilización se puede diferir hasta después de la evaluación inicial pidiendo al paciente que no se mueva. En los pacientes inconscientes la evaluación inicial es todavía más importante y los movimientos del paciente son menos frecuentes.
- Los pacientes con trauma penetrante y sin alteraciones al examen neurológico no requieren inmovilización. Esta recomendación va en línea con otras recientemente publicadas y tiene el objetivo de no retrasar el traslado por una inmovilización de escasa utilidad.
- La inmovilización de pacientes de pie debe ser abandonada. La práctica de inmovilizar de pie con una tabla espinal larga y luego acostar a los pacientes que se encuentran caminando con dolor cervical no se justifica.
- Al paciente consciente, sin consumo de drogas o alcohol y sin mayores lesiones distractoras debe indicársele que salga del vehículo y se recueste sobre la camilla para ser examinado. Esto no es válido si el paciente se encuentra atrapado y si existe duda con respecto a la pertinencia de inmovilizarlo.
- Se necesita más investigación sobre las prácticas de inmovilización y su diseminación debe ser masiva.
Conclusiones y otros comentarios de los autores.
Los autores concluyen que se necesita un cambio desde la inmovilización generalizada a una selectiva. También recuerdan que estas recomendaciones son para personal de salud.
El personal voluntario o de primera respuesta deben tender hacia la sobre-inmovilización. Ese personal sí debe saber que los collares cervicales no son la inmovilización ideal y muchas veces lo mejor es la inmovilización manual. También deben preferir las tablas no metálicas tipo scoop o colchones de vacío por sobre las tablas espinales rígidas para traslados prolongados.
Comentarios
Los dogmas de la inmovilización cervical serán difíciles de eliminar. Estas recomendaciones parecen ser una vista razonable al futuro de la inmovilización cervical. Lo interesante es que van incluso más allá que recomendaciones recién publicadas en Estados Unidos, sobretodo con las recomendaciones de abandonar la inmovilización de pacientes de pie y la “autoextricación” de algunos pacientes.
La implementación de protocolos similares al NEXUS o Canadian C-Spine Rule parece una recomendación acertada. Sin embargo, reiteramos que su aplicación debería ser estrictamente supervisada y es razonable un seguimiento de los pacientes para mantener la vigilancia continua. La recomendación de evitar criterios inespecíficos (como energía involucrada) es muy acertada.
Por último, el comentario con respecto al personal voluntario es entendible. Sin embargo, la preparación del personal es lo que debería hacer tomar la decisión sobre la aplicación del protocolo y no su calidad de voluntario.
Fuente
Ranimancion. net
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| Inmovilizacion Espinal en el Paciente de Trauma, Inmovilizacion Selectiva, El NEXUS, El Canadian C-Spine Rule, Consenso Británico |
Inmovilización Espinal Selectiva en Prehospitalaria
Soy un médico anestesista de Santiago de Chile, actualmente especializándome en medicina intensiva. Creo en la universalidad del manejo del paciente crítico; desde fuera del hospital hasta la unidad de cuidados intensivos, pasando por el servicio de urgencias y el pabellón quirúrgico. El objetivo de este blog es resumir y difundir esa información
Hace algunas semanas publicamos sobre nuevas recomendaciones sobre inmvilización cervical, basados en un artículo de Trauma Professional. Se generó una discusión muy interesante y espero que la continuemos con esta información, ya que ahora sí encontré la publicación completa de las guías.
Un comentario como introducción
Lo primero que me pareció interesante es el comentario que se hace en la introducción: “estas recomendaciones constituyen sólo un pie de la mesa tres patas que es la medicina basada en la evidencia; tener un resumen de la evidencia médica bien realizado como éste ayuda a tomar decisiones, pero que también dependen del (1) juicio clínico y (2) los deseos del paciente”.
Como muchos de ustedes comentaron estas recomendaciones deben ser tomadas como tal: no son los 10 mandamientos, son sólo recomendaciones. No es lo mismo aplicarlas en un medio altamente supervisado y protocolizado como el estadounidense, que aplicarlas en un medio donde la capacitación del personal es desigual y no hay una supervisión médica efectiva.
Sin embargo, sí es importante tener por lo menos un ojo mirando para dónde se dirige el conocimiento. Principalmente para entender que no existen dogmas, sino que este conocimiento va progresando y muchas de las cosas que hoy damos por seguras en realidad no lo son.
¿Qué dicen exactamente sobre el manejo inicial?
Las recomendaciones están divididas en dos partes, según la evidencia que las sustentan. Es llamativo que no existe evidencia tipo I (de buena calidad) sobre el tema, aunque probablemente nunca la habrá por las dificultades de realizar experimentos en este tema.
- Evidencia tipo II: proveniente de estudios de mediana calidad.
- Se recomienda la inmovilización espinal de todos los pacientes con lesión de la columna cervical, lesión de la médula espinal o con un mecanismo de trauma que tenga el potencial de causar lesión de la columna cervical.
- Se recomienda clasificar los pacientes con probable lesión de la médula espinal en el lugar del accidente por personal entrenado y experimentado, para determinar la necesidad de inmovilización durante el transporte.
- No se recomienda la inmovilización de los pacientes traumatizados que estén despiertos, alerta, no intoxicados, sin dolor ni sensibilidad en el cuello, con examen motor y sensitivo normal y que no tienen ninguna lesión asociada significativa que pudieran distraer su atención.
- Evidencia tipo III: proveniente de estudios de baja calidad.
- Se recomienda la inmovilización con un collar rígido e inmovilizadores laterales en una tabla espinal con corras de sujeción para limitar el movimiento de la columna cervical.
- No se recomienda continuar con la antigua práctica de realizar la inmovilización con sacos de arena y tela adhesiva.
- No se recomienda la inmovilización de los pacientes con trauma penetrante, por el aumento de mortalidad al retardar la reanimación.
¿Qué justifica la inmovilización selectiva de los pacientes?
Podríamos analizar varios aspectos, pero vamos a analizar uno en particular: la inmovilización selectiva.
La inmovilización espinal prehospitalaria sí sirve en los pacientes con lesiones inestables de la columna. En Estados Unidos, en los años 1970s el 55% de los pacientes que llegaba al hospital con una lesión medular tenían una lesión completa (interrupción completa de la actividad motora y sensitiva bajo la lesión). En los 1980s el 61% de los pacientes llegaba con una lesión parcial, lo que abre la posibildad de conseguir alguna recuperación. Estos grandes avances se atribuyen al desarrollo de los sistemas de atención prehospitalaria y las técnicas de inmovilización.
Sin embargo, en los últimos años se ha cuestionado la inmovilización de la columna en los pacientes con bajo riesgo de lesión medular. Principalmente cuando existe el riesgo de daño producto de la inmovilización, como en pacientes con lesiones de cráneo o en aquellos de que necesitan reanimación urgente (por ej. en trauma penetrante).
Según los autores la inmovilización prehospitalaria de la columna (como muchas otras conductas en medicina) se ha basado siempre en los principios de proteger la médula espinal, pero sin evidencia científica clara que la respalde. Sin duda cuesta mucho cambiar frases como “ningún paciente debe ser extricado de un vehículo accidentado o transportado desde un accidente in inmovilización de la columna”, escrita por Garfin en 1989.
Algunos estudios (aunque de baja calidad) muestran que una inmovilización inadecuada de los pacientes durante el traslado podría contribuir al deterioro neurológico. Por otro lado, otros estudios (también de baja calidad) muestran que la inmovilización prehospitalaria podría incluso aumentar el deterioro neurológico durante el traslado. La falta de estudios de buena calidad es el principal problema.
La edición anterior de estas recomendaciones (publicada en 2002) recomendaba la inmovilización a todos los pacientes con lesión de la columna cervical o con mecanismo de trauma que lo pueda causar, sin hacer ninguna mención a excepciones o “inmovilización selectiva” (insisto que eso es lo novedoso de estas guías). Lo importante es que esa guía se basaba sólo en evidencia tipo III (de baja calidad), mientras las recomendaciones actuales cuentan con mejor evidencia (tipo II o de calidad intermedia).
Esa evidencia intermedia (tipo II) proviene de estudios prospectivos que miden los efectos de la implementación de estos protocolos de inmovilización selectiva. Algunos ejemplos son los siguientes:
- Domier en 2002 evaluó 6.500 pacientes y encontró que la aplicación de criterios clínicos (alteración de conciencia, déficit neurológico en extremidades, intoxicación, dolor en la columna o fractura en una extremidad) predecían la mayoría de los pacientes con lesión de la columna cervical que requerían inmovilización. Este estudio sugiere que los criterios clínicos (no relacionados con el mecanismo de trauma) pueden ser de utilidad para indicar la inmovilización.
- Brown examinó si los paramédicos eran acapces de aplicar correctamente criterios clínicos similares a los antes mencionados, agregando cualquier evidencia del uso de drogas (alcohol, analgésicos, sedativos o estimulantes) o la presencia de una lesión que pueda actuar como “distractora” del dolor en la columna (no sólo una fractura). La presencia de cualquier criterio indicaba la inmovilización cervical. Encontraron que la evaluación era similar a la realizada por médicos de emergencia, lo que permitiría aplicar los criterios en el prehospitalario, pero recomendaban el seguimiento exhaustivo de los pacientes clasificados por los paramédicos para asegurar unos buenos resultados.
- Meldon encontró una discrepancia importante entre paramédicos y médicos, por lo que recomendó mayores estudios.
- Un protocolo utilizado en California tiene criterios muy similares, agregando trauma multistémico, trauma facial, ahogamiento y buceo. Utilizando este protocolo se lograría identificar al 99% de los pacientes que requerían inmovilización. Los pacientes que no fueron detectados correspondían a edades extremas (muy añosos o muy jóvenes), por lo que recomiendan precaución en esos grupos.
- En 2004, Burton publicó un estudio evaluando la indicación de inmovilización usando sólo 4 criterios: paciente no confiable (compromiso de conciencia o consumo de drogas), lesión distractora, alteración del examen neurológico o dolor en la columna. Si existía uno de ellos presente se realizaba la inmovilización. Se evaluó 41.885 pacientes transportados, donde sólo se dejó sin inmovilizar a 1 paciente con una lesión de columna inestable (que estaba ubicada en el tórax).
Los autores concluyen que los estudios descritos y otros, que incluyen protocolos estrictos y supervisados para guiar la inmovilización prehospitalaria por paramédicos, pueden ser utilizados segura y efectivamente para predecir la necesidad de inmovilización de la columna en el trauma contuso. No hay reportes que muestren una gran cantidad de lesiones inestables de columnas dejadas sin inmovilización. Reiteran que todos los estudios incluyen una educación intensiva del personal y una actitud vigilante, mediante el seguimiento de los pacientes.
Conclusión
Los estudio actualmente disponibles (de mejor calidad que los antiguos) permiten a los autores recomendar el uso de criterios de inmovilización selectiva prehospitalaria, si se utilizan por personal adecuadamente entrenado y con una vigilancia permanente de los resultados.
Fuentes
Spinal Motion Restriction in the Trauma Patient – A Joint Position Statement
Peter
E. Fischer , MD, MS,Debra G. Perina , MD,Theodore
R. Delbridge , MD, MPH,Mary E. Fallat , MD,Jeffrey
P. Salomone , MD,Jimm Dodd , MS, MA, show
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Received 23 May 2018, Accepted 23 May 2018, Published
online: 09 Aug 2018
The American
College of Surgeons Committee on Trauma (ACS-COT), American College of
Emergency Physicians (ACEP), and the National Association of EMS Physicians
(NAEMSP) have previously offered varied guidance on the role of backboards and
spinal immobilization in out-of-hospital situations. This updated consensus
statement on spinal motion restriction in the trauma patient represents the
collective positions of the ACS-COT, ACEP and NAEMSP. It has further been
formally endorsed by a number of national stakeholder organizations. This
updated uniform guidance is intended for use by emergency medical services
(EMS) personnel, EMS medical directors, emergency physicians, trauma surgeons,
and nurses as they strive to improve the care of trauma victims within their
respective domains.
Introduction
The American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS-COT), American
College of Emergency Physicians (ACEP), and the National Association of EMS
Physicians (NAEMSP) have previously offered varied guidance on the role of
backboards and spinal immobilization in out-of-hospital situations (1White CC, Domeier RM, Millin MG. EMS spinal
precautions and the use of the long backboard - resource document to the
position statement of the National Association of EMS Physicians and the
American College of Surgeons Committee on Trauma. Prehosp Emerg Care. 2014;18(2):306–314. 2American College of Emergency Physicians. Policy Statement- EMS Management
of Patients with Potential Spinal Injury; 2015. Available at:http://www.acep.org/Physician-Resources/Policies/Policy-Statements/EMS-Management-of-Patients-with-Potential-Spinal-Injury. Accessed July 25, 2016. This updated uniform guidance is intended for use by emergency medical
services (EMS) personnel, EMS medical directors, emergency physicians, and
trauma surgeons as they strive to improve the care of trauma victims within
their respective domains. This document is not meant to be a complete review of
all publications on this topic, but rather a consensus statement based on the
combination of available peer-reviewed, published evidence and expert opinion.
Points of Consensus
1.
Unstable spinal
column injuries can progress to severe neurological injuries in the presence of
excessive movement of the injured spine.
2.
While current
techniques limit or reduce undesired motion of the spine, they do not provide
true spinal immobilization. For this reason, the term “spinal motion
restriction (SMR)” has gained favor over “spinal immobilization,” although both
terms refer to the same concept. The goal of both SMR and spinal immobilization
in the trauma patient is to minimize unwanted movement of the potentially
injured spine.
3.
While backboards
have historically been used to attempt spinal immobilization, SMR may also be
achieved by use of a scoop stretcher, vacuum splint, ambulance cot, or other
similar device to which a patient is safely secured.
4.
Indications for
SMR following blunt trauma include:
i.
Acutely altered
level of consciousness (e.g., GCS <15 evidence="" intoxication="" o:p="" of="">
ii.
Midline neck or
back pain and/or tenderness
iii.
Focal neurologic
signs and/or symptoms (e.g., numbness or motor weakness)
iv.
Anatomic deformity of the spine
v.
Distracting
circumstances or injury (e.g., long bone fracture, degloving, or crush
injuries, large burns, emotional distress, communication barrier, etc.) or any
similar injury that impairs the patient’s ability to contribute to a reliable
examination
5.
SMR, when
indicated, should apply to the entire spine due to the risk of noncontiguous
injuries (3American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life
Support Course Manual, Chapter 7, Spine and spinal cord injuries. 9th ed. American
College of Surgeons; 2012. [Google Scholar]). An appropriately-sized cervical collar is a critical component of SMR
and should be used to limit movement of the cervical spine whenever SMR is
employed. The remainder of the spine should be stabilized by keeping the head,
neck, and torso in alignment. This can be accomplished by placing the patient
on a long backboard, a scoop stretcher, a vacuum mattress, or an ambulance cot.
If elevation of the head is required, the device used to stabilize the spine
should be elevated at the head while maintaining alignment of the neck and
torso. SMR cannot be properly performed with a patient in a sitting position.
6.
All patient
transfers create potential for unwanted displacement of an unstable spine
injury. Particular attention should be focused on patient transfers from one
surface to another including, for example, ground to ambulance cot. A long
spine board, a scoop stretcher, or a vacuum mattress is recommended to assist
with patient transfers in order to minimize flexion, extension, or rotation of
the possibly injured spine.
7.
Once a patient
is safely positioned on an ambulance cot, transfer or extrication devices may
be removed if an adequate number of trained personnel are present to minimize
unnecessary movement during the removal process. The risks of patient
manipulation must be weighed against the benefits of device removal. If
transport time is expected to be short, it may be better to transport a patient
on the device and remove it on arrival at the hospital. If the decision is made
to remove the extrication device in the field, SMR should be maintained by
assuring that the patient remains securely positioned on the ambulance cot with
a cervical collar in place.
8.
Hospitals should
be prepared and equipped to carefully and quickly remove patients from a long
backboard, scoop stretcher, or vacuum mattress as soon as possible after
arrival at the hospital. Safe transfer may require the use of a slider board or
similar device in order to maintain SMR during patient movement. Procedures
should be in place to assure that a sufficient number of properly trained
individuals are available to assist with patient transfers in order to minimize
the risk of inadvertent displacement of a potentially unstable spinal injury.
9.
There is no role
for SMR in penetrating trauma (4Haut ER, Kalish BT, Efron DT, Haider AH, Stevens KA, Kieninger AN, Cornwell
III EE, Chang DC. Spinal Immobilization in penetrating
trauma: More harm than good? J Trauma. 2010;68:115–121., 5Velopulos CG, Shihab HM, Lottenburg L, Feinman M, Raja A, Salomone J, Haut ER. Prehospital
spine immobilization/Spinal motion restriction in penetrating trauma: A
Practice Management Guideline from the Eastern Association for the Surgery of
Trauma (EAST). J Trauma Acute Care Surg. 2018, epub ahead of print. SMR in Children
i.
Age alone should
not be a factor in decision-making for prehospital spinal care, both for the
young child and the child who can reliably provide a history (6Pieretti-Vanmarcke R, Velhamos GC, Nance ML,
et al. Clinical clearance of the cervical spine in blunt trauma
patients younger than 3 years: A multi-center study of the AAST. J
Trauma. 2009;67:543–550., 7Hale DF, Fitzpatrick CM, Doski JJ,
et al. Absence of clinical findings reliably excludes unstable
cervical spine injuries in children 5 years or younger. J Trauma Acute Care
Surg. 2015;78:943–948. Young children
pose communication barriers, but this should not mandate SMR purely based on
age (6Pieretti-Vanmarcke R, Velhamos GC, Nance ML,
et al. Clinical clearance of the cervical spine in blunt trauma
patients younger than 3 years: A multi-center study of the AAST. J
Trauma. 2009;67:543–550., 7Hale DF, Fitzpatrick CM, Doski JJ,
et al. Absence of clinical findings reliably excludes unstable
cervical spine injuries in children 5 years or younger. J Trauma Acute Care
Surg. 2015;78:943–948.
ii.
Based on the
best available pediatric evidence from studies that have been conducted through
the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN), a cervical
collar should be applied if the patient has any of the following (8–10Leonard JC, Kuppermann N, Olsen C, Babcock-Cimpello L, Brown K, Mahajan P,
et al. Factors associated with cervical spine in children after blunt
trauma. Ann Emerg Med. 2011;58(2):145–155.
Leonard JC, Jaffe DM, Olsen CS, Kuppermann N. Age-related
differences in factors associated with cervical spine injuries in children.
Acad Emerg Med. 2015;22:1–6.
Leonard JR, Jaffe DM, Kuppermann N, Olsen C, Leonard JC. Cervical
spine injury patterns in children. Pediatrics. 2014:133(5):e1179–e1188. ):
a. Complaint of neck
pain;
b. Torticollis;
c. Neurologic deficit;
d.
Altered mental
status including GCS <15 agitation="" and="" apnea="" etc.="" hypopnea="" intoxication="" o:p="" other="" signs="" somnolence="">
e.
Involvement in a
high-risk motor vehicle, high impact diving injury, or has substantial torso
injury.
iii.
There is no
evidence supporting a high risk/incidence for noncontiguous multilevel spinal
injury in children. The rate of contiguous multilevel injury in children is
extremely low at 1%. The rate of noncontiguous multilevel injury in children is
thought to be equally as low (10Leonard JR, Jaffe DM, Kuppermann N, Olsen C, Leonard JC. Cervical
spine injury patterns in children. Pediatrics. 2014:133(5):e1179–e1188
iv.
Minimize the
time on backboards with consideration for use of a vacuum mattress or padding
as adjuncts to minimize the risk of pain and pressure ulcers if this time is to
be prolonged.
v.
Because of the
variation in the head size to body ratio in young children relative to adults,
additional padding under the shoulders is often necessary to avoid excessive
cervical spine flexion with SMR.
References
1. White CC, Domeier RM, Millin MG. EMS spinal
precautions and the use of the long backboard - resource document to the
position statement of the National Association of EMS Physicians and the
American College of Surgeons Committee on Trauma. Prehosp Emerg
Care. 2014;18(2):306–314.
American College of Surgeons Committee on Trauma.
Advanced Trauma Life Support Course Manual, Chapter 7, Spine and spinal cord
injuries. 9th ed. American College of Surgeons; 2012.
3. Haut ER, Kalish BT, Efron DT, Haider AH, Stevens KA, Kieninger AN, Cornwell
III EE, Chang DC. Spinal Immobilization in penetrating
trauma: More harm than good? J Trauma. 2010;68:115–121.
4. Velopulos CG, Shihab HM, Lottenburg L, Feinman M, Raja A, Salomone J, Haut ER. Prehospital
spine immobilization/Spinal motion restriction in penetrating trauma: A Practice
Management Guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma
(EAST). J Trauma Acute Care Surg. 2018, epub ahead of print.
5. Pieretti-Vanmarcke R, Velhamos GC, Nance ML,
et al. Clinical clearance of the
cervical spine in blunt trauma patients younger than 3 years: A multi-center
study of the AAST. J Trauma. 2009;67:543–550.
6. Hale DF, Fitzpatrick CM, Doski JJ,
et al. Absence of clinical findings reliably excludes unstable
cervical spine injuries in children 5 years or younger. J Trauma Acute Care
Surg. 2015;78:943–948.
7. Leonard JC, Kuppermann N, Olsen C, Babcock-Cimpello L, Brown K, Mahajan P,
et al. Factors associated with cervical spine in children after blunt
trauma. Ann Emerg Med. 2011;58(2):145–155.
8.
Leonard JC, Jaffe DM, Olsen CS, Kuppermann N. Age-related
differences in factors associated with cervical spine injuries in children.
Acad Emerg Med. 2015;22:1–6.
9. Leonard JR, Jaffe DM, Kuppermann N, Olsen C, Leonard JC. Cervical
spine injury patterns in children. Pediatrics. 2014:133(5):e1179–e1188.
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Tablero Espinal (Camilla de Trauma, Long-Board) Traslado de pacientes psiquiátricos. 2013 by Carmelo López Hernandez www.tescanarias.es
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