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lunes, 27 de noviembre de 2017

SINDROME DE MUERTE SUBITA EN DEPORTISTAS. INFOGRAFIA + Deportistas con commotio cordis

SINDROME DE MUERTE SUBITA EN DEPORTISTAS. INFOGRAFIA

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Guia RCP 2015-2020 de la American Heart Association



Última actualización: Jueves, 30 de Diciembre de 2010 - Actualizado a las 11:47h.
SINDROME DE MUERTE SUBITA EN DEPORTISTAS. INFOGRAFIA + Deportistas con commotio cordis

¿QUÉ ES?

La muerte súbita es la pérdida abrupta de la función cardiaca, conduciendo en la mayoría de los casos al deceso del paciente. Se desencadena principalmente por arritmias, como bradicardia, taquicardia ventricular y, con más frecuencia, por fibrilación ventricular. Se calcula que el 12,5 por ciento de las defunciones que se producen de forma natural son muertes súbitas y, de éstas, el 88 por ciento son de origen cardiaco.
Del total de casos de muerte súbita de origen cardiaco, el 80 por ciento ocurre en pacientes con cardiopatías isquémicas, entre ella, las enfermedades de las arterias coronarias y de las arterias periféricas. Tanto la oclusión de la arteria, como la reperfusión pueden originar arritmias, como la fibrilación ventricular, que conducen a la muerte súbita. Estos casos suelen ocurrir en personas mayores expuestas a factores de riesgo cardiovascular tales como hipercolesterolemia, hipertensión arterial, obesidad, diabetes y tabaquismo.
El 15 por ciento de las muertes súbitas cardiacas ocurren en pacientes que presentan una cardiopatía estructural, tales como en la miocardiopatía hipertrófica, la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho y la miocardiopatía dilatada, entre otras, siendo las dos primeras las principales causas de muerte súbita en jóvenes y deportistas.
Finalmente, en menos del cinco por ciento de las ocasiones, las causas de la muerte súbita cardiaca se dan en pacientes con cardiopatías arritmogénicas, donde el corazón es estructuralmente normal pero presenta fallos eléctricos. Las enfermedades cardiacas asociadas a estos episodios de muerte súbita son, principalmente, el síndrome de Brugada y el síndrome de QT largo, pero no debemos olvidar el síndrome de QT corto y la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica.

CAUSAS

Mientras que los ataques cardíacos (que suelen confundirse con muertes súbitas cardíacas) están causados por un problema de circulación del corazón, las muertes súbitas cardíacas se producen por algún problema eléctrico.
Así, su causa más importante suele ser tener una enfermedad cardiovascular previa, es decir, toda alteración de la función cardíaca causada por una dilatación del corazón, por una válvula dañada o por anomalías congénitas en el músculo del corazón, podrían motivar el episodio. No obstante, también se han dado casos de personas que no habían padecido ninguna patología de este tipo.
Entre las principales enfermedades cardiacas que pueden desencadenar la muerte súbita y que poseen un componente genético preponderante se encuentran:
Miocardiopatía Hipertrófica
Es una enfermedad hereditaria que se caracteriza por el engrosamiento del músculo cardiaco, más precisamente, del ventrículo izquierdo. Es la principal causa de muerte súbita en los adultos jóvenes (menores de 50 años), quienes desconocen su enfermedad.
Se han identificado 10 genes, de los cuales 9 codifican proteínas sarcoméricas. Entre ellos se encuentran los MYL2, MYL3, ACTC, TPM1, TNNT2, TNNI3, TTN (PRKAG2), MYH7 y MYBPC3. Si bien se han descrito muchas mutaciones asociadas a esta miocardiopatía, las más recurrentes hasta el momento se encuentran en los genes MYBPC3 y MYH7.
La herencia de esta miocardiopatía es autosómica dominante, es decir que los descendientes del paciente afectado tienen un 50 por ciento de posibilidades de poseer la mutación y desarrollar la enfermedad. Su prevalencia es de 1 de cada 500 individuos.
Miocardiopatía Dilatada
Es una enfermedad del corazón que se caracteriza por la dilatación anormal del ventrículo izquierdo y disfunción sistólica, incapacitando al músculo cardiaco para bombear sangre eficazmente. Esta cardiomiopatía suele ser causa de transplantes cardiacos tanto en niños como en adultos y es una de las causas de muerte súbita. Si bien la prevalencia real aún no se conoce con exactitud, se estima en 1 de cada 3.000 individuos.
De los estudios realizados en pacientes con miocardiopatía dilatada, se han identificado más de 20 mutaciones en 15 genes. La mayoría de ellas son de herencia autosómica dominante, es decir que los descendientes del paciente afectado tienen un 50 por ciento de posibilidades de poseer la mutación y desarrollar la enfermedad.
Entre los genes identificados se encuentran ACTC, TPM1, MYH7, TNNT2, TNNI3, MYBPC-3, TTN, TCAP, DES, DMD, VCL, SGSD, ACTN2 y, LMNA/C. Muchos de ellos codifican para proteínas sarcoméricas.
Displasia Arritmogénica del Ventrículo Derecho
Es una enfermedad del corazón de herencia autosómica dominante, se caracteriza por  la pérdida progresiva de miocitos, los cuales son reemplazados por tejido fibroadiposo. Si bien afecta al ventrículo derecho, también puede comprometer al ventrículo izquierdo.
Esta enfermedad se presenta con más frecuencia en los jóvenes, siendo en el 80 por ciento de los casos, personas  menores de 40 años.  Su diagnóstico clínico es difícil de realizar, tal es así que en muchas ocasiones la primera manifestación de la enfermedad es la muerte súbita, principalmente en personas menores de 30 años.  Si bien su prevalencia aún no ha sido bien definida, se calcula de 0.1-1 de cada 1.000 individuos.   
Se han identificado mutaciones en 6 genes, de los cuales 4 codifican proteínas del desmosoma. Ente ellos se encuentran la Desmocolina 2, Desmogleina 2, Plakofilina 2, Desmoplakina, receptor cardiaco de la Rianodina (RYR2) y TGFB3.
Cabe destacar que el 25 por ciento de los individuos con esta enfermedad presentan una mutación que afecta a la proteína Plakofilina 2.
Síndrome de Brugada
Es una enfermedad del corazón caracterizada por episodios de taquicardia ventricular polimórfica rápida. Estas pueden causar episodios de síncope (desmayo) o  muerte súbita.  Su herencia es autosómica dominante y presenta mayor incidencia en hombres (8:1).
El síndrome de Brugada es causa de muerte, principalmente de adultos jóvenes (menores de 50 años) que no presentan síntomas de enfermedad cardiaca previa. Se estima que entre un 4 por ciento y un 12 por ciento de las muertes súbitas se dan como consecuencia de este síndrome. Hasta ahora, sólo se ha identificado un gen relacionado con el síndrome, el SCN5.
Su prevalencia es difícil de determinar dado que no todas las presentaciones de la enfermedad son fáciles de identificar, pero se calcula en 5 de cada 10.000 individuos.
Síndrome de QT largo (SQTL)
Se conocen cuatro formas hereditarias de este síndrome, el síndrome de Romano-Ward (RWS), el síndrome de Andersen-Tawil, el síndrome de Thymothy y el síndrome de Jervell-Lange-Nielsen. El primero de ellos es el más común, presentándose con una prevalencia de 1 de cada 5.000 individuos y representando el 85 por ciento de todos los caso de SQTL. Los tres primeros son de herencia autosómica dominante, en tanto que el último es de herencia autosómica recesiva.
En todos los casos, la enfermedad se caracteriza por arritmias cardiacas, las cuales pueden evidenciarse en un electrocardiograma como un aumento del intervalo QT. Estas arritmias son consecuencia de anomalías estructurales en los canales de potasio y sodio del corazón. Los síntomas pueden aparecer en situaciones de estrés o bien por la toma de ciertos medicamentos. No obstante, en muchos casos los pacientes pueden permanecer asintomáticos durante toda su vida.
Se conocen al menos nueve genes que han sido asociados al desarrollo de esta enfermedad. Estos genes codifican proteínas  que regulan el transporte de sodio, potasio o calcio a través de las membranas plasmáticas de las células cardiacas. Los genes KCNQ1, KCNH2, SCN5A, KCNE1, KCNE2 están asociados al Síndrome de Romano-Ward; el gen KCNJ2,  al síndrome Andersen-Tawil; el gen CACNA1C, al síndrome de Timothy, y los genes KCNQ1 y KCNE1, al síndrome de Jervell-Lange-Nielsen.
Aproximadamente, entre el 60 y el 70 por ciento de los individuos con este síndrome poseen mutaciones en alguno de estos genes. No obstante, se ha identificado un nuevo gen, el ANK2, que codifica para la ankyrina B, la primera proteína que no está implicada con  los canales iónicos.
Taquicardia Ventricular Polimórfica Catecolaminérgica
Es una enfermedad del corazón de carácter hereditario que se presenta en corazones estructuralmente normales. Se caracteriza por desencadenarse ante episodios de liberación de catecolaminas (hormonas producidas por las glándulas suprarenales, entre ellas la moradrenalina y adrenalina) en  situaciones de estrés físico o estrés emocional.
Usualmente, los síntomas aparecen entre los 5 y 10 años; sin embargo los casos de muerte súbita en este rango de edad son raros. Un 30 por ciento de los casos presentan historia familiar de síncope (desmayos) y muerte súbita. Su prevalencia, actualmente es desconocida, se estima en  1 de cada 2.000 individuos.
En la mayoría de los casos el patrón de herencia es autosómico dominante y se debe a una mutación en el gen que codifica para el receptor de la rianodina (RYR2). También existe un patrón de herencia autosómico recesivo, debido a mutaciones en el gen CASQ2, el cual codifica para la proteína calciquestrina.
Otros factores que podrían influir en su formación son la edad, el sexo (los hombres de avanzada edad tienen más posibilidades de sufrirla), el consumo de tabaco, obesidad, diabetes, subidas de tensión o unos niveles de colesterol LDL altos.

SÍNTOMAS DE MUERTE SÚBITA CARDIACA

La muerte súbita cardíaca no tiene unos síntomas previos como tal, pero sí se pueden enumerar una serie de posibles factores que pueden influir en su aparición:
  1. Que el sujeto haya experimentado un episodio de estas características anteriormente o que tenga familiares con antecedentes.
  2. Insuficiencia cardiaca; es decir, que el corazón tenga dificultades para realizar sus funciones (o que le haya ocurrido esto previamente).
  3. Haber sufrido un ataque cardíaco (infarto de miocardio)
  4. Arritmias cardíacas (así como haberlas padecido en otra ocasión)
  5. Que el porcentaje de sangre bombeada por el corazón en cada latido, denominada 'fracción de eyección', sea igual o inferior a un 40 por ciento.

TRATAMIENTOS

Sólo hay un tratamiento efectivo para frenar la muerte súbita cardíaca y es la desfibrilación precoz. Este procedimiento consiste en realizar una descarga eléctrica en el corazón, a través de unas palas o parches, con la que se pretende reiniciar la actividad eléctrica del corazón.
En el caso de no disponer de un desfibrilador a mano, o de no saber utilizarlo, se puede realizar una reanimación cardiopulmonar; consistente en el masaje cardíaco, combinando éste con la respiración boca a boca.
También existe la posibilidad de implantar un desfibrilador cuando se detecta, por ejemplo, un síndrome de Brugada.

OTROS DATOS

MUERTE SÚBITA CARDÍACA EN DEPORTISTAS
Los deportistas, especialmente los gimnastas, los ciclistas y, sobre todo, los futbolistas, conforman un grupo de población que puede experimentar este episodio durante la práctica de la actividad física.
Aunque las noticias que más trascienden en los medios de comunicación suelen ser las relacionadas con deportistas profesionales, los expertos hacen énfasis en que todos, tanto federados como aficionados, deberían someterse a reconocimientos médicos específicos con asiduidad. Esto se debe, entre otras cosas, a que muchas de las muertes súbitas sucedidas en deportistas menores de 35 años, son causadas por malformaciones congénitas del corazón que podrían ser descubiertas con pruebas convencionales. Otro porcentaje mucho menor de estos eventos se produce por miocardiopatías, arritmias y otras causas, como fármacos.
En el caso de los mayores de 35 años, casi el 90 por ciento de las muertes súbitas son producidas por lesiones en las arterias coronarias causadas, en muchas ocasiones, por el consumo de tabaco o por un nivel alto de colesterol.
Así, realizar un examen, algo más exhaustivo en el caso de los deportistas federados, es fundamental para poder descubrir anomalías que puedan desembocar más tarde en una muerte súbita cardíaca. En esta valoración deberían incluirse: estudio de los antecedentes personales y familiares, un electrocardiograma y una ecocardiografía.


Aptitud y descalificación para deportistas con commotio cordis

La commotio cordis (CC) se define como muerte súbita cardiaca causada por un golpe o impacto relativamente inocente sobre el precordio. Aunque se pensaba que era infrecuente, se están dando a conocer nuevos casos cada vez con más frecuencia. 

En realidad, más que un aumento en la frecuencia de estos eventos sería una mejora en la percepción de los mismos la que explicaría su mayor visibilidad. La commotio cordis es una de las causas más comunes de muerte súbita cardiaca (MSC) tanto en deportes de competición como recreacionales, como consecuencia de una arritmia letal instantánea. Hay que diferenciarla de la contusión cardiaca, en la cual, arritmias resultantes de un daño cardiaco estructural se desarrollan a partir de las 24 horas tras un severo impacto en el tórax.


SINDROME DE MUERTE SUBITA EN DEPORTISTAS. INFOGRAFIA + Deportistas con commotio cordis

Factores de riesgo en la commotio cordis

Los factores de riesgo para la CC se han definido a través del Registro de Commotio Cordis y en un modelo experimental porcino. Los casos en humanos ocurren mayoritariamente en varones adolescentes (95% de los casos), con una media de edad de 14 años1.

Los impactos suelen ocurrir sobre la pared anterior torácica izquierda y son producidos generalmente por un objeto esférico duro como por ejemplo una pelota de béisbol o de hockey sobre hierba, disco de hockey sobre hielo, lacrosse, etc. El colapso del jugador golpeado es instantáneo o en segundos; la arritmia detectada invariablemente cuando se llega a utilizar un desfibrilador es fibrilación ventricular (FV).

En el modelo experimental porcino de CC se confirma que la arritmia inducida por el impacto precordial es una FV. Además, este modelo ha permitido demostrar que solo aquellos impactos recibidos durante la parte ascendente de la onda T del ECG llegan a producir FV2. También, el impacto debe producirse perpendicularmente al tórax y a una cierta velocidad (65 km/h en el modelo porcino; a 80 km/h ya se produce daño directo cardiaco).


Resucitación

Inicialmente se creía que el éxito con las maniobras de resucitación era más difícil de alcanzar en víctimas de CC que en casos de MSC por otras patologías. Esta percepción estaba basada en la pobre tasa de supervivencia de víctimas de CC extraídas del Registro de Commotio Cordis antes de 1995. Sin embargo, datos del Registro a partir de 2002 hasta la actualidad han mostrado un incremento muy importante que va desde el 15% inicial hasta más del 50% más recientemente3.

Las razones para esta mejoría de las tasas de supervivencia son multifactoriales, incluyendo el mejor reconocimiento de una CC lo cual proporciona un intervalo de tiempo más corto desde el colapso hasta el comienzo de las maniobras de reanimación cardiopulmonar y desfibrilación; mayor expansión de desfibriladores automáticos externos (DAE) en la comunidad; y un aumento del número de personas que vienen siendo entrenadas y dispuestas a realizar resucitación cardiopulmonar y desfibrilación. Sin embargo, el éxito es menor, por lo menos en EE. UU., cuando la víctima es de raza negra y también cuando el evento ocurre en el domicilio o durante deportes recreacionales, probablemente debido al alargamiento de los tiempos de respuesta.


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Prevención

Los datos del Registro de Commotio Cordis indican que a pesar del uso de chalecos protectores y/o de pelotas de béisbol de seguridad, pueden seguir ocurriendo eventos mortales aunque sí se ha observado menor frecuencia de los mismos. Además, todo ello es muy especulativo si no conocemos el número de impactos relativos con y sin chaleco protector, e igualmente con o sin pelotas de béisbol de seguridad.

De nuevo en modelos porcinos, el uso de chalecos protectores no redujo el riesgo de CC; a velocidades de impacto de alrededor de 65 km/h, la incidencia de FV fue similar entre los portadores de chaleco protector y los que recibieron impactos de control sin chaleco protector.

Regreso a la competición en supervivientes

Los supervivientes de CC deben ser sometidos a una revisión cardiovascular completa para descartar enfermedad cardiaca estructural. Ello incluye, aunque no restringido a, ECG, ecocardiograma, RM, holter y ergometría.

En presencia de hallazgos electrocardiográficos de patrones de Brugada y LQTS se deberían considerar tests farmacológicos. Desde luego, hay que tener en cuenta los patrones de inversión de onda T y los intervalos QT en los más jóvenes (son más frecuentes y no siempre patológicos). Si es preciso, debería ser tenida en cuenta la ayuda de los tests genéticos. Si no existe patología cardiaca estructural demostrable, no están indicados los DAI en supervivientes de CC.

La decisión de permitir el retorno a la competición se basa mayoritariamente en la presencia versus ausencia de patología cardiaca subyacente.

Por otro lado, teniendo en cuenta la gran cantidad de variables que han de confluir para desencadenar una CC, sería improbable un segundo evento.

Recomendaciones

  1. Se deben tomar medidas para asegurar que la recuperación de las víctimas de commotio cordis tenga éxito, incluyendo entre ellas medidas como la debida preparación de los entrenadores, staff, etc; para garantizar un reconocimiento rápido, notificación a los servicios médicos de urgencia e instauración inmediata de maniobras de resucitación y desfibrilación (I; B).
  2. En los supervivientes de una CC se debería realizar una revisión cardiovascular exhaustiva para descartar patología cardiaca subyacente y susceptibilidad a arritmias (I; B).
  3. Se considera razonable el uso de balones de béisbol de seguridad en función de la edad para reducir el riesgo de lesiones y CC (IIa; B).
  4. Pueden ser de utilidad normas que reglamenten técnicas de entrenamiento y competición para disminuir las contusiones en el precordio y así, reducir la probabilidad de CC (IIa; C).
  5. En caso de no detección de patología cardiaca subyacente, los supervivientes de CC pueden retomar con seguridad los entrenamientos y competición (IIa; C).

Comentarios-conclusiones

La commotio cordis es un acontecimiento poco usual pero al mismo tiempo una importante causa de morbilidad y mortalidad en deportes juveniles, así como en otras muchas otras circunstancias.

Probablemente, nunca se llegará a alcanzar una prevención totalmente completa y, por lo tanto, lo más razonable debería ser poner el énfasis en el rápido reconocimiento del suceso e instauración de las medidas de resucitación y desfibrilación.

Referencia

  • Mark S. Link, N.A. Mark Estes, III, Barry J. Maron.
  • J Am Coll Cardiol. 2015;66(21):2439-2443.

Bibliografía


  1. Maron BJ, et al. Commotio cordis. N Engl J Med. 2010;362:917-27.
  2. Link MS, et al. An experimental model of sudden death due to low-energy chest-wall impact (commotio cordis). N Engl J Med 1998;338:1805-11.
  3. Maron BJ, et al. Increasing survival rate from commotio cordis. Heart Rhythm. 2013;10:219-23.
Fuente: https://secardiologia.es/multimedia/blog/6972-recomendaciones-aptitud-descalificacion-para-deportistas-competicion-commotio-cordis 

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