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viernes, 25 de noviembre de 2016

Guía europea del manejo de la hemorragia masiva y la coagulopatía en el trauma. anestesia.org

Guía europea del manejo de la hemorragia masiva y la coagulopatía en el trauma. anestesia.org


Guía europea del manejo de la hemorragia masiva y la coagulopatía en el trauma. ¿Qué hay de nuevo?
por Vizuete

El trauma grave es una patología tiempo dependiente. Es necesario disponer de guías clínicas donde se establezcan recomendaciones de tratamiento relacionadas con los principales aspectos de esta patología

Jiménez Vizuete JM(1), Monsalve Naharro JA(2), Pérez Valdivieso JM(2)
(1) Jefe de Sección. UCI de Anestesia. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital General Universitario de Albacete.
(2) FEA.UCI de Anestesia. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital General Universitario de Albacete.

Artículo original

Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-Mondejar E, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Critical Care 2016; 20(1):100 (PubMed) (HTML) (PDF)

Introducción

El trauma grave es una patología tiempo dependiente al igual que el síndrome coronario agudo o el ictus isquémico agudo. La hemorragia y la coagulopatía, consecuencias del traumatismo, son una de las principales causas de morbimortalidad, especialmente si asocia acidosis e hipotermia (1), pero también de causa evitable de muerte con un adecuado tratamiento (2).
Debido al alto consumo de recursos que provoca el trauma grave y la alta mortalidad que asocia, parece razonable disponer de guías de práctica clínica hospitalarias donde se organice la asistencia y los diferentes tratamientos, de acuerdo a la mejor evidencia científica, y enfocado todo ello a la reducción de los tiempos de traslado, diagnóstico y de control del sangrado.
Guía europea del manejo de la hemorragia masiva y la coagulopatía en el trauma. anestesia.org

Resumen

Objetivos

Este trabajo representa una actualización de las guías clínicas europeas para el manejo de la hemorragia masiva y la coagulopatía en el trauma, que desde el año 2010 viene siendo actualizada cada 3 años.

Material y Métodos

La metodología y formulación de recomendaciones se llevó a cabo por miembros europeos del grupo de trabajo Advanced Bleeding Care in Trauma, fundado en 2004, y que comprende un equipo multidisciplinar de especialistas en emergencias, cirugía, anestesiología, hematología y cuidados intensivos, la mayoría representantes de relevantes sociedades europeas profesionales (the European Society of Anaesthesiology, the European Society of Intensive Care Medicine, the European Shock Society, the European Society of Trauma and Emergency Surgery y the European Society for Emergency Medicine).
Para la clasificación de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones formuladas en esta guía se siguió la propuesta del grupo GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group). La búsqueda bibliográfica se realizó utilizando base de datos MEDLINE/PubMed suplementando con una búsqueda adicional en las referencias bibliográficas de las publicaciones relevantes. La selección se hizo buscando estudios controlados y aleatorizados, ensayos clínicos no aleatorizados y las revisiones sistemáticas que abordaban preguntas científicas específicas. También, ante la falta de estudios de alta calidad, especialmente en áreas carentes de ensayos clínicos randomizados, se consideraron los informes de casos y estudios observacionales y estudios de casos controles. El periodo de tiempo de búsqueda se limitó a 3 años si la consulta se consideró previamente en las guías del 2013. Para las nuevas consultas el periodo de tiempo se amplió a los últimos 10 años, dependiendo del numero de resúmenes identificados por cada búsqueda. Se limitó la búsqueda a “humanos” e idioma “inglés”.

Resultados

Un resumen de las recomendaciones traducidas de esta guía se presenta en la tabla 1.
Guía europea del manejo de la hemorragia masiva y la coagulopatía en el trauma. anestesia.org

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Guía europea del manejo de la hemorragia masiva y la coagulopatía en el trauma. anestesia.org
TABLA 1. RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES DE LA GUIA EUROPEA DE MANEJO DEL SANGRADO Y COAGULOPATIA EN TRAUMA 2016

Conclusiones

Los pacientes traumáticos graves deben ser trasladados rápidamente a un centro de trauma donde se les apliquen medias de resucitación y control de la hemorragia lo antes posible, siguiendo las recomendaciones de la reanimación de control de daños.
Es fundamental el desarrollo de guías de práctica clínica multidisciplinares en los hospitales que atienden a pacientes traumáticos graves, basadas en la mejor evidencia científica.

Comentarios

Aunque las nuevas estrategias en la reanimación inicial en el trauma grave han mejorado el control de la hemorragia y de la coagulopatía, existe una carencia de estándares globales y uniformes para el manejo del trauma grave (3). Esta guía clínica representa una valiosa herramienta para la adherencia al manejo multidisciplinar contemplando la mayoría de los aspectos que afectan a la atención al paciente traumático grave con hemorragia y coagulopatía, con el objetivo de mejorar el pronóstico de los pacientes.
Comparado con las guías europeas del 2013, algunas recomendaciones han incrementado el grado de recomendación en base a una mejora de la evidencia tras estudios clínicos. En este sentido, queremos destacar algunos aspectos que consideramos relevantes.
Los pacientes traumáticos graves, con ISS>15, deben ser transportados lo más rápidamente posible a un centro de trauma, lo cual se traduce en una disminución de la mortalidad (4).
La TAC de cuerpo entero multicorte debe ser la prueba radiológica de elección en pacientes estables o inestables hemodinámicamente siempre y cuando esté disponible a la llegada del paciente e integrado o casi integrado en el box de atención inicial (< 50 metros). Cumpliendo estas condiciones no se ha visto que la realización de la TAC aumente la mortalidad de los pacientes (5).
La clasificación de la ATLS de valoración de pérdida sanguínea sigue siendo válida y muy útil tanto en el medio prehospitalario como en el hospitalario. La combinación de la cifra de hemoglobina, lactato sérico y exceso de bases (EB) proporciona información acerca de la cantidad y evolución del sangrado. De hecho, lactato y EB son marcadores indirectos de la gravedad del shock hemorrágico (6).
En la guía no se menciona la necesidad de usar escalas predictivas que permitan reconocer con cierta facilidad al candidato a reanimación de control de daños (RCD) y trasfusión masiva (2). Los pilares básicos de la RCD en pacientes traumáticos graves con hemorragia masiva y con la triada letal incluyen la hipotensión permisiva, la limitación en el uso de volumen con cristaloides a favor de resucitación con hemoderivados, el control precoz de la coagulopatía y la cirugía de control de daños (2), que tiene claramente establecidas sus recomendaciones.
La resucitación hemostática con la administración de hematíes, plasma y plaquetas debe ser el tratamiento de elección de la coagulopatía del paciente traumático grave con hemorragia masiva. Es necesario que a la llegada del paciente se disponga de unidades de concentrado de hematíes 0 negativo y plasma fresco descongelado para su rápida administración. Sigue en discusión la relación que debe haber entre ambos, aunque gracias al estudio PROPPR (7) parece que una relación 1:2 es la más recomendable en caso de no disponer de técnicas viscoelásticas. Por otro lado, la guía enfatiza el uso del complejo protrombínico para la reversión de emergencia en pacientes en tratamiento con dicumarínicos, y aunque también se recomienda su uso con los nuevos anticoagulantes orales, su evidencia es más limitada (8).
Para concluir, un gran acierto de esta guía, es la recomendación de implantar guías de práctica clínica, evaluando los resultados y la calidad de la atención prestada. No obstante, no se hace ninguna referencia a la presencia de un equipo de trauma y del papel que juega el líder del equipo en la atención al trauma grave, dado que ambos aspectos influyen en la mortalidad de los pacientes (3). En este sentido consideramos prioritario la creación de grupos de trauma hospitalarios junto con guías locales de práctica clínica asistencial donde queden perfectamente definidos los pasos a seguir una vez que el paciente llega al hospital.

Bibliografía

1. Tieu BH, Holcomb JB, Schreiber MA. Coagulopathy: Its pathophysiology and treatment in the injured patients. World J Surg. 2007;31(5):1055-64. 
(PubMed) (PDF)
2. Jiménez Vizuete JM, Pérez Valdivieso JM, Navarro Suay R, Gómez Garrido M, Monsalve Naharro JA, Peyró García R. Reanimación de control de daños en el paciente adulto con trauma grave. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59(1):31-42. (PubMed) (HTML) (PDF)
3. Alted E. ¿Están cambiando nuestros paradigmas en la enfermedad traumática? Med Intensiva 2015;39(6):375-82. (HTML) (PDF)
4. Cowley RA, Hudson F, Scanlan E, Gill W, Lally RJ, Long W et al. An economical and proved helicopter program for transporting the emergency critically ill and injured patient in Maryland. J Trauma. 1973;13(12):1029-38. (PubMed)
5. Ordoñez CA, Herrera-Escobar JP, Parra MW, Rodriguez-Ossa PA, Mejía DA, Sánchez AI et al. Computed tomography in hemodynamically unstable severely injured blunt and penetrating trauma patients. J Trauma Acute Care Surg. 2016;80(4):597-603. (PubMed)
6. Mutscher M, Nienaber U, Brockamp T, Wafaisade A, Fabian T, Paffrath T et al. Renaissance of base déficit for the initial assessment of trauma patients: a base déficit-based classification for hipovolemic shock developed on dato from 16.305 patients derived from the TraumaRegister DGU. Critical Care 2013;17(2):R42. (PubMed) (HTML) (HTML 2) (PDF)
7. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, Fox EE, Wade CE, Podbielski JM, et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA 2015;313(5):471-82. (PubMed) (HTML) (HTML 2)(PDF)
8. Hidalgo F, Gómez-Luque A, Ferrandis R, Llau JV, de Andrés J, Gomar C, et al. Manejo perioperatorio de los anticoagulantes orales directos en cirugía urgente y sangrado. Monitorización y tratamiento hemostático. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015;62(8):450-60. (PubMed) (HTML) (PDF)

Advanced Bleeding Care in Trauma STOP the Bleeding Campaign

How to “STOP the Bleeding”

The European “STOP the Bleeding Campaign“ is an international initiative launched by the Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma with the aim to reduce morbidity and mortality associated with bleeding following traumatic injury.
As part of the “STOP the Bleeding Campaign“, the clinical practice guideline “The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition” provides evidence-based recommendations that aim to support the acute management of the bleeding trauma patient.
To facilitate the implementation of the guideline locally and to help clinicians to adapt the guideline principles within their own institution, our group, the Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma (ABC-T), has developed an app to serve as a quick reference tool for clinicians.
How to download the guideline app
NOTE: The guideline app based on the 2016 publication is now available in the appstores!
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¿ Qué es una Parada Cardíaca?

Cada año solo en paises como España mueren más de 25.000 personas por muerte súbita.

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El único tratamiento efectivo en estos casos es la "Desfibrilación precoz".

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¿ Qué es un desfibrilador ?

El desfibrilador semiautomático (DESA) es un pequeño aparato que se conecta a la víctima que supuestamente ha sufrido una parada cardíaca por medio de parches (electrodos adhesivos).

¿ Cómo funciona ?

SU FUNDAMENTO ES SENCILLO:

El DESA "Desfibrilador" analiza automáticamente el ritmo del corazón. Si identifica un ritmo de parada cardíaca tratable mediante la desfibrilación ( fibrilación ventricular), recomendará una descarga y deberá realizarse la misma pulsando un botón.

SU USO ES FÁCIL:

El desfibrilador va guiando al reanimador durante todo el proceso, por medio de mensajes de voz, realizando las órdenes paso a paso.

SU USO ES SEGURO:

Únicamente si detecta este ritmo de parada desfibrilable (FV) y (Taquicardia Ventricular sin Pulso) permite la aplicación de la descarga. (Si por ejemplo nos encontrásemos ante una víctima inconsciente que únicamente ha sufrido un desmayo, el desfibrilador no permitiría nunca aplicar una descarga).

¿Quién puede usar un desfibrilador TELEFUNKEN?

No es necesario que el reanimador sea médico, Enfermero o Tecnico en Emergencias Sanitarias para poder utilizar el desfibrilador.

Cualquier persona (no médico) que haya superado un curso de formación específico impartido por un centro homologado y acreditado estará capacitado y legalmente autorizado para utilizar el DESFIBRILADOR (En nuestro caso la certificacion es de validez mundial por seguir los protolos internacionales del ILCOR International Liaison Committee on Resuscitation. y Una institucion de prestigio internacional que avale que se han seguido los procedimientos tanto de formacion, ademas de los lineamientos del fabricante como es el caso de eeii.edu

TELEFUNKEN en Rep. Dominicana es parte de Emergency Educational Institute International de Florida. Estados Unidos, siendo Centro de Entrenamiento Autorizado por la American Heart Association y American Safety and Health Institute (Por lo que podemos certificar ILCOR) Acreditacion con validez en todo el mundo y al mismo tiempo certificar el lugar en donde son colocados nuestros Desfibriladores como Centros Cardioprotegidos que cumplen con todos los estanderes tanto Europeos CE como de Estados Unidos y Canada

DATOS TÉCNICOS

Dimensiones: 220 x 275 x 85mm

Peso: 2,6 Kg.

Clase de equipo: IIb

ESPECIFICACIONES

Temperatura: 0° C – + 50° C (sin electrodos)

Presión: 800 – 1060 hPa

Humedad: 0% – 95%

Máximo Grado de protección contra la humedad: IP 55

Máximo grado de protección contra golpes:IEC 601-1:1988+A1:1991+A2:1995

Tiempo en espera de las baterías: 3 años (Deben de ser cambiadas para garantizar un servicio optimo del aparato a los 3 años de uso)

Tiempo en espera de los electrodos: 3 años (Recomendamos sustitucion para mantener estandares internacionales de calidad)

Número de choques: >200

Capacidad de monitorización: > 20 horas (Significa que con una sola bateria tienes 20 horas de monitorizacion continua del paciente en caso de desastre, es optimo por el tiempo que podemos permanecer en monitorizacion del paciente posterior a la reanimacion)

Tiempo análisis ECG: < 10 segundos (En menos de 10 seg. TELEFUNKEN AED, ha hecho el diagnostico y estara listo para suministrar tratamiento de forma automatica)

Ciclo análisis + preparación del shock: < 15 segundos

Botón información: Informa sobre el tiempo de uso y el número de descargas administradas durante el evento con sólo pulsar un botón

Claras señales acústicas y visuales: guía por voz y mediante señales luminosas al reanimador durante todo el proceso de reanimación.

Metrónomo: que indica la frecuencia correcta para las compresiones torácicas. con las Guias 2015-2020, esto garantiza que al seguir el ritmo pautado de compresiones que nos indica el aparato de forma acustica y visual, podremos dar RCP de ALTA calidad con un aparato extremadamente moderno, pero economico.

Normas aplicadas: EN 60601-1:2006, EN 60601-1-4:1996, EN 60601-1:2007, EN 60601-2-4:2003

Sensibilidad y precisión:

Sensibilidad > 90%, tip. 98%,

Especificidad > 95%, tip. 96%,

Asistolia umbral < ±80μV

Protocolo de reanimación: ILCOR 2015-2020

Análisis ECG: Ritmos cardiacos tratables (VF, VT rápida), Ritmos cardiacos no tratables (asistolia, NSR, etc.)

Control de impedancia: Medición9 de la impedancia continua, detección de movimiento, detección de respiración

Control de los electrodos : Calidad del contacto

Identificación de ritmo normal de marcapasos

Lenguas: Holandés, inglés, alemán, francés, español, sueco, danés, noruega, italiano, ruso, chino

Comunicación-interfaz: USB 2.0 (El mas simple y economico del mercado)

Usuarios-interfaz: Operación de tres botones (botón de encendido/apagado , botón de choque/información.

Indicación LED: para el estado del proceso de reanimación. (Para ambientes ruidosos y en caso de personas con limitaciones acusticas)

Impulso-desfibrilación: Bifásico (Bajo Nivel de Energia, pero mayor calidad que causa menos daño al musculo cardiaco), tensión controlada

Energía de choque máxima: Energía Alta 300J (impedancia de paciente 75Ω), Energía Baja 200J

(impedancia de paciente 100Ω)