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Aunque pueda contener afirmaciones, datos o apuntes procedentes de instituciones o profesionales sanitarios, la información contenida en el blog EMS Solutions International está editada y elaborada por profesionales de la salud. Recomendamos al lector que cualquier duda relacionada con la salud sea consultada con un profesional del ámbito sanitario. by Dr. Ramon REYES, MD

Aspectos Destacados de la actualización de las Guias de la AHA para RCP y ACE de 2020

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domingo, 30 de octubre de 2022

CINEMATICA DE LAS LESIONES (TRAUMA) POR EXPLOSIÓN

 


LOS EXPLOSIVOS pueden clasificarse en dos grandes categorías:
.
➡ 1) explosivos de alto orden (EAO).
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➡ 2) explosivos de bajo orden (EBO).
.
.
Los EAO producen una onda de choque sobre-presurizada supersónica, con una tasa de detonación de 1,000 a 10,000 yardas/segundo; ejemplos son la dinamita, tetranitrato de pentaeritritol, ciclonita, ANFO, nitroglicerina, Semtex® y C-4®. Los EBO crean una explosión subsónica, no producen onda de sobre-presurización y poseen tasas de quemadura (no de detonación) de varias pulgadas a yardas; ejemplos son la pólvora, igniciones domésticas, vapores de gasolina y bombas Molotov.

📌Traumatismos por onda expansiva.

Los 4 mecanismos básicos del traumatismo por onda expansiva se denominan primario, secundario, terciario y cuaternario (o miscelánea).

🔥 Las lesiones PRIMARIAS por onda expansiva se caracterizan por cambios anatómicos y fisiológicos que son consecuencia de la fuerza de hiperpresurización (sobreresurizacion) directa o reflejada generada por la onda explosiva que impacta en la superficie corporal, y afecta principalmente a las estructuras que contienen gas (pulmones, tracto gastrointestinal y oídos) neumotórax, blast pulmonar, perforación de tímpano o de vísceras huecas (intestino) son frecuentes.

🔥 La lesión SECUNDARIA hace referencia a un traumatismo contuso o penetrante que es consecuencia de detritos o fragmentos de la bomba impulsados (p. ej., metralla) podemos conseguir amputaciones traumáticas, hemorragias masivas, trauma penetrante de tórax o abdomen entre otras lesiones.

🔥 La lesión TERCIARIA se produce como consecuencia del desplazamiento físico de la víctima por el estallido (p. ej. la víctima choca contra una pared) aplastamiento por escombros con su respectivas complicaciones bioquímicas por el síndrome compartimental y de aplastamiento, fracturas, esguinces, TCE, entre otras lesiones.

🔥 Las lesiones CUATERNARIAS incluyen todos los demás traumatismos que se producen como consecuencia del estallido (quemaduras, exposiciones, etc.) donde también se pueden incluir lesiones por toxinas, radiación, exacerbación de patologías crónicas como EPOC, Diabetes, HTA,

Fuentes

ATLS 10 edición 

PHTLS 10 edición 

Recomiendo 

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica by CDC . Módulo sobre lesiones por onda expansiva traumáticas por explosión y bomba  

https://emssolutionsint.blogspot.com/2011/01/lesiones-por-traumaticas-por-explosion.html



 colaboración "oficial" de Brull Arts con @ChuletasMedicas 


Cinematica de Trauma TRAUMA  por EXPLOSION "BLAST INJURY"

Trauma cerrado.

“ No es la velocidad la que mata, es la detención súbita”.
A.L. Moseley, investigador de colisiones, Universidad de Harvard.


Lesiones por onda expansiva «blast» y heridas por explosión






Dos tipos de fuerza producen lesión en el cuerpo y los órganos durante un trauma cerrado: compresión y acelación/desaceleración.

- Compresión. Las fuerzas por compresión causan ruptura y contusión de los tejidos y órganos. El mecanismo se presenta cuando una porción del cuerpo se detiene mientras el resto continúa en movimiento. Por ejemplo, la contusión miocárdica se presenta cuando el esternón cesa su movimiento y la columna vertebral continúa desplazándose y comprime al corazón contra esta estructura ósea

Cuando los pulmones son sometidos a esta fuerza de compresión y la glotis está cerrada, se produce un neumotórax por el incremento súbito de las presiones intrapulmonar e intratorácica. En el abdomen, el aumento súbito de la presión puede producir ruptura del diafragma y de las asas intestinales. Algo similar ocurre en las lesiones intracraneales cuando el hueso frontal golpea el vidrio parabrisas

Aceleración/desaceleración. Las lesiones por este mecanismo ocurren cuando un órgano se encuentra firmemente adherido a estructuras más móviles. La parte fija cesa su movimiento mientras que la parte móvul sigue su trayectoria lo que ocasiona ruptura de la víscera a nivel del sitio de fijación. Por ejemplo, la aorta descendente proximal fijamente unida a las vértebras, finaliza su movimiento; el arco aórtico sin embargo, se encuentra aun desacelerando y las fuerzas de ruptura generadas pueden sobrepasar la resistencia de la aorta y ocurre la lesión a nivel del istmo. En el abdomen este mismo mecanismo puede ocasionar la avulsión del pedículo del riñón o del bazo.

Accidentes automovilísticos.

Son la causa más común de trauma no intencional y su incremento se debe principalmente al mayor numero de vehículos, al aumento en la densidad de población, la mayor distancia de los viajes por vía terrestre y al aumento en la potencia de los motores de los vehículos.

- Colisiones en vehículos cerrados.

Pueden presentarse 5 mecanismos diferentes durante una colisión que generan lesiones por la interacción directa entre el compartimiento del vehículo y el cuerpo del pasajero, y la interacción entre las vísceras y las paredes corporales que las contienen. La protección a los vehículos cerrados está dada por los marcos de la estructura, los cinturones de seguridad, las bolsas de aire, el techo y el vidrio parabrisas.

- Impacto frontal: ocurre cuando un objeto golpea directamente el frente del vehículo y se produce reducción abrupta de su velocidad. Se incluyen en esta categoría las colisiones con otro vehículo en movimiento o con un objeto inmóvil. En el primer caso, las fuerzas son aditivas por el hecho de estar en oposición directa. Si dos vehículos colisionan uno a 20 km/h y otro a 30 km/h generan un intercambio de energía igual al que se produce al golpear una pared a 50 km/h.

El vehículo y sus ocupantes se mueven a la misma velocidad y al ocurrir la colisión el vehículo desacelera en forma brusca al ser absorbida gran parte de la energía del impacto por el metal y otras partes de la estructura del vehículo. El ocupante que no usa cinturón de seguridad continúa el movimiento a la velocidad previa al impacto y no se detendrá hasta que sea golpeado contra el compartimiento, el volante o el respaldo del asiento frontal (si viaja en la parte trasera). Este movimiento hacia delante genera dos patrones diferentes de lesión los cuales en la mayoría de los casos se superponen.

- Patrón hacia abajo y por debajo: los miembros inferiores son el primer sitio de impacto; la rodilla impacta contra la parte inferior del tablero, la tibia absorbe la energía y el fémur se desplaza y ocurre lesión de los vasos poplíteos. Si es el fémur el punto de mayor impacto, la fuerza del torso de atrás hacia delante lo fractura o genera una luxación de cadera y posible fractura del acetábulo

La parte superior del cuerpo continúa su movimiento y choca con el volante o el tablero en el centro del tórax y el abdomen superior; se detiene el movimiento de esta porción mientras la paredes torácica y abdominal posteriores continúan hacia adelante; de esta forma se produce compresión de los órganos de las dos cavidades. La energía se absorbe por las costillas y cuando se supera su resistencia ocurren fracturas, tórax inestable y compresión del parénquima pulmonar y del corazón. Este mecanismo también se ve involucrado en la ruptura de la aorta y las lesiones en los pedículos del bazo, del riñón y del mesenterio.

- Patrón hacia arriba y por encima: la cabeza golpea contra el parabrisas y el cerebro y el torso continúan su desplazamiento lo que ocasiona fractura del cráneo, laceraciones y contusiones cerebrales y lesiones del tallo. La presión generada por el torso no es soportada por la columna cervical y ocurren lesiones por compresión, hiperextensión o hiperflexión de las vértebras cervicales

- Impacto lateral: un lado del vehículo sufre un impacto en forma perpendicular a la dirección de su movimiento; ocurre generalmente en una intersección y genera un cambio de dirección del vehículo hacia uno de tipo lateral que estará determinado por el peso y la velocidad del vehículo que impacta. El primer componente de esta colisión es la intrusión en el compartimiento del pasajero. El segundo es el movimiento lateral del vehículo y si el ocupante usa cinturón de seguridad iniciará el movimiento en forma simultánea al vehículo. Si no está asegurado sólo iniciará el movimiento hasta que sea impactado desde el lado del vehículo lo que ocasiona una cascada de lesiones que comprenden fracturas de clavícula, costillas, pelvis y trocánter mayor; como efecto de la aceleración del torso se presenta ruptura de la aorta y lesiones del bazo y del hígado. Las lesiones cervicales ocurren por flexión lateral y rotación de la cabeza hacia el sitio del impacto, se dislocan las vértebras y finalmente se angulan las facetas en el lado opuesto del impacto.

- Impacto posterior: sólo en el 8% de las colisiones que causan lesiones graves está involucrado este mecanismo. Ocurre cuando un vehículo estacionado o en movimiento es golpeado por detrás por otro que se desplaza a mayor velocidad; se produce un desplazamiento hacia adelante y si el pasajero no usa cinturón y el asiento no tiene apoya-cabezas, se producirá un movimiento de hiperextensión seguido por uno de deflexión que traen como consecuencia ruptura y lesión de los ligamentos y músculos del cuello.

- Impacto angular o rotacional: ocurre cuando un vehículo golpea a otro oblicuamente en un ángulo intermedio entre el impacto frontal y lateral lo que ocasiona una fuerza rotacional con el punto de impacto actuando como centro, siendo los ocupantes son expuestos a una fuerza centrífuga. Los cinturones de seguridad de tres puntos han mostrado ser muy efectivos para prevenir lesiones en estas colisiones.

- Volcadura: produce un complicado espectro de lesiones que varían de leves a severas. En general un pasajero no sujetado no se escapa de alguna lesión por las múltiples partes que golpean con el interior de vehículo y además, con el alto riesgo de eyección. Los pasajeros de vehículos de techo blando se encuentran en mayor peligro.

- Eyección: los ocupantes pueden ser expulsados del vehículo por cualquiera de los mecanismos de colisión; la expulsión puede ser parcial y en el caso de que sea una extremidad la comprometida esta podrá sufrir aplastamiento severo o amputación total, si esto ultimo ocurre se incrementa el riesgo de muerte en 6 veces. Hay que tener en cuenta que al menos 8% de las victimas expulsadas sufren lesiones de medula espinal.

- Colisiones en vehículos abiertos. Motocicletas y bicicletas.

Los ocupantes de estos vehículos son particularmente vulnerables porque no tienen el beneficio que representa la absorción de una porción de la energía por parte de la estructura de la máquina por lo que una cantidad masiva de dicha energía se transfiere al individuo quien solamente esta protegido por su indumentaria y por el casco, único elemento que distribuye en parte la transmisión de energía y ofrece alguna protección. El uso del casco ha marcado un descenso significativo en la incidencia de trauma del cráneo severo en diferentes estudios. El trauma de cráneo se presenta en el 30% de los casos de accidentes en este tipo de vehículos, ocasiona el 85% de las muertes y el casco a disminuido la mortalidad entre un 30 y un 50%.

Es responsabilidad de todo el personal de salud realizar educación en todos los ámbitos de la sociedad para promover el uso obligatorio del casco para los niños que montan en bicicleta.

- Impacto frontal: cuando parte del vehículo golpea un objeto y es detenido, el resto de este junto con el ocupante continúan en movimiento siendo el eje el punto de pivote; la motocicleta tiende a inclinarse hacia delante lo que hace que el corredor se desplace sobre las manillas golpeándose cualquier parte del cráneo, del tórax o del abdomen. Si los pies permanecen sujetados en los apoyos puede presentarse fractura del fémur al chocar contra las manillas.

- Impacto lateral: ocurren fracturas de las extremidades en el lado impactado; las lesiones son similares a las descritas en vehículos cerrados pero con mayor transferencia de energía.

- Expulsión: el ocupante vuela sobre el vehículo con la misma velocidad a la que iba hasta justo antes del impacto hasta que cualquier parte del cuerpo golpea con otro objeto (otro vehículo, un poste o el pavimento). La lesión se presenta en el punto de impacto y se irradia al resto del cuerpo a medida que la energía es absorbida.

Maniobra de volcamiento lateral la motocicleta (deslizamiento del vehículo): Para evitar quedar atrapado entre dos piezas metálicas (motocicleta y automóvil), el conductor lleva la motocicleta hacia abajo y hacia un lado con el fin de reducir la lesión, se presentan abrasiones en tejidos blandos y quemaduras pero disminuyen las lesiones por aplastamiento.

Lesiones a peatones.

Es un problema casi específico del área urbana y comprende más del 80% de las lesiones que ocurren en áreas residenciales. Casi el 90% de los automóviles golpean a los peatones a menos de 50 kilómetros por hora y muchas de las victimas son niños, ancianos y personas intoxicadas. Los patrones de lesión varían con la edad y la talla de la víctima. En los niños es más frecuente el impacto frontal y ocurre trauma de cráneo, tórax y abdomen; en el adulto el impacto es lateral y posterior y ocurre trauma en la pelvis y extremidades inferiores; el trauma de cráneo ocurre al impactar contra el pavimento. Existen tres fases en la colisión del peatón cada una con su propio patrón de lesión.

- Impacto contra el parachoques: los adultos son golpeados inicialmente en los miembros inferiores lo que ocasiona luxaciones de rodilla, fractura de tibia y peroné y lesiones en la pelvis.

- Impacto contra el capó y el parabrisas: la victima es lanzada sobre el vehículo y sufre lesiones como fracturas de costillas, ruptura esplénica, fracturas del fémur, pelvis y de la columna vertebral. Puede ser lanzada por el aire, impactar a alguna distancia.

- Impacto contra el piso: el peatón cae al suelo y sufre trauma de cráneo, fractura de las extremidades superiores y los movimientos violentos del cuello y del cráneo y pueden ocasionar lesiones inestables de la columna vertebral.




Caídas.

Son la primera causa de lesiones no fatales y la segunda causa de lesión neurológica. Se consideran dentro de la categoría del trauma cerrado en el cual la lesión se presenta por un cambio abrupto de velocidad. La severidad de la lesión esta determinada por: (1) el cambio de velocidad que está relacionado con la distancia de la caída; (2) el área de la superficie corporal sobre la cual la energía cinética es disipada; (3) las propiedades elásticas de los tejidos corporales y (4) las características de la superficie de contacto.

En general, las caídas de más de tres veces la altura de la víctima son severas y es muy importante determinar la parte del cuerpo que primero recibe el impacto ya que esto ayuda a predecir el patrón de lesión; por ejemplo, cuando se cae o salta desde una altura y se aterriza en los pies, el calcáneo se fractura al impactar contra el suelo y la energía se transmite hacia arriba ocasionando fracturas en el tobillo, la rodilla, los huesos largos y en la columna dorso lumbar (fracturas por compresión). Algunos órganos intrabdominales pueden ser seccionados de sus uniones al mesenterio o al peritoneo. En el caso de la persona de cae de espaldas, la energía se transfiere a un área mayor de la superficie corporal causando menos daño; y si cae en la cabeza con el cuello flexionado se produce trauma craneal severo y fractura de la columna cervical.

Se ha establecido la tasa de supervivencia a partir una caída desde diferentes alturas; la LD50 (dosis letal de altura de la cual al caer el 50% de las victimas fallecerán) es de 4 pisos o 14.4 metros y la LD90 es de 7 pisos.

Lesiones por explosión.

Las explosiones son el resultado de la transformación química extremadamente rápida de un componente sólido, semisólido o líquido o gaseoso en productos gaseosos que súbitamente buscan ocupan mayores volúmenes que el que ocupaba el explosivo antes de detonar. Se genera una onda de presión positiva que puede alcanzar varias atmósferas de presión. Esta onda es de corta duración y es seguida por una fase negativa que es más prolongada. Las lesiones por explosiones son clasificadas en tres tipos:

Primarias.

Son lesiones ocasionadas por el efecto directo de la onda de alta presión y compromete en especial aquellos órganos que contienen aire o líquido. El oído medio es muy vulnerable a la lesión primaria y se produce ruptura de la membrana timpánica si la presión supera las dos atmósferas. Muchos autores recomiendan la otoscopia como un medio de triage puesto que la ruptura de la membrana timpánica es un predictor de lesión de otros órganos, en especial el pulmón. Los pulmones pueden desarrollar edema, hemorragia, bulas, contusión y es frecuente la aparición de neumotórax; la insuficiencia respiratoria puede presentarse hasta 12 horas después de la explosión. El embolismo aéreo es consecuencia de la ruptura de los alvéolos y de los vasos pulmonares. Otros órganos que pueden ser afectados por la onda de presión son el intestino y el ojo (hemorragia intraocular, desprendimiento de la retina). Pueden ocurrir amputaciones traumáticas.

Secundarias.

Las lesiones secundarias son el resultado de los objetos y fragmentos que son lanzados a gran velocidad por la onda explosiva y que golpean al individuo. Pueden causar lesiones cerradas o penetrantes. Las lesiones por esquirlas constituyen el ejemplo típico.

Terciarias.

Ocurren cuando la víctima es puesta en movimiento como resultado de la explosión y las lesiones son similares a las producidas por expulsión o caídas.

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