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jueves, 15 de diciembre de 2016

Manejo del dolor en paciente crítico.

Manejo del dolor en paciente crítico.

Manejo del dolor en paciente crítico.
Introducción 

El dolor es un síntoma común que padecen los pacientes que se encuentran en la unidad de terapia intensiva (UTI). Se ha reportado que hasta el 80% de estos pacientes presentan diferentes intensidades de dolor durante su estancia en UTI. 

El dolor es identificado como una de las principales causas de estrés en la UTI. Un mal control del dolor genera mayor estado de estés que resulta en daño multisistémico el cual se impone en la recuperación y alta del paciente. Mas de la mitad de los pacientes tienen como secuela de la enfermedad crítica dolor crónico. 

Un manejo óptimo de dolor en el paciente crítico requiere conocimientos de fisiología del dolor, etiología, abordaje adecuado y conocimiento de métodos farmacológicos y no farmacológicos. El principal objetivo de manejar el dolor agudo en UTI es para controlar el dolor y atenuar las consecuencias negativas fisiológicas y psicológicas. 

Etiología y Fisiopatología 

Aproximadamente el 63% de los pacientes críticos experimentan dolor de moderado a severo durante la UTI. Dentro de las múltiples causas destacan; la patología de base (cirugía, quemadura, fractura, cáncer, etc.) presencia de instrumentos invasivos (sonda nasogástrica, tubo endopleural, sonda urinaria, línea arterial, etc.) y los cuidados de enfermería (baño, cambio de sábanas, cambios de posición, administración de medicamentos etc.) siendo estos últimos los mas dolorosos. 

En respuesta al estrés creado por el dolor se liberan catecolaminas, cortisol y glucagón, estas hormonas producen taquicardia, hipertensión, aumento del consumo metabólico del oxígeno cardiaco, hiperglicemia, resistencia a la insulina, alteraciones en el metabolismo de las grasas y proteínas, coagulopatía y una reducción en la actividad el sistema inmunológico innato y adaptativo. El mantenimiento del estímulo doloroso genera sensibilización espinal que se expresa con hiperalgesia y disestesia y posteriormente dolor crónico. 

Evaluación del dolor 

Pocos son los pacientes en UTI que son capaces de poder reportar dolor lo cual hace muy frecuente la poca atención de los médicos para controlar el dolor. El primer paso para poder atender el dolor es tener una evaluación adecuada. La sociedad de Medicina Critica y la Asociación Americana de las enfermeras del crítico cuidado recomiendan evaluar y documentar en forma periódica el dolor. 

Los pacientes que se pueden comunicar deben reportar en forma verbal la presencia de dolor mediante las escalas EVA y ENA. La escala Conductual (BPS) y la herramienta de la observación del dolor del crítico cuidado (CPOT) son las escalas mas validadas para evaluar el dolor en pacientes críticos que no puede expresarlo. La CPOT es la escala mas fácil de usar y entender por el personal médico ya que estandariza el abordaje del paciente y tiene terminología mas sencilla a pesar de que solo indica la presencia o ausencia de dolor y no su intensidad. 
El dolor debe ser investigado y localizado (en cuanto se permita) para poder determinar la causa y utilizar el tratamiento mas apropiado. La terapia multimodal ha demostrado tener un beneficio en pacientes críticos al reducir el consumo de opioides, la ventilación mecánica y efectos adversos de opioides. Existe un algoritmo propuesto por Céline Gélinas, utilizando la escala CPOT para guiar las decisiones sobre el manejo del dolor en el paciente crítico que aun no ha sido validado. 

Vía de administración 

La vía intravenosa es la vía preferida sobre subcutánea o intramuscular debido a su potencia de absorción ya que muchos de los pacientes críticos presentan hipoperfusión regional (choque, edema subcutáneo, etc.) o uso de vasopresores. La absorción de medicamentos por vía parenteral se ve disminuida por cambios en el pH, disminución de la motilidad intestinal e interacción con la nutrición enteral. El uso de catéteres peridurales es recomendado por la ACCM para pacientes postoperados de aneurisma aórtico abdominal y fractura de costillas. 

Aunque el peridural no es una técnica preferida por los intensivistas debido a las complicaciones que se pueden presentar (infección, hematoma epidural, daño nervioso) es una técnica analgésica útil. La cual al igual que otras técnicas regionales mas sofisticadas como bloqueo de nervioso no deben ser descartadas solo por que el paciente se encuentre en la UTI. Los pacientes que pueden participar en su propio cuidado, el uso de analgesia controlada por el paciente (PCA) es la preferida. 

Tratamiento no farmacológico 

Algunas estrategias no farmacológicas como son el uso de guías para el manejo del dolor, optimizar la sincronía ventilaría, voz calmante de los cuidadores, educación antes de procedimientos, incluir a miembros de la familia al realizar procedimientos, escuchar música del agrado del paciente y ejercicios de relajación, deben ser incluidos a las estrategias farmacológicas. 

Tratamiento Farmacológico 

En enero del 2013 la Sociedad Médica de Medicina Crítica (SCCM) publicó unas guías de clínica práctica para el manejo de dolor , agitación y delirio en pacientes adultos en UTI. En la siguiente tabla se muestran cuales son los medicamentos más usados y dosis recomendadas. Es importante recalcar que no existe evidencia que sustente preferencia de un analgésico sobre otro. 
De forma histórica los analgésicos se han utilizado una vez que el paciente empiece a sentir dolor. En los pacientes donde el abordaje del dolor no es tan sencillo una infusión de analgésico ha sido la opción, sin embrago este manejo ha llevado a que los pacientes experimenten una alta frecuencia de dolor severo con mayor riesgo de efectos adversos. La administración de analgésicos antes de presentar dolor ha mostrado mejor eficacia y comodidad para el paciente.

Para el paciente crítico los opioides son los medicamentos más estudiados para el control del dolor, a pesar de que el uso prolongado de opioides puede asociarse a inmunosupresión, infecciones, depresión respiratoria y otros efectos adversos no existen medicamentos en desarrollo que puedan suplirlos por completo.

Análisis sistemáticos han demostrado que una buena evaluación y tratamiento del dolor en pacientes críticos disminuye la frecuencia de agitación, duración de ventilación mecánica, estancia en UTI y frecuencia de infecciones nosocomiales. 

Manejo del dolor en paciente crítico.


Conclusiones

El dolor en un UTI es un síntoma poco buscado, diagnosticado y tratado. El dolor mal tratado en UTI puede desencadenar complicaciones físicas y psicológicas muy serias al igual que mayor consumo de bienes hospitalarios. Los opioides son la piedra angular en el tratamiento sin embargo el tratamiento multimodal tiene mejores resultaos. A pesar de todo muchos autores reafirman que aun falta establecer un mejor protocolo para el control y manejo del dolor en paciente críticos.

Bibliografía
  1. Barr J., Fraser G, et al. (2013) Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Critical Care Medicine. 41 (1), 263-306.
  2. Erstad B, Puntillo K, Gilbert H, et al. (2009). Pain Management Principles in the critically Ill. CHEST. 135(4), 1075- 1086.
  3. Gélinas C. (2016). Pain Assessment in the critically ill adult : Recent evidence and new trends. Intensive and Critical Care Nursing, 1-11.
  4. Hajiesmaeili M and Safari S. (2012). Pain Management in the Intensive Care Unit: Do we need special Protocols?. Anesth Pain. 1(4),237-238.
  5. Nesek V., Matolic M., Karaman M et al . (2015). Pain Management in critically ill patients. Periodicum Biologorum. 117(2),225-230.
  6. Reardon D, Anger K and Szumita P. (2015).Patophysiology, assessment and Management of pain in critically ill adults. Am J Heath-Syst Pharm. 22, 1531-1543.
  7. Sigakis M. And Bittner E. (2015).Ten Myths and Misconceptions Regarding Pain Management in the ICU. Crit Care Medicine. 43(11),2468-2478.
  8. Torres C., Mendiola R y Ramírez M. (2016). Pain in patients in critical condition and its evironment. Revista Med del HGM. 95,1-6.
  9. Vazquez Calatayud M, Pardavila Belio MI, et al. (2011).Pain assessment in turning procedures for patients with invasive mechanical ventilation. British Association of Critical Care Nurses; 16(4),178-185
Fuente http://www.dolorypaliativos.org/art355.asp 


Resumen a cargo de de Pamela Mercado Velázquez (Anestesiogía).





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¿Por qué el Desfibrilador TELEFUNKEN?

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¿ Qué es una Parada Cardíaca?

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¿ Cómo funciona ?

SU FUNDAMENTO ES SENCILLO:

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Únicamente si detecta este ritmo de parada desfibrilable (FV) y (Taquicardia Ventricular sin Pulso) permite la aplicación de la descarga. (Si por ejemplo nos encontrásemos ante una víctima inconsciente que únicamente ha sufrido un desmayo, el desfibrilador no permitiría nunca aplicar una descarga).

¿Quién puede usar un desfibrilador TELEFUNKEN?

No es necesario que el reanimador sea médico, Enfermero o Tecnico en Emergencias Sanitarias para poder utilizar el desfibrilador.

Cualquier persona (no médico) que haya superado un curso de formación específico impartido por un centro homologado y acreditado estará capacitado y legalmente autorizado para utilizar el DESFIBRILADOR (En nuestro caso la certificacion es de validez mundial por seguir los protolos internacionales del ILCOR International Liaison Committee on Resuscitation. y Una institucion de prestigio internacional que avale que se han seguido los procedimientos tanto de formacion, ademas de los lineamientos del fabricante como es el caso de eeii.edu

TELEFUNKEN en Rep. Dominicana es parte de Emergency Educational Institute International de Florida. Estados Unidos, siendo Centro de Entrenamiento Autorizado por la American Heart Association y American Safety and Health Institute (Por lo que podemos certificar ILCOR) Acreditacion con validez en todo el mundo y al mismo tiempo certificar el lugar en donde son colocados nuestros Desfibriladores como Centros Cardioprotegidos que cumplen con todos los estanderes tanto Europeos CE como de Estados Unidos y Canada

DATOS TÉCNICOS

Dimensiones: 220 x 275 x 85mm

Peso: 2,6 Kg.

Clase de equipo: IIb

ESPECIFICACIONES

Temperatura: 0° C – + 50° C (sin electrodos)

Presión: 800 – 1060 hPa

Humedad: 0% – 95%

Máximo Grado de protección contra la humedad: IP 55

Máximo grado de protección contra golpes:IEC 601-1:1988+A1:1991+A2:1995

Tiempo en espera de las baterías: 3 años (Deben de ser cambiadas para garantizar un servicio optimo del aparato a los 3 años de uso)

Tiempo en espera de los electrodos: 3 años (Recomendamos sustitucion para mantener estandares internacionales de calidad)

Número de choques: >200

Capacidad de monitorización: > 20 horas (Significa que con una sola bateria tienes 20 horas de monitorizacion continua del paciente en caso de desastre, es optimo por el tiempo que podemos permanecer en monitorizacion del paciente posterior a la reanimacion)

Tiempo análisis ECG: < 10 segundos (En menos de 10 seg. TELEFUNKEN AED, ha hecho el diagnostico y estara listo para suministrar tratamiento de forma automatica)

Ciclo análisis + preparación del shock: < 15 segundos

Botón información: Informa sobre el tiempo de uso y el número de descargas administradas durante el evento con sólo pulsar un botón

Claras señales acústicas y visuales: guía por voz y mediante señales luminosas al reanimador durante todo el proceso de reanimación.

Metrónomo: que indica la frecuencia correcta para las compresiones torácicas. con las Guias 2015-2020, esto garantiza que al seguir el ritmo pautado de compresiones que nos indica el aparato de forma acustica y visual, podremos dar RCP de ALTA calidad con un aparato extremadamente moderno, pero economico.

Normas aplicadas: EN 60601-1:2006, EN 60601-1-4:1996, EN 60601-1:2007, EN 60601-2-4:2003

Sensibilidad y precisión:

Sensibilidad > 90%, tip. 98%,

Especificidad > 95%, tip. 96%,

Asistolia umbral < ±80μV

Protocolo de reanimación: ILCOR 2015-2020

Análisis ECG: Ritmos cardiacos tratables (VF, VT rápida), Ritmos cardiacos no tratables (asistolia, NSR, etc.)

Control de impedancia: Medición9 de la impedancia continua, detección de movimiento, detección de respiración

Control de los electrodos : Calidad del contacto

Identificación de ritmo normal de marcapasos

Lenguas: Holandés, inglés, alemán, francés, español, sueco, danés, noruega, italiano, ruso, chino

Comunicación-interfaz: USB 2.0 (El mas simple y economico del mercado)

Usuarios-interfaz: Operación de tres botones (botón de encendido/apagado , botón de choque/información.

Indicación LED: para el estado del proceso de reanimación. (Para ambientes ruidosos y en caso de personas con limitaciones acusticas)

Impulso-desfibrilación: Bifásico (Bajo Nivel de Energia, pero mayor calidad que causa menos daño al musculo cardiaco), tensión controlada

Energía de choque máxima: Energía Alta 300J (impedancia de paciente 75Ω), Energía Baja 200J

(impedancia de paciente 100Ω)