#DrRamonReyesMD
RADIOLOGIA Y DIAGNOSTICO POR IMAGENES
https://emssolutionsint.blogspot.com/2024/05/radiologia-y-diagnostico-por-imagenes.html
Localización de dolor de rodilla y su posible causa. Infografía by MSP https://emssolutionsint.blogspot.com/2023/03/localizacion-de-dolor-de-rodilla-y-su.html
ANTECEDENTES:
La canulación intraósea (IO) es un método rápido y seguro para establecer un acceso vascular en un paciente gravemente enfermo o lesionado cuando el acceso venoso central o periférico es difícil o está retrasado. [1] [2, 3]
Además de su uso durante la reanimación cardiopulmonar pediátrica, se debe considerar la canulación IO en pacientes en estado crítico que requieren un acceso rápido para la estabilización. Por ejemplo, en situaciones de combate, la colocación de IO se ha utilizado en personas gravemente heridas (adultos y niños) que reciben otras intervenciones para salvar vidas. [4, 5] La inserción de un catéter intravenoso periférico puede ser particularmente difícil en bebés y niños pequeños con inestabilidad hemodinámica y perfusión deficiente. [2, 6]
Establecer un acceso vascular rápido puede ser un procedimiento que puede salvar vidas en pacientes con arritmias, hemorragia grave, shock séptico e insuficiencia respiratoria. La colocación de una aguja IO proporciona una vía para administrar líquidos, productos sanguíneos y medicamentos [7, 8], así como para la administración emergente de material de contraste yodado. [9] Además, el acceso IO requiere menos habilidad y práctica que la colocación de una vía central y una vía umbilical. [10, 11] Las técnicas IO tienen menos complicaciones graves que las vías centrales y se pueden realizar mucho más rápido que las vías centrales o periféricas cuando hay colapso vascular. [11, 12, 13, 14]
Se reconoce que la inserción IO es segura y eficaz en todos los niños y adultos. [2, 15, 16] También se ha demostrado que es una técnica de rescate confiable en un servicio médico de emergencia en helicóptero. [17] Los desafíos con el uso de IO en pacientes mayores surgen de la mayor dificultad de inserción a través de la corteza ósea más gruesa y la cavidad de la médula más pequeña. La imposibilidad de ingresar a la médula puede aumentar la probabilidad de fracturar el hueso. [13, 18, 19]
Historia del procedimiento
A principios de la década de 1920, Cecil K. Drinker y sus colegas de Harvard informaron sobre el éxito de un modelo animal en la administración de fluidos en la cavidad de la médula ósea que llegaban a la circulación intravascular. [20] A principios de la década de 1930, Tocantins y O'Neil establecieron que la cavidad de la médula ósea de los huesos largos era un sitio potencial de acceso vascular para infusiones de líquido y sangre. [21] Posteriormente, en 1934, A. Josefson fue el primero en informar sobre la infusión IO terapéutica en humanos. [22] Durante la Segunda Guerra Mundial, se utilizaron infusiones IO y el primer informe publicado sobre el uso de una IO para resucitar a un soldado herido en 1944 utilizando una aguja esternal. [23]
A pesar del éxito inicial de la canulación IO, su uso como alternativa al acceso vascular tradicional fue limitado hasta la década de 1980. Varios estudios pediátricos renovaron el interés en la canulación IO como método para administrar medicamentos de emergencia durante la reanimación. Los resultados alentadores de estos estudios llevaron a una mayor apreciación de la utilidad de la canulación IO durante la reanimación pediátrica. En 1985, las nuevas directrices de reanimación pediátrica de la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) reconocieron la IO como una alternativa segura al acceso intravenoso (IV). Posteriormente, la canulación IO pasó a formar parte de la formación en soporte vital avanzado (PALS) pediátrico (AHA, 1986). Para reflejar la creciente aceptación del uso IO para establecer un acceso vascular, las pautas PALS de la AHA de 2010 actualizaron su recomendación de acceso IO a "el acceso vascular inicial en casos de paro cardíaco" (clase 1, nivel de evidencia C), equiparando así IV e IO acceso para fines de reanimación. [24] Aunque el uso IO se recomendó inicialmente solo en niños menores de 6 años, las pautas más actuales para la reanimación cardiopulmonar pediátrica y de adultos respaldan el uso de técnicas IO en pacientes de todas las edades. [2, 3, 15]
Anatomía y fisiopatología
La médula roja y amarilla de los huesos largos humanos contiene una rica red de vasos que drena en un canal venoso central, venas emisarias y, en última instancia, en la circulación central. Dentro de la epífisis (extremo proximal y distal) del espacio medular de los huesos largos, hay una extensa red de vasos sanguíneos que se extienden tanto verticalmente (canales de Havers) como horizontalmente (canales de Volkmann). [14] Esta abundante red venosa puede funcionar como una ruta de acceso venoso no colapsable cuando el acceso venoso periférico o central ha fallado. [25] Esto es particularmente importante en pacientes en shock o paro cardíaco, cuando las venas periféricas pueden colapsar y la sangre se desvía hacia el núcleo debido a la vasoconstricción periférica compensatoria. [14] El acceso intraóseo (IO) mediante agujas manuales o controladores IO alimentados por batería (consulte las siguientes imágenes) permite el acceso directo a la médula ósea medular y el drenaje venoso de los huesos largos. Establecer una ruta IO para el acceso vascular permite que los medicamentos y líquidos ingresen a la circulación central en segundos.
IO y los sitios de acceso vascular asociados incluyen el fémur distal (ramas de la vena femoral), la tibia proximal (vena poplítea), el maléolo tibial/medial distal (vena safena mayor), el húmero proximal (vena axilar), el manubrio/esternón superior (mamaria interna y venas ácigos), espina ilíaca anteroinferior, clavícula (vena subclavia) y radio distal o cúbito (venas braquiocefálicas). (Consulte la imagen a continuación para conocer los sitios de acceso IO pediátrico).
Cualquier medicamento y líquido intravenoso (IV) se puede administrar por vía IO en una situación de emergencia. Se pueden administrar coloides, cristaloides, hemoderivados, antibióticos, vasopresores, inotrópicos, agentes de contraste, esteroides, bicarbonato de sodio, dextrosa, heparina, líquidos hiperosmolares, sedantes y analgésicos por vía IO. [23, 26, 27]
Se ha cuestionado la validez de ciertos valores de laboratorio obtenidos por vía IO. [28, 29] El muestreo venoso directo sigue siendo el principal estándar confiable para obtener la mayoría de las pruebas de laboratorio. [23] Los estudios han informado que los valores de la médula ósea para ciertos valores de laboratorio pueden ser inexactos en comparación con las muestras venosas directas. Por lo tanto, la interpretación de los siguientes valores de laboratorio debe realizarse con precaución: oxigenación sanguínea, potasio, glucosa, presión parcial de dióxido de carbono (PCO2), lactato deshidrogenasa, recuento de glóbulos blancos, recuento de plaquetas, así como niveles de aspartato aminotransferasa (SGOT). ), alanina aminotransferasa, fosfatasa alcalina y calcio ionizado. [23, 26, 27]
Los valores de laboratorio obtenidos de médula ósea que son consistentes con muestras venosas directas incluyen hemoglobina, hematocrito, pH, exceso de bases, bicarbonato sérico, sodio, cloruro, magnesio, fósforo, calcio total, albúmina, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, bilirrubina, proteína total, ácido úrico, tipo y detección, niveles séricos del fármaco y hemocultivos (p. ej., cultivos bacterianos, virales o fúngicos). [23, 26, 27]
Riesgos y complicaciones
Los riesgos y complicaciones de la inserción intraósea (IO) son pocos. Los beneficios de obtener un acceso rápido para facilitar la administración de medicamentos, líquidos o productos sanguíneos superan con creces los riesgos en un paciente con una enfermedad o lesión potencialmente mortal. Las agujas de canulación IO deben retirarse tan pronto como se obtenga el acceso venoso periférico o central para evitar complicaciones. [14] Obtener un acceso intravenoso (IV) alternativo poco después de la emergencia y la posterior extracción de la aguja IO disminuye la probabilidad de complicaciones. En la mayoría de los casos, el objetivo es retirar la aguja IO dentro de las 24 horas posteriores a su colocación una vez que se asegura el acceso vascular alternativo.
Las complicaciones raras conocidas del acceso IO incluyen extravasación, necrosis de tejidos blandos, fracturas óseas o lesiones de las placas de crecimiento, infiltración de medicamentos, infección, absceso subcutáneo, osteomielitis y complicaciones embólicas (émbolos grasos). [1, 13, 18, 19, 23, 25, 30, 31, 32]
La extravasación de líquido es la complicación más común. [13] Por lo general, ocurre cuando la punta de la aguja no se coloca adecuadamente dentro de la cavidad de la médula. La extravasación de medicamentos cáusticos o hipertónicos como cloruro de calcio, bicarbonato de sodio o dopamina puede provocar necrosis del tejido muscular circundante. Aunque es poco común, incluso con una aguja colocada correctamente, pueden ocurrir extravasaciones si hay un mayor movimiento durante o después de la inserción IO que hace que el sitio de entrada se agrande. En caso de extravasaciones graves, puede producirse síndrome compartimental. [13, 19] La extravasación IO y el síndrome compartimental se pueden evitar limitando un intento de canulación IO por sitio óseo. [13, 23] Las evaluaciones seriadas del sitio IO para detectar signos de malposición y acumulación de líquido son esenciales para identificar signos tempranos de extravasación. [13, 23]
La infección y la osteomielitis son complicaciones relativamente raras, pero pueden ocurrir si no se sigue una técnica aséptica o el paciente tiene bacteriemia activa. También se ha informado celulitis en el sitio de inserción. [19, 31]
Se han demostrado embolias de grasa o de médula ósea en los pulmones, pero con pocos informes de una correlación o deterioro clínico desfavorable. [13, 23, 33] No se han informado hallazgos significativos de alteraciones en los niveles de presión parcial de oxígeno (PaO2) o derivaciones intrapulmonares significativas. [13, 23]
Con una mayor capacitación, educación y conciencia sobre el uso adecuado y las técnicas de colocación de agujas y dispositivos IO, se pueden minimizar las complicaciones y los riesgos de estos procedimientos. [34]
Indicaciones
Cuando el acceso periférico o central no está disponible o no se puede obtener rápidamente, la canulación intraósea (IO) está indicada para lo siguiente:
Reanimación cardiopulmonar para facilitar el acceso rápido a medicamentos, líquidos y productos sanguíneos [1, 2, 3, 35]
Enfermedades o lesiones potencialmente mortales, como shock hipovolémico (hemorrágico y no hemorrágico), anafiláctico, séptico y cardiogénico para facilitar el acceso rápido a medicamentos, líquidos y productos sanguíneos [7, 8]
Varios artículos han descrito el uso del acceso IO en entornos no tradicionales como el ejército, escenarios de rescate y entrenamiento en desastres químicos y biológicos simulados, donde el acceso rápido puede ser crucial, el acceso venoso periférico puede ser difícil de obtener y los socorristas pueden tener experiencia limitada. o capacidad técnica. [4, 5, 17, 26, 36, 37, 38, 39, 40]
Contraindicaciones
La única contraindicación absoluta para el acceso intraóseo (IO) es la fractura de la tibia o de los huesos largos, que son sitios potenciales para la inserción IO.
Las contraindicaciones relativas para la inserción IO incluyen las siguientes [13, 14, 23]:
Celulitis que recubre el sitio de inserción (a pesar del riesgo de introducir bacterias en el hueso o el torrente sanguíneo, en ausencia de otras alternativas, la celulitis que recubre el sitio seleccionado no impide la colocación de la aguja IO).
Lesión de la vena cava inferior (el líquido infundido debe poder drenar hacia la circulación central. Si se sospecha esta lesión, se prefiere el acceso venoso central superior a la lesión).
Intento previo en el mismo hueso de la pierna.
Osteogénesis imperfecta (debido a una mayor probabilidad de que se produzcan fracturas)
Fragilidad ósea conocida como osteopetrosis y osteopenia.
Hueso fracturado
Lesiones por aplastamiento
Traumatismo del sitio
Extremidad con una reducción vascular.
Pérdida de integridad de la piel.
Osteomielitis conocida en el sitio.
Cardiopatías congénitas conocidas relacionadas con la derivación intracardiaca de derecha a izquierda (p. ej., tetralogía de Fallot, atresia pulmonar), o aquellos que tienen un mayor riesgo de complicaciones de embolias de grasa cerebral y médula ósea [35]
Dispositivos intraóseos
Hay cuatro dispositivos intraóseos (IO) principales, como se analiza a continuación.
agujas manuales
Hay varias agujas IO manuales comerciales disponibles y se ha demostrado que se usan fácilmente en pacientes pediátricos y adultos, como las siguientes [14, 41, 42]:
La aguja de infusión IO/aspiración de médula ósea Jamshidi/Illinois, en calibre 15 y 18 (G) (CareFusion, Vernon Hills, IL) [43]
La aguja de infusión IO roscada Sur-Fast y la aguja de infusión IO Dieckmann modificada (ambas de Cook Critical Care, Bloomington, IN) [44]: estas agujas se pueden utilizar en el fémur, la tibia proximal y distal, incluidos los maléolos, el esternón y el húmero. cabeza, radio y cúbito distales e ilion.
La flecha EZ-IO
El sistema de acceso vascular Arrow EZ-IO (Teleflex, Morrisville, NC) es un controlador IO reutilizable, fácil de usar y entrenar, alimentado por batería de litio, [14, 41, 42, 45] que viene con un juego de tres agujas para uso en un solo paciente [46] :
Agujas 15-G de 15 mm de largo (rosas) para pacientes de 3 a 39 kg
Agujas de 15 G y 25 mm de largo (azules) para pacientes de 3 kg y más
Agujas de 15 G de 45 mm (amarillas) para pacientes de 40 kg y más con exceso de tejido/edema sobre el sitio de inserción, que incluye la tibia proximal y distal y la cabeza humeral (pero no indicadas para uso esternal)
Se ha demostrado que el dispositivo EZ-IO es eficaz para lograr el acceso vascular en el entorno prehospitalario con una tasa de éxito del 90%. [45]
FAST1, FASTX y FASTResponder
FAST1, FASTX y FASTResponder (Pyng Medical, una subsidiaria de Teleflex, Morrisville, Carolina del Norte) son dispositivos IO de un solo uso que fueron diseñados para colocarse en el esternón/manubrio. [41, 42, 47, 48, 49] Contienen una sonda desechable estéril con múltiples agujas y generalmente se usan exclusivamente en adultos o niños mayores de 12 años. [47, 48]
La pistola de inyección de huesos (GRANDE)
La pistola de inyección ósea (PerSys Medical) [50, 51] está disponible como dispositivo IO para adultos y pediátricos. Estos dispositivos de inserción con resorte de un solo uso han sido aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) para su uso en la tibia proximal y la cabeza humeral en adultos. [14, 41, 42] Estos dispositivos tienen un inyector IO automático desechable de plástico. La versión para adultos tiene una aguja de 15G con una profundidad de inserción preestablecida de 2,5 cm o 1 pulgada; la versión pediátrica tiene una aguja de 18G con profundidades de inserción ajustables de 0,5 cm y 1,5 cm. [50, 51]
Procedimiento y técnica
En casos que no sean de emergencia, es importante discutir los riesgos y beneficios del procedimiento de acceso intraóseo (IO) y obtener el consentimiento del paciente o tutor. Durante una emergencia, consulte las políticas hospitalarias institucionalizadas con respecto a informar al paciente o tutor.
Equipo
Antes del procedimiento se debe montar el siguiente equipo:
Antiséptico: povidona yodada o clorhexidina.
Guantes esterilizados sin látex.
Mascarilla quirúrgica y protector ocular para el médico que realiza el procedimiento.
Jeringa de 5-10 cc con solución salina normal
Aguja y/o dispositivo IO
Jeringa de pequeño volumen con lidocaína al 1 % para infiltración mediante una aguja de calibre pequeño (es decir, 25 G) antes de la inserción IO
El acceso IO tibial tiene la mayor tasa de éxito en el primer intento y el tiempo más rápido para lograr el acceso vascular durante un paro cardíaco extrahospitalario en comparación con el acceso IO periférico intravenoso (IV) y humeral. [52] La inserción IO tibial proximal es el sitio primario recomendado con mayor frecuencia porque proporciona una superficie plana con una capa delgada de tejido superpuesto, lo que facilita la identificación de los puntos de referencia. Además, el sitio está lejos del tórax y de las vías respiratorias, por lo que no interfiere ni limita los esfuerzos de compresión de las vías respiratorias y del tórax durante una reanimación cardiopulmonar activa.
Procedimiento
La inserción manual de la aguja IO en la tibia proximal es la siguiente:
Coloque la pierna manteniendo la rodilla ligeramente flexionada y abducida con una toalla enrollada debajo de la pantorrilla.
Debajo de la rodilla, localice los puntos de referencia tibiales y palpe el área plana del hueso medial a la tuberosidad tibial.
Limpie el sitio de inserción con una solución antiséptica.
Mientras se seca la solución antiséptica, prepare el equipo y utilice guantes y técnicas estériles.
Inyecte anestésico local en el sitio de inserción.
Seleccione la longitud adecuada de la aguja IO.
Estabilice la extremidad con la mano no dominante del médico que realiza el procedimiento.
Coloque perpendicularmente la aguja IO tapada en la palma central de la mano dominante del médico con el dedo índice en la pieza del protector de profundidad ajustable de la aguja.
Inserte la aguja IO a través de la piel y el tejido subcutáneo del paciente en un ángulo de 90º con respecto al centro del hueso (es decir, en dirección opuesta a la placa de crecimiento); ajuste el protector de profundidad a la longitud adecuada.
Usando un movimiento de tipo giratorio con presión constante, avance la aguja IO a través de la corteza del hueso. Por lo general, se siente una sensación de estallido o falta de resistencia una vez que la aguja ingresa a la cavidad de la médula.
La aguja IO debe sentirse firmemente fijada al hueso y en posición vertical a 90º sin soporte.
Retire el estilete interior de la aguja, conecte una jeringa de 5 a 10 cc a la aguja y tire de la jeringa hacia atrás para aspirar la médula ósea. Tenga en cuenta que es posible que no siempre se aspire la médula.
Utilice una jeringa de 5 a 10 cc de solución salina normal isotónica para enjuagar fácilmente la aguja; observe si hay extravasación en el área de la pantorrilla.
Conecte un conector en T con una llave de paso de tres vías al cubo de la aguja. Conecte el tubo de la vía intravenosa a la llave de paso para evitar la coagulación.
Asegure la aguja IO en su lugar con gasas y cinta adhesiva.
Colocación de EZ-IO: procedimiento de tibia proximal para bebés/niños
Los recursos de educación clínica que incluyen instrucciones impresas y en video detalladas y descargables sobre el uso del sistema de acceso vascular intraóseo (IO) Arrow EZ-IO para bebés, niños y adultos están disponibles en https://www.teleflex.com/usa/clinical- recursos/ez-io/index?language_id=11. Esta sección analiza únicamente el procedimiento de tibia proximal EZ-IO para bebés/niños.
Técnica de selección e inserción del juego de agujas para bebés/niños de tibia proximal EZ-IO
Una animación generada por computadora de los pasos para seleccionar correctamente el juego de agujas de longitud adecuada en bebés y niños está disponible en https://vimeopro.com/user8605084/ez-io/video/110932138. El vídeo también muestra cómo identificar el sitio de inserción de la tibia proximal, así como las técnicas adecuadas de inserción y extracción. Las instrucciones impresas se describen a continuación y están disponibles en https://www.teleflex.com/global/clinical-resources/ez-io/EZ-IO_Proximal_Tibia_Infant-Child_Site_and_Insertion_T-536_RevB.docx.
Las siguientes instrucciones han sido ligeramente editadas para mayor claridad.
Identificación del sitio de inserción de la tibia proximal EZ-IO (bebé/niño)
Extienda la pierna seleccionada del bebé/niño.
El sitio de inserción está aproximadamente 1 cm medial a la tuberosidad tibial, o justo debajo de la rótula (es decir, aproximadamente 1 cm o el ancho de un dedo) y ligeramente medial (aproximadamente 1 cm o el ancho de un dedo), a lo largo de la cara plana de la tibia.
Pellizque la tibia entre los dedos para identificar el centro de los bordes medial y lateral.
Técnica de inserción de tibia proximal EZ-IO (bebé/niño)
Prepare el sitio con el antiséptico seleccionado (a elección del médico)
Utilice una técnica limpia y "sin contacto".
Retire la tapa del juego de agujas.
Estabilizar la extremidad.
Apunte la aguja colocada en un ángulo de 90º hacia el centro del hueso.
Empuje la punta de la aguja a través de la piel hasta que la punta descanse contra el hueso.
La marca de 5 mm debe ser visible sobre la piel para confirmar la longitud adecuada de la aguja.
Perfore suavemente y suelte inmediatamente el gatillo cuando sienta el "pop" o "ceder" cuando el juego de agujas ingresa al espacio medular. Evite el retroceso: NO tire hacia atrás del conductor cuando suelte el gatillo.
Sostenga el cubo en su lugar y extraiga el controlador.
Continúe sujetando el cubo mientras gira el estilete para sacarlo del cubo con rotaciones en sentido antihorario. El catéter debe sentirse firmemente asentado en el hueso (primera confirmación de la colocación).
Coloque el estilete en un recipiente para objetos punzantes.
Coloque el vendaje EZ-Stabilizer sobre el cubo.
Conecte un juego de extensión EZ-Connect preparado al concentrador; asegúrelo firmemente girándolo en el sentido de las agujas del reloj.
Retire las lengüetas del vendaje EZ-Stabilizer para exponer el adhesivo; aplicar sobre la piel.
Aspire sangre/médula ósea (segunda confirmación de la colocación).
Anestésico recomendado
Bebé/niño sensible al dolor
Observe las precauciones/contraindicaciones recomendadas para el uso de lidocaína al 2 % sin conservantes ni epinefrina (lidocaína intravenosa [IV])
Confirme la dosis de lidocaína adecuada según el protocolo institucional. La dosis inicial habitual es de 0,5 mg/kg, sin exceder los 40 mg.
Prepare el juego de extensión EZ-Connect con lidocaína. (Tenga en cuenta que el volumen de cebado de EZ-Connect es de aproximadamente 1,0 ml). Para dosis pequeñas de lidocaína, considere la administración conectando con cuidado la jeringa directamente al conector de la aguja (cebe el EZ-Connect con solución salina normal).
Infunda lentamente la lidocaína durante 120 segundos. Deje que la lidocaína permanezca en el espacio IO durante 60 segundos.
Enjuague con 2-5 ml de solución salina normal.
Administre lentamente la siguiente dosis de lidocaína (la mitad de la dosis inicial) IO durante 60 segundos. Repita según sea necesario (PRN).
Considere el control del dolor sistémico en pacientes que no responden a la lidocaína IO.
Bebé/niño que no responde al dolor
Cebe el juego de extensión EZ-Connect con solución salina normal.
Enjuague el catéter IO con 2-5 ml de solución salina normal.
Conecte los fluidos si se solicita; Es posible que sea necesario presurizar la infusión para lograr la velocidad deseada.
Evalúe cualquier signo de extravasación/complicaciones.
Si el paciente desarrolla signos que indiquen capacidad de respuesta al dolor, consulte la sección anterior "Respuesta al dolor en bebés/niños".
Técnica de eliminación EZ-IO
El proceso para retirar el catéter EZ-IO es el siguiente:
Retire el juego de extensión EZ-Connect y el vendaje EZ-Stabilizer.
Estabilice el conector del catéter y conecte una jeringa Luer Lock al conector.
Mientras mantiene la alineación axial, gire el catéter en el sentido de las agujas del reloj y tire hacia afuera. No balancee la jeringa.
Deseche el catéter con la jeringa adjunta en un recipiente para objetos punzantes.
Notas
El uso de cualquier medicamento, incluida la lidocaína, administrado por vía intravenosa o intravenosa es responsabilidad del médico tratante, director médico o prescriptor calificado y no es una recomendación oficial de Teleflex. Teleflex no es el fabricante de lidocaína y el usuario debe estar familiarizado con las instrucciones o instrucciones de uso del fabricante para todas las indicaciones, efectos secundarios, contraindicaciones, precauciones y advertencias de la lidocaína. Disco teleflex
excluye toda responsabilidad por el uso, aplicación o interpretación del uso de esta información en el tratamiento médico de cualquier paciente. Las recomendaciones de dosificación de lidocaína se desarrollaron basándose en investigaciones; Para obtener información adicional, visite www.eziocomfort.com
Este material no pretende reemplazar la educación y capacitación clínica estándar de Vidacare LLC, una subsidiaria de Teleflex, Inc., y debe utilizarse como complemento de información más detallada disponible sobre el uso adecuado del producto. Vea recursos educativos en www.teleflex.com/ezioeducation o comuníquese con un profesional clínico de Teleflex si tiene preguntas detalladas relacionadas con la inserción, el mantenimiento, la extracción del producto y otra información de educación clínica.
Teleflex y EZ-IO son marcas registradas de Teleflex Incorporated o sus afiliados.
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Sitios de inserción alternativos: fémur distal
Los sitios alternativos para la colocación intraósea (IO) incluyen el fémur distal, la tibia distal, el esternón y el húmero. Esta sección analiza únicamente el procedimiento EZ-IO de fémur distal para bebés/niños.
Los recursos de educación clínica que incluyen instrucciones impresas y en video detalladas y descargables sobre el uso del sistema de acceso vascular intraóseo (IO) Arrow EZ-IO para bebés, niños y adultos están disponibles en https://www.teleflex.com/usa/clinical- recursos/ez-io/index?language_id=11.
Técnica de identificación e inserción del sitio del fémur distal de bebés/niños EZ-IO
Una animación generada por computadora de los pasos para seleccionar correctamente el juego de agujas de longitud adecuada en bebés y niños está disponible en https://vimeopro.com/user8605084/ez-io/video/173518899. El vídeo también muestra cómo identificar el sitio de inserción de la tibia distal, así como las técnicas adecuadas de inserción y extracción. Las instrucciones impresas se describen a continuación y están disponibles en https://www.teleflex.com/global/clinical-resources/ez-io/VC_IO_Distal-Femur-ID-Insert-Infant-Child_AI_MC-000235_Rev01.docx.
Las siguientes instrucciones han sido ligeramente editadas para mayor claridad.
Identificación del sitio de inserción del fémur distal EZ-IO (bebé/niño)
Asegure la pierna seleccionada en la posición extendida para asegurarse de que la rodilla no se doble.
Identificar la rótula mediante palpación.
El sitio de inserción es justo proximal a la rótula (máximo 1 cm) y aproximadamente 1-2 cm medial a la línea media.
Técnica de inserción del fémur distal EZ-IO (bebé/niño)
Prepare el sitio con el antiséptico seleccionado (a elección del médico)
Utilice una técnica limpia y "sin contacto".
Retire la tapa del juego de agujas EZ-IO.
(Estabilice la extremidad). Apunte la aguja hacia el centro del hueso en un ángulo de 90º.
Empuje la punta de la aguja a través de la piel hasta que la punta descanse contra el hueso.
La marca de 5 mm debe ser visible sobre la piel para confirmar la longitud adecuada de la aguja.
Perfore suavemente y suelte inmediatamente el gatillo cuando sienta el "pop" o "ceder" cuando el juego de agujas ingresa al espacio medular. Evite el retroceso: NO tire hacia atrás del conductor cuando suelte el gatillo.
Sostenga el cubo en su lugar y extraiga el controlador.
Continúe sujetando el cubo mientras gira el estilete para sacarlo del cubo con rotaciones en sentido antihorario. El catéter debe sentirse firmemente asentado en el hueso (primera confirmación de la colocación).
Coloque el estilete en un recipiente para objetos punzantes. Deseche siempre todos los materiales punzantes y de riesgo biológico de las líneas IO utilizando prácticas estándar de riesgo biológico y contenedores de eliminación. Si utiliza el bloque para objetos punzantes de 1 puerto NeedleVISE, colóquelo sobre una superficie estable y utilice una técnica con una sola mano para desechar los objetos punzantes.
Coloque el vendaje EZ-Stabilizer sobre el cubo.
Conecte un juego de extensión EZ-Connect preparado al concentrador; asegúrelo firmemente girándolo en el sentido de las agujas del reloj.
Retire las lengüetas del vendaje EZ-Stabilizer para exponer el adhesivo; aplicar sobre la piel.
Aspire sangre/médula ósea (segunda confirmación de la colocación). La imposibilidad de extraer/aspirar sangre del conector del catéter no significa que la inserción no haya tenido éxito. Considere intentar aspirar después del lavado. La ubicación del sitio también puede confirmarse mediante la capacidad de administrar líquidos a presión y observando los efectos farmacológicos de la administración de medicamentos una vez establecido el flujo.
Continúe según las instrucciones a continuación: pacientes que responden o no al dolor.
NOTA: La pierna debe permanecer inmovilizada hasta que se retire el catéter IO.
NOTA: En el improbable caso de que falle la batería del controlador, los médicos pueden insertar manualmente el juego de agujas penetrando la corteza ósea con una presión firme y constante. NO use fuerza excesiva, NO balancee ni doble el juego de agujas durante la inserción.
Anestésico recomendado
Bebé/niño sensible al dolor
Observe las precauciones/contraindicaciones recomendadas para el uso de lidocaína al 2 % sin conservantes ni epinefrina (lidocaína intravenosa [IV])
Confirme la dosis de lidocaína adecuada según el protocolo institucional. La dosis inicial habitual es de 0,5 mg/kg, sin exceder los 40 mg.
Prepare el juego de extensión EZ-Connect con lidocaína. (Tenga en cuenta que el volumen de cebado de EZ-Connect es de aproximadamente 1,0 ml). Para dosis pequeñas de lidocaína, considere la administración conectando con cuidado la jeringa directamente al conector de la aguja (cebe el juego de extensión con solución salina normal).
Infunda lentamente la lidocaína durante 120 segundos. Deje que la lidocaína permanezca en el espacio IO durante 60 segundos.
Enjuague con 2-5 ml de solución salina normal.
Administre lentamente la siguiente dosis de lidocaína (la mitad de la dosis inicial) IO durante 60 segundos. Repita según sea necesario (PRN).
Considere el control del dolor sistémico en pacientes que no responden a la lidocaína IO.
Bebé/niño que no responde al dolor
Cebe el juego de extensión EZ-Connect con solución salina normal.
Enjuague el catéter IO con 2-5 ml de solución salina normal.
Conecte los fluidos si se solicita; Es posible que sea necesario presurizar la infusión para lograr la velocidad deseada.
Evalúe cualquier signo de extravasación/complicaciones.
Si el paciente desarrolla signos de que en Para indicar la capacidad de respuesta al dolor, consulte la sección anterior sobre "Respuesta al dolor del bebé/niño".
Técnica de extracción del catéter EZ-IO
El proceso para retirar el catéter EZ-IO es el siguiente:
Retire el juego de extensión y el vendaje.
Estabilice el conector del catéter y conecte una jeringa Luer Lock al conector.
Mientras mantiene la alineación axial, gire el catéter en el sentido de las agujas del reloj y tire hacia afuera. No balancee la jeringa.
Deseche el catéter con la jeringa adjunta en un recipiente para objetos punzantes.
Otras notas
El uso de cualquier medicamento, incluida la lidocaína, administrado por vía intravenosa o intravenosa es responsabilidad del médico tratante, director médico o prescriptor calificado y no es una recomendación oficial de Teleflex. Teleflex no es el fabricante de lidocaína y el usuario debe estar familiarizado con las instrucciones o instrucciones de uso del fabricante para todas las indicaciones, efectos secundarios, contraindicaciones, precauciones y advertencias de la lidocaína. Teleflex renuncia a toda responsabilidad por el uso, aplicación o interpretación del uso de esta información en el tratamiento médico de cualquier paciente. Las recomendaciones de dosificación de lidocaína se desarrollaron basándose en investigaciones; Para obtener información adicional, visite www.eziocomfort.com
Este material no pretende reemplazar la educación y capacitación clínica estándar de Vidacare LLC, una subsidiaria de Teleflex, Inc., y debe utilizarse como complemento de información más detallada disponible sobre el uso adecuado del producto. Vea recursos educativos en www.teleflex.com/ezioeducation o comuníquese con un profesional clínico de Teleflex si tiene preguntas detalladas relacionadas con la inserción, el mantenimiento, la extracción del producto y otra información de educación clínica.
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Whitney R, Langhan M. Vascular access in pediatric patients in the emergency department: types of access, indications, and complications. Pediatr Emerg Med Pract. 2017 Jun. 14 (6):1-20. [QxMD MEDLINE Link].
[Guideline] de Caen AR, Berg MD, Chameides L, et al. Part 12: Pediatric advanced life support: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015 Nov 3. 132 (18 suppl 2):S526-42. [QxMD MEDLINE Link]. [Full Text].
[Guideline] Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, et al. Part 7: Adult advanced cardiovascular life support: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015 Nov 3. 132 (18 suppl 2):S444-64. [QxMD MEDLINE Link]. [Full Text].
Schauer SG, Naylor JF, April MD, et al. The Prehospital Trauma Registry experience with intraosseous access. J Spec Oper Med. Spring 2019. 19 (1):52-5. [QxMD MEDLINE Link].
Schauer SG, Ng PC, April MD, Hill GJ, Arana AA, Bebarta VS. Pediatric prehospital intraosseous access during combat operations in Iraq and Afghanistan. Pediatr Emerg Care. 2019 Mar 19. [QxMD MEDLINE Link].
Wagner M, Olischar M, O'Reilly M, et al. Review of routes to administer medication during prolonged neonatal resuscitation. Pediatr Crit Care Med. 2018 Apr. 19 (4):332-8. [QxMD MEDLINE Link].
De Guzman JM, Kitch BB, Ferguson JD. Vascular access. In: Cone DC, Brice JH, Delbridge TR, Myers JB. Emergency Medical Services: Clinical Practice and Systems Oversight. 2nd ed. Chichester, West Sussex, UK: John Wiley and Sons; 2015. 1: ch 8.
Caroline NL. Vascular access and medication administration. In: MacDonald RD, Pollak AN, eds. Nancy Caroline's Emergency Care in the Streets. 7th ed. Burlington, MA: Jones & Bartlett Publishers; 2015. ch 8.
Baadh AS, Singh A, Choi A, Baadh PK, Katz DS, Harcke HT. Intraosseous vascular access in radiology: review of clinical status. AJR Am J Roentgenol. 2016 Aug. 207 (2):241-7. [QxMD MEDLINE Link]. [Full Text].
Abe KK, Blum GT, Yamamoto LG. Intraosseous is faster and easier than umbilical venous catheterization in newborn emergency vascular access models. Am J Emerg Med. 2000 Mar. 18 (2):126-9. [QxMD MEDLINE Link].
Leidel BA, Kirchhoff C, Bogner V, et al. Is the intraosseous access route fast and efficacious compared to conventional central venous catheterization in adult patients under resuscitation in the emergency department? A prospective observational pilot study. Patient Saf Surg. 2009 Oct 8. 3 (1):24. [QxMD MEDLINE Link].
Neuhaus D, Weiss M, Engelhardt T, et al. Semi-elective intraosseous infusion after failed intravenous access in pediatric anesthesia. Paediatr Anaesth. 2010 Feb. 20 (2):168-71. [QxMD MEDLINE Link].
Paxton JH, Knuth TE, Klausner HA. Proximal humerus intraosseous infusion: a preferred emergency venous access. J Trauma. 2009 Sep. 67 (3):606-11. [QxMD MEDLINE Link].
Anson JA. Vascular access in resuscitation: is there a role for the intraosseous route?. Anesthesiology. 2014 Apr. 120 (4):1015-31. [QxMD MEDLINE Link].
Smith R, Davis N, Bouamra O, Lecky F. The utilisation of intraosseous infusion in the resuscitation of paediatric major trauma patients. Injury. 2005 Sep. 36 (9):1034-8; discussion 1039. [QxMD MEDLINE Link].
Ngo AS, Oh JJ, Chen Y, Yong D, Ong ME. Intraosseous vascular access in adults using the EZ-IO in an emergency department. Int J Emerg Med. 2009 Aug 11. 2 (3):155-60. [QxMD MEDLINE Link].
Sorgjerd R, Sunde GA, Heltne JK. Comparison of two different intraosseous access methods in a physician-staffed helicopter emergency medical service - a quality assurance study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2019 Feb 13. 27 (1):15. [QxMD MEDLINE Link].
Katz DS, Wojtowycz AR. Tibial fracture: a complication of intraosseous infusion. Am J Emerg Med. 1994 Mar. 12 (2):258-9. [QxMD MEDLINE Link].
Hansen M, Meckler G, Spiro D, Newgard C. Intraosseous line use, complications, and outcomes among a population-based cohort of children presenting to California hospitals. Pediatr Emerg Care. 2011 Oct. 27 (10):928-32. [QxMD MEDLINE Link].
Drinker CK, Drinker KR, Lund CC. The circulation of the mammalian bone marrow. Am J Physiol. 1922 Sept 1. 62(1):1-92. [Full Text].
Tocantins LM, O'Neill JF, Price AH. Infusions of blood and other fluids via the bone marrow in traumatic shock and other forms of peripheral circulatory failure. Ann Surg. 1941 Dec. 114 (6):1085-92. [QxMD MEDLINE Link].
Josefson A. A new method of treatment - intraosseous injection. Acta Medica Scandinavica. 1934. 81(5-6):550-64.
Paxton JH. Intraosseous vascular access: a review. Trauma. 2012 Jan 3. 14(3):195-232.
[Guideline] Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM, et al. Part 14: Pediatric advanced life support: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2010 Nov 2. 122 (18 suppl 3):S876-908. [QxMD MEDLINE Link]. [Full Text].
Tobias JD, Ross AK. Intraosseous infusions: a review for the anesthesiologist with a focus on pediatric use. Anesth Analg. 2010 Feb 1. 110 (2):391-401. [QxMD MEDLINE Link].
Evans RJ, Jewkes F, Owen G, McCabe M, Palmer D. Intraosseous infusion--a technique available for intravascular administration of drugs and fluids in the child with burns. Burns. 1995 Nov. 21 (7):552-3. [QxMD MEDLINE Link].
Winkler M, Talley C, Woodward C, et al. The use of intraosseous needles for injection of contrast media for computed tomographic angiography of the thoracic aorta. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2017 May - Jun. 11 (3):203-7. [QxMD MEDLINE Link].
Jousi M, Laukkanen-Nevala P, Nurmi J. Analysing blood from intraosseous access: a systematic review. Eur J Emerg Med. 2019 Apr. 26 (2):77-85. [QxMD MEDLINE Link].
Wiegele M, Hamp T, Gratz J, Pablik E, Schaden E. Comparison of ROTEM parameters from venous and intraosseous blood. Sci Rep. 2019 Mar 6. 9 (1):3741. [QxMD MEDLINE Link].
Burke T, Kehl DK. Intraosseous infusion in infants. Case report of a complication. J Bone Joint Surg Am. 1993 Mar. 75 (3):428-9. [QxMD MEDLINE Link].
Dogan A, Irmak H, Harman M, Ceylan A, Akpinar F, Tosun N. [Tibial osteomyelitis following intraosseous infusion: a case report] [Turkish]. Acta Orthop Traumatol Turc. 2004. 38 (5):357-60. [QxMD MEDLINE Link].
La Fleche FR, Slepin MJ, Vargas J, Milzman DP. Iatrogenic bilateral tibial fractures after intraosseous infusion attempts in a 3-month-old infant. Ann Emerg Med. 1989 Oct. 18 (10):1099-101. [QxMD MEDLINE Link].
Fiallos M, Kissoon N, Abdelmoneim T, et al. Fat embolism with the use of intraosseous infusion during cardiopulmonary resuscitation. Am J Med Sci. 1997 Aug. 314 (2):73-9. [QxMD MEDLINE Link].
Dymond M, O'Dochartaigh D, Douma MJ. Insights from a tertiary care intraosseous insertion practice improvement registry: a 2-year descriptive analysis. J Emerg Nurs. 2019 Mar. 45 (2):155-60. [QxMD MEDLINE Link].
Shaikh N. Emergency management of fat embolism syndrome. J Emerg Trauma Shock. 2009 Jan. 2 (1):29-33. [QxMD MEDLINE Link].
Rush S, D'Amore J, Boccio E. A review of the evolution of intraosseous access in tactical settings and a feasibility study of a human cadaver model for a humeral head approach. Mil Med. 2014 Aug. 179 (8 Suppl):24-8. [QxMD MEDLINE Link].
Lewis P, Wright C. Saving the critically injured trauma patient: a retrospective analysis of 1000 uses of intraosseous access. Emerg Med J. 2015 Jun. 32 (6):463-7. [QxMD MEDLINE Link].
Vassallo J, Horne S, Smith JE. Intraosseous access in the military operational setting. J R Nav Med Serv. 2014. 100 (1):34-7. [QxMD MEDLINE Link].
Helm M, Haunstein B, Schlechtriemen T, Ruppert M, Lampl L, Gäßler M. EZ-IO(®) intraosseous device implementation in German Helicopter Emergency Medical Service. Resuscitation. 2015 Mar. 88:43-7. [QxMD MEDLINE Link].
Vardi A, Berkenstadt H, Levin I, Bentencur A, Ziv A. Intraosseous vascular access in the treatment of chemical warfare casualties assessed by advanced simulation: proposed alteration of treatment protocol. Anesth Analg. 2004 Jun. 98 (6):1753-8. [QxMD MEDLINE Link].
Weiser G, Hoffmann Y, Galbraith R, Shavit I. Current advances in intraosseous infusion - a systematic review. Resuscitation. 2012 Jan. 83 (1):20-6. [QxMD MEDLINE Link]. [Full Text].
Luck RP, Haines C, Mull CC. Intraosseous access. J Emerg Med. 2010 Oct. 39 (4):468-75. [QxMD MEDLINE Link].
Jamshidi bone marrow biopsy needles. BD.com. Available at https://www.bd.com/en-in/our-products/interventional-procedures/biopsy/jamshidi-bone-marrow-biopsy-needles. Accessed: April 10, 2019.
Cook Medical. Products for emergency medicine and trauma. Available at https://www.cookmedical.com/data/resources/CC-D44601-EN-F_M3_1538395214252.pdf. Accessed: April 10, 2019.
Santos D, Carron PN, Yersin B, Pasquier M. EZ-IO(®) intraosseous device implementation in a pre-hospital emergency service: a prospective study and review of the literature. Resuscitation. 2013 Apr. 84 (4):440-5. [QxMD MEDLINE Link].
Teleflex. Intraosseous access. Available at https://www.teleflex.com/usa/product-areas/vascular-access/emergency-trauma-products/intraosseous-access/. Accessed: April 10, 2019.
Pyng Medical. Civilian solutions: sternal IO. Available at http://www.pyng.com/civilian-sternal-io/. Accessed: April 10, 2019.
Pyng Medical. FAST1 sternal IO. Available at http://www.pyng.com/fast1/. Accessed: April 10, 2019.
Blumberg SM, Gorn M, Crain EF. Intraosseous infusion: a review of methods and novel devices. Pediatr Emerg Care. 2008 Jan. 24 (1):50-6; quiz 57-8. [QxMD MEDLINE Link].
PerSys Medical. Vascular access. Bone Injection Gun - adult. Available at https://ps-med.com/products/vascular-access/bone-injection-gun-adult/. Accessed: April 10, 2019.
PerSys Medical. Vascular access. Bone Injection Gun - pediatric. Available at https://ps-med.com/products/vascular-access/bone-injection-gun-pediatric/. Accessed: April 10, 2019.
Reades R, Studnek JR, Vandeventer S, Garrett J. Intraosseous versus intravenous vascular access during out-of-hospital cardiac arrest: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med. 2011 Dec. 58 (6):509-16. [QxMD MEDLINE Link].
Clemency B, Tanaka K, May P, et al. Intravenous vs. intraosseous access and return of spontaneous circulation during out of hospital cardiac arrest. Am J Emerg Med. 2017 Feb. 35 (2):222-6. [QxMD MEDLINE Link].
https://emedicine.medscape.com/article/908610-overview
Cuando se lleva a cabo una operación MEDEVAC, el tiempo es un factor crítico. Cada minuto cuenta para garantizar la supervivencia y el tratamiento adecuado de los pacientes en situaciones de emergencia. En tales situaciones, la canalización intraósea proporciona una vía rápida y segura para administrar medicamentos y líquidos intravenosos a pacientes que necesitan atención médica inmediata.
Existen varios sitios de punción intraósea, siendo los más comunes la tibia (hueso de la espinilla) y el esternón (hueso del pecho). La elección del sitio depende de la edad del paciente, la anatomía local y la experiencia del profesional médico. La tibia es el sitio más utilizado en situaciones de emergencia, ya que es accesible y relativamente fácil de localizar. Por otro lado, el esternón se considera una alternativa en casos de difícil acceso o cuando se necesita una administración de fluidos a largo plazo.
En cuanto a los dispositivos utilizados para realizar la canalización intraósea, existen diferentes opciones disponibles. Los más comunes son las agujas intraóseas y los catéteres intraóseos. Las agujas intraóseas, como la aguja Jamshidi, se insertan directamente en el hueso y permiten la administración de líquidos y medicamentos. Los catéteres intraóseos, como el EZ-IO, se insertan mediante un mecanismo de perforación y una vez colocados, permiten una administración continua y prolongada.
Estos dispositivos han demostrado ser seguros y efectivos en situaciones de emergencia, aumentando la tasa de éxito en la administración de tratamientos y mejorando la supervivencia de los pacientes. Además, la canalización intraósea evita retrasos en la atención médica y minimiza el riesgo de complicaciones asociadas con métodos de acceso vascular alternativos.
La canalización intraósea desempeña un papel crucial en las operaciones MEDEVAC al proporcionar una vía de acceso rápida y segura para administrar líquidos y medicamentos a pacientes en situaciones de emergencia. Los diferentes sitios de punción y dispositivos disponibles permiten adaptarse a las necesidades individuales de cada paciente y mejorar la atención médica en entornos críticos. Su uso adecuado puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte en estas situaciones.
Cap. Oteo F.S. #195
Acceso IO puesto por una enfermera en un hospital de Mexicali. Su consideración fue que no pudo instaurar acceso IV en paciente crítico y no dudó en usar B.I.G.
Imagen usada con fines educativos, maniobras que hacen diferencia.
📌En la actualidad, se considera el acceso intraóseo (IO) una alternativa eficaz y rápida en los casos en los que el acceso intravenoso es difícil o imposible de conseguir en un tiempo preestablecido (shock grave o en la parada cardiorrespiratoria). El Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal (GERCPYN) recomienda el aprendizaje de las técnicas de colocación de los diferentes dispositivos de canalización intraósea que existen en el mercado en todos los cursos de reanimación cardiopulmonar (RCP), básica, instrumentalizada o avanzada.
📌características y técnicas de colocación, pero todos tienen 2 cosas en común:🔹Puntos clave📒En las últimas normas del International Liaison Committee on Resuscitation de reanimación cardiopulmonar del 2010 se considera la vía intraósea como una vía alternativa al acceso venoso en las situaciones de parada cardiorrespiratoria y en casos de shock descompensado, cuando, después 60 s, no se ha conseguido canalizar un vía periférica, tanto en niños como adultos.Sólo debe utilizarse en situaciones de urgencia vital y por tiempo limitado.📒Las normas recomiendan que en recién nacidos y niños hasta 6 años se utilice preferentemente la tibia proximal. A partir de 6 años, el sitio de punción se sitúa 3 cm por encima del maléolo tibial interno.📒Lugares alternativos que puede usarse, cara lateral del fémur, 2–3cm por encima del cóndilo lateral y la cara anterior de la cabeza humeral (adolescentes).📒Cualquier fármaco o solución que pueda ser administrada por vía intravenosa puede serlo por vía intraósea en la misma dosis y cantidad.🔹permiten conseguir un acceso venoso en poco tiempo (en menos de 1,5min en el caso de la RCP), y que deben ser sustituidos en cuanto sea posible por un acceso intravenoso. En estos momentos, los dispositivos de colocación manual son los más extendidos tanto en el medio hospitalario como en el extrahospitalario. La rareza de complicaciones (1%), hace que esta técnica sea imprescindible en todos aquellos lugares donde deban atenderse niños en situaciones graves y que requieran la consecución de una vía venosa de forma rápida (shock, traumatismo grave, quemaduras extensas, parada cardiorrespiratoria, etc
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