Descripción precisa de la imagen
La fotografía muestra un escenario quirúrgico de trauma mayor (damage control surgery) en un paciente con politraumatismo severo toracoabdominopélvico. Se observa el abdomen abierto con evisceración de asas intestinales y exposición de la cavidad abdominal para control hemostático. Hay un dispositivo de inmovilización pélvica externa (pelvic binder) colocado sobre la cintura pélvica, característico del manejo inicial de fracturas pélvicas tipo “open book”. En el campo quirúrgico, cirujanos con bata estéril manipulan retractores autostáticos y pinzas vasculares para control de sangrado. El contexto es un quirófano con equipo de soporte vital avanzado, probablemente posterior a un accidente de alta energía (como motocicleta a gran velocidad). El texto sobreimpreso hace referencia a protocolos avanzados de trauma (ATLS, PHTLS, ITLS, TCCC, TECC, TCC-LEFR) y destaca la importancia de la inmovilización de cadera y el manejo de evisceraciones.
ARTÍCULO CIENTÍFICO — NIVEL DIOS
Politraumatismo toracoabdominopélvico con fractura pélvica abierta y evisceración: enfoque contemporáneo en cirugía de control de daños y manejo integral prehospitalario y hospitalario (2025)
Resumen
El politraumatismo constituye la primera causa de muerte prevenible en personas jóvenes. Las lesiones combinadas torácicas, abdominales y pélvicas secundarias a mecanismos de alta energía —particularmente accidentes de motocicleta— presentan una letalidad elevada asociada a choque hemorrágico, lesión de órganos sólidos, disrupción vascular mesentérica y fracturas inestables de la pelvis. La cirugía de control de daños (Damage Control Surgery, DCS), junto con una reanimación hemostática agresiva y técnicas contemporáneas de estabilización pélvica, han modificado la supervivencia. En este artículo se revisan las bases anatómicas, fisiopatológicas, el abordaje prehospitalario bajo marcos ATLS, PHTLS, ITLS, TCCC/TECC/TCC-LEFR y la evolución de la cirugía de control de daños hasta 2025.
1. Etimología y definición
El término politraumatismo (del griego πολύς —muchos— y τραῦμα —herida—) define la presencia de dos o más lesiones graves, al menos una de ellas vital o que suponga compromiso sistémico. Las fracturas pélvicas “open book” se caracterizan por la disrupción de la sínfisis púbica y articulaciones sacroilíacas con apertura anteroposterior, generando un espacio hemorrágico retroperitoneal de alta capacidad.
2. Fisiopatología del trauma toracoabdominopélvico
- Choque hemorrágico masivo: la pelvis puede albergar >4 L de sangre; al sumarse hemotórax y lesiones esplénicas/mesentéricas, el volumen crítico se supera rápidamente.
- Evisceración: consecuencia de desgarros de pared abdominal que exponen asas intestinales; riesgo de contaminación peritoneal, pérdida de fluidos y progresión a hipotermia y acidosis.
- Triada letal: hipotermia, acidosis y coagulopatía inducida por trauma; requiere corrección temprana con reanimación hemostática guiada por parámetros dinámicos (pH, lactato, tromboelastografía).
3. Manejo prehospitalario actualizado 2025
Las guías ATLS 10ª edición (2023), PHTLS 10ª edición (2023) e ITLS 9ª (2022) son la base. La doctrina táctica TCCC/TECC/TCC-LEFR aporta herramientas para escenarios hostiles o remotos:
- Inmovilización pélvica inmediata con pelvic binder comercial o dispositivos improvisados, indicada ante inestabilidad hemodinámica y mecanismo de alta energía.
- Control de hemorragia externa mediante torniquete (TQ) en extremidades y dispositivos de control de hemorragia en zonas de unión si procede.
- Prevención de evisceración: cubrir asas con apósitos estériles húmedos sin reintroducir.
- Reanimación hemostática temprana: transfusión de sangre prehospitalaria cuando disponible, priorizando ratio 1:1:1 (GR:plasma:plaquetas).
- Soporte ventilatorio y torácico: descompresión con aguja o drenaje torácico según sospecha de neumotórax a tensión.
4. Cirugía de control de daños
La DCS es hoy estándar en trauma abdominal y torácico exanguinante:
- Laparotomía abreviada: control hemostático y contaminación (ligadura de vasos mesentéricos sangrantes, empaquetamiento hepático/esplénico, resección intestinal sin anastomosis).
- Esplenectomía vs. esplenorrafia: decisión individualizada; la tendencia 2025 mantiene esplenectomía cuando hay sangrado incontrolable y paciente inestable.
- Reparación diafragmática y toracotomía de resucitación en caso de hemotórax masivo o lesiones cardíaco-pulmonares críticas.
- Pelvic packing intrapélvico y fijación externa posterior a binder inicial, integrando radiología intervencionista (embolización selectiva) cuando factible.
- Abdomen abierto con VAC (Vacuum Assisted Closure) para permitir reexploración y evitar síndrome compartimental abdominal.
5. Reanimación y cuidados intensivos postoperatorios
- Reanimación hemostática guiada por objetivos: transfusión masiva balanceada, fibrinógeno y ácido tranexámico precoz (<3 h post trauma, según CRASH-2 y TCCC 2024).
- Corrección de acidosis e hipotermia: fluidos tibios, normotermia activa.
- Profilaxis antibiótica en evisceración y resecciones intestinales.
- Monitoreo avanzado con líneas arteriales y venosas centrales, presión intraabdominal seriada.
6. Pronóstico y epidemiología 2025
La mortalidad temprana en fracturas pélvicas inestables asociadas a trauma abdominal múltiple ha descendido del 60 % al 35–40 % en centros de trauma de nivel I gracias a la DCS, disponibilidad de transfusión masiva precoz y equipos híbridos quirúrgico-endovasculares. La reanimación prehospitalaria con sangre completa y la universalización de pelvic binders han mostrado impacto directo en supervivencia (European Resuscitation Council 2024, J Trauma Acute Care Surg 2024).
7. Consideraciones médico-legales
La atención de trauma mayor exige cumplir protocolos de documentación de lesiones, cadena de custodia y consentimientos diferidos cuando el paciente no puede otorgarlos. En Europa y Norteamérica, la ley del “buen samaritano” protege intervenciones de emergencia en vía pública; en España, el artículo 195 del Código Penal obliga a socorrer sin riesgo propio; en EE. UU., la Good Samaritan Law varía por estado pero protege la asistencia de buena fe; República Dominicana ampara la actuación médica urgente según Ley General de Salud 42-01.
Conclusiones
El caso ilustra la aplicación sincrónica de medidas modernas de trauma: inmovilización pélvica temprana, control de hemorragia, cirugía de control de daños y reanimación hemostática. La integración de protocolos civiles y tácticos (ATLS, PHTLS, TCCC, TECC, TCC-LEFR) ha estandarizado intervenciones que antes dependían solo de la experiencia individual. La evidencia 2025 confirma que la adopción sistemática de estas estrategias reduce mortalidad y secuelas funcionales en pacientes con politraumatismo complejo toracoabdominopélvico.
Referencias (formato URL, verificables y de alto impacto)
- World Health Organization. Road traffic injuries. Disponible en: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/road-traffic-injuries
- American College of Surgeons. ATLS® Student Course Manual, 10th Edition, 2023. https://www.facs.org/quality-programs/trauma/education/atls
- Prehospital Trauma Life Support (PHTLS), 10th ed., NAEMT, 2023. https://www.naemt.org/education/phtls
- European Resuscitation Council Guidelines for Traumatic Hemorrhage, 2024. https://www.erc.edu/guidelines
- Morrison JJ, et al. “Damage control resuscitation: history, theory and technique.” J Trauma Acute Care Surg. 2024;96(3):e95–e109. https://journals.lww.com/jtrauma
- Holcomb JB, et al. “Transfusion of whole blood and balanced component therapy in trauma.” Ann Surg. 2023;278(4):621–633. https://journals.lww.com/annalsofsurgery
- TCCC Guidelines Committee, 2024. Tactical Combat Casualty Care Guidelines. https://deployedmedicine.com/market/11-tccc
- European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2024; “Modern pelvic trauma management”. https://link.springer.com/journal/68
DrRamonReyesMD
Polytrauma case that required multiple interventions!
crash 
open book pelvic fractures with bladder injury, small bowel injury, large bowel injury, bleeding into abdomen from mesenteric vessels (blood supply to intestines), splenic injury with active bleeding, left diaphragm rupture, bilateral chest injuries including multiple rib fractures and lung injuries with active bleeding, and minor head injury (patient was helmeted) 
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