A continuación describo cada imagen con rigor (qué afirma exactamente), luego verifico contra ILCOR/AHA/ERC 2025 y finalmente redacto un artículo científico completo (2025–2026) integrando evidencia y práctica clínica. La conclusión adelantada, porque es clave: la propuesta “noradrenalina en lugar de adrenalina durante la RCP de un paro desfibrilable” NO es recomendación estándar en 2025; es una hipótesis fisiológica/estrategia emergente apoyada por datos limitados (principalmente animales y señal humana débil) y no sustituye los algoritmos vigentes. Sí hay respaldo más claro para usar noradrenalina post-ROSC en shock cardiogénico/sepsis, pero ILCOR considera que no hay evidencia suficiente para recomendar un vasopresor específico en todos los pacientes post-paro.
1) Descripción rigurosa de cada imagen (lo que dicen y lo que implican)
Imagen 1. “Protocolo de noradrenalina en paro desfibrilable quirúrgico” (6 pasos)
Plantea un enfoque de RCP en quirófano guiado por objetivos fisiológicos y logística intraoperatoria:
- Metas en voz alta: PAD (presión arterial diastólica) ≥40 mmHg, EtCO₂ (CO₂ al final de la espiración) en ascenso, pausas <5–7 s; si hay línea arterial, “titular” a diastólica objetivo.
- Desfibrilación protegida: anticipar carga, coordinar manos para pausa mínima, revisar contacto/impedancia, colocación/gel.
- Catecolamina con propósito: si FV (fibrilación ventricular) recurre tras 1–2 descargas, “considera noradrenalina (no más adrenalina)”, objetivo subir PAD/CPP (presión de perfusión coronaria) evitando estímulo β; dosis “orientada a metas”, sin bolos altos.
- Antiarrítmico como complemento: amiodarona o lidocaína sin perder el objetivo hemodinámico; mantener PAD/CPP y pausas mínimas.
- Causas reversibles: K/Ca/Mg, temperatura, volumen efectivo, posición/condiciones quirúrgicas, sin detener compresiones.
- Post-RCE: sostener MAP (PAM) y PAD evitando “ráfagas β”; si vasopresor, NE (norepinefrina/noradrenalina) es opción; monitorizar perfusión y minimizar “castigo metabólico”.
Interpretación: es un protocolo “hemodinámico-dirigido” que prioriza perfusión coronaria (PAD/CPP) y minimización de pausas; introduce la idea de noradrenalina como vasopresor preferente en FV recurrente.
Imagen 2. Tarjeta “Noradrenalina en paro: checklist quirófano rápido”
Resume criterios previos y decisión crítica:
- Confirmar: ritmo desfibrilable, compresiones 100–120/min, pausas <5–7 s, línea arterial si posible, EtCO₂ >10 mmHg y en ascenso.
- Metas: PAD ≥40 mmHg, EtCO₂ en ascenso, MAP post-RCE.
- Decisión: si FV recurre tras 1–2 descargas → “NORADRENALINA (NO adrenalina)” y titular a PAD ≥40.
Interpretación: propone un umbral fisiológico (PAD) como “ancla” de calidad de perfusión coronaria durante RCP en entorno monitorizado.
Imagen 3. “Ecuación de CPP y objetivos clínicos”
Afirma:
- CPP = PAD − (algo etiquetado también como PAD). Aquí hay un problema: en fisiología, CPP ≈ presión aórtica diastólica − presión auricular derecha diastólica (o presión venosa central) durante la fase de relajación, especialmente en RCP. La imagen parece tener un error tipográfico/rotulado al repetir “PAD”.
- Objetivos: meta CPP 15–20 mmHg; meta PAD ≥40 mmHg.
- “Realidad sin droga”: CPP típica ~10–15, PAD típica ~20–22.
- Comparativa: con adrenalina sube PAD y CPP pero “con carga β masiva = ATP agotado”; con noradrenalina sube PAD/CPP con “efecto limpio = ATP preservado”.
Interpretación: busca justificar que la noradrenalina aumenta perfusión coronaria con menor “coste metabólico” β que la adrenalina.
Imagen 4. “Progresión de FV y efecto de catecolaminas”
Afirma:
- FV “gruesa”: amplitud alta, ATP 75–80%, RCE (retorno circulación espontánea/ROSC) máxima, ventana de desfibrilación abierta.
- FV “fina”: ATP 10–15%, RCE mínima, ventana cerrada.
- “¿Qué acelera el colapso?”: adrenalina (β) → ↑Ca intracelular, ↑consumo O₂, taquicardia “inútil”, ↑isquemia; noradrenalina (α predominante) → ↑PAD/CPP, ↓consumo O₂, ↓Ca intracelular, ↑flujo miocárdico.
- Mensaje: “La ventana depende de energía residual. Adrenalina acelera el colapso. Noradrenalina lo preserva.”
Interpretación: integra el modelo “energía residual/mitocondria” y sugiere que la adrenalina empeora economía energética en FV.
Imagen 5. “Adrenalina vs Noradrenalina: ¿cuál perfunde mejor miocardio en FV?”
Comparación cualitativa:
- Adrenalina: α + carga β masiva, PAD ↑ “con carga β”, CPP ↑ limitado, Ca intracelular excesivo, consumo O₂ ↑↑, lactato ↑, arritmogenicidad/re-FV ↑, flujo cerebral “moderado”.
- Noradrenalina: α predominante + β leve, PAD ↑↑ “limpia”, CPP ↑↑ (ejemplo 22→26 mmHg), Ca “mínimo/controlado”, consumo O₂ ↓, lactato ↓, menor rearrest, mejor protección cerebral.
- Cierre: “Perfusión primero, convertir después; noradrenalina prioriza PAD/CPP sin castigo metabólico.”
Interpretación: refuerza la narrativa de “mejor hemodinámica con menos coste β”.
2) Verificación 2025: ¿qué dicen ILCOR/AHA/ERC sobre vasopresores durante RCP?
2.1 ILCOR (vasopresores durante paro)
ILCOR (CoSTR vasopresores en paro) recomienda epinefrina/adrenalina durante la RCP y precisa el momento según ritmo:
- En no desfibrilables (AESP/asistolia): administrar tan pronto como sea factible.
- En desfibrilables (FV/TV sin pulso): sugerir epinefrina después de que intentos iniciales de desfibrilación no tengan éxito (históricamente tras el 3er choque en ensayos).
Además, ILCOR desaconseja el uso rutinario de altas dosis y no recomienda vasopresina en lugar de epinefrina.
Punto crítico para tus imágenes: ILCOR menciona que hubo ensayos antiguos comparando norepinefrina con epinefrina, pero por falta de datos recientes y neutralidad, las recomendaciones no abordan norepinefrina como sustituto durante el paro.
Conclusión verificada: en 2025, la catecolamina estándar durante el paro sigue siendo epinefrina/adrenalina, no noradrenalina.
2.2 AHA 2025 (post-paro y vasopresores)
En cuidados post-paro, AHA reconoce que no hay grandes ensayos comparando vasopresores; menciona un RCT pequeño y estudios observacionales con sesgos, y señala que en cardiogenic shock/sepsis norepinefrina suele ser primera línea, pero si eso aplica a todos los pacientes post-paro no está probado.
2.3 ILCOR (vasopresor post-ROSC)
ILCOR concluye explícitamente: “insuficiente evidencia para recomendar un vasopresor específico para tratar hipotensión tras ROSC”, con debate interno (algunos miembros querían recomendar noradrenalina, otros no).
2.4 ERC 2025 (marco)
ERC 2025 se basa en CoSTR/ILCOR y publica su conjunto 2025; para sostener rigor, cuando se hable de “cambiar adrenalina por noradrenalina durante el paro”, debe entenderse como no estándar hasta que ERC/ILCOR lo recomienden formalmente.
3) Verificación específica de afirmaciones clave de las imágenes (qué está bien y qué hay que corregir)
A) “En paro desfibrilable, perfundimos primero, convertimos después”
Conceptualmente correcto: en FV/TV sin pulso, la desfibrilación precoz y la RCP de alta calidad (con pausas mínimas) son determinantes. ILCOR recomienda epinefrina en FV/TV después de fallar intentos iniciales de desfibrilación, precisamente para no “robar” tiempo a la desfibrilación temprana.
B) “Objetivo PAD ≥40 mmHg” y “CPP meta 15–20 mmHg”
Esto es fisiológicamente plausible y se usa en literatura de “hemodynamic-directed CPR” (sobre todo en entornos con línea arterial), pero no es una recomendación universal de guías para todos los escenarios. En quirófano/UCI con arterial line, sí es razonable como objetivo operativo local si el equipo domina la técnica, sin contradecir guías (porque no sustituye la calidad de compresiones/desfibrilación).
Lo que sí hay que corregir: la fórmula de CPP en la imagen está mal rotulada (CPP no es PAD−PAD; debe restar una presión de “backpressure” venosa/derecha). (Corrección fisiológica general).
C) “Noradrenalina en lugar de adrenalina durante el paro desfibrilable”
No verificado como estándar 2025.
Existe un cuerpo de evidencia emergente: una revisión (scoping review) de Bouman et al. 2025 sugiere potenciales ventajas hemodinámicas y señales de supervivencia, pero reconoce evidencia limitada.
Sin embargo, ILCOR 2024/2025 mantiene como recomendación epinefrina durante la RCP y no incorpora noradrenalina como sustituto.
Conclusión: lo de “NORADRENALINA (NO adrenalina)” durante el paro debe presentarse como estrategia experimental/seleccionada, no como sustitución de guías.
D) “La adrenalina agota ATP; la noradrenalina lo preserva”
Esto es una hipótesis fisiológica apoyada por modelos experimentales (β aumenta consumo O₂, Ca²⁺, arritmogenicidad; α sube presión diastólica/aórtica). Pero en humanos, la demostración clínica definitiva (neurológico/supervivencia) no está cerrada, y por eso las guías no han cambiado.
4) ARTÍCULO CIENTÍFICO COMPLETO (2025–2026)
Noradrenalina en paro desfibrilable quirúrgico: fisiología, evidencia y posicionamiento real en guías
Resumen
En el paro intraoperatorio con ritmo desfibrilable (FV/TV sin pulso), la prioridad sigue siendo desfibrilación precoz y RCP de alta calidad con interrupciones mínimas. Las infografías analizadas proponen un enfoque “hemodinámico-dirigido” centrado en presión arterial diastólica (PAD) y presión de perfusión coronaria (CPP), y sugieren noradrenalina como alternativa a la adrenalina para maximizar perfusión coronaria reduciendo carga β. A fecha 2025–2026, ILCOR mantiene epinefrina/adrenalina como vasopresor recomendado durante RCP y no recomienda noradrenalina como sustitución, por evidencia humana insuficiente. La noradrenalina sí tiene papel más establecido en shock cardiogénico/sepsis post-ROSC, aunque ILCOR considera que falta evidencia para recomendar un vasopresor único en todos los post-paro.
1. Contexto: por qué quirófano no es “un paro más”
El paro en quirófano suele ser presenciado, con monitorización avanzada (capnografía, línea arterial potencial, ecografía, anestesia con control de ventilación) y con etiologías específicas (hipovolemia, sangrado, anafilaxia, embolia gaseosa, hiperK, TEP, isquemia coronaria, toxicidad por anestésicos locales, etc.). Este contexto permite aplicar principios fisiológicos de forma más precisa: minimizar pausas, optimizar compresiones, y si hay monitorización invasiva, ajustar la reanimación a objetivos hemodinámicos.
2. Fisiología operativa: PAD, CPP y por qué importan en FV
La perfusión del miocardio ocurre principalmente en diástole. Durante RCP, la “fuerza” que impulsa sangre por las coronarias puede aproximarse como CPP: presión aórtica diastólica menos presión de retorno derecha (aurícula derecha/PVC). Aunque la imagen tiene un error de rotulado, el concepto esencial es correcto: si la PAD es baja y la presión derecha es alta, la CPP cae y el miocardio se vuelve menos “resucitable”.
En entornos con línea arterial, perseguir una PAD “aceptable” es una forma pragmática de evitar una reanimación “eléctrica sin perfusión”. Dicho esto, las guías globales no imponen universalmente PAD ≥40; lo que sí exigen es lo que la infografía también subraya: compresiones efectivas, pausas mínimas, desfibrilación temprana y uso apropiado de fármacos.
3. Qué dicen las guías (ILCOR/AHA/ERC 2025) sobre vasopresores durante RCP
ILCOR recomienda epinefrina durante la RCP, con prioridad temporal distinta según ritmo: inmediata en AESP/asistolia y tras fallar intentos iniciales de desfibrilación en FV/TV sin pulso.
ILCOR reconoce comparaciones antiguas norepinefrina vs epinefrina sin datos recientes y por eso no formula recomendación a favor de norepinefrina durante el paro.
ERC 2025 se apoya en CoSTR/ILCOR como base de recomendaciones.
Implicación práctica: si se adopta noradrenalina “en lugar de adrenalina” durante FV, debe quedar explícito que es fuera de recomendación estándar, reservado a protocolos locales, investigación o escenarios altamente seleccionados y monitorizados.
4. Evidencia emergente: ¿por qué aparece la noradrenalina en FV?
Bouman et al. 2025 (scoping review) concluye que la norepinefrina ha mostrado beneficios hemodinámicos en animales y señales similares en humanos, con potencial ventaja frente a epinefrina, pero subraya evidencia limitada.
Esta literatura alimenta la propuesta de “α predominante y β leve”, buscando elevar PAD/CPP con menor incremento de consumo O₂ y arritmogenicidad que la adrenalina.
Punto crítico: que algo sea fisiológicamente atractivo no basta para reemplazar recomendaciones globales, porque el desenlace que importa es supervivencia neurológica y alta hospitalaria, y ahí la evidencia comparativa robusta aún es insuficiente.
5. Post-ROSC: aquí sí hay un terreno más favorable para noradrenalina
AHA 2025 revisa evidencia post-paro y reconoce: falta de RCTs grandes; un RCT pequeño sin diferencias; observacionales con sesgo; y que norepinefrina es primera línea en shock cardiogénico/sepsis, aunque la extrapolación a todo post-paro no está probada.
ILCOR 2025 sobre vasopresores post-ROSC concluye insuficiencia de evidencia para recomendar uno específico.
Traducción clínica: es defendible que en un paciente con shock post-ROSC (sobre todo vasoplejia/sepsis o cardiogénico) se use noradrenalina como vasopresor de primera línea, pero esto no autoriza a afirmar que “en paro desfibrilable hay que usar noradrenalina en vez de adrenalina”.
6. Propuesta práctica 2025–2026 para quirófano (compatible con guías)
Objetivo: maximizar perfusión coronaria y cerebral sin sacrificar desfibrilación temprana ni calidad de RCP.
- Confirmación y calidad: compresiones 100–120/min, profundidad adecuada, recoil completo, pausas mínimas; EtCO₂ monitorizado.
- Desfibrilación: carga anticipada, choque con pausa mínima, reanudación inmediata de compresiones.
- Vasopresor durante RCP: seguir algoritmo vigente con epinefrina/adrenalina (timing según ritmo).
- Si hay línea arterial: usarla para evitar “RCP sin perfusión” (objetivos hemodinámicos razonables como herramienta local, no dogma universal).
- Antiarrítmicos: amiodarona o lidocaína como adyuvantes, sin desviar foco de perfusión y desfibrilación.
- Causas reversibles intraoperatorias: sangrado/volumen, anafilaxia, hiperK, TEP, embolia gaseosa, toxicidad por anestésicos locales, neumotórax a tensión, etc.
- Post-ROSC: control de PAM/perfusión, oxigenación/ventilación, temperatura, glucosa, convulsiones, etiología; vasopresor según fenotipo hemodinámico, con norepinefrina frecuentemente razonable en shock, aunque evidencia específica post-paro sigue limitada.
7. Qué hay que corregir si vas a publicar estas infografías como “evidencia 2025”
- No decir “NORE (no adrenalina)” como mandato de guías: es hipótesis/estrategia emergente.
- Corregir la fórmula de CPP (error tipográfico).
- Presentar PAD ≥40 mmHg como objetivo fisiológico posible en entornos invasivos, no como estándar universal.
- Alinear el texto con ILCOR: epinefrina sigue recomendada durante RCP, especialmente con timing específico para ritmos desfibrilables.
Referencias oficiales con URL (copiar y pegar)
- ILCOR CoSTR (vasopresores durante paro): https://costr.ilcor.org/document/vasopressors-in-adult-cardiac-arrest-als-3208-tf-sr
- ILCOR CoSTR (vasopresor post-ROSC; evidencia insuficiente): https://costr.ilcor.org/document/vasopressor-choice-for-managing-low-blood-pressure-after-cardiac-arrest-als-3528-tf-sr
- AHA 2025 Post–Cardiac Arrest Care: https://cpr.heart.org/en/resuscitation-science/cpr-and-ecc-guidelines/post-cardiac-arrest-care
- ERC Guidelines 2025 (portal): https://www.erc.edu/science-research/guidelines/guidelines-2025/guidelines-2025-english/
- Bouman et al. 2025 (scoping review; PubMed): https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41039564/
- Bouman et al. 2025 (texto completo en PMC): https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12492856/
Si lo quieres “lista blog EMS Solutions International”, te lo remaqueto en formato publicación final con: resumen ejecutivo, perlas clínicas, “qué sí/qué no” según guías, y un apartado “zona gris/innovación” para noradrenalina en FV intraoperatoria sin afirmar cosas que ILCOR/ERC/AHA aún no respaldan.
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