URGENCIAS by Risto Megides

Urgencias.

BY ADMIN on 24/11/2013 • ( 61 )

Artículo publicado el domingo,  24 de Noviembre de 2013 en ElPeriódico.com 

“No te hagas líos. Nada importa demasiado si la salud no está. Si crees que tu vida no pasa por su mejor momento, si te crees con derecho a enfadarte, frustrarte o deprimirte, date una vueltecita por cualquier uci. Allí donde urge lo importante e importa lo urgente. Allí donde el día y la noche los marca cualquier cosa menos la salida y puesta del sol. Es un paseo, seguro que tienes alguna cerca. Yo tengo una justo al lado de casa. Vas, visitas a las familias que allí se encuentran, y hablas con ellas. Que te cuenten su drama, lo que están viviendo y lo que darían por dejar de vivirlo. Y luego me cuentas.

Nos creemos importantes hasta que algo o alguien nos manda a un hospital. Igualador de vanidades, antesala de nuestro principio y de nuestro fin. El hotel de los dolores mudos. La residencia del gemido que nadie quiere escuchar. Si te crees con derecho a estar mal es porque no lo has estado de verdad. Si nunca has pasado una noche en urgencias, aún no sabes lo que es sufrir.

Siempre he pensado que el amor de tu vida se esconde tras la salud, y no se le ve hasta que ésta se quita de en medio. Tu media naranja jamás será la que exprimas sobre el catre de la pasión y el desenfreno. De esas encontrarás muchas, o al menos eso espero, por tu propio bien. Pero la mujer o el hombre de tu vida será sólo aquél o aquélla a quien le digas un día «llévame al hospital». Todo lo demás, se puede pagar. Visto así, igual deberíamos casarnos todos con putas o con taxistas. O igual es que todos somos un poco putas y un poco taxistas, también.

No te hagas líos. Cuando dejamos de ser estupendos estamos más cerca de los que estaban tan cerca que ni los veíamos, y aleja a los que ya estaban lejos, pero los creíamos ver. La enfermedad grave, un gran detector de mentiras que encima suele llegar demasiado tarde, o demasiado pronto.

Así es la salud, ese bien de preciada ausencia, pues sólo se valora cuando ya se perdió.

Y es que somos lo que cuidamos. La debilidad de un cuerpo que necesita otro para subsistir cuantifica la dependencia de nuestro prójimo, pero también nuestro nivel de civilización. Porque son justamente los débiles los que miden nuestro grado de fortaleza. Porque son los que se hacen pequeños los que nos pueden hacer sentir grandes. Cómo tratamos a los dependientes. A los ancianos. A los enfermos. A los niños. Cuanto mejor los cuidemos, más lejos estaremos de la barbarie y la sinrazón.

Por eso me parece impresentable que algunos se empeñen en convertir la cuestión sanitaria o de la dependencia en un problema de cartera.

“No te hagas líos. No es una política más. Es la única política que siempre debería existir, incluso a falta de todo el dinero del mundo, así tuviéramos que prescindir de todo lo demás. Pero la sanidad no. La sanidad es innegociable. Para éste y para todos los gobiernos que vengan. Oiga, la vida está por encima de usted y de sus cuatro míseros años de mandato. Si no hay vida, no hay nada. Así que métase los recortes entre su culo y el cuero de su coche oficial. Pero la sanidad ni tocarla. Que si nos morimos por un recorte, entonces ya no nos morimos, sino que usted nos está matando. Y habrá que juzgarlo como lo que usted es. Un genocida.

No admito que me vengan con eufemismos. Privatizar la gestión significa echar gente a la calle. Y así nos luce el pelo. Ciudades inundadas de mareas blancas que desean trabajar mientras sus centros de salud acumulan listas de espera con pacientes que no pueden permitirse el lujo de convertirse en clientes. Recortes descarnados que acaban blandiendo hachas donde deberían usar bisturí. Y mira que te lo dice un orgulloso hijo de médico de centro público. Y aun así, resignado cliente de la privada.

En la antigua China, los médicos cobraban sus honorarios sólo mientras la población estuviese sana, y dejaban de cobrar en cuanto ésta enfermaba o sufría algún tipo de epidemia. Creo que deberíamos empezar a aplicarlo con los políticos. Descontarles de su sueldo todos y cada uno de los días que los pacientes de este país pasan esperando a que alguien les cure.

De ese modo, la cuestión de la sanidad pública no ganaría en simplicidad.

Pero sí en urgencia.”

 http://ristomejide.com/2013/11/24/urgencias/

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El sobrino nieto de Freud asegura que el TDA es un «invento». Este psicoanalista infantil asegura que a los niños se les hipermedicaliza con la «pastillita de portarse bien»

El sobrino nieto de Freud asegura que el TDA es un «invento». Este psicoanalista infantil asegura que a los niños se les hipermedicaliza con la «pastillita de portarse bien»

Sabe que su apellido le precede, pero también es consciente de que ser familiar del padre del psicoanálisis no le hace ser mejor en su trabajo. En cualquier caso, Joseph Knobel Freud deja claro en la entrevista que él es un apasionado de su labor como orientador familiar, y que podría estar horas hablando de cómo se puede ayudar a la gente a pensar de otro modo, a cambiar dinámicas establecidas, y algo muy importante, a prevenir... «No todo es enfermedad mental», afirma. Desde luego, lo que para él no lo es, es el Trastorno por Déficit de Atención. «El TDA no existe, no es un trastorno neurológico, es un invento de esta sociedad de la inmediatez en la que vivimos, y qe nos lleva a la hipermedicalización de niños que son más movidos», asegura.

J. K. Freud nos invita a reflexionar sobre este y otros temas importantes de la paternidad en su último libro, «El reto de ser padres». En esta obra el psicoanalista de niños comparte su experiencia de más de treinta años ayudando a padres e hijos a superar sus problemas, y e invita a sus lectores a tomarse un tiempo para reflexionar sobre la paternidad. «La vida es un camino de la dependencia total a la independencia total. Y para lograrlo, es fundamental el papel que desempeñan papá y mamá», advierte.

—Uno de los temas más llamativos de su libro es que usted afirma tajante que no existe el TDA.

—El TDA no existe, no. De hecho Leon Eisenberg, la persona que describió el trastorno de déficit de atención con hiperactividad por primera vez, dijo a Der Spiegel meses antes de morir que éste era «un excelente ejemplo de un trastorno inventado» y que «la predisposición genética para el TDA está completamente sobrevalorada». Lo que es preocupante de la sociedad actual es que se considera que las cosas cuanto más rápidas sean, mejor. Es decir, si el niño se porta mal en la escuela y se mueve mucho, enseguida le dan la «pastillita de portarse bien». En lugar de actuar, inmediatamente se hipermedicaliza, tapando el síntoma. ¿Se ha intentado averiguar por qué ese niño se mueve, no está quieto, y no es capaz de prestar atención...? ¿Alguien se ha parado a averiguar si hay problemas en casa? ¿si está angustiado por algo? ¿si resulta que se mueve mucho porque intenta captar la atención de papá y mamá, o del maestro, o de los educadores en general? No, le hemos dado la pastilla y ya está. Además estamos creando en los niños una costumbre peligrosísima. Me refiero a la costumbre de que, frente a un conflicto, en lugar de tratar de pensar de donde viene, y qué solución tiene, en vez de encontrar algo en la dinámica personal y familiar de esa persona que nos ayude, se recurre a un elemento externo, una droga —el metilfenidato en el caso del TDA—, para conseguir unas determinadas conductas. Insisto, estamos enfrentándonos a una preocupante hipermedicalización de la sociedad.

—Pero el TDA cada vez está más diagnosticado.

—En mi época los niños también se movían, pero como no existía el metilfenidato, no había TDA... Si usted viera las preguntas del cuestionario —que está de moda en todo el mundo— y que utilizan los padres y maestros para detectar el supuesto trastorno se sorprendería. Hay que responder a unas preguntas que al final lo que hacen es definir la infancia en sí misma. ¿Se mueve? A menudo, con frecuencia, bastante... esto es muy subjetivo. Los padres y los maestros están preparados para muchas cosas, pero no para diagnosticar esto. Para eso estamos los psicoterapeutas.

—¿Qué recomienda usted?

—Desde luego, no hipermedicalizar para tapar o no hablar del problema. Y preguntarse ¿qué está fallando?, ¿qué está pasando con la educación actualmente que hace que los niños no presten atención? Porque la atención es un don que se presta. Pues juguemos con la palabra atención. Si tu das atención, es porque ese alguien te merece respeto. En la infancia, ese respecto viene dado por la familia. ¿Que está pasando en una sociedad en la que el papá va al colegio a amenazar al profesor de quinto porque le ha puesto un cuatro a su hijo? ¿Cómo queda de desprestigiado ese maestro a los ojos de ese niño? Con ese padre beligerante que llamó inepto al profesor... ¿le podemos pedir al niño que esté atento en clase? Los niños que van a escuelas respetadas por sus padres tienen menos problemas para prestar atención. También hay una relación directa entre eso y lo que pasa en casa con la obediencia. Si el niño ve que hay un papá y una mamá que se respetan, que se quieren, que se apoyan mutuamente, entonces el niño obedecerá y aceptará los límites.

—Y si no lo hace, ¿qué pueden hacer los padres para que el niño obedezca?

—Voy a poner un ejemplo muy claro. Llega el momento de la cena donde el niño dice «no quiero comer esto» y el papá dice «termínatelo». ¿Que no quiere? Se le retira el plato, y se le manda a la cama. Esa es una actitud excelente del padre. Pero entonces llega la mamá al cuarto del niño y le dice «toma esto, que papá está muy nervioso», y le da un yogur con galletas... «Pobrecito, así come». En ese momento, muy inconscientemente, está desautorizando a su propio marido, desacreditando la función paterna del padre del niño, y además haciendo que se niño se vuelva caprichoso con la comida y con todo. Yo siempre digo a los padres cuando me consultan: «Nunca amenaces a tu hijo con algo que no vas a cumplir y que luego te desacredite».

—Es muy importante que los dos vayan en la misma dirección, pero a veces no es fácil, ni en la familia más feliz y compenetrada del mundo.

—Por supuesto, pero si la pareja hace algo que no es correcto, podemos y debemos acudir a su rescate. Nunca desautorizarle. Es muy recomendable llegar a pactos de los cuales los niños no tienen ni por qué enterarse. El Estado Mayor conjunto tiene que tener reuniones en secreto para llegar a acuerdos que el soldado raso tiene que obedecer.

—El otro error está en querer convertirnos en amigos de nuestros hijos.

—Sí. Estamos convirtiéndonos en la sociedad de la indiferencia generacional. Estos padres que te dicen «es que a mí me gustaría ser amigo de mis hijos». Mire, no. Usted es padre (o madre) de los niños, y ellos ya tendrán amigos a lo largo de toda su vida. Esto que parece una tontería... no lo es. A los padres hay que obedecerles y esa división generacional está para algo.

—¿Qué podemos hacer cuando el niño reta a la figura del padre?

—Los niños que son queridos y respetados en su función de niños no tienen por qué retar al padre, a no ser en una época muy determinada de la vida en la que el desarrollo psicológico sano de todo niño pasa por el hecho de enfrentarse al padre para buscar su propia independencia. Pero ahí donde hay un niño dispuesto a enfrentarse al padre tiene que haber un padre dispuesto a decirle «no, por aquí no paso». Lo que nos estamos encontrando es que hay padres muy débiles, que se autorizan poco a ser padres.

—Límites, límites, límites...

—Hay que poner límites a la voracidad infantil. Y hay que empezar desde que se le da el pecho al niño. Llega un momento en el que hay que pasar a la papilla, porque es bueno en el desarrollo de todo niño la introducción de nuevas comidas que no tengan que ver con la leche materna. A mí me ha pasado en la consulta tener que tratar a un niño de cinco años totalmente inquieto que tomaba pecho de pie. Como el nervioso que se fuma un cigarrillo. ¿Quien es responsable de la inquietud de ese niño? «Es que no sé cómo destetarlo», decía la madre. Señora, diga ¡se acabó! Lo mismo pasa con el chupete. Tireló. El niño llorará tres días, en los que usted se tendrá que armar de paciencia, de aguante. Cante todo el cancionero popular español, extranjero y del más allá, cuéntele cuentos, juegue con él, pero digalé chupetes no, pecho no... Ponga límites. Poner límites es importante para el desarrollo y evolución del ser humano, para la contención del psiquismo.

—Llama mucho la atención que se realice psicoanálisis infantil. ¿Cómo se aborda una consulta cuando el paciente es un niño, y no se le puede sentar en un diván?

—Un niño enfermo psicológicamente hablando es un niño que no juega, entre otras cosas. El trabajo del psicoterapeuta es encontrar el por qué, y encontrar las pistas para deshacer los nudos que han quedado mal hechos. Es decir, la meta en psicoterapia es que el niño juegue, porque el juego es por sí solo es terapéutico. El problema lo tienen los niños que no pueden jugar por algún conflicto... El juego le permitirá elaborar positivamente cosas que vive pasivamente. Al jugar, lo puede actuar, elaborar, tramitar, digerir y metabolizar... es una forma privilegiada del mundo infantil de incorporar las cosas que se van viviendo.

—¿Cuáles son las consultas más típicas?

—Las de violencia, agresión y soledad en la escuela. Lo que hoy se conoce por bullying y que tiene su variante en el acoso escolar cibernético o ciberbullying.

—Algunos expertos en bullying señalan que esto le puede pasar a cualquier niño.

—No lo creo. Creo que hay niños que por algún motivo se colocan en una posición de especial debilidad. Los niños lo captan, y entre ellos es como si hubiera códigos de conductas que les permite saber dónde está el débil y dónde y a quién pueden pegar. Es muy común que el que pega haya visto violencia en casa.

—¿Que aconsejaría usted para fortalecer la autoestima del niño? ¿Todo se basa en la autoestima?

-Muchas cosas se basan en la estima. La estima empieza por ser querido por los papás. Y para fortalecerla una de las cosas que podemos hacer es ocuparnos más de nuestros hijos. Tienes la opción. O te ocupas de saber qué tal le fue en el colegio o te vas a ver el telediario. ¿Que más podemos hacer? Dedicar más ratos a hablar y a jugar con nuestros hijos. El mejor regalo que podemos hacerles es tiempo

CARLOTA FOMINAYACARLOTAFOMINAYA / MADRID

Día 26/11/2013 - 01.41h

Fuente: http://www.abc.es/familia-padres-hijos/20131126/abci-freud-psicoanalista-ninos-201311221704.html

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Evena Eyes-On Glasses System that helps clinicians see vasculature below the skin and deliver needles safely and hopefully on the first try every time. Video

Evena Eyes-On Glasses System

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Evena Medical (Los Altos, CA) has unveiled its new Eyes-On Glasses System that helps clinicians see vasculature below the skin and deliver needles safely and hopefully on the first try every time. The glasses are based onEpson‘s Moverio technology that, similarly to Google Glass, can display graphics for the wearer to see, but goes further with a pair of forward facing cameras for 3D imaging and illumination to brighten the scene.

Though it uses multi-spectral lighting, we suppose that it’s the infrared and near-infrared frequencies that the cameras are tuned to when looking for vasculature. To help document procedures, the glasses allow nurses or doctors to record what they’re doing for upload to a PACS/EMR system, and so can be used in any situation when clinicians would like to film an interesting case.

Here’s more about the Eyes-On glasses:

Evena Eyes-On Glasses System

Fuente: MedGadget

Intoxicación por Paracetamol (Acetaminofén) pdf

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24 paginas Tamaño del documento 594 KB
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MANEJO INICIAL DEL GRAN PREMATURO. Fundación Hospital Alcorcón (Comunidad de Madrid) Dr. Antonio Cuñarro Alonso. 2010.

MANEJO INICIAL DEL GRAN PREMATURO. Fundación Hospital Alcorcón (Comunidad de Madrid) Dr. Antonio Cuñarro Alonso. 2010.

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46 paginas
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Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedoanalgesia en el paciente adulto críticamente enfermo Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedoanalgesia en el paciente adulto críticamente enfermo Clinical practice guidelines for evidence-based management of sedoanalgesia in critically ill adult patients

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Fuente http://www.medintensiva.org

EMS TODAY The JEMS Conference and Expo Feb 5-8, 2014 Walter E. Washington Convention Center Washington D.C.

EMS TODAY The JEMS Conference and Expo Feb 5-8, 2014 Walter E. Washington Convention Center Washington D.C.

http://www.emstoday.com/index.html



http://digital.pennwell.com/pennwellevents/emstoday2014prelimguide#pg1

EMS TODAY The JEMS Conference and Expo Feb 5-8, 2014 Walter E. Washington Convention Center Washington D.C.

2013 EMS World Top Innovation Awards

2013 EMS World Top Innovation Awards

2013 EMS World Top Innovation Awards

Manual de ANALGESIA Y SEDACIÓN en Urgencias de Pediatría

Manual de ANALGESIA Y SEDACIÓN en Urgencias de Pediatría 

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206 paginas

1.31 MB

Nuevas recomendaciones de la AHA para el tratamiento del ACV isquémico agudo. 2013

Actualización 2013 de la AHA: Las recomendaciones actualizadas de la AHA 2013 sobre diagnóstico inmediato, estabilización y tratamientos médicos y quirúrgicos del ACV isquémico agudo.

Dres. Jauch EC, Saver JL, Adams HP
Stroke. 2013;44

Recomendaciones de la American Heart Association y la American Stroke Association para los profesionales sanitarios

La American Academy of Neurology señala el valor de estas recomendaciones como instrumento educativo para los neurólogos.
Respaldado por la American Association of Neurological Surgeons y el Congress of Neurological Surgeons

Introducción

Estas recomendaciones reemplazan a las de 2007 y a la actualización de 2009 sobre la ventana temporal ampliada para la administración de agentes fibrinolíticos.

Son recomendaciones importantes, ya que la carga global de accidente cerebrovascular (ACV) continúa en aumento, pero el impacto de esta atención puesta sobre el ACV es alentador. En 2008, después de años de ser la tercera causa de muerte en los EE. UU., el ACV pasó a ser la cuarta causa de muerte. 

El objetivo de estas recomendaciones es seguir disminuyendo la morbimortalidad asociada con el ACV.

Recomendaciones

Tratamiento prehospitalario del ACV

1. Para aumentar el número de pacientes tratados y la calidad de la atención, se recomiendan programas educativos sobre el ACV para médicos, personal hospitalario y personal de los servicios médicos de urgencia (SMU) (Clase I; Nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).

2. Se recomienda especialmente que los pacientes y otros miembros del público activen el sistema del 911 (Clase I; Nivel de evidencia B). Los operadores telefónicos deben considerar prioritario al ACV y los tiempos de traslado se deben reducir al mínimo. (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

3. Los trabajadores sanitarios prehospitalarios deben emplear las herramientas de evaluación prehospitalaria del ACV, como Los Angeles Prehospital Stroke Screen o Cincinnati Prehospital Stroke Scale (Clase I; Nivel de evidencia B ). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

4. El personal de los SMU debe comenzar el tratamiento inicial del ACV sobre el terreno (Clase I; Nivel de evidencia B). Se recomienda especialmente crear un protocolo para el personal de los SMU. (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

5. Se debe trasladar rápidamente a los pacientes al centro primario de ACV o centro integral de ACV más próximo o, si estos centros no existen, a la institución más apropiada que proporcione atención de urgencia para ACV (Clase I; nivel de evidencia A). En algunos casos esto puede significar el traslado por vía aérea. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

6. El personal del SMU debe notificar al hospital receptor que un paciente con posible ACV está en camino, a fin de que se puedan movilizar los recursos apropiados en el hospital antes de su llegada (Clase I; Nivel de evidencia B) (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores).

Designacion de centros de ACV y proceso de mejora de la calidad de atencion para el ACV

1. Se recomienda la creación de centros primarios de ACV (Clase I; Nivel de evidencia B). La organización de estos centros dependerá de los recursos locales. El diseño de un sistema de atención del ACV con hospitales regionales que atiendan el ACV agudo y centros primarios de ACV que brinden atención de urgencia y estén estrechamente asociados con un centro integral de tratamiento del ACV, que proporcione atención más especializada, es muy atractivo (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

2. Se recomienda que una entidad independiente, como el Ministerio de Salud, certifique los centros de ACV. (Clase I; Nivel de evidencia B). Otros centros médicos deberían procurar esta certificación. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

3. Las instituciones de atención médica deberían organizar un comité multidisciplinario de mejora de la calidad a fin de analizar y controlar los puntos de referencia, los indicadores, las prácticas basadas en la evidencia y los resultados. (Clase I; Nivel de evidencia B). La formación de un equipo de mejora del proceso clínico y la creación de un banco de datos sobre la atención para el ACV son útiles para asegurar la calidad de atención. (Nueva recomendación)

4. Para los pacientes con presunto ACV, los SMU deben evitar los hospitales que carecen de recursos para tratar el ACV y acudir a la institución más próxima que esté capacitada para tratar el ACV agudo (Clase I; Nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores) 

5. Para las instituciones sin experiencia en interpretar estudios por imágenes se recomiendan los sistemas de telerradiología aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) u otra institución equivalente, para analizar con prontitud la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) de los pacientes con presunto ACV agudo (Clase I; Nivel de evidencia B). (Nueva recomendación)

6. Cuando se implementan dentro de una red de teletrabajo para el ACV estos sistemas aprobados por la FDA u otra institución equivalente son útiles para la interpretación rápida de los estudios por imágenes a fin de decidir con prontitud sobre la fibrinólisis (Clase I; Nivel de evidencia B). (Nueva recomendación)

7. Se recomienda la creación de centros integrales de tratamiento del ACV (Clase I; Nivel de evidencia C). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

8. La implementación de la teleconsulta junto con la capacitación sobre ACV para el personal sanitario puede ser útil para aumentar el empleo del activador del plasminógeno tipo tisular recombinante (rtPA por las siglas del inglés) intravenoso en hospitales generales sin acceso a especialistas en ACV (Clase IIa; Nivel de evidencia B). (Nueva recomendación)

9. La creación de hospitales preparados para el ACV agudo puede ser útil (Clase IIa; Nivel de evidencia B). Al igual que con los centros primarios de ACV, la organización de estos centros dependerá de los recursos locales. (Nueva recomendación).

 

Evaluación de urgencia y diagnóstico del ACV isquémico agudo

1. Se recomienda un protocolo organizado para la evaluación de urgencia de pacientes con presunto ACV (Clase I; Nivel de evidencia B). El objetivo es finalizar la evaluación y comenzar el tratamiento fibrinolítico dentro de los 60 minutos de la llegada del paciente al servicio de urgencias. (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

2. Se recomienda emplear una escala de clasificación del ACV, preferentemente la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) (Clase I; Nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

3. Se recomienda un número limitado de exámenes hematológicos, pruebas de coagulación y bioquímicas, durante la evaluación urgente inicial. Sólo el análisis de la glucemia debe ser anterior al inicio del rtPA intravenoso. (Clase I; Nivel de evidencia B).(Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

4. Se recomienda efectuar un electrocardiograma en pacientes que consultan con ACV isquémico agudo, pero esto no debe retrasar el inicio del rtPA intravenoso. (Clase I; Nivel de evidencia B) .(Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

5. Se recomienda efectuar una determinación inicial de la troponina en pacientes que llegan a la consulta con ACV isquémico agudo, pero esto no debe retrasar el inicio del rtPA intravenoso (Clase I; Nivel de evidencia C) . (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

6. La utilidad de las radiografías de tórax en el ACV hiperagudo en ausencia de evidencia de enfermedad pulmonar, cardíaca, o vascular pulmonar aguda, es escasa. (Clase IIb; Nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores).

Diagnóstico temprano: Estudios por imágenes cerebrales y vasculares

Para pacientes con síntomas de isquemia cerebral aguda que aún no mejoraron:

1. Se recomiendan los estudios por imágenes cerebrales de urgencia antes de iniciar cualquier tratamiento específico para tratar el ACV isquémico agudo (Clase I; Nivel de evidencia A). En casi todos los casos, la TC sin contraste proporcionará la información necesaria para decidir el tratamiento de urgencia. (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).

El estudio se realizará antes de la administración intravenosa de rtPA para excluir la hemorragia cerebral (contraindicación absoluta) y para determinar si hay hipodensidad en la TC o hiperintensidad en la RM causadas por isquemia (Clase I; Nivel de evidencia A) (Modificado con respecto al informe científico de 2009 sobre estudios por imágenes)

3. Se recomienda el tratamiento fibrinolítico intravenoso ante los cambios isquémicos iniciales (aparte de la hipodensidad) en la TC, independientemente de su magnitud (Clase I; Nivel de evidencia A). (Modificado con respecto al informe científico de 2009 sobre estudios por imágenes)

4. Se recomienda especialmente un estudio vascular no invasivo durante los estudios por imágenes iniciales del paciente con ACV agudo si se contempla efectuar la fibrinólisis intrarterial o la trombectomía mecánica, pero esto no debe retrasar la rtPA intravenosa, si está indicada (Clase I; Nivel de evidencia A). (Modificado con respecto al informe científico de 2009 sobre estudios por imágenes)

5. En los candidatos a la fibrinólisis intravenosa, los estudios por imágenes del cerebro deben ser interpretados por un especialista en CT o RM del parénquima cerebral dentro de los 45 minutos de la llegada del paciente al servicio de urgencias (Clase I; Nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

6. El estudio de perfusión con TC o la RM con perfusión y difusión, incluidas las mediciones del núcleo central del infarto y la penumbra isquémica, se pueden considerar a fin de seleccionar los pacientes para el tratamiento de reperfusión inmediata más allá de la ventana temporal para la fibrinólisis intravenosa. Estas técnicas proporcionan información que puede mejorar el diagnóstico (Clase IIb; Nivel de evidencia B)

7. La hipodensidad franca en la TC sin contraste puede aumentar el riesgo de hemorragia con fibrinólisis. Si la hipodensidad afecta más de un tercio del territorio de la arteria cerebral media, se debe aplazar el tratamiento con rtPA intravenoso (Clase III; nivel de evidencia A). (Modificado del informe científico de 2009 sobre estudios por imágenes).

Para pacientes con síntomas de isquemia cerebral que mejoraron:

1. Se deben efectuar siempre estudios por imágenes de los vasos cervicales como parte de la evaluación de los pacientes con presuntos accidentes isquémicos transitorios (AIT) (Clase I; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto al informe científico de 2009 sobre AIT)

2. Se recomiendan estudios por imágenes no invasivos mediante arteriografía por TC o por RM de los vasos endocraneales a fin de descartar la estenosis o la oclusión endocraneal proximal (Clase I; nivel de evidencia A).

Para el diagnóstico fiable de la presencia y el grado de estenosis endocraneal es necesaria la arteriografía por catéter a fin de confirmar las alteraciones detectadas con los estudios no invasivos. (Modificado con respecto al informe científico de 2009 sobre AIT)

3. Se debe evaluar a los pacientes que sufren síntomas neurológicos isquémicos transitorios con estudios por imágenes dentro de las 24 horas del inicio de los síntomas o lo antes posible en pacientes que consultaron más tardíamente. (Clase I; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a la declaración científica de 2009 sobre AIT).

Tratamiento

Cuidados generales y tratamiento de las complicaciones agudas

1. Se recomienda el monitoreo cardíaco para detectar fibrilación auricular y otras arritmias cardíacas que pueden ser graves y necesitar intervenciones cardíacas de urgencia. El monitoreo cardíaco se debe realizar por lo menos durante las primeras 24 horas (Clase I; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

2. Se debe efectuar el descenso cuidadoso de la presión arterial de aquellos pacientes con hipertensión y que por lo demás son aptos para el tratamiento con rtPA intravenoso, a fin de lograr que la presión sistólica sea <185 antes="" b="" de="" diast="" el="" evidencia="" fibrinol="" hg="" i="" iniciar="" la="" lase="" lica="" mm="" n="" nivel="" presi="" span="" tico.="" tratamiento="" y="">

Si se administran medicamentos para el descenso tensional, el médico debe estar seguro de que la presión se estabilizó al nivel deseado antes de comenzar el tratamiento con rtPA intravenoso y mantenerla por debajo de 180/105 mm Hg por lo menos durante las primeras 24 horas posteriores al tratamiento con rtPA. (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

3. Se recomienda el apoyo de las vías aéreas y la asistencia respiratoria para el tratamiento de los pacientes con ACV agudo que sufran pérdida de la consciencia o disfunción bulbar que compromete sus vías respiratorias (Clase I; nivel de evidencia C). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

4. Se debe proporcionar oxigenoterapia para mantener una saturación de oxígeno > 94% (Clase I; nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

5. Se debe identificar y tratar el origen de la hipertermia (temperatura > 38°C) y administrar antipiréticos a los pacientes hipertérmicos con ACV (Clase I; nivel de evidencia C). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

6. Hasta disponer de otros datos, existe consenso de que las recomendaciones antes mencionadas sobre la presión arterial se deben seguir en pacientes sometidos a otras intervenciones urgentes para recanalizar vasos ocluidos, incluida la fibrinólisis intrarterial (Clase I; nivel de evidencia C ). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

7. Para pacientes muy hipertensos que no reciben fibrinólisis, un objetivo razonable es el descenso tensional del 15% durante las primeras 24 horas posteriores al inicio del ACV. Existe consenso de que se deben postergar los medicamentos salvo que la presión sistólica sea >220 mm Hg o la presión diastólica sea >120 mm Hg (Clase I; nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

8. Se debe corregir la hipovolemia con solución fisiológica intravenosa, así como corregir las arritmias cardíacas (Clase I; nivel de evidencia C ). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

9. Se debe tratar la hipoglucemia (glucosa en sangre <60 a="" acv="" agudo="" anteriores="" c="" con="" de="" dl="" el="" en="" es="" evidencia="" i="" isqu="" la="" las="" lase="" lograr="" los="" mg="" mico="" nivel="" normoglucemia.="" objetivo="" odificado="" pacientes="" recomendaciones="" respecto="" span="">

10. Datos de un estudio clínico indican que iniciar la medicación antihipertensiva dentro de las 24 horas del ACV es relativamente seguro. (Clase II A; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

11. No hay datos suficientes para poder orientar la elección de antihipertensivos en el contexto de un ACV isquémico agudo. Los antihipertensivos y las dosis mencionadas en la tabla 9 del texto completo de las recomendaciones son opciones razonables basadas sobre el consenso general (Clase II A; nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores).

12. La evidencia indica que la hiperglucemia persistente durante la hospitalización en las primeras 24 horas posteriores al ACV se asocia con peor evolución que la normoglucemia. (Clase II A; nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

13. El tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes no sometidos a reperfusión sigue siendo un desafío. Los datos para orientar las recomendaciones terapéuticas no son concluyentes. (Clase II b; nivel de evidencia C). Los pacientes con hipertensión maligna u otras indicaciones médicas de tratamiento intensivo de la hipertensión deben ser tratados como corresponde. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

14. No se recomienda la oxigenoterapia en pacientes no hipóxicos con ACV isquémico agudo (Clase III; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).

Fibrinólisis intravenosa 

1. Se recomienda el rtPA intravenoso (0,9 mg/kg, dosis máxima 90 mg) para pacientes escogidos que puedan ser tratados dentro de las 3 horas del inicio del ACV isquémico (Clase I; nivel de evidencia A). Se deben analizar los criterios mencionados en las tablas 10 y 11 del texto completo de las recomendaciones para determinar la idoneidad del paciente. (Sin cambios con respecto a las recomendaciones anteriores)

2. El beneficio del tratamiento depende del tiempo. El tratamiento se debe iniciar lo antes posible, dentro de los 60 minutos de la llegada al hospital (Clase I; nivel de evidencia A) . (Nueva recomendación)

3. Se recomienda el rtPA intravenoso (0,9 mg/kg, dosis máxima 90 mg) para pacientes aptos que pueden ser tratados de 3 a 4,5 horas después del inicio del ACV (Clase I; nivel de evidencia B). Los criterios de exclusión son: pacientes > 80 años, pacientes que toman anticoagulantes por vía oral cualquiera sea su índice normalizado internacional, aquéllos con una puntuación de NIHSS > 25, pacientes con evidencia de lesión isquémica que afecta más de un tercio del territorio de la arteria cerebral media o aquéllos con antecedentes de ACV y de diabetes. (Modificado con respecto al 2009 IV rtPA Science Advisory). 

4. El rtPA intravenoso es razonable en pacientes en los que se puede descender la presión arterial sin problemas (por debajo de 185/110 mm Hg) con antihipertensivos. El médico debe evaluar la estabilidad de la presión antes de iniciar el rtPA intravenoso (Clase I; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

5. En pacientes que reciben tratamiento fibrinolítico, los médicos deben conocer los posibles efectos adversos y estar preparados para tratarlos como una urgencia, incluidas las complicaciones hemorrágicas y el angioedema, que puede causar obstrucción parcial de las vías respiratorias (Clase I; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

6. La administración de rtPA intravenoso es razonable para pacientes con una convulsión en el momento de aparición del ACV si la evidencia sugiere que las deficiencias residuales son secundarias al ACV y no un fenómeno posconvulsivo (Clase IIa; nivel de evidencia C). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

7. La eficacia de la sonotrombólisis para el tratamiento de pacientes con ACV agudo no está bien comprobada (Clase IIb; nivel de evidencia B). (Nueva recomendación)

8. La utilidad de la administración intravenosa de tenecteplasa, reteplasa, desmoteplasa, urokinasa u otros agentes fibrinolíticos y de ancrod u otros agentes desfibrinogenantes no está bien comprobada y sólo se deben emplear para un estudio clínico (Clase IIb; nivel de evidencia B). 

9. Para pacientes que pueden ser tratados durante las 3 a 4,5 horas posteriores al ACV, pero tienen uno o más de los siguientes criterios de exclusión: (1) > 80 años, (2) toman anticoagulantes orales, aún con una razón internacional normalizada ≤ 1,7, (3) tienen una puntuación NIHSS > 25, o (4) tienen antecedentes de ACV y diabetes mellitus, la eficacia del tratamiento intravenoso con rtPA no está bien comprobada, (Clase IIb; nivel de evidencia C) y exige más estudio. 

10. Se puede considerar el empleo de fibrinólisis intravenosa en pacientes con deficiencias leves por ACV, síntomas de ACV que mejoran rápidamente, cirugía mayor en los 3 meses previos e infarto de miocardio reciente y se deben sopesar los posibles riesgos y beneficios (Clase IIb; nivel de evidencia C). Estas circunstancias exigen más estudio. (Nueva recomendación)

11. No se recomienda la administración intravenosa de estreptocinasa para tratar el ACV (Clase IIb; nivel de evidencia A). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

12. El empleo de rtPA intravenoso en pacientes que reciben inhibidores directos de la trombina o inhibidores directos del factor Xa puede ser perjudicial (Clase III; nivel de evidencia C). (Nueva recomendación) Se necesitan más estudios.

Intervenciones endovasculares 

1. Los pacientes aptos para el rtPA intravenoso deben recibirlo aún si se están considerando tratamientos intrarteriales (Clase I; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

2. La fibrinólisis intrarterial es beneficiosa para el tratamiento de pacientes cuidadosamente escogidos con ACV isquémicos graves de < 6 horas de duración causados por oclusiones de la arteria cerebral media que no son por lo demás candidatos para el rtPA intravenoso (Clase I; nivel de evidencia B). La dosis óptima de rtPA intrarterial no está bien comprobada y el rtPA no está aprobado por la FDA para su empleo intrarterial. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

3. Al igual que con el tratamiento fibrinolítico intravenoso, la disminución del tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la reperfusión con tratamientos intrarteriales produce mucho mejores resultados clínicos y es necesario reducir al mínimo las demoras en comenzar el tratamiento definitivo (Clase I; nivel de evidencia B). (Nueva recomendación)

4. El tratamiento intrarterial exige que el paciente esté en un centro de ACV experimentado, con acceso rápido a la arteriografía cerebral y con intervencionistas calificados. Se debe hacer hincapié en la evaluación y el tratamiento rápidos. Se promueve que las instituciones definan los criterios para acreditar a los profesionales que pueden hacer estas intervenciones. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

5. Cuando se efectúa la trombectomía mecánica, generalmente se prefieren los stents recuperadores de trombos, como el Solitaire FR y elTrevo a los que tienen forma de resorte helicoidal, como el Merci (Clase I; nivel de evidencia A). La eficacia relativa del Penumbra System con respecto a los stents recuperadores todavía no conoce. (Nueva recomendación)

6. Los dispositivos para trombectomía Merci, Penumbra System, Solitaire FR y Trevo pueden ser útiles para lograr la recanalización solos o junto con la fibrinólisis farmacológica en pacientes cuidadosamente escogidos (Clase IIa; nivel de evidencia B). Aún no se comprobó su capacidad para obtener mejores resultados en los pacientes. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

7. La fibrinólisis intrarterial o la trombectomía mecánica son razonables para pacientes con contraindicaciones para la fibrinólisis intravenosa. (Clase IIa; nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

8. La fibrinólisis intrarterial o la trombectomía mecánica de rescate pueden ser enfoques razonables para la recanalización en pacientes con oclusión de grandes arterias que aún no respondieron a la fibrinólisis intravenosa. Son necesarios más datos de estudios aleatorizados (Clase IIb; nivel de evidencia B) (Nueva recomendación)

9. No está bien comprobada la utilidad de dispositivos para la trombectomía mecánica que no sean el recuperador Merci, el Penumbra System, el Solitaire FR y el Trevo (Clase IIb; nivel de evidencia C). Los demás dispositivos se deben emplear en estudios clínicos. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

10. No está bien comprobada la utilidad de la angioplastia o el stent endocraneal de urgencia. Estos procedimientos se deben emplear en estudios clínicos. (Clase IIb; nivel de evidencia C). (Nueva recomendación)

11. No está bien comprobada la utilidad de la angioplastia o el stent de las arterias carótidas o vertebrales extracraneanas en pacientes no escogidos (Clase IIb; nivel de evidencia C). Estas técnicas se pueden considerar en ciertas circunstancias, como en el tratamiento del ACV isquémico agudo producido por aterosclerosis o disección cervical (Clase IIb; nivel de evidencia C). Son necesarios otros estudios aleatorizados. (Nueva recomendación).

Anticoagulantes

1. La utilidad del argatroban u otros inhibidores de la trombina para el tratamiento de pacientes con ACV isquémico agudo no está bien comprobada (Clase IIb; nivel de evidencia B). Estos fármacos se deben emplear para estudios clínicos. (Nueva recomendación)

2. La utilidad de la anticoagulación urgente en pacientes con estenosis grave de la arteria carótida interna del mismo lado que el ACV isquémico no está bien comprobada (Clase IIb; nivel de evidencia B). (Nueva recomendación)

3. La anticoagulación urgente, a fin de prevenir la temprana recidiva del ACV, frenar el empeoramiento neurológico o mejorar la evolución tras el ACV isquémico agudo, no se recomienda para el tratamiento de pacientes con ACV isquémico agudo (Clase III; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).

4. La anticoagulación urgente para el tratamiento de trastornos no cerebrovasculares no se recomienda para pacientes con ACV de moderado a grave debido a que aumenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas endocraneales graves (Clase III; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).

5. No se recomienda iniciar el tratamiento anticoagulante dentro de las 24 horas de tratamiento con rtPA intravenoso (Clase III; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).

Antiplaquetarios

1. Se recomienda la administración oral de aspirina (dosis inicial 325 mg) dentro de las 24-48 horas posteriores al inicio del ACV para la mayoría de los pacientes (Clase I; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

2. La utilidad del clopidogrel para el tratamiento del ACV isquémico agudo no está bien comprobada (Clase IIb; nivel de evidencia C). Son necesarias más investigaciones sobre este tema. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores) 

3. No está bien comprobada la eficacia del tirofiban yel eptifibatide intravenoso y se los debe emplear sólo en estudios clínicos (Clase IIb; nivel de evidencia C). (Nueva recomendación)

4. No se recomienda la aspirina como sustituto de otras intervenciones urgentes para el tratamiento del ACV, incluido el rtPA intravenoso (Clase III; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

5. No se recomienda la administración de otros antiplaquetarios intravenosos que inhiben el receptor de la glucoproteína IIb/IIIa (Clase III; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores). 

6. No se recomienda la administración de aspirina (u otros antiplaquetarios) como tratamiento complementario dentro de las 24 horas de la fibrinólisis intravenosa (Clase III; nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores) 

Expansión de la volemia, vasodilatadores e hipertensión inducida 

1. En casos excepcionales, cuando la hipotensión sistémica produce secuelas neurológicas, se pueden indicar vasopresores para mejorar el flujo sanguíneo cerebral. En estos casos se recomienda el monitoreo neurológico y cardíaco minucioso (Clase I; nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores) 

2. La administración de grandes dosis de albúmina no está bien establecida como tratamiento (Clase IIb; nivel de evidencia B). (Nueva recomendación) 

3. El empleo de dispositivos que aumenten el flujo sanguíneo cerebral para el tratamiento de pacientes con ACV isquémico agudo no está bien establecido (Clase IIb; nivel de evidencia B). Estos dispositivos se deben emplear en estudios clínicos. (Nueva recomendación)

4. La utilidad de la hipertensión inducida con medicamentos en pacientes con ACV isquémico agudo no está bien comprobada (Clase IIb; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores). La hipertensión inducida se debe llevar a cabo en el marco de estudios clínicos.

5. No se recomienda la hemodilución por expansión de la volemia para el tratamiento de pacientes con ACV isquémico agudo (Clase III; nivel de evidencia A). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores) 

6. La administración de vasodilatadores, como la pentoxifilina, no se recomienda para el tratamiento de pacientes con ACV isquémico agudo (Clase III; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

Neuroprotectores

1. Entre los pacientes que están recibiendo estatinas al inicio del ACV isquémico, es razonable continuar con las mismas durante el período agudo. (Clase IIa; nivel de evidencia B) . (Nueva recomendación)

2. La utilidad de la hipotermia inducida para el tratamiento de pacientes con ACV isquémico no está bien comprobada y se recomiendan más estudios (Clase IIb; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores) 

3. El tratamiento transcraneal con láser de infrarrojo cercano no está bien establecido para el ACV isquémico agudo (Clase IIb; nivel de evidencia B) y se recomiendan más investigaciones. (Nueva recomendación)

4. En la actualidad ningún fármaco supuestamente neuroprotector demostró eficacia para mejorar la evolución tras el ACV isquémico y por lo tanto, no se recomiendan otros neuroprotectores (Clase III; nivel de evidencia A). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores) 

5. Los datos sobre la utilidad del oxígeno hiperbárico no son concluyentes y algunos sugieren que la intervención puede ser perjudicial. Por ello, con excepción del ACV secundario a embolia gaseosa, esta intervención no se recomienda para el tratamiento de pacientes con ACV isquémico agudo (Clase III; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

Intervenciones quirúrgicas

1. No está bien comprobada la utilidad de la endarterectomía carotídea de urgencia (Clase IIb; nivel de evidencia B). (Nueva recomendación)

2. En pacientes con estado neurológico inestable (ACV en evolución o ACVT in crescendo), la eficacia de la endarterectomía carotídea urgente no está bien comprobada (Clase IIb; nivel de evidencia B) (Nueva recomendación) 

Hospitalización y tratamiento general de urgencia tras la hospitalización

1. Se recomienda la atención especializada integral del ACV con incorporación de rehabilitación (Clase I; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

2. Los pacientes con presunta neumonía o infección urinaria se deben tratar con los antibióticos adecuados (Clase III; nivel de evidencia A). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

3. Se recomienda la administración subcutánea de anticoagulantes para el tratamiento de pacientes inmovilizados a fin de prevenir las trombosis venosas profundas (Clase I; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

4. Se recomienda el empleo de un conjunto de indicaciones estandarizado para la atención del ACV a fin de mejorar el tratamiento general (Clase I; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

5. Se recomienda evaluar la deglución antes de que el paciente comience a comer, beber o recibir medicamentos por vía oral (Clase I; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

6. Los pacientes que no pueden deglutir sólidos deben recibir alimentación por sonda nasogástrica, nasoduodenal o gastrostomía endoscópica percutánea (Clase I; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

7. Se recomienda la movilización precoz de los pacientes menos afectados y medidas para prevenir las complicaciones subagudas del ACV (Clase I; nivel de evidencia C). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

8. Se recomienda el tratamiento de las enfermedades concomitantes (Clase I; nivel de evidencia C). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

9. Se recomienda intervenir precozmente para prevenir el ACV recidivante (Clase I; nivel de evidencia C). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

10. La administración de aspirina es razonable para tratar a pacientes que no pueden recibir anticoagulantes para la profilaxis de las trombosis venosas profundas (Clase IIa; nivel de evidencia A). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

11. Al optar entre la sonda nasogástrica y la gastrostomía endoscópica percutánea para la alimentación de pacientes que no pueden recibir sólidos o líquidos por vía oral, es razonable preferir la sonda nasogástrica hasta las 2- 3 semanas posteriores al inicio del ACV (Clase IIa; nivel de evidencia B) . (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

12. El empleo de dispositivos de compresión externa intermitente es razonable para el tratamiento de pacientes que no pueden recibir anticoagulantes (Clase IIa; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

13. No se demostró beneficio con la administración de suplementos nutricionales (Clase III; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

14. No se demostró beneficio con la administración sistemática de antibióticos profilácticos (Clase III; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores) 

15. La colocación sistemática de una sonda vesical permanente no se recomienda por el riesgo de infecciones urinarias (Clase III; nivel de evidencia C) (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores) 

Tratamiento de las complicaciones neurologicas agudas

1. Los pacientes con infartos importantes tienen gran riesgo de edema cerebral e hipertensión endocraneal. Se debe considerar el traslado precoz de los pacientes en riesgo de edema cerebral maligno a una institución especializada en neurocirugía. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

2. La evacuación quirúrgica descompresiva de un infarto cerebeloso ocupante es eficaz para prevenir y tratar la hernia y la compresión del trono encefálico (Clase I; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

3. La cirugía descompresiva para el edema maligno del hemisferio cerebral es eficaz y puede salvar la vida (Clase I; nivel de evidencia B). La edad avanzada del paciente y las evaluaciones del paciente y su familia de los resultados que se pueden lograr quizás afecten las decisiones sobre la cirugía. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores) 

4. Las convulsiones recidivantes tras el ACV se deben tratar de la misma manera que otros trastornos neurológicos agudos y los antiepilépticos se deben elegir según la características específicas del paciente (Clase I; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

5. La colocación de un drenaje ventricular es útil en pacientes con hidrocefalia aguda secundaria al ACV isquémico (Clase I; nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

6. Aunque se han recomendado medidas intensivas para el tratamiento de pacientes con edema cerebral maligno tras un gran infarto cerebral que sufren deterioro, la utilidad de estas medidas no está bien comprobada (Clase IIb; nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)

7. No se recomiendan los corticoides para el tratamiento del edema cerebral y la hipertensión endocraneal que complica el ACV isquémico debido a que no hay evidencia de su eficacia y pueden aumentar el riesgo de complicaciones infecciosas (Clase III; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)

8. No se recomienda el empleo profiláctico de anticonvulsivos (Clase III; nivel de evidencia C). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores

Referencias

Las referencias se encuentran en el texto completo de estas recomendaciones: http://ACV.ahajournals.org/lookup/doi/10.1161/STR
0b013e318284056a.