Los dolores más insoportables según la circunstancia clínica
Jerarquización fisiopatológica, escala del dolor y manejo clínico avanzado
Artículo científico para EMS Solutions International
DrRamonReyesMD
Introducción científica
El dolor extremo no depende solo de la intensidad del estímulo nocivo, sino de cuatro variables críticas:
- Tipo de fibras nerviosas implicadas (A-delta vs C).
- Grado de inflamación neurogénica y liberación de mediadores (sustancia P, CGRP, IL-1β, TNF-α).
- Sensibilización periférica y central (wind-up, plasticidad maladaptativa).
- Capacidad de cronificación y pérdida de control inhibitorio descendente.
El siguiente ranking (8 → 1) se basa en experiencia clínica acumulada, literatura neurológica y algológica, y escalas validadas de dolor (NRS/VAS), priorizando dolor máximo referido por pacientes y refractariedad terapéutica.
8️⃣ Cólico renal (litiasis ureteral aguda)
Escala del dolor: 8–9 /10
Fisiopatología
La obstrucción ureteral genera:
- Aumento brusco de la presión intraluminal
- Hiperperistaltismo ureteral
- Isquemia de la pared
- Liberación masiva de prostaglandinas E2
El dolor es visceral puro, mal localizado, sin postura antálgica eficaz.
Clínica
- Dolor lumbar lancinante irradiado a ingle/testículo/labio mayor
- Náuseas, vómitos, sudoración fría
- Inquietud psicomotriz (signo clásico)
Manejo clínico
- AINE IV/IM (primera línea): ketorolaco, diclofenaco
- Opioides si refractario
- Antieméticos
- Tamsulosina (terapia expulsiva)
- Derivación urgente si fiebre, anuria, sepsis obstructiva
7️⃣ Ataque agudo de gota
Escala del dolor: 7–9 /10
Fisiopatología
Depósito de cristales de urato monosódico → activación del inflamasoma NLRP3 → liberación de IL-1β.
Dolor inflamatorio explosivo, incluso con estímulos mínimos (roce de sábana).
Clínica
- Inicio nocturno
- Articulación roja, caliente, tumefacta
- Predominio en MTF del primer dedo
Manejo clínico
- AINE a dosis plenas
- Colchicina precoz
- Corticoides sistémicos o intraarticulares
- Nunca iniciar alopurinol durante el ataque
6️⃣ Absceso dental
Escala del dolor: 6–8 /10
Fisiopatología
Infección bacteriana → edema cerrado → aumento de presión intrapulpar → isquemia nerviosa.
Clínica
- Dolor pulsátil continuo
- Empeora en decúbito
- Edema facial, fiebre
- Riesgo de diseminación cervicofacial o mediastínica
Manejo clínico
- Drenaje quirúrgico (tratamiento definitivo)
- Antibiótico sistémico
- AINE + paracetamol
- Derivación urgente si trismus, disfagia, compromiso de vía aérea
5️⃣ Picadura de hormiga de fuego
Escala del dolor: 5–7 /10
(puede alcanzar 8/10 en hipersensibles)
Fisiopatología
Veneno rico en alcaloides piperidínicos → activación nociceptiva directa + inflamación.
Clínica
- Dolor urente inmediato
- Pústula estéril característica
- Prurito posterior intenso
Manejo clínico
- Frío local
- Antihistamínicos
- Corticoide tópico
- Adrenalina IM si anafilaxia
4️⃣ Neuralgia postherpética (culebrilla)
Escala del dolor: 8–9 /10
Fisiopatología
Destrucción axonal y desmielinización tras infección por VZV → dolor neuropático crónico.
Clínica
- Dolor quemante, punzante
- Alodinia extrema
- Persistencia meses o años
Manejo clínico
- Gabapentina / pregabalina
- Amitriptilina
- Parches de lidocaína 5 %
- Capsaicina tópica (seleccionados)
3️⃣ Neuralgia del trigémino
Escala del dolor: 9–10 /10
Fisiopatología
Descargas ectópicas por:
- Conflicto neurovascular
- Desmielinización focal
Dolor eléctrico, paroxístico, fulminante.
Clínica
- Crisis de segundos
- Desencadenantes mínimos (hablar, lavarse la cara)
- Impacto psicológico severo
Manejo clínico
- Carbamazepina (gold standard)
- Oxcarbazepina
- Baclofeno
- Cirugía descompresiva si refractaria
2️⃣ Cefalea en racimos
Escala del dolor: 10 /10
Fisiopatología
Activación del hipotálamo posterior + sistema trigémino-autonómico.
Considerada el dolor más intenso descrito en neurología clínica.
Clínica
- Dolor orbitario unilateral
- Lagrimeo, rinorrea, ptosis
- Crisis nocturnas repetidas
- Paciente incapaz de permanecer inmóvil
Manejo clínico
- Oxígeno al 100 % (12–15 L/min)
- Sumatriptán SC
- Profilaxis: verapamilo, litio, corticoides puente
1️⃣ Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC)
Escala del dolor: 10 /10 sostenido
Fisiopatología
Disfunción neurológica + inflamatoria + autonómica con:
- Sensibilización central
- Isquemia microvascular
- Pérdida de inhibición simpática
Clínica
- Dolor desproporcionado
- Alodinia severa
- Cambios tróficos, edema, rigidez
- Deterioro funcional progresivo
Manejo clínico
- Tratamiento multimodal agresivo precoz
- Fisioterapia intensiva
- Gabapentinoides
- Antidepresivos
- Bloqueos simpáticos
- Manejo en unidades del dolor
Conclusión
El dolor extremo no es solo intensidad, sino biología, neuroplasticidad y tiempo.
Las entidades en los primeros puestos comparten:
- Sensibilización central
- Pérdida de control inhibitorio
- Alta carga inflamatoria o neuropática
Reconocer precozmente el mecanismo del dolor salva función, evita cronificación y reduce sufrimiento humano.
Artículo elaborado para publicación científica
EMS Solutions International
DrRamonReyesMD
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