BICARBONATO EN QUIRÓFANO: Los primeros 60 segundos cuentan.
Reconocimiento rápido: QRS ancho de nueva aparición + psicofármacos en la lista = sospecha bloqueo de canales de sodio.
Administración correcta: No en bolo. Infusión lenta: 1-2 mEq/kg diluidos en 100 mL en 5-10 minutos. Monitorea el ECG continuamente, no esperes respuesta instantánea.
Vigilancia post-administración: Gasometría cada 2 horas. Objetivos: pH <7.55, K+ normal, Ca2+ normal, QRS en descenso. Complicaciones a evitar: hipernatremia, hipopotasemia, hipocalcemia, alcalosis severa.
La ventaja que tienes en quirófano: reconocimiento temprano + monitoreo inmediato = mejor pronóstico.
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https://rafaherreraacpv.substack.com/p/cuando-el-bicarbonato-de-sodio-si
La diferencia entre “no sé qué hacer” y “sé exactamente por qué lo hago” está en entender la fisiología.
Empiezo describiendo brevemente cada imagen y después paso al artículo científico completo.
1. Descripción de las imágenes
Imagen 1 – “Parte 1: ¿Cuándo sospechar?”
Viñeta central de quirófano: paciente intubado en decúbito supino, equipo de anestesia y cirugía trabajando, monitor multiparámetro al fondo. El trazado de ECG muestra una progresión desde un ritmo normal a un QRS muy ensanchado.
A la derecha hay un “semáforo” clínico:
- Inducción normal → 2) Bradicardia → 3) QRS ancho → 4) PARO.
Abajo se comparan dos ECG:
- ECG normal con QRS de 80 ms.
- Bloqueo de sodio con QRS de 180 ms.
Luego aparece una lista de fármacos sospechosos: quetiapina, trazodona, amitriptilina, bupropión, difenhidramina, cocaína.
Finalmente, un recuadro amarillo con 3 preguntas rápidas:
- ¿QRS ancho nuevo?
- ¿Psicofármacos en la lista?
- ¿Bradicarcia progresiva?
Si las tres son “sí” → sospecha bloqueo de sodio.
Imagen 2 – “Parte 3: Monitoreo y complicaciones”
La escena es una mesa de control de UCI/quirófano, con pantallas, analizadores y bombas de infusión.
En la franja superior se indican controles cada 2 horas:
- pH (objetivo <7,55; riesgo de alcalosis severa si se supera).
- Potasio (K⁺) 3,5–5,0 mEq/L (riesgo de hipopotasemia y arritmias).
- Calcio (Ca²⁺) 8,5–10,5 mg/dL (si desciende → tetania).
- QRS en descenso progresivo (si no, replantear diagnóstico).
La franja central resume complicaciones a evitar:
hipernatremia, hipopotasemia, hipocalcemia, alcalosis severa, sobrecarga osmótica y acidosis paradójica.
Abajo aparece el bloque “¿Continuar con infusión?”:
- Si responde (QRS acortándose + RCE), se plantea infusión continua, gasometría cada 2 h, objetivos de pH y QRS.
- Si no responde, se replantea el diagnóstico, se buscan causas reversibles y se continúa RCP estándar.
A la derecha se remarca la documentación obligatoria (indicación, dosis, hora, cambios en QRS, respuesta hemodinámica, complicaciones).
Imagen 3 – “Parte 2: Protocolo de administración”
Infografía en cascada:
- Dosis: 1–2 mEq/kg; adulto típico 50–100 mEq, basada en peso y no en “déficit de base”.
- Solución: diluir en 100 mL de suero fisiológico 0,9 %, mezclando suavemente.
- Velocidad: vía IV controlada, velocidad 5–10 minutos, NO en bolo rápido.
- Monitoreo: ECG continuo, esperando que el QRS se acorte gradualmente.
- Respuesta: QRS de 184 ms → 142 ms, retorno de circulación espontánea, mejoría hemodinámica gradual.
En la parte inferior se contraponen dos conductas:
- Prohibido: bolo rápido (hipernatremia abrupta, alcalosis paradójica, acidosis post-alcalosis, difícil ajuste ventilatorio).
- Correcto: infusión lenta (cambios graduales, mejor tolerancia, menos complicaciones, respuesta ECG clara).
Se presenta además un caso real (Kolluri et al., 2025):
antes, QRS 184 ms y AESP refractaria; después de bicarbonato infusionado lentamente, QRS 142 ms y RCE con recuperación hemodinámica.
Mensaje final: “Lentitud estratégica > velocidad precipitada. La fisiología lo justifica. Tómate los 5–10 minutos”.
BICARBONATO EN QUIRÓFANO COMO ANTÍDOTO EN BLOQUEO DE CANALES DE SODIO
Revisión fisiopatológica y protocolo práctico 2025
Autor: DrRamonReyesMD – EMS Solutions International / TACMED España
1. Introducción
El bicarbonato sódico intravenoso (NaHCO₃) es uno de los fármacos más malentendidos del carro de paro. Durante años se utilizó casi por reflejo en cualquier parada cardiorrespiratoria, hasta que las guías avanzadas desaconsejaron su uso rutinario por falta de beneficio e incremento de complicaciones ácido–base.
Sin embargo, existe un escenario en el que el bicarbonato sí se comporta como un auténtico antídoto y puede cambiar el pronóstico del paciente: el bloqueo de canales rápidos de sodio inducido por fármacos (psicofármacos, anestésicos locales, cocaína, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, etc.).
En el quirófano, donde el anestesiólogo dispone de ECG continuo, acceso venoso seguro y gasometría rápida, la ventana terapéutica es privilegiada. La diferencia entre “no sé qué hacer” y “sé exactamente por qué lo hago” está en reconocer el patrón fisiopatológico: QRS ancho de nueva aparición + psicofármacos en la medicación = sospecha de bloqueo de sodio.
Este artículo integra la fisiología, la evidencia actualizada a 2025 y el enfoque práctico propuesto por Rafael Herrera en su serie “Bicarbonato en sala de operaciones”, junto con guías toxicológicas recientes (AHA 2023, ASRA, revisiones toxicológicas y casos clínicos recientes).
2. Fisiopatología del bloqueo de canales de sodio
2.1. Fármacos implicados
Clásicamente se asociaba el bloqueo de canales rápidos de sodio (Naᵥ1.5) a los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, imipramina). Hoy sabemos que múltiples fármacos comparten este mecanismo:
- Antidepresivos: amitriptilina, nortriptilina, bupropión, trazodona.
- Antipsicóticos: quetiapina, clorpromazina.
- Antihistamínicos de primera generación: difenhidramina.
- Estimulantes y drogas recreativas: cocaína, algunos análogos.
- Anestésicos locales (bupivacaína, ropivacaína, lidocaína, etc.) en toxicidad sistémica (LAST).
Todos ellos pueden, a dosis tóxicas, deprimir la fase 0 del potencial de acción en miocardio y sistema de conducción, lo que se traduce en desaceleración de la conducción intraventricular y ensanchamiento del QRS.
2.2. Manifestaciones electrocardiográficas
Los hallazgos típicos de bloqueo de canales de sodio son:
- QRS ≥ 100 ms (y especialmente ≥ 120–160 ms);
- Desviación del eje a la derecha;
- Onda R terminal en aVR ≥ 3 mm o relación R/S > 0,7 en aVR;
- Taquicardia sinusal frecuente;
- Riesgo alto de convulsiones y taquiarritmias ventriculares si el QRS supera 160 ms.
En el intraoperatorio, donde se dispone de un ECG basal reciente, un QRS que se ensancha más del 50 % sobre el valor previo es un disparador de alarma, especialmente si el paciente está recibiendo o ha recibido alguno de los fármacos mencionados.
3. ¿Por qué el bicarbonato es un antídoto aquí?
El bicarbonato sódico actúa por dos mecanismos sinérgicos:
-
Carga de sodio
Al infundir una solución hiperosmolar rica en Na⁺, aumentamos el gradiente transmembrana de sodio y competimos con el fármaco que está ocupando el canal. Esto favorece que el canal recupere conductancia y acorta el QRS. -
Alcalinización plasmática
Al elevar el pH hacia 7,50–7,55, se desplaza el equilibrio del fármaco hacia su forma no ionizada, reduciendo su fracción activa que se une al canal de sodio. Además, la alcalemia mejora la contractilidad miocárdica y disminuye la probabilidad de arritmias malignas.
El objetivo no es “corregir una acidosis” de forma ciega, sino modificar el entorno iónico y pH a favor del miocardio y en contra del tóxico. De ahí la importancia de monitorizar el pH y evitar pasarse de 7,55, donde empiezan las complicaciones de la alcalosis.
4. Reconocimiento temprano en quirófano: los primeros 60 segundos
En el contexto intraoperatorio, la ventana para actuar es muy corta. El esquema de la infografía es clínicamente muy útil:
- Inducción aparentemente normal.
- Aparición de bradicardia y/o hipotensión inesperada.
- QRS ancho de nueva aparición en el monitor.
- Progresión a AESP o FV/TV si no se interviene.
El equipo debe hacerse tres preguntas de forma casi refleja:
- ¿Es un QRS ancho nuevo o claramente mayor que el basal?
- ¿Hay psicofármacos o fármacos bloqueantes de sodio en la lista del paciente?
(antidepresivos, antipsicóticos, antihistamínicos sedantes, cocaína, anestésicos locales en infusión, etc.) - ¿Hay bradicardia o colapso hemodinámico progresivo no explicable por otras causas obvias?
Si la respuesta es tres veces sí, el anestesista debe sospechar bloqueo de canales de sodio y considerar el bicarbonato sódico como antídoto, en paralelo al algoritmo estándar de RCP o soporte vital avanzado.
5. Protocolo de administración en quirófano 2025
5.1. Indicaciones
En el entorno intraoperatorio, el bicarbonato como antídoto está indicado cuando:
- Hay QRS ancho (≥ 120 ms o >50 % del basal) con sospecha de intoxicación por fármacos bloqueadores de sodio.
- Existe AESP o paro en paciente con esos fármacos en la lista.
- Hay arritmias ventriculares (TV/FV) en contexto de intoxicación por cocaína, tricíclicos o anestésicos locales (además de las medidas estándar y, en el caso de LAST, emulsión lipídica).
5.2. Dosis y forma farmacéutica
Siguiendo la propuesta de la infografía y armonizándola con la literatura toxicológica:
- Dosis inicial: 1–2 mEq/kg (aprox. 1–2 mL/kg de solución al 8,4 %).
- Adulto estándar: 50–100 mEq.
- Claves prácticas:
- Basar la dosis en el peso del paciente, no en el “déficit de base” de la gasometría.
- Utilizar preferentemente 0,5–1 mEq/kg si el paciente no está en paro y se dispone de monitorización fina, ajustando según respuesta del QRS y pH.
5.3. Dilución y velocidad: por qué NO en bolo
Aunque muchas guías toxicológicas aceptan el bolo rápido en situación de extrema gravedad, en quirófano el enfoque más seguro es diluir y administrar como infusión corta, salvo parada inminente.
- Dilución recomendada:
- Añadir la dosis calculada de bicarbonato al 8,4 % en 100 mL de SSF 0,9 %.
- Velocidad de infusión:
- Administrar en 5–10 minutos, mediante bomba o regulando cuidadosamente el flujo.
La infusión lenta y controlada permite:
- Ver cómo el QRS se acorta de forma progresiva.
- Evitar picos bruscos de Na⁺, osmolaridad y pH que se asocian a hipernatremia, edema cerebral y alcalosis severa.
- Facilitar el ajuste ventilatorio, especialmente en pacientes ya intubados.
En paro con colapso total y QRS groseramente ancho, puede justificarse un bolo más rápido, pero incluso ahí es razonable intentar que corran al menos 3–5 minutos y no “inyectar de golpe” en segundos, porque la fisiología no necesita velocidad supersónica, sino gradiente sostenido y objetivo de pH.
5.4. Monitorización intra e inmediatamente postinfusión
Durante la infusión:
- Monitorización continua de ECG.
- Registro seriado de QRS cada 1–2 minutos.
- Control hemodinámico invasivo si está disponible (PAM, SvO₂).
Respuesta esperada:
- Acortamiento del QRS (por ejemplo, de 184 ms a 150–140 ms).
- Mejora de la presión arterial y del índice cardíaco.
- En paro: retorno de circulación espontánea (RCE).
Si no hay ningún cambio en QRS ni en estabilidad hemodinámica tras una o dos dosis bien administradas, hay que replantear el diagnóstico (taponamiento, embolia pulmonar, hipoxia, hipovolemia, hiperK, etc.) y no seguir escalando bicarbonato de forma ciega.
6. Monitoreo extendido y objetivos bioquímicos
Una vez superada la fase crítica, el bicarbonato tiene una vida media corta a nivel de pH, pero deja “cola” osmolar y de sodio. Por eso se recomiendan controles cada 2 horas:
-
Gasometría arterial y pH
- Objetivo: pH 7,45–7,55.
- Si pH >7,55, suspender bicarbonato, ajustar ventilación y considerar fluidos más neutros.
-
Sodio plasmático y osmolaridad
- Riesgo: hipernatremia y sobrecarga osmótica → edema cerebral y fallo renal.
-
Potasio (K⁺)
- La alcalosis y la entrada de K⁺ a la célula producen hipopotasemia, que favorece arritmias ventriculares; mantener K⁺ en rango normal con reposición prudente.
-
Calcio ionizado (Ca²⁺)
- La alcalosis incrementa la unión de Ca²⁺ a albúmina, provocando disminución de Ca²⁺ iónico → tetania, espasmos, arritmias.
-
QRS seriado
- Confirmar que el QRS continúa acortándose o se mantiene en rango seguro (<120 ms). Si vuelve a ensancharse, valorar nuevo ciclo de bicarbonato y, según el fármaco implicado, carbón activado, emulsión lipídica u otras medidas específicas.
7. Complicaciones a evitar
Las complicaciones que la infografía resume son precisamente las descritas en la literatura cuando se utiliza bicarbonato de forma indiscriminada o a dosis masivas:
-
Hipernatremia e hiperosmolaridad
- Elevación rápida del sodio plasmático.
- Riesgo de edema cerebral, deshidratación intracelular y daño neurológico.
-
Hipopotasemia
- Potasio intracelular alto, bajo en plasma.
- Favorece extrasístoles ventriculares, TV/FV, sobre todo en pacientes con cardiopatía previa.
-
Hipocalcemia funcional
- Disminución de Ca²⁺ ionizado con tetania, espasmos, arritmias.
-
Alcalosis metabólica severa (pH >7,55)
- Vasoconstricción cerebral y coronaria.
- Disminución de perfusión cerebral y riesgo isquémico.
-
Sobrecarga osmótica y de volumen
- Riesgo de fallo de bomba izquierda y edema pulmonar, en especial en pacientes añosos o con disfunción ventricular.
-
Acidosis paradójica intracelular
- El CO₂ difunde rápidamente al interior celular; si el paciente no ventila adecuadamente, la fracción intracelular puede acidificarse mientras el plasma parece alcalino.
La moraleja es clara: el antídoto funciona si se administra con objetivo y monitorización; si se usa como “ensayo empírico” sin control, puede empeorar el pronóstico.
8. Bloqueo de sodio en escenarios específicos
8.1. Intoxicación por tricíclicos y psicofármacos
La evidencia más sólida de eficacia de bicarbonato procede del manejo de intoxicaciones por tricíclicos, con reducción de morbilidad y mortalidad cuando se administra ante QRS ensanchado.
El paradigma se ha extendido a otros psicofármacos (quetiapina, bupropión, trazodona) y antihistamínicos sedantes. Las series recientes muestran que el QRS es el mejor predictor de gravedad y la diana terapéutica principal.
8.2. Toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST)
En LAST, la terapia de elección es la emulsión lipídica (Intralipid®), pero el bicarbonato tiene un lugar como terapia complementaria cuando hay QRS ancho y arritmias refractarias.
La combinación de:
- soporte vital avanzado,
- emulsión lipídica,
- bicarbonato guiado por QRS y pH,
- y, en casos extremos, ECMO,
ha permitido supervivencias en intoxicaciones que antes eran uniformemente fatales.
8.3. Cocaína y otros estimulantes
Las guías AHA 2023 recomiendan bicarbonato en taquicardia de QRS ancho o paro por cocaína, junto con control de temperatura, sedación y manejo de vasoespasmo coronario.
En quirófano, el hallazgo de QRS ancho en un paciente joven, hipertenso, taquicárdico y con antecedente oculto de consumo de cocaína debe levantar la sospecha y activar el protocolo.
9. Documentación, docente y protección médico–legal
La tercera parte de la infografía insiste, con acierto, en la documentación obligatoria:
- Indicación precisa (bloqueo de sodio documentado / sospechado, QRS medido).
- Dosis total, hora de inicio y fin de la infusión.
- Evolución del QRS y del pH.
- Cambios hemodinámicos, aparición o ausencia de complicaciones.
- Resultados (RCE, estabilización, necesidad de otras terapias: lípidos, ECMO, etc.).
Este registro no solo protege médico–legalmente, sino que además aporta material docente invaluable para mejorar protocolos y simulacros futuros.
10. Conclusiones y mensajes clave para el quirófano
- El bicarbonato NO es un fármaco de uso reflejo en todo paro. Su uso indiscriminado aumenta complicaciones y no mejora supervivencia.
- En el bloqueo de canales rápidos de sodio sí es un auténtico antídoto, siempre que se utilice de forma dirigida y guiada por el QRS y el pH.
- En quirófano, los primeros 60 segundos tras detectar un QRS ancho de nueva aparición, bradicardia y antecedentes de psicofármacos son decisivos:
- piensa en bloqueo de sodio;
- revisa la lista de fármacos;
- prepara bicarbonato.
- La administración correcta es infusión controlada, 1–2 mEq/kg diluidos en 100 mL, en 5–10 minutos, con monitorización ECG continua.
- Tras la administración, la clave es la vigilancia estrecha cada 2 horas: gasometría, electrolitos (Na⁺, K⁺, Ca²⁺) y QRS seriado, evitando hipernatremia, hipopotasemia, hipocalcemia y alcalosis severa.
- La ventaja del quirófano es única: reconocimiento temprano + monitorización inmediata = mejor pronóstico. Saber exactamente por qué abrimos una ampolla de bicarbonato es lo que nos separa de la medicina por inercia.
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