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| Revisión de dotación, ambulancia y equipamiento del manual básico para el TES en dispositivos móviles de cuidados críticos y urgencias (DCCU) |
Ambucheck (PATENTADO)
La nueva tecnología aplicada a los medios de rescate, que le permite realizar un "chequeo" de la ambulancia presionando un botón en la consola de control. El Sistema verifica automáticamente si están presentes todos los dispositivos médicos necesarios para el uso del medio en emergencia médica 118/112. más información disponible en el sitio: www.bollanti.it
AMBULANCIA: MATERIAL Y EQUIPO
Sabemos que es importante que las herramientas de trabajo funcionen bien; para ello revisaremos nuestras herramientas de trabajo: la ambulancia y el equipamiento del que está dotada.
A) Ambulancia:
Revisaremos la documentación del vehículo.
Permiso de circulación del vehículo.
La tarjeta de inspección técnica (comprobar las plazas que tiene homologadas el vehículo).
Seguro obligatorio de responsabilidad civil de suscripción obligatoria.
Nuestro Permiso de conducción.
Revisión de dotación, ambulancia y equipamiento del manual básico para el TES en dispositivos móviles de cuidados críticos y urgencias (DCCU)
Autores:
Francisco Pedro Fontán Carrera. Técnico Emergencia Sanitaria
Agustín Míguez Burgos. Diplomado Universitario Enfermería
Damián Muñoz Simarro. Diplomado Universitario Enfermería
Rafael Rodríguez Cortada. Técnico Emergencia Sanitaria
El conductor del vehículo está obligado a llevar consigo estos documentos, pudiendo ser requeridos por las Autoridades en cualquier momento.
Asimismo, revisaremos la existencia de los siguientes formularios:
Hoja de revisión diaria.
Parte por accidentes de tráfico.
Notificación de lesiones causada por animales.
Parte de asistencia a pacientes no beneficiarios de la Seguridad Social.
Parte al juzgado por lesiones.
Ficha de seguimiento (Mujeres víctimas de malos tratos).
Notificación de incidencias.
Hoja de material y equipamiento averiado.
Notificación de consumo y reposición de móviles.
Declaración urgente de meningitis.
Libro de sugerencias y reclamaciones.
Toxiinfección alimentaria.
Sistema de alerta en Salud Publica modelo de notificación general.
Exposición accidental a sangre y fluidos biológicos.
Modelo de declaración de accidentes.
Hoja de registro de agresiones.
Por último, verificaremos el estado general del vehículo.
Niveles de aceite motor.
Nivel hidráulico de frenos.
Nivel de anticongelante-refrigerante.
Niveles de servodirección.
Nivel de limpiaparabrisas.
Sistemas de alumbrado y señalización:
Luz de cruce.
Luz de carretera.
Luz de marcha atrás.
Luces indicadoras de dirección.
Señal de emergencia.
Luz de freno.
Luz de matrícula trasera.
Luz de posición delantera.
Luz de posición trasera.
Luz antiniebla trasera.
Luz de posición lateral.
Alumbrado interior del habitáculo.
Todos estos dispositivos luminosos son de obligado cumplimiento (Art. 100, R.G.C)
Sonido y luces de vehículo prioritario (debido a la alta gama de fabricantes que hay en el mercado, debemos familiarizarnos con el tipo de sistema de nuestro vehículo)
Presión de los neumáticos.
Pedales: embrague, freno y acelerador. Freno de mano.
Giro de volante y dirección.
Kilometrajes y cantidad de combustible que disponemos.
Aire acondicionado y calefacción.
Recorrer exteriormente el vehículo, observando: apertura y cierre de puertas, espejos etc.
Extintor (comprobaremos que está en la marca de color verde y su buen estado de conservación).
Rueda de repuesto, herramientas, conos de señalización, chaleco reflectante y cadenas para nieve.
Limpieza del vehículo.
Si durante la verificación del vehículo detectamos alguna disfunción del mismo, intentaremos resolver sin incumplir en puntualidad. (“Activación de la unidad“). Ejemplo: cambiar una bombilla, rellenar líquidos etc.
Si no es posible resolver el problema, daremos un parte de incidencias del vehículo por escrito y verbal a la persona responsable del servicio o la más oportuna en ese mismo momento.
El TES debe seguir un plan de revisión metódico de modo que nunca se le pase por alto ningún detalle importante, ya que en la práctica sólo tendremos unos minutos para realizar todas estas revisiones. Del correcto cumplimiento de la revisión previa del vehículo depende la seguridad de todos.
El TES es el que mejor puede indicar las anomalías que puede presentar el vehículo, ya que de su responsabilidad y forma de conducir dependerá en muchos casos la durabilidad de la herramienta más importante para él.
B) Equipamiento. Reconocimiento, Manejo y colocación.
En general las ambulancias de los distintos servicios de D.C.C.U de Andalucía están prácticamente dotadas del mismo material y equipos; éstos son:
Collarines cervicales
Inmovilizador tetra cameral (dama de Elche).
Camilla de cuchara o de tijeras
Juego de correas de fijación.
Tablero espinal.
Sistema de extracción Kendrick o body espinal (corsé de estribación).
Colchón de vacío.
Férulas de vacío.
Férula de tracción.
Silla de evacuación domiciliaria “oruga”.
Silla de evacuación domiciliaria básica estándar.
Camilla asistencial de traslado.
Balón resucitador “ambú”, con bolsa reservorio para oxígeno
Aspirador de secreciones autónomo.
Monitor-desfibrilador.
Botellas de oxígeno para circuito interno de cabina asistencial.
Botellas de oxígeno portátiles.
Respirador automático y portátil.
Maletín azul de urgencias.
Maletín rojo de emergencias.
Maletín naranja pediátrico.
Nevera para medicamentos de mantenimiento en frío.
Lencería.
Todo ello, deberemos revisarlo para asegurarnos de que se encuentra en la ambulancia y de que está en buen estado de uso.
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El TES, revisará todo el material antes enumerado; salvo el material estrictamente sanitario, el cual, será revisado y verificado por el personal facultativo y de enfermería.
Collarines cervicales.
La inmovilización cervical es la más importante y lo primero que se debe realizar en pacientes que han sufrido accidentes o con sospechas de haber sufrido lesiones. Se realiza mediante la inmovilización cervical con las dos manos y colocando la cabeza del accidentado en la posición neutra; después de esto la maniobra será sustituida por collarines cervicales. Existen varios tipos:
- COLLARINES BLANDOS: fabricados en goma espuma, forrados de tela o plástico con revestimiento de vinilo de una sola pieza y cierre lateral y de forma rectangular con ondulaciones; existen en varias tallas. Su uso es cada vez menos usual.
- COLLARINES SEMIRRÍGIDOS: fabricados en material de plástico en dos partes; anterior y posterior, también pueden modularse modificando su altura, existiendo varias tallas, las dos más pequeñas pediátricas. Su uso es más frecuente.
- COLLARINES RÍGIDOS: comúnmente llamados Philadelphia o Sitfneck, mantienen la posición anatómica del cuello. Fabricados en plástico en dos piezas, anterior y posterior, con 4 puntos de apoyo.
– Parte anterior: mentonianos y clavículo-esternal.
– Parte posterior: mastoideos y espalda.
Presentan un hueco en la pieza “anterior” para el acceso al cuello, para poder valorar el pulso carotideo, poder realizar una traqueotomía o hacer una intubación retrógrada con fiador. Existen 4 tallas de adulto y 2 pediátricas. El Philadelphia es el mejor y más común.
Técnica de colocación:
Depende de la posición del paciente: decúbito prono, supino o sedestación. Se realizará con al menos 2 rescatadores:
- Primero se realizará una valoración inicial de la columna cervical buscando alteraciones en la vía aérea, la ventilación y la circulación, tales como: lesiones traqueales, desviación de la tráquea, falta del pulso carotideo, etc. Un rescatador colocará la columna cervical en la posición neutra (paciente con la nariz al frente sin flexión, extensión ni rotación) con mucha suavidad. Se mantendrá atento de notar o escuchar crepitaciones, dolor o alteraciones neurológicas; si ocurriese esto, se inmovilizará en la posición en que se encuentra con otros dispositivos o continuar la inmovilización manual de la cabeza.
- Elegiremos la talla del collarín midiendo con los dedos, realizando dos líneas imaginarias, una desde lo más alto del hombro hasta el final del cuello; esta medida se traslada al collarín eligiendo el tamaño más adecuado. Si la medida de collarín se encuentra entre dos tallas, usaremos la talla menor.
- Otro rescatador colocará el collarín asegurando su correcta fijación y ajustando el velcro lateral teniendo siempre en cuenta que es conveniente retirar el pelo y la ropa para evitar que penetren dentro del collarín.
- Por último, nos aseguraremos de que los medios de fijación estén bien ajustados y que no quede hueco en el occipucio.
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Inmovilizador tetra cameral de cabeza (dama de elche)
El collarín cervical no garantiza la inmovilización al 100% de los movimientos de la columna cervical, siendo en los movimientos de flexo-extensión su mayor restricción. Para evitar que haya algún tipo de movimientos se debe utilizar el inmovilizador tetra cameral de cabeza.
Este dispositivo está pensado para adultos. Está diseñado y fabricado en 3 piezas: una base de forma rectangular con velcro en los tercios externos y varias cintas incorporadas para la fijación al tablero espinal o camilla de tijeras, y otras dos piezas de forma trapecial con velcro en una de sus caras para fijarse a la base y atravesadas por un orificio a la altura de las orejas del accidentado, de forma que pueda vigilarse la presencia de otorragias, compatible con una fractura de base de cráneo y dar la posibilidad de que el paciente nos escuche en todo momento.
Técnica de colocación:
Antes de colocar el inmovilizador tetra cameral siempre debemos colocar un collarín cervical.
La cabeza del accidentado se sitúa apoyada en la base, entre estas dos piezas trapeciales sin presionar, colocándolos simétricamente. Después se fijan las correas sujeta-cabezas bloqueando primero la “mentonera” haciéndola pasar sobre el soporte para el mentón del collarín cervical e inclinándola hacia arriba, hasta alcanzar las correas de fijación y utilizando el velero para fijarlas y bloquearlas. Igualmente se coloca la correa “frontal”, cruzándola con la “mentonera”. La base del inmovilizador tetra cameral puede colocarse sobre la camilla de tijeras o el tablero espinal mediante las cintas de sujeción con velcro que lleva incorporadas.
Camilla de cuchara o “tijera” y tabla espinal (Inmovilización toraco-lumbar).
Para inmovilizar toda la columna cervical, además de la colocación de un collarín cervical y el inmovilizador tetra cameral podemos utilizar los siguientes elementos:
Camilla de cuchara.
La camilla de cuchara, también llamada camilla de tijera; es el método de elección de material de inmovilización y movilización para accidentados que se encuentran tumbados en una superficie más o menos regular. Consiste en una camilla con palas cóncavas, fabricada en aluminio ligero y muy resistente que se separa en dos mitades longitudinalmente iguales, lo cual permite trabajar y colocarla por debajo del paciente con el mínimo movimiento. La parte central abierta, permite que se apliquen los rayos X al paciente (radio-transparente) estando inmovilizado en la camilla de cuchara.
Técnica de colocación:
- Primeramente, colocaremos la camilla a un lado del accidentado con el fin de ajustarla telescópicamente en altura. Deberemos ajustarla de modo que la cabeza del accidentado quede a la altura de sus palas correspondientes y no sobre el marco de la camilla, al igual que los pies, que tampoco deben quedar sobre el marco.
- Una vez ajustada, separaremos sus dos mitades y las pondremos a cada lado del paciente (nunca pasar las palas por encima del paciente). Uno de los rescatadores se colocará a un lado del accidentado con el fin de traccionar levemente el tronco del mismo mientras el otro rescatador arrastra la mitad correspondiente por debajo del accidentado. Posteriormente haremos lo mismo con la otra mitad.
- Una vez colocadas las palas por debajo del accidentado, nos dispondremos a cerrar la camilla, empezando por el cierre de la cabeza. En el momento de cerrar la camilla, no hay que hacerlo de forma brusca y sin prisas, solamente apretando el gatillo del cierre para no mover al accidentado.
- Finalmente nos aseguraremos de que los cierres que juntan las dos partes se encuentran bien asegurados antes de mover y elevar le camilla con el accidentado. Si no lo hacemos así, tendremos el riesgo de dejar caer al accidentado al levantarlo. La camilla tiene muy buena estabilidad para los accidentados pero es obligatorio asegurarlo con el correspondiente juego de correas de fijación que hallaremos para tal efecto.
La camilla de cuchara se debe utilizar para “movilizar” al accidentado (niño o adulto) hasta su acomodación en la camilla asistencial de traslado. No está indicada en el traslado a muy larga distancia por transmitir en mucha mayor medida las vibraciones y las alteraciones de la carretera.
Juego de correas de fijación
Es importante para las tareas de sujeción de los accidentados tanto a la camilla de cuchara como a la tabla espinal; el juego de correas lo compone un paquete con tres correas anchas de nylon de gran resistencia. Siempre que depositemos a un accidentado en la camilla de cuchara o en el tablero espinal tendrá que ser fijado con las correas.
Tabla espinal
Se utiliza para la inmovilización y movilización de accidentados en los que se sospecha una lesión en la columna vertebral, al fijarse toda ella en un mismo plano axial rígido debajo del paciente.
Es una tabla plana y rígida de madera laminada o de plástico con la que se inmoviliza cabeza, cuello, tronco y extremidades inferiores. Cada vez que la usemos será conjuntamente con collarines cervicales y con el inmovilizador tetracameral de cabeza.
Técnica de colocación:
Para colocarla usaremos la técnica del Volteo Lateral o Puente Holandés.
Dispositivo de extracción “Kendrick” (férula espinal o corsé de estricación).
Este dispositivo sirve para inmovilizar y extraer accidentados del interior de un vehículo que se sospeche que tengan alguna lesión vertebral o cervical. El dispositivo consiste en un chaleco reforzado en su interior con bandas metálicas que se coloca entre la espalda del paciente y el respaldo del asiento, ajustándose posteriormente mediante correas a la cabeza, tronco e ingles. Una vez colocado, podremos movilizar al accidentado perfectamente en bloque.
Técnica de colocación:
Para su colocación, un rescatador sujetará la cabeza del accidentado, permitiendo al otro rescatador colocar un collarín cervical. Sin soltar la cabeza del accidentado, pasaremos el respaldo del chaleco de estricación por detrás de su espalda; una vez pasado el respaldo y sin soltar la cabeza del accidentado, pasaremos por debajo de los brazos los laterales del chaleco de estricación y lo ajustaremos con las tres correas de colores que lleva incorporadas en la parte delantera.
Pasaremos los cinturones correspondientes por debajo de las piernas y los fijaremos a fin de sujetar el chaleco de estricación a la cadera. Ajustaremos los laterales del chaleco de estricación a la cabeza y la sujetaremos con las dos cintas inmovilizadoras que tiene para tal efecto, una por la frente y otra por el mentón.
Una vez colocado, ladearemos a la víctima mirando hacia el exterior del vehículo y cogiendo las asas que lleva para tal fin extraeremos al accidentado del interior del vehículo. Una vez extraído el accidentado, puede ser colocado en una camilla asistencial de traslado con un tablero espinal o en colchón de vacío sin necesidad de retirar el chaleco espinal.
Colchón de vacío.
Se trata de un colchón relleno en sus 2/3 partes de bolitas de poliespán (material sintético ligero y aislante) con una válvula de apertura y cierre a la que se aplica una bomba manual o de aspiración de secreciones, que permite hacer el vacío al colchón y realizar un molde del cuerpo del accidentado.
Este es el sistema de inmovilización adecuado para el traslado terrestre o aéreo pues absorbe gran parte de las vibraciones, tanto del vehículo como cualquier otro tipo de transporte, aísla al paciente e inmoviliza las lesiones en la posición que se realice el vacío.
El vacío se puede realizar como ya hemos dicho antes, con una bomba de vacío o con un aspirador de secreciones, adquiriendo una gran rigidez y dureza que garantiza la inmovilización del paciente, una vez colocado en su superficie, a la vez que se adapta a sus curvaturas fisiológicas y patológicas de todo el cuerpo, impidiendo sus desplazamientos, siempre y cuando se complete con un collarín cervical y con los cinturones que fijan al paciente al colchón.
Está especialmente indicado en casos de sospecha de lesiones en la columna vertebral, pelvis y extremidades inferiores (politraumatismos),traslado interhospitalarios de pacientes con fijaciones externas y traslados que precisen una posición determinada durante todo el trayecto (decúbito lateral si no se va a poder controlar la vía aérea) a larga distancia.
Técnica de colocación:
Revisaremos previamente que no tenga ninguna rasgadura o alteración que no nos permita realizar el vacío. Daremos un poco de forma al colchón repartiendo las bolitas de poliespán de su interior; levantaremos al accidentado con una camilla de cuchara y lo colocaremos sobre el colchón de vacío, retirando la camilla de tijeras. Una vez colocado el accidentado, abriremos la válvula y extraeremos el aire del colchón mediante una bomba o el aspirador de secreciones; mientras, iremos dando forma al molde del accidentado. Una vez hecho esto, cerraremos la válvula del colchón y aseguraremos al accidentado fijándolo con las correas que tiene el colchón para tal efecto y seguidamente lo colocaremos en la camilla asistencial para su transporte.
En trayectos largos habrá que ir revisando periódicamente que se mantiene el vacío comprobando su rigidez.
Férulas de vacío.
Están diseñadas al igual que el colchón de vacío, sólo que su uso es diferente. Se utilizan para inmovilizar los miembros superiores e inferiores. Es posible encontrar un juego para adultos y otro para uso pediátrico.
Técnica de colocación:
Su colocación es muy similar a la del colchón de vacío.
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Férula de tracción.
Son férulas rígidas metálicas que realizan la misma misión que las férulas de vacío, pero con la diferencia de que llevan un sistema que permite realizar una realineación constante de la fractura. Su uso está recomendado en las fracturas de fémur. No se recomienda en fracturas de rodilla o cadera y tampoco de pié o tobillo.
Técnica de colocación:
Tiene un cojinete que se apoya en la ingle y un correaje que se fija al pié y tobillo. El miembro será sometido a una tracción mediante una polea hasta que esté realineado y estabilizado. Su colocación será muy cuidadosa en la pelvis y en la ingle, ya que debemos evitar la presión en los genitales. Asimismo, previo a su colocación, debemos asegurar el estado de los pulsos periféricos y de la sensibilidad en la zona. Su colocación será por personal facultativo.
Silla “oruga” o de trineo. Esta silla está diseñada para portear y movilizar enfermos con un mínimo esfuerzo, ya que basta con un solo rescatador para manejar la silla oruga. Su mecanismo nos permite bajar escaleras con ella.
Técnica de uso:
Desplegaremos la silla primero y luego desplegaremos el asa telescópica por donde manejaremos la “oruga”. Una vez colocado al enfermo en el asiento-cuna, debemos asegurar al paciente con la correa que tiene para tal efecto. Cuando acerquemos la “oruga” al borde de los escalones, plegaremos las ruedas pequeñas traseras utilizando el dispositivo telescópico para facilitar la maniobra, y comenzaremos a bajar al paciente, gracias al desplazamiento de la “oruga” sobre la superficie de los escalones.
No es recomendable su uso en escaleras estrechas o donde los descansillos de escaleras sean igualmente de poca amplitud pues de hacerlo corremos el riesgo de quedarnos atascados ya que la “oruga” tiene poca maniobrabilidad en estas zonas. En la práctica, en aquellos pacientes que sufran problemas respiratorios, y debido a la posición en la que queda el paciente en el asiento-cuna, deberemos realizar esta maniobra con la mayor brevedad posible, ya que puede dificultar su respiración.
Silla de traslado básica.
Básicamente es una silla dotada de dos ruedas traseras y un asa delantera para poder portear entre, al menos, dos rescatadores al enfermo. Es plegable para que ocupe poco sitio en la ambulancia y facilitar su transporte.
Técnica de uso:
Pasar al paciente de la cama a la silla de ruedas
- Lo primero que hay que hacer es fijar las ruedas. Si aún así hay peligro de que la silla se mueva harán falta dos personas, una de las cuales sujetará la silla por el respaldo para evitar su movimiento;
- Si la cama está muy alta se colocará un escalón que sea firme y que tenga una superficie suficiente para que el enfermo se mueva sin caerse;
- El paciente se sentará al borde de la cama y se pondrá, con la ayuda del Auxiliar, la bata y las zapatillas (de forma que no se le salgan con facilidad);
- Si el paciente no puede hacer solo los movimientos necesarios para sentarse al borde de la cama se le ayudará de la manera indicada en La silla se coloca con el respaldo en los pies de la cama y paralela a la misma;
- El Auxiliar o Celador se coloca frente al enfermo con el pie que está más próximo a la silla por delante del otro;
- El paciente pone sus manos en los hombros del auxiliar o celador mientras éste lo sujeta por la cintura;
- El enfermo pone los pies en el suelo y el Auxiliar o Celador sujeta con su rodilla más avanzada la rodilla correspondiente del enfermo para que no se doble involuntariamente;
- El Auxiliar o Celador gira junto con el enfermo y, una vez colocado frente a la silla, flexiona las rodillas de forma que el enfermo pueda bajar y sentarse en la silla. Cuando la silla no es de ruedas se procede en la misma forma, pero el peligro de que la silla se mueva es inferior.
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Transporte del paciente mediante Silla de ruedas o Camilla
Cuando la situación o el tipo de desplazamiento lo requiera el transporte del enfermo se ha de realizar mediante la propia cama, camilla o silla de ruedas. Para ello deberemos tener en cuenta una serie de Consideraciones Generales:
- El paciente deberá estar bien sujeto para evitar caídas en su desplazamiento.
- Evitar situaciones donde existan corrientes de aire o en lugares donde el enfermo pueda sentirse incómodo.
- Como norma general, empujaremos la cama o camilla desde la cabecera de la misma, de tal manera que los pies del paciente sean los que vayan abriendo camino. Igualmente la silla de ruedas se empujará desde la parte de atrás de la misma, agarrándola por las empuñaduras.
Situaciones Especiales:
- Cuando se tenga que bajar rampas con camilla, debemos situarnos en la parte inferior -pié de la camilla- caminando hacia atrás, de forma que el paciente mire hacia nosotros. Si bajamos la rampa con silla de ruedas, también tirando de la silla hacia atrás, de forma que el paciente mire en la misma dirección que nosotros.
- Para entrar en el ascensor debemos abrir la puerta e ir introduciendo la camilla por la parte de la cabecera, en primer lugar, o sea, entrará el celador primero y tirará de la camilla, de manera que la cabecera de la camilla entre en primer lugar.
- Para salir del ascensor el celador abrirá la puerta y comenzará a sacar la camilla por el lado de los pies (si el ascensor fuera lo suficientemente amplio, girará la camilla dentro, y saldrá tirando de la cabecera) evitando al enfermo golpes de cualquier clase. Una vez en el pasillo se colocará en el lado de la cabeza del paciente, desde la cual empujará hacia delante, de tal manera que los pies del paciente sean los que vayan abriendo paso.
- La entrada y salida del ascensor con silla de ruedas se efectúa también de espaldas. Entrará primero el celador tirando de la silla hacia atrás y una vez dentro dará la vuelta a la silla para salir nuevamente de espaldas.
Camilla asistencial o de traslado.
Dado que en el mercado existen gran variedad de diseños, sólo podemos recomendar que antes de comenzar el turno de guardia nos familiaricemos con ella. Es decir, cómo se libera de la bancada, qué tipo de sistema tiene para plegar y desplegar las patas de ruedas durante el transporte, etc.
Pasar al paciente de la cama a la camilla
La camilla se colocará paralela a la cama, frenadas ambas. Si el paciente puede desplazarse, se le ayudará a colocarse en la camilla, si no pudiera moverse se le desplazará con la ayuda de DOS o TRES personas (Toda movilización dependerá del grado de movilidad que disponga el enfermo, por un lado, y del número de personas que intervengan en la misma, por otro).
CON UNA PERSONA
- Si el enfermo posee movilidad, puede él solo trasladarse a la camilla, con algo de ayuda por parte del técnico de emergencias sanitarias (TES)
CON DOS PERSONAS
- Una realiza la movilización del enfermo y la otra se asegura de fijar la camilla para que no se mueva y de ayudar a la primera;
- La camilla se coloca paralela a la cama y bien pegada a ésta; (ambas deberán estar frenadas)
- Previamente se habrán sacado la entremetida y el hule (salvacamas) tras haber retirado la sábana encimera y las mantas hacia los pies;
- Una de las dos personas se coloca en el lado externo de la camilla, en el centro, y tira de la entremetida hacia sí, mientras la otra se coloca en la cabecera sujetando al enfermo por los hombros, levantándolos y acercándole hacia la camilla;
- Una vez que el enfermo está colocado en la camilla, se le tapa con las sábanas y mantas y se arreglan el hule y la entremetida.
Otra variante con Dos Personas es situarse cada una en un extremo, una en un extremo de la cama y otra en el extremo contrario de la camilla, y movilizar al paciente desplazando la entremetida que está debajo del mismo.
CON TRES PERSONAS (Movilización en Bloque)
- Si el enfermo no puede moverse en absoluto serán necesarias tres personas;
- La camilla se coloca perpendicular a la cama, con la cabecera de la camilla tocando los pies de la cama; (ambas deberán estar frenadas)
- Las tres personas se sitúan frente a la cama, adelantando un pie hacia la misma;
- Doblan las rodillas al unísono y colocan sus brazos bajo el paciente: el primero, uno por debajo de la nuca y hombros y el otro en la región lumbar; el segundo, uno bajo la región lumbar y otro debajo de las caderas, y el tercero, uno debajo de las caderas y el otro debajo de las piernas;
- Después vuelven al paciente hacia ellos haciéndole deslizar suavemente sobre sus brazos. Éstos se mantienen cerca del cuerpo para evitar esfuerzos inútiles;
- Se levantan, giran los pies y avanzan hacia la camilla, luego doblan las rodillas y apoyan los brazos en la misma. Los movimientos han de ser suaves y simultáneos para dar seguridad al enfermo y evitar que se asuste.
Balón resucitador (ambú).
Es un balón de caucho o de silicona, muy flexible y autohinchable, que tiene incorporado una válvula que permite el paso del aire en una sola dirección y que se ajusta a una mascarilla. Dicha mascarilla debe ser transparente para observar regurgitaciones de forma rápida y precoz. El balón resucitador elimina el contacto directo con la víctima y también el esfuerzo de “insuflar”, con lo que el agotamiento del rescatador o rescatadores es menor y la reanimación puede mantenerse durante más tiempo. El “ambú” Proporciona aire ambiente, que se puede enriquecer mediante una entrada adicional de oxígeno. Para tal efecto, dispone de una válvula que se conecta a cualquier sistema fijo o portátil de oxigenoterapia con manorreductor. Esta válvula se encuentra situada en la parte posterior del “ambú”.
Técnica de uso:
Tiene una gran dificultad para su uso y colocación, debido a que el adecuado sellado de la mascarilla a la cara del paciente, se debe realizar con una sola mano, ya que la otra mano servirá para agarrar el balón.
A ser posible, colocaremos primero una cánula Guedel. Elegiremos el tamaño adecuado de la mascarilla. Normalmente cada “ambu”, tiene dos medidas de mascarillas, una para niños y otra para adultos.
Nos aseguraremos de que la mascarilla está en su posición adecuada y no al revés. La parte más estrecha debe quedar sobre el puente de la nariz y la parte más ancha cubriendo la totalidad de la boca. El “ambu” debe colocarse hacia un lateral de la cara de la víctima y mantener la hiperextensión con el tercer, cuarto y quinto dedo de una mano, colocándolos inframandibularmente y traccionando, mientras el índice y el pulgar fijan fuertemente la posición de la mascarilla; la otra mano agarrará el balón resucitador.
Aspirador de secreciones.
Sirve para eliminar las secreciones de la cavidad oral o vías respiratorias altas. Podrá utilizarse antes de iniciar la reanimación cardiopulmonar (RCP) o durante ella, según la situación de urgencia o emergencia. Habitualmente hay que usar técnicas manuales para eliminar cualquier cuerpo extraño que obstruya la vía aérea. En ocasiones, el aspirador de secreciones será de gran ayuda, siempre y cuando mantengamos la cabeza en hiperextensión, para no demorar la permeabilidad y apertura de las vías respiratorias.
Existen dos tipos: autónomos y no autónomos. En las móviles de los D.C.C.U. encontraremos los autónomos, los cuales disponen de un acumulador de energía eléctrica que dotará de cierta autonomía al aspirador aún sin tener que estar conectado a la red eléctrica. Los dos tipos tienen básicamente los mismos componentes: un sistema de aspiración que genera la fuerza aspiradora, un bote recolector de secreciones, un vacuómetro que registra el nivel de vacío en el paciente, un mando regulador de vacío que permite ajustar el nivel de vacío, aumentándolo o disminuyéndolo y una válvula de seguridad que interrumpe paralizando la aspiración cuando el bote recolector está lleno.
La cánula de aspiración es el tubo flexible que se introduce en la cavidad bucal o vías altas respiratorias. Consiste en un tubo de plástico flexible acabado en una punta roma y agujereada, que se conecta al tubo que sale del aspirador.
Monitor desfibrilador.
Es un equipo de electromedicina, el cual sirve para realizar electrocardiogramas, verificar la concentración de oxígeno en sangre y llegado el caso, se podrá utilizar en paradas cardiorrespiratorias con la ayuda del sistema de descargas por desfibrilación.
El técnico de emergencias sanitarias (TES) revisara su estado, si carga bien a la red eléctrica o si tiene alguna anomalía visible.
Equipo de oxigenoterapia.
La ambulancia dispone de un circuito interno para oxigenoterapia y de botellas portátiles para actuar fuera del vehículo, ya sea en vía pública o en domicilios.
Se compone de:
a) Botellas de oxígeno: de capacidad variable (3 litros portátil y 7 litros la botella del sistema interno). Cada botella dispone de una llave de paso, que es el mando que abre la botella y permite la salida del oxígeno de la misma. Al abrirla, la aguja del manómetro nos indica la presión que contiene. Es importante que siempre esté cerrada mientras no se esté utilizando el sistema y que se vacíen de oxígeno los conductos, abriendo el caudalímetro (purgar el sistema).
b) Sistema manorreductor: va directamente conectado a la botella. Como el oxígeno dentro de la botella se encuentra a presión elevada es preciso aplicar a dicha botella un manorreductor para reducir la presión y que pueda ser soportada por el paciente.
c) Manómetro: es un indicador en forma de reloj que mide la presión (en bares) que existe dentro de la botella y que por lo tanto mide la cantidad de oxígeno que contiene. Se debería tener en cuenta al abrir la válvula del manómetro el buen estado de la misma, ya que está sometida a trabajo constante debido a que debemos verificar continuamente el contenido de oxígeno disponible en la botella, por lo que en el caso de no retener la presión de la botella, la goma de conexión estallaría, incendiándose el oxígeno al contacto incontrolado con el aire.
Para saber la cantidad de oxígeno, multiplicaremos la capacidad de la botella por la presión que nos da el manómetro.
Ejemplo: botella de oxigenoterapia portátil.
3 litros x P (110 bares) = 330 litros de oxígeno.
Los manómetros suelen llevar una raya o franja roja alrededor de 50 bares. Esta marca de color rojo, nos indica que al llegar a ella hemos de dejar de utilizarla. Las botellas nunca deben ser vaciadas por completo por razones de seguridad y esta franja roja nos indica el límite.
d) Caudalímetro: es elindicador que marca el volumen de litros por minuto que se están administrando al paciente. En los equipos fijos de la ambulancia se encuentran encima del vaso humidificador. Consta de una columna de material transparente graduada en litros/minuto que contiene una bolita que actúa como indicador. El caudal se puede regular a voluntad mediante un mando incorporado en el pie de la columna.
En los equipos portátiles, tiene la misma forma que los manómetros y nos indican litros/minuto, no cuentan con humidificador y también pueden ser regulados a voluntad mediante un regulador.
e) Vaso humidificador: es un recipiente transparente que siempre tiene que contener agua (aproximadamente 1/3). A través de esta agua se pasa el oxígeno para coger el grado óptimo de humedad antes de ser suministrado al paciente. Hay que tener en cuenta que el oxígeno “seco” que sale de la botella, sólo puede ser utilizado durante poco tiempo ya que puede producir quemaduras de las mucosas respiratorias. Por esta razón el oxígeno seco sólo se utiliza en los equipos portátiles de oxigenoterapia, que están diseñados para ser utilizados durante poco tiempo, por ello no disponen de humidificador.
Respirador automático.
Sirve para ayudar a respirar de forma temporal y autónoma al paciente que lo necesite. Su función es insuflar de forma automática oxígeno. Para que funcione sólo debe estar acoplado a un sistema de oxigenoterapia, ya sea fijo o portátil. Se compone de una toma para el oxígeno, un regulador de ventilaciones por minuto y flujo de oxígeno y por último, de una mascarilla para el enfermo.
El técnico de emergencias sanitarias (TES) comprobará que la ambulancia dispone del respirador y verificará que esté en condiciones de uso.
El técnico de emergencias sanitarias (TES) debe conocer los diferentes dispositivos para la administración de oxigeno así como las medicaciones más frecuentes.
Mascarillas para suministrar oxigeno por vía nasal.
Mascarillas para suministrar oxígeno a alto flujo con y sin reservorio.
Mascarilla con dispositivo para nebulizaciones.
Maletines de urgencias, emergencias y pediátrico.
Para cumplir sus funciones, los D. C. C. U. deben estar dotados de una adecuada estructura física y contar con un adecuado equipamiento y un mínimo de recursos materiales tal y cómo se recoge en el PLAN FUNCIONAL DE LOS D. C. C. U.
Enumeraremos la dotación o equipamiento sanitario mínimos con los que ha de contar en los maletines usados en los D. C. C. U. móviles así como su distribución física. Nos referiremos a los maletines de Salida o Urgencias, de Soporte vital Avanzado o Emergencias, el Pediátrico-Partos y de Sondas.
MALETÍN DE SALIDA O URGENCIAS
Se puede asimilar al referido en el PLAN FUNCIONAL DE LOS D. C. C. U. como equipo para soporte circulatorio, según dicho texto debe contar cómo mínimo de: sistema de canalización de vía endovenosa de diferentes calibres, sistemas de goteo, llave de 3 pasos, compresores venosos elástico, agujas IV y jeringas de diferentes tamaños. Están compuestos por:
CÁNULA I.V. Nº 14 – 2
CÁNULA I.V. Nº 16 – 2
CÁNULA I.V. Nº 18 – 2
CÁNULA I.V. Nº 20 – 2
CÁNULA I.V. Nº 22 – 2
REGULADOR FLUJO I.V. – 1
LLAVE 3 PASOS – 2
SISTEMA SUERO – 2
COMPRESAS ESTÉRILES – 5
GASAS ESTÉRILES – 5
ESPARADRAPO – 1
GRAPADORA PIEL – 1
QUITAGRAPAS – 1
SUERO FISIOLÓGICO 100 ML – 1
SUERO FISIOLÓGICO 250 ML – 1
SUERO GLUCOSADO 5% 100 ML – 1
JERINGA 20 ML – 3
JERINGA 10 ML – 5
JERINGA 5 ML – 10
JERINGA 2 ML – 10
JERINGA INSULINA – 5
AGUJA 0.8 x 40 – 20
AGUJA 0.8 x 25 – 15
AGUJA 0.6 x 25 – 15
AGUJA 0.5 x 16 – 15
TIRAS GLUCEMIA – 1 BOTE
LANCETAS – 20
VENDA ELÁSTICA – 2
VENDA ALGODÓN – 1
VENDA HILO 10 X 10 – 2
VENDA HILO 5 X 7 – 2
VENDA HILO 5 X 5 – 2
POVIDONA YODADA – 1
DEPRESORES – 10
LINITUL – 5
PINZAS DESECHABLES – 3
HOJAS BISTURÍ Nº 11 – 3
TEST GESTACIÓN – 1
BOTE ORINA – 1
MASCARILLA NEBULIZADOR AD – 1
MASCARILLA VENTURI ADULTO – 1
MASCARILLA RESERVORIO AD.- 1
MASCARILLA NEBULIZADOR PED – 1
MASCARILLA VENTURI PEDIATR – 1
GAFAS NASALES – 1
GUEDELL 0,1,2,3,4,5 – 2
MEDICACIÓN MALETÍN SALIDA O URGENCIAS
AC. TRANEXÁMICO – AMCHAFIBRIN – 2
ADRENALINA – ADRENALINA – 5
AMIODARONA – TRANGOREX – 2
ATROPINA – ATROPINA – 3
BIPERIDINO – AKINETON – 2
BUTILB. HIOSCINA – BUSCAPINA – 3
CLORAZEPATO D. – TRANXILIUM- 2
CLORPROMAZINA – LARGACTIL – 2
CLORURO MÓRFICO – CL. MÓRFICO – 1
DEXCLORFENIRAMINA – POLARAMINE – 2
DIAZEPAM – VALIUM – 3
DICLOFENACO – DICLOFENACO – 3
FLUMAZENILO – ANEXATE – 2
FUROSEMIDA – SEGURIL – 5
GLUCOSA – GLUCOSMON – 2
HALOPERIDOL – HALOPERIDOL – 2
METAMIZOL M. – NOLOTIL – 3
METILPREDNISOLONA 40 mg – SOLU-MODERIN – 3
METILPREDNISOLONA 125 mg – SOLU-MODERIN – 3
METOCLOPRAMIDA – PRIMPERAN – 5
MIDAZOLAM – DORMICUM – 3
NALOXONA – NALOXONE – 6
NITROGLICERINA – SOLINITRINA – 2
OMEPRAZOL – LOSEC – 2
PETIDINA – DOLANTINA – 2
PIRIDOXINA (Vitamina B6) – BENADON – 4
SULPIRIDE – DOGMATIL – 5
TIAMINA (Vitamina B1) – BENERVA – 4
DIAZEPAM 5 mg RECTA – STESOLID – 1
DIAZEPAM 10 mg RECT – STESOLID – 1
AMOX+CLAVULAM 250 mg sobres – AUGMENTINE – 6
AMOX+CLAVULAM 500 mg comp – AUGMENTINE – 10
AMOXICILINA – AMOXICILINA – 10
AAS 500 MG – ASPIRINA – 10
AAS 125 MG – BIOPAK – 10
SOLINITRINA – CAFINITRINA – 5
CAPTOPRIL – CAPOTEN – 5
CLORAZEPATO D 10 mg – TRANXILIUM – 10
DIAZEPAM 10 mg – VALIUM – 10
PARACETAMOL – TERMALGIN – 10
AC. PIPEDIMICO – NURIL – 5
DEXCLORFENIRAMINA – POLARAMINE – 10
HALOPERIDOL gotas – HALOPERIDOL – 1
IBUPROFENO 600mg – IBUPROFENO – 10
LOPERAMIDA – FORTASEC – 5
METAMIZOL M. – NOLOTIL – 10
OMEPRAZOL – CEPANDRAL – 5
ERITROMICINA 250 mg sobres – PANTOMICINA – 5
ERITROMICINA 500 mg comp. – PANTOMICINA – 10
SULPIRIDE – DOGMATIL – 10
SUERO ORAL – SUERO ORAL – 2
BUDESONIDA – PULMICORT – 3
B. IPRATROPIO – ATROVENT – 3
SALBUTAMOL SOL. – VENTOLIN – 1
MALETÍN DE EMERGENCIAS O SOPORTE VITAL AVANZADO
Se puede asimilar al referido en el PLAN FUNCIONAL DE LOS D. C. C. U. como equipo para soporte para apertura de vía aérea y ventilación, según dicho texto debe contar cómo mínimo de: Laringoscopio con 3 palas de distinto tamaño, cánulas Guedell de diferentes tamaños, mascarillas de ventilación transparentes, jeringas de diferentes tamaños, cánulas de intubación de distintos números (tubos orotraqueales: TOT), guías para los tubos orotraqueales, pinzas de Maguill, pilas de repuesto, bombilla de laringoscopio de recambio, cinta o venda de gasa para fijación de tubos orotraqueales, lubricante hidrosoluble, set de cricotiroidotomía. Están compuestos por:
BOLSILLO ROJO
CÁNULA I.V. Nº 14 AL 22 – 2 CADA
ESPARADRAPO – 1
SISTEMA SUERO – 3
LLAVE 3 PASOS – 2
REGULADOR FLUJO I.V. – 1
SISTEMA SUERO BOMBA – 2
BOLSA SONDAS NASOGÁSTRICAS
JERINGA 50 ML – 1
SONDA SNG 12 , 16 – 2 CADA
SONDA ASPIRACIÓN Nº 10 AL 18 – 2 DE CADA
CARBÓN ACTIVADO – 1
COMPARTIMENTO PRINCIPAL
PILAS LARINGOSCOPIO – 2
COMPRESAS ESTÉRILES – 5
GASAS ESTÉRILES – 5
JERINGA 10 ML – 2
VENDA HILO 5 X 5 – 1
GUEDELL 0,1,2,3,4,5 – 2
BOLSILLO GRANDE TAPADERA
TUBOS OROTRAQUEALES 6, 6.5, 7, 7.5,8, 8.5, 9 – 1 DE CADA
SET VIA CENTRAL – 1
GUÍA TOT – 1
JERINGA 2 ML – 10
JERINGA 5 ML – 10
JERINGA 10 ML – 5
JERINGA 20 ML – 3
JERINGA INSULINA – 5
AGUJA 0.8 x 40 – 20
AGUJA 0.8 x 25 – 15
AGUJA 0.6 x 25 – 15
AGUJA 0.5 x 16 – 15
BOLSILLO AMARILLO
MASCARILLA RESERVORIO AD. – 1
MASCARILLA VENTURI ADULTO – 1
MASCARILLA VENTURI PEDIATR – 1
MASCARILLA NEBULIZADOR AD – 1
MASCARILLA NEBULIZADOR PED – 1
GAFAS NASALES – 1
BOLSILLO VERDE
SUERO FISIOLÓGICO 100 ML – 1
SUERO FISIOLÓGICO 250 ML – 1
SUERO GLUCOSADO 5% 100 ML – 1
SUERO GLUCOSADO 5% 250 ML – 1
MEDICACIÓN MALETÍN EMERGENCIAS O SOPORTE VITAL AVANZADO
ADENOSINA – ADENOCOR – 3
ADRENALINA – ADRENALINA – 6
AC. TRANEXÁMICO – AMCHAFIBRIN – 2
AMIODARONA – TRANGOREX – 3
ATENOLOL – TENORMIN – 2
ATROPINA – ATROPINA – 4
BICARBONATO – BICARBONATO – 2
BIPERIDINO – AKINETON – 2
B. IPRATROPIO – ATROVENT – 2
BUDESONIDA – PULMICORT – 2
CLORAZEPATO DIPOTASICO – TRANXILIUM – 2
CLORHIDRATO VERAPAMILO – VERAPAMILO – MANIDON – 1
CLORPROMAZINA – LARGACTIL – 2
CLORURO MÓRFICO – CLORURO MÓRFICO – 3
DIAZEPAM – VALIUM – 3
DIGOXINA – DIGOXINA – 4
DOBUTAMINA – DOBUTAMINA – 2
DOPAMINA – DOPAMINA – 2
FENOBARBITAL – LUMINAL – 2
FLUMAZENILO – ANEXATE – 2
FUROSEMIDA – SEGURIL – 5
GLUCOSA – GLUCOSMON – 2
HALOPERIDOL – HALOPERIDOL – 5
HIDRALAZINA – HIDRAPRESS – 2
LABETALOL – TRANDATE – 2
LIDOCAÍNA 5% – LIDOCAÍNA – 2
METAMIZOL MAGNÉSICO – NOLOTIL – 3
METILPREDNISOLONA 40mg – SOLU-MODERIN – 3
METILPREDNISOLONA 125mg – SOLU-MODERIN – 3
METOCLOPRAMIDA – PRIMPERAN – 3
MIDAZOLAM – DORMICUM – 3
NALOXONA – NALOXONE – 6
NITROGLICERINA – SOLINITRINA – 3
OMEPRAZOL – LOSEC – 2
PETIDINA – DOLANTINA – 2
PIRIDOXINA (Vitamina B6) – BENADON – 4
SALBUTAMOL SOL. – VENTOLIN – 1
TIAMINA (Vitamina B1) – BENERVA – 4
MALETÍN PEDIÁTRICO-PARTOS
No se hace referencia específica a este maletín en el PLAN FUNCIONAL DE LOS DCCU. Están compuestos por:
GUEDELL 0,1,2,3,4,5 – 2
TUBOS OROTRAQUEALES 2.5, 3, 3.5, 4, 4.5,5, 5.5, 6, 6.5 – 1 DE CADA
JERINGA 2 ML – 5
JERINGA INSULINA – 2
AGUJA 0.6 x 25 – 5
AGUJA 0.5 x 16 – 5
FÉRULAS METÁLICAS – 1
GASAS ESTÉRILES – 2
COMPRESAS ESTÉRILES – 2
VENDA HILO 5 X 5 – 1
PINZAS UMBILICALES – 2
TROCAR P. ÓSEA – 1
CÁNULA I.V Nº 20,22,24 – 2 CADA
ESPARADRAPO – 1
SISTEMA SUERO – 1
LLAVE 3 PASOS – 2
REGULADOR FLUJO I.V. – 1
SISTEMA SUERO BOMBA – 1
PALOMITAS – 1 CADA
SUERO FISIOLÓGICO 100 ML – 1
SUERO GLUCOSADO 5% 100 ML – 1
STESOLID 5 Y 10 MG – 2
ESTILSONA GOTAS – 1
MASCARILLA VENTURI PEDIATR – 1
MASCARILLA NEBULIZADOR PED – 1
MALETÍN DE SONDAS
Igual que en el caso anterior, no se hace referencia específica a este maletín en el PLAN FUNCIONAL DE LOS D. C. C. U. Están compuestos por:
MOCHILA DE SONDAJE – STOCK
BOLSAS DIURESIS – 2
JERINGA 10 ML – 2
AGUJA 0.8 x 40 – 2
LUBRICANTE UROLÓGICA – 1
CAMPOS ESTÉRILES – 2
SONDA VESICAL Nº 10 AL 22 – 2 DE CADA
GUANTES ESTÉRILES 6.5, 7 Y 7.5 – 1 CADA
JERINGA 50 ML – 1
GASAS ESTÉRILES – 2
SONDAS ALIMENTACIÓN – 2
S. FISIOLÓGICO 100 ML – 2
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Traslado de Enfermos Críticos. Protocolos de Transporte Secundario y Primario. Servicio Andaluz de Salud. Dirección General de Asistencia Sanitaria.
Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. Año de edición 2000.
El Técnico en Trasporte Sanitario (SAMU. Silla Valencia)
Guía de resucitación cardiopulmonar básica y desfibrinación semiautomática.
Sociedad Española de Medicina de Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias.
5ª Edición. Año 2005.
Curso de Socorros y Emergencias de Cruz Roja Española.
Manual del Alumno.
Curso de Auxiliar de Transporte Sanitario de Cruz Roja Española.
Manual del Alumno.
Curso de Auxiliar de Transporte Sanitario. Modulo 1; de IAVANTE.
Manual del Alumno.
Curso de Atención Inicial al Traumatizado (CAIT). Centro de Formación e Investigación EPES.
Manual para Técnicos en Emergencias Sanitarias.
Curso para Técnico en Emergencias Médicas; Nivel Avanzado.
Manual del Alumno. Manual elaborado en base al programa incluido en el Anexo I de la Orden 560/1997, de 17 de Marzo, de la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid
Curso de Técnicas Sanitarias en Emergencias para Bomberos.
Escuela de Bomberos del Ayuntamiento de Sevilla. Manual del Alumno
Polansky,M. Airway Management:The Basics Of Endotracheal Intubation. The Internet Journal of Academic Physician Assistants 1997 Vol1 N1.
Pousman, R. Rapid Sequence Induction for Prehospital Providers. The Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine 2000 Vol4 N 1.
Endotracheal Tube Management. UpToDate Vol9 N1.
Manual de ATLS. Comité de Trauma. Colegio Americano de Cirujanos
CIRCULACION Y SEGURIDAD VIAL (Ediciones Matfer)
Obtenido de “http://es.wikipedia.org/wiki/Sistemas_de_Comunicaciones_M%C3%B3viles
TEXTO ARTICULADO DE LA LEY SOBRE TRAFICO Circulación de vehículos a motor y seguridad vial. Real decreto 1428/2003 de 21 de noviembre.
www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion8/capitulo132/htm
 |
| Revisión de dotación, ambulancia y equipamiento del manual básico para el TES en dispositivos móviles de cuidados críticos y urgencias (DCCU) |
Ministerio de fomento “partes de un mapa”. Información obtenida del Documento RIESGOS EN EL TRANSPORTE SANITARIO(Junta de Castilla y León) y la Revista AMBULANCIAS nº 4(Federación Nacional de Empresarios de Ambulancias, ANEA)
ENLACES
- Técnicas de Movilización de Pacientes
- Guía Técnica para la evaluación y prevención de los riesgos relativos a la manipulación manual de cargas. Editada por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo [Formato PDF]
- Portal Prevención de Castilla y Leon
MANUAL: Guía técnica preventiva de buenas prácticas en seguridad y salud laboral para los empresarios y trabajadores del sector del transporte sanitario
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