En los últimos años la vía intraósea ha tenido un gran auge como alternativa de la vía venosa periférica. Tanto es así que en las recomendaciones sobre Soporte Vital de la ERC del 2005 se erige como segunda opción tras la vía venosa periférica, por delante de la vía venosa central, siempre en casos de riesgo vital, afianzándose esta en las recomendaciones de 2010, convirtiéndose desde entonces en recomendación clase IIa por la AHA, ERC, ILCOR, ACLS y PALS. Sin embargo existe un gran desconocimiento (1) y reticencias en su utilización por parte de los profesionales debido al desconocimiento en su manejo e indicaciones, e incluso existe gran cantidad e profesionales de enfermería que rechazan la inserción de esta vía como propia de enfermería, a pesar que viene recogida en la NIC: (2) Código 2303 “Administración de medicación: intraósea”: Inserción de una aguja a través del hueso, en la medula ósea, con el fin de administrar líquidos, sangre o medicamentos de emergencia, en un corto período de tiempo. Es por ello por lo que desde el Grupo de Emergencias Extrahospitalarias de la SEEUE se entiende que es necesario la elaboración y difusión de una guía de recomendaciones de actuación sobre las vías intraóseas donde se hallen las indicaciones, uso y manejo de los distintos dispositivos, técnicas de inserción y posibles complicaciones.
Procedimientos Asistenciales, Técnicas: Vasculares: Vía intraósea sistema EZ-IO
VIA INTRAÓSEA SISTEMA EZ-IO
Fuente https://www.madrid.es/ficheros/SAMUR/data/604_05b.htm
Indicaciones: la vía intraósea (IO) está indicada en pacientes adultos y pediátricos en situaciones de emergencia o urgencia en las que no sea posible conseguir un acceso vascular en los primeros momentos, bien por la situación clínica del paciente, bien por dificultades ambientales (escasez de luz, espacio confinado, paciente atrapado en lugar de difícil acceso, riesgo NBQ, etc.) especialmente en:
- Reanimación Cardiopulmonar (RCP)
- Traumatismo grave
- Gran quemado
- Shock severo
- Agitación paciente respiratorio
- Estatus epiléptico
- Traje protección NRBQ
- Y en general, en todas aquellas situaciones en las que se requiera tratamiento urgente y no sea posible el acceso iv de forma precoz.
Contraindicaciones:
- Fractura en el hueso elegido para la inserción
- Ausencia de referencias anatómicas
- Infección en la zona de inserción
- Prótesis en el hueso elegido
Material: Taladro Intraóseo EZ-IO y agujas de varios tamaños (Figura 1), guantes limpios, gasas estériles, Clorhexidina para la limpieza de la piel, apósito estéril, jeringa estéril de con 10 ml de SF 0,9%, Lidocaína Clorhidrato al 2%, llave de tres pasos (preferiblemente con alargadera) sistema de infusión, alargadera acodada y apósito estabilizador que acompañan al equipo de EZ-IO.
Localización del lugar de punción
HÚMERO PROXIMAL (Adultos)
Localización de primera elección en adultos siempre que existan referencias anatómicas claras. Los estudios actuales sugieren que con esta localización se consiguen ritmos de infusión más elevados, mejor biodisponibilidad de los fármacos y menor dolor en la inserción.
El punto de inserción se sitúa en el centro de la tuberosidad mayor de la cabeza del húmero, 1-2 cm por encima del cuello quirúrgico.
Figura 2
Coloque el brazo de paciente en aducción, rotando internamente el húmero 90º, el codo puede, o no, estar flexionado (en situación de inconsciencia se colocará alineado)
Figura 3
Coloque la palma de su mano sobre la prominencia de la cabeza humeral. Notará esta prominencia con forma de bola, incluso en pacientes obesos si presiona lo suficiente.
Figura 4
Coloque ambas manos como se indica en la figura, tomando como referencia inicial una mano sobre la axila del paciente y la otra paralela al húmero.
Figura 5
Coloque sus pulgares juntos sobre el brazo identificando el cuello quirúrgico del húmero (apreciará un resalte siguiendo la línea vertical).
Figura 6
Palpe el punto de inserción en el área más prominente de la cabeza del húmero, 1-2 cm sobre el cuello quirúrgico.
Prepare el punto limpiando la zona con antiséptico.
Figura 7
Coloque la aguja en el taladro (sistema de imán) y retire la funda de la aguja.
Coloque el dispositivo en un ángulo de 45º sobre el plano horizontal (la base de la aguja debe quedar perpendicular a la piel). El sentido de la aguja debe ser caudal (de la cabeza hacia el esternón).
Figura 8
Antes de activar el taladro, introduzca suavemente la aguja a través de la piel hasta que ésta choque contra el hueso.
La marca negra de 5 mm debe quedar visible por fuera de la piel, lo que asegura la correcta longitud de la aguja.
Figura 9
Active el taladro y empuje suavemente unos 2 cm o hasta que note una disminución de la resistencia o la base de la aguja toque la piel.
Evite el retroceso liberando activamente el gatillo cuando sienta que el conjunto de la aguja entra en el espacio medular. No tire hacia atrás del taladro cuando suelte el gatillo.
Figura 10
Sujete la base de la aguja que queda anclada en el hueso, para evitar que se desplace mientras retira el taladro (recuerde que la conexión es un imán).
Figura 11
Continúe sujetando la aguja mientras extrae con un movimiento giratorio en sentido contrario a las agujas del reloj el fiador.
La aguja IO quedará firmemente anclada en el hueso (primer signo de correcta colocación).
Deseche el fiador en el dispositivo de color rojo que acompaña al kit de EZ-IO.
Figura 12
Coloque el apósito estabilizador sobre la base de la aguja IO, si dispone del mismo.
Conecte la alargadera acodada que se dispensa junto a la aguja IO.
Aspire sangre/médula ósea (segundo signo de correcta colocación).
TIBIA PROXIMAL
Figura 13 (Adultos)
Extienda la pierna. El punto de inserción se sitúa aproximadamente a 3 cm (2 dedos de anchura) por debajo de la rótula, desplazando 2 cm en posición medial a lo largo de la cara plana de la tibia.
Figura 14 (Pediátricos)
Extienda la pierna. El punto de inserción se sitúa justo debajo de la rótula, aproximadamente a 1 cm (1 dedo anchura), desplazando 1 cm medial sobre la cara plana de la tibia.
TIBIA DISTAL
Figura 15 (Adultos)
Punto de inserción a 1-2 cm proximal a la base del maléolo interno en su línea media (3 cm por encima de la cresta del maléolo).
Figura 16 (Pediátricos)
Evite acercarse a la placa epifisaria.
Localice el punto de inserción aproximadamente a 1-2 cm (anchura de 1 dedo) proximal a la prominencia del maléolo medial.
FEMUR DISTAL
Figura 17 (Pediátricos)
Asegure la pierna en extensión.
Palpe la rótula, el punto de inserción se encuentra a 1 cm por encima de ésta y 1-2 cm en posición medial con relación a la línea media del hueso.
Técnica
- Limpie con un antiséptico una zona amplia de 3 o 4 cm por encima y por debajo de la zona elegida para pinchar.
- Cargue en una jeringuilla 10 ml de suero salino.
- Seleccione la longitud de la aguja (el calibre es único de 15 gauge), en función de su criterio clínico, usando como referencias el peso del paciente, la anatomía, el grosor del tejido (piel, adiposo, muscular) y el punto del inserción .Ej:
- Localización humeral en pacientes > 40 kg adultos: aguja de mayor longitud (45 mm).
- Pacientes > 3 kg y en localización tibial: aguja de 25 mm.
- En pacientes pediátricos y adultos con un peso <40 kg considere la aguja de 15 mm en función de las referencias señaladas.
- Monte la aguja sobre el taladro (sistema imantado).
- Localice el punto preciso donde va a puncionar, utilice el 1º y 2º dedos a modo de pinza, para fijar las referencias (bordes laterales del hueso elegido) y localizar el punto medio entre los dedos.
- Coja el taladro con la mano dominante y retire el protector de la aguja.
- Coloque la aguja sobre el punto de inserción en un ángulo de 45º en la localización humeral y de 90º en el resto, con relación al plano horizontal del hueso.
- Introduzca la aguja antes de activar el taladro hasta que encuentre el hueso como tope, asegurándose de que al menos 5 mm de la aguja quedan visibles por fuera de la piel (línea negra proximal a la base de la aguja) (Figura 8).
- Pulse el gatillo y active el taladro. Introduzca la aguja manteniendo una presión suave y constante hacia abajo, hasta que note que entra en la luz de hueso o alcance la longitud adecuada, momento en el que deja de pulsar el gatillo del dispositivo.
- El primer signo de correcta colocación es que la aguja queda firmemente anclada a la piel.
- Coloque, si dispone de él, el apósito fijador que acompaña al equipo de EZ IO.
Importante: La presión debe ser firme y constante para facilitar la rotación de la aguja. Si ejerce una presión excesiva forzando el taladro, éste puede bloquearse y el dispositivo se detendrá. Si esto ocurre, desmonte la aguja del taladro sin retirarla, e intente introducirla mediante rotación manual.
- Prepare la alargadera acodada que acompaña al equipo de EZ IO:
- Retire la pinza tipo "clamp"
- Conecte la conexión "hembra" a una jeringa con SSF 0,9%
- Purgue la alargadera y conéctela al catéter.
- Realice una aspiración suave hasta que vea aparecer sangre procedente del canal medular en la jeringa. Puede extraerse sangre para analítica en este momento, desechando los primeros 7-8 ml.Este es el segundo y definitivo signo de colocación correcta en el espacio medular.
- Infunda en bolo rápido de 5 segundos 5-10 ml de SSF 0,9% en adultos y de 2-5 ml en niños de SSF 0,9% para limpiar de posibles restos de hueso o médula del lugar de entrada, ejerciendo una presión suave pero firme, momento en el que notaremos que vence la resistencia inicial. Puede repetir un segundo bolo antes de conectar la infusión.
- Anestesia local intramedular con Lidocaína Clorhidrato en pacientes conscientes antes del bolo rápido de lavado.
Ver anexo - Analgesia IOImportante: este anestésico local va directamente al espacio medular y de ahí al torrente sanguíneo, por lo que NO PUEDE UTILIZAR ANESTÉSICOS LOCALES TIPO MEPIVACAINA. Utilice Lidocaína 2% Parenteral.
- Vigile signos de extravasación. Evite cubrir con ropa el sistema, no es necesaria fijación con medios extraordinarios.
- En algunos casos es necesaria la infusión de líquidos con presión positiva, para ello utilice un manguito de presión con una presión máxima de 300 mmHg o bien una bomba de infusión. Vigile la salida de suero al exterior alrededor del lugar de punción (signo de que ejercemos una presión excesiva) disminuyendo la presión ejercida si esto ocurre.
- Coloque la etiqueta circular que acompaña al sistema, identificando día y hora de colocación.
- El sistema de etiquetado disponible puede servir para vigilar el diámetro del miembro. Para ello, ajuste la etiqueta al diámetro del miembro donde queda colocada la vía. Si se observa que la etiqueta empieza a ejercer compresión sobre la zona, sospeche que el diámetro ha aumentado y vigile signos de extravasación
- En la transferencia hospitalaria, indique al enfermero receptor los siguientes aspectos:
- Día y hora de colocación: el catéter no deberá permanecer más de 24 h.
- Modo de retirada: enrosque el catéter IO a una jeringa tipo “luer-lock” y gire hacia la derecha, en el sentido de las agujas del reloj, mientras tira con suavidad hacia fuera.
Consideraciones especiales
- Se recomienda administrar un bolo de suero fisiológico tras cada bolo de medicación para acelerar su tránsito.
- Como método de cálculo aproximado de flujos a infundir recuerde que el acceso humeral corresponde a un catéter de calibre 16G y el acceso tibial es similar a un catéter de 20G.
Importante: por esta vía pueden administrar los mismos fármacos, sueroterapia o componentes sanguíneos que por una vía intravenosa convencional, incluidos fibrinolíticos (se exceptúan agentes quimioterápicos).
Contraindicaciones
- Fractura del miembro.
- Celulitis, osteomielitis o infección de la zona a puncionar.
- Falta de referencias anatómicas por exceso de tejido (ej: deltoides en persona obesa o muy musculada).
- Vía intraósea el mismo hueso en las 24 horas previas.
- Cirugía ortopédica previa importante: prótesis articulares.
(Imágenes tomadas de Science and Fundamentals of Intraosseous Vascular Access 2013 2nd Edition disponible en Arrow® EZ-IO® Intraosseous Vascular Access System por cortesía de Teleflex)
Hoy toca revisión de equipos, previo a misión remota en África #DrRamonReyesMD http://emssolutionsint.blogspot.com/2016/07/rapid-intraosseous-access-ez-io.html
http://emssolutionsint.blogspot.com/2017/07/talon-tactically-advanced-lifesaving-io.html
http://www.enfermeriacantabria.com/enfermeriacantabria/web/articulos/1/3
https://elenfermerodelpendiente.com/2019/12/02/via-intraosea-para-enfermeria-por-laura-contreras/
ACCESO VASCULAR INTRAÓSEO EZ-IO
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