La American Heart Association anula grandes secciones de la nueva guía clínica sobre accidente cerebrovascular Sue Hughes
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CONFLICTOS DE INTERÉS 4 de mayo de 2018
En un giro de acontecimientos sin precedente, la American Heart Association (AHA) y la American Stroke Association (ASA) han invalidado recomendaciones sobre accidente cerebrovascular dadas a conocer recientemente, publicando una nueva versión, en la cual se han eliminado grandes partes del documento.[1]
El estudio, publicado el 18 de abril en la versión electrónica de Stroke, señala: "Con base en la retroalimentación reciente recibida de la comunicad clínica que atiende el accidente cerebrovascular, la American Heart Association y la American Stroke Association han revisado la guía clínica, y están preparando aclaraciones, modificaciones, o actualizaciones a varias secciones de la misma. Por el momento, estas secciones, enumeradas aquí, se han eliminado de la guía mientras se encuentra en proceso el trabajo de esclarecimiento".
La American Heart Association y la American Stroke Association añaden: "Después del análisis, en las próximas semanas se dará a conocer una guía clínica revisada, en la que se tomarán en cuenta aclaraciones, modificaciones o actualizaciones de las secciones antes señaladas".
Las secciones que se han eliminado son las siguientes:
Sección 1.3: Recomendación 4 para Sistemas de Servicios de Medicina de Urgencias (EMS).
Sección 1.4: Recomendación 1 de recursos hospitalarios para la atención al accidente cerebrovascular.
Sección 1.6: Recomendación 3 en telemedicina.
Sección 2.2: Recomendación 11 en imágenes del cerebro.
Sección 3.2: Recomendación 3 para la presión arterial.
Sección 4.3: Recomendación 2 para la presión arterial.
Sección 4.6: Recomendación 1 para la disfagia.
Sección 6.0: Todas las subsecciones
La revocación de las recomendaciones se realizó sin el acuerdo del Comité Redactor de la Guía.
El Dr. William J. Powers, presidente del Comité Redactor de la Guía, Profesor Distinguido H. Houston Merritt, del Departamento de Neurología, en la University of North Carolina at Chapel Hill, comentó a Medscape Noticias Médicas:
"Esta acción de la American Heart Association fue realizada en contra de la oposición firmemente manifestada y sin el acuerdo de la mayoría de los integrantes del Grupo Redactor sobre Accidente Cerebrovascular Isquémico Agudo de 2018".
Añadió que le sorprendió y decepcionó la forma en que la American Heart Association y la American Stroke Association manejaron la situación.
"Una situación difícil y lamentable"
En su comentario a Medscape Noticias Médicas, el Dr. Mark Alberts, jefe de neurología, del Hartford Hospital, en Connecticut, Estados Unidos, señaló: "No creo que esto haya ocurrido alguna vez con anterioridad. Es una situación difícil y lamentable. No es bueno para nadie —la American Heart Association, el Comité Redactor de las recomendaciones o los pacientes—".
Las guías fueron anunciadas por el Comité Redactor en la International Stroke Conference (ISC) en enero, y publicadas en esa fecha en la versión electrónica de Stroke. Después aparecieron impresas en el número de marzo de 2018 en la revista científica.
El Dr. Alberts destacó que hubo cierta controversia en el International Stroke Conference en torno a las guías. "Muchos médicos no estaban contentos con el proceso que se utilizó para redactar las recomendaciones, argumentando que parecían haber dado lugar a una perspectiva muy estrecha, y esto ha conducido a reclamos formales dirigidos a la American Heart Association".
El Dr. Alberts no está de acuerdo con las guías, pero señala que no ha hecho ninguna reclamación a la American Heart Association. Sus inquietudes se centran en que la guía clínica parece "estar enfocada totalmente en los desenlaces del accidente cerebrovascular, más que en el paciente", y en cuestionar o no dar recomendaciones suficientemente fuertes para los procedimientos que considera fundamentales en el tratamiento del accidente cerebrovascular, como la resonancia magnética y la detección sistemática de disfagia.
"Tal vez no se ha demostrado que la detección sistemática de disfagia tenga un efecto importante en los desenlaces del accidente cerebrovascular, pero ¿quién en su sano juicio pensaría que es bueno arriesgar a un paciente a presentar neumonía por broncoaspiración?", cuestionó.
"¿Y quién podría argumentar que no es importante realizar una resonancia magnética para confirmar el diagnóstico y el patrón del accidente cerebrovascular? Esto no hace sentido, desafía al sentido común", agregó.
"Al parecer, las guías cuestionan muchas prácticas que hacemos en nuestro tratamiento sistemático de pacientes con accidente cerebrovascular. Es posible que no hayan demostrado mejorar los desenlaces del accidente cerebrovascular en un estudio aleatorizado, pero no siempre se pueden realizar estudios aleatorizados de todo lo que hacemos. Además, sabemos que mejoran el proceso de tratamiento, y la precisión del diagnóstico. Es como preguntarse si una aeronave puede volar sin alguna pieza individual; tal vez, pero muchas de estas piezas son clave para la comodidad y la seguridad de los pasajeros".
"El Comité Redactor es bien respetado, pero parece haber abordado estas guías con una perspectiva muy estrecha", añadió. "Algunas de las recomendaciones a las que se ha restado importancia corresponden a procesos vitalmente importantes, y esto puede afectar el reembolso, dificultando más realizarlo".
Guías "estrictamente basadas en evidencia"
Al responder a estos argumentos, el Dr. Powers puntualizó: "El Comité Redactor se encargó de integrar una serie exhaustiva de recomendaciones basadas en evidencia, que es lo que hemos hecho. Evaluamos la evidencia con respecto a cómo las pruebas diagnósticas y los tratamientos pueden afectar los desenlaces en la salud del paciente. La evaluación de la práctica clínica con base en los desenlaces para el paciente es la base para formular las guías".
Considera que algunas de sus recomendaciones se han malinterpretado.
Utilizando los ejemplos emitidos por el Dr. Alberts, expresó: "En el caso de los estudios de resonancia magnética, simplemente afirmamos que no necesitamos realizarlos de manera sistemática en todos los pacientes. Hay algunos en los que se cuenta con la información necesaria para proporcionar una excelente atención basada en evidencia, sin necesidad de un estudio de resonancia magnética. No afirmamos que nunca se realicen pruebas de resonancia magnética en alguien, solo que cada paciente debería considerarse de forma individual al decidir si sería útil dicho estudio”.
"Y en el caso de la detección sistemática de la disfagia, un comité de análisis de evidencia de la American Heart Association (que es completamente diferente del grupo redactor de las guías) recientemente analizó esto y encontró tres pequeños estudios que no demostraron resultados consistentemente positivos, y en algunos casos fueron negativos para mejorar la salud de los pacientes después del accidente cerebrovascular. Así que no pensamos que hubiera suficiente evidencia para recomendar que a todo paciente se le efectúe tal estudio. Dijimos que era aceptable, pero no obligatorio".
Asimismo, la Dra. Amytis Towfighi, profesora asociada de neurología, de la Keck School of Medicine, en la University of Southern California, en Los Ángeles, Estados Unidos, comentó a Medscape Noticias Médicas: "El Comité Redactor hizo recomendaciones basadas en la evidencia disponible. Hay protocolos estrictos para esto, que están descritos por el Institute of Medicine. La brecha ha ocurrido debido a que algunas prácticas que hacemos no están respaldadas por los datos de un estudio clínico aleatorizado”.
La neuróloga continuó: "Algunas personas están afirmando que el hecho de que no se cuente con datos aleatorizados no significa que sea incorrecto hacerlo; la falta de evidencia no necesariamente equivale a falta de eficacia”.
La Dra. Towfighi agregó: "Es cuestión de cómo se enmarcan las recomendaciones. El problema ha surgido debido a que la práctica basada estrictamente en evidencia derivada de estudios aleatorizados contrasta con lo que neurólogos especialistas en accidente cerebrovascular ejercen en la práctica real. Al presentar las recomendaciones de la guía clínica, el Institute of Medicine recomienda incluir posibles beneficios y daños de las recomendaciones, análisis de las brechas de evidencia, calidad (incluida la aplicabilidad), cantidad (incluida la completitud), y consistencia de la evidencia disponible combinada; una explicación del papel que desempeñan valores, opinión, teoría, y experiencia clínica al establecer la recomendación, y una descripción y explicación de cualquier diferencia de opinión en torno a las recomendaciones. Creo que cualquiera de estas cuestiones probablemente pueda neutralizarse con un lenguaje apropiado".
La Dra. Towfighi también señala que, aunque el grupo redactor declaró no tener ningún conflicto de interés, se desconoce quién se ha quejado de las guías y qué conflictos puedan tener.
Acción de la American Heart Association sin precedente
Tal vez el aspecto más controversial de la situación es la forma en que la American Heart Association y la American Stroke Association han emitido esta "corrección", y eliminado secciones de la guía sin consultar al comité redactor.
"El anular estas recomendaciones importantes solo algunos meses después de la publicación, sin ningún debate, no tiene precedente. Y no estamos hablando de uno o dos pequeños errores tipográficos; se trata de secciones importantes que se han eliminado. Esto afectará la atención a los pacientes, ya que muchos médicos que tratan el accidente cerebrovascular modificarán sus procesos de atención con base en estas recomendaciones", enfatizó el Dr. Alberts.
"Es necesario preguntarse por qué estas cuestiones no se plantearon antes de que se diera a conocer la guía", añadió. "Esto hace que se planteen cuestionamientos sobre el proceso de análisis por pares".
Al Dr. Powers también le desconciertan las acciones de la American Heart Association.
"Lo que normalmente ocurre cuando hay un desacuerdo sobre los aspectos de una nueva guía clínica, es convocar a un debate en las revistas científicas", señaló. "Generalmente hay un intercambio de respuestas del grupo redactor de las guías".
El especialista continuó: "Estamos satisfechos de discutir cómo llegamos a nuestras recomendaciones, y dar respuesta a preguntas sobre las mismas. De hecho, invertimos dos sesiones enteras en el congreso de International Stroke Conference haciendo esto. Si hemos omitido o malinterpretado alguna evidencia, nos gustaría saberlo, ya que esto sería causa de una corrección de las guías".
Considera que hay un camino a seguir. "El Comité Redactor está trabajando estrechamente con la American Heart Association para abordar las cuestiones que se han planteado".
El Dr. Philip B. Gorelick, Mercy Health Hauenstein Neurosciences, Grand Rapids, Estados Unidos, defendió las acciones de la American Heart Association.
"Me han contactado varios colegas neurólogos muy estrictos, que cuestionan algunas recomendaciones de la guía 2018", indicó el Dr. Gorelick. "Una sección en particular, la que se refiere a imágenes del cerebro, fue un campo de inquietud frecuente para los médicos. Tales opiniones han llegado al nivel de liderazgo de la American Heart Association, se han tomado muy en cuenta y, después de un análisis minucioso, han dado lugar al inicio de eliminaciones o reelaboración de una serie de excepciones en la declaración, para proporcionar claridad y modificaciones, con la promesa de que este proceso se consumará en el curso de las próximas semanas. Creo que este es un hecho positivo, pues la asociación ha respondido a las inquietudes sobre la declaración de la guía, planteadas por sus integrantes. Asimismo, esto debería permitir a la American Heart Association la oportunidad de analizar sus procesos de redacción y análisis generales, y fortalecerlos, si es necesario".
La American Heart Association envió la siguiente declaración a Medscape Noticias Médicas:
"Una nueva guía suele generar discusión y debate saludables. Después de las preguntas de nuestros voluntarios y otros especialistas que tratan el accidente cerebrovascular en relación a algunas de las recomendaciones de esta guía, hubo varios aspectos de claridad en la redacción que surgieron después de la publicación, y consideramos que debían abordarse.
"Creemos que gran parte de esto ocurrió debido a que continuamente refinamos nuestro sistema de clasificar la evidencia, y el sistema utilizado para la guía del accidente cerebrovascular isquémico agudo, fue la primera vez que este grupo redactor lo había utilizado", señala la declaración.
"Hemos reunido de nuevo al grupo redactor para considerar si las aclaraciones, modificaciones, o actualizaciones, abordarían las inquietudes con respecto a la claridad. En la actualidad están trabajando en analizar y aclarar algunas secciones de la guía. Esperamos que la guía actualizada esté lista para publicarse este verano".
Las secciones específicas y recomendaciones que se están revisando se describen en la última publicación a manera de corrección, añade la American Heart Association. "Durante este periodo de aclaración se han eliminado esas secciones de la guía ahora publicada en versión electrónica. Continuamos apoyando esta versión corregida de la guía y su uso para la toma de decisiones clínicas".
La declaración también añade que la eliminación de estas secciones o subsecciones limitadas de la guía, es transitoria. "Durante este proceso, recomendamos a los médicos que continúen utilizando una buena toma de decisiones clínicas, aprovechando esta versión corregida de la guía de 2018 (publicada en versión electrónica en este periodo intermedio, sin las secciones de interés) y recomendaciones previamente publicadas sobre temas de la especialidad, como las Guías de 2014 para la Prevención del Accidente Cerebrovascular en Pacientes con Accidente Cerebrovascular y Ataque Isquémico Transitorio".[3] Fuente:
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¿ Qué es una Parada Cardíaca?
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¿ Qué es un desfibrilador ?
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SU FUNDAMENTO ES SENCILLO:
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SU USO ES FÁCIL:
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TELEFUNKEN en Rep. Dominicana es parte de Emergency Educational Training Institute de Florida. Estados Unidos, siendo Centro de Entrenamiento Autorizado por la American Heart Association y American Safety and Health Institute (Por lo que podemos certificar ILCOR) Acreditacion con validez en todo el mundo y al mismo tiempo certificar el lugar en donde son colocados nuestros Desfibriladores como Centros Cardioprotegidos que cumplen con todos los estanderes tanto Europeos CE como de Estados Unidos y Canada
DATOS TÉCNICOS
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Clase de equipo: IIb
ESPECIFICACIONES
Temperatura: 0° C – + 50° C (sin electrodos)
Presión: 800 – 1060 hPa
Humedad: 0% – 95%
Máximo Grado de protección contra la humedad: IP 55
Máximo grado de protección contra golpes:IEC 601-1:1988+A1:1991+A2:1995
Tiempo en espera de las baterías: 3 años (Deben de ser cambiadas para garantizar un servicio optimo del aparato a los 3 años de uso)
Tiempo en espera de los electrodos: 3 años (Recomendamos sustitucion para mantener estandares internacionales de calidad)
Número de choques: >200
Capacidad de monitorización: > 20 horas (Significa que con una sola bateria tienes 20 horas de monitorizacion continua del paciente en caso de desastre, es optimo por el tiempo que podemos permanecer en monitorizacion del paciente posterior a la reanimacion)
Tiempo análisis ECG: < 10 segundos (En menos de 10 seg. TELEFUNKEN AED, ha hecho el diagnostico y estara listo para suministrar tratamiento de forma automatica)
Ciclo análisis + preparación del shock: < 15 segundos
Botón información: Informa sobre el tiempo de uso y el número de descargas administradas durante el evento con sólo pulsar un botón
Claras señales acústicas y visuales: guía por voz y mediante señales luminosas al reanimador durante todo el proceso de reanimación.
Metrónomo: que indica la frecuencia correcta para las compresiones torácicas. con las Guias 2015-2020, esto garantiza que al seguir el ritmo pautado de compresiones que nos indica el aparato de forma acustica y visual, podremos dar RCP de ALTA calidad con un aparato extremadamente moderno, pero economico.
Normas aplicadas: EN 60601-1:2006, EN 60601-1-4:1996, EN 60601-1:2007, EN 60601-2-4:2003
Sensibilidad y precisión:
Sensibilidad > 90%, tip. 98%,
Especificidad > 95%, tip. 96%,
Asistolia umbral < ±80μV
Protocolo de reanimación: ILCOR 2015-2020
Análisis ECG: Ritmos cardiacos tratables (VF, VT rápida), Ritmos cardiacos no tratables (asistolia, NSR, etc.)
Control de impedancia: Medición9 de la impedancia continua, detección de movimiento, detección de respiración
Control de los electrodos : Calidad del contacto
Identificación de ritmo normal de marcapasos
Lenguas: Holandés, inglés, alemán, francés, español, sueco, danés, noruega, italiano, ruso, chino
Comunicación-interfaz: USB 2.0 (El mas simple y economico del mercado)
Usuarios-interfaz: Operación de tres botones (botón de encendido/apagado , botón de choque/información.
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ACLS EP / PALS American Heart Association and European Resucitation Council Instructor and Faculty
Member SOMA Special Operational Medical Association ID Nº 17479
Corresponding Member Dominican College of Surgeons Book 1 Page M H10
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