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| Los 5 principales medicamentos que pueden aumentar los niveles de glucosa en sangre.Top 5 Medications That Can Increase Blood Glucose |
posted by Dr. Ramon Reyes, MD ∞🧩 𓃗
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Es esa época del año en la que las redes sociales están plagadas de listas de los 5 y 10 mejores. Quizás el comienzo de un nuevo año sea un buen momento para revisar cómo los diferentes medicamentos pueden tener efectos secundarios más allá del estado de enfermedad para el que se utilizan. Entre las complicaciones más comunes de muchos medicamentos está la posibilidad de alterar el control glucémico. Repasemos algunos de los medicamentos más utilizados que se sabe que aumentan los niveles de glucosa y veamos algunos consejos prácticos para superarlos.
1. Glucocorticoides
Sin duda, los corticosteroides encabezan la lista en cuanto a su potencial para aumentar los niveles de glucosa en sangre. Se sabe que la terapia con dosis altas de glucocorticoides provoca diabetes de nueva aparición (diabetes inducida por esteroides). De manera similar, las personas con diabetes preexistente pueden notar un empeoramiento significativo del control glucémico cuando comienzan el tratamiento con glucocorticoides. El grado de elevación de la glucosa depende de su estado glucémico antes del inicio del tratamiento con esteroides, la dosis y duración del tratamiento con glucocorticoides y las condiciones comórbidas, entre otros factores.
Consejo de manejo: Para aquellos con diabetes previamente bien controlada o diabetes límite, la hiperglucemia inducida por glucocorticoides se puede controlar con metformina con o sin terapia con sulfonilurea, especialmente si el tratamiento con corticosteroides es en dosis bajas y por una duración más corta. Sin embargo, para muchos individuos con diabetes preexistente mal controlada o aquellos que iniciaron el tratamiento con corticosteroides en dosis altas, la terapia con insulina tal vez sería el tratamiento de elección. El tratamiento con glucocorticoides por lo general provoca una hiperglucemia posprandial más pronunciada que la hiperglucemia en ayunas; por lo tanto, el uso de terapia con insulina de acción corta o quizás insulina NPH por la mañana podría ser una mejor opción para muchas personas. La modificación de la dieta desempeña un papel importante a la hora de limitar el grado de hiperglucemia posprandial. El uso de dispositivos de monitorización continua de glucosa (CGM) también puede ser muy útil para comprender las variaciones de la glucemia y cómo ajustar la insulina. En personas en quienes el tratamiento con glucocorticoides se reduce gradualmente, es importante ajustar la dosis de los medicamentos que pueden causar hipoglucemia, como el tratamiento con insulina/sulfonilurea, ya que el grado de hiperglucemia puede disminuir al disminuir la dosis del tratamiento con glucocorticoides.
2. Terapia antipsicótica
Los medicamentos antipsicóticos pueden ser obesógenos; entre el 15% y el 72% de las personas que toman antipsicóticos de segunda generación experimentan un aumento de peso del 7% o más. El aumento de peso no es el único factor que contribuye a un riesgo elevado de desarrollar diabetes tipo 2. Se cree que los antipsicóticos provocan una regulación negativa de la señalización intracelular de la insulina, lo que provoca resistencia a la insulina. Al mismo tiempo, parece haber un efecto directo sobre las células beta pancreáticas. El antagonismo de los receptores de dopamina D2, serotonina 5-HT2C y muscarínicos M3 altera la respuesta de las células beta a los cambios en la glucosa en sangre. Además de los efectos farmacológicos, los experimentos en cultivos celulares han demostrado que los antipsicóticos aumentan la apoptosis de las células beta. Se observa aumento de peso y desarrollo concomitante de diabetes tipo 2, particularmente en agentes que exhiben un alto bloqueo de los receptores muscarínicos M3 y histamina H1. El efecto sobre el metabolismo de la glucosa se observa más con agentes como clozapina, olanzapina y haloperidol y menor con agentes como ziprasidona.
Consejo de manejo: dado el cambio continuo en la comprensión del aumento de peso y su asociación con el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, un enfoque metabólicamente más seguro implica comenzar con medicamentos que tengan una menor propensión al aumento de peso y los agonistas parciales/terceros. Los antipsicóticos de nueva generación como familia tienen actualmente los mejores datos generales.
3. Diuréticos tiazídicos
Los diuréticos tiazídicos se utilizan comúnmente para el tratamiento de la hipertensión y se asocian con complicaciones metabólicas que incluyen hipopotasemia; niveles más altos de colesterol, triglicéridos y otros lípidos circulantes; y glucosa elevada. Se cree que la reducción del nivel de potasio que se produce como resultado de estos medicamentos podría contribuir a la aparición de diabetes. Se cree que la hipopotasemia que se produce con estos medicamentos provoca una disminución de la secreción y sensibilidad de la insulina, que depende de la dosis. Los estudios muestran que el número necesario para dañar la diabetes inducida por clortalidona es 29 en 1 año. Se cree que no existe ningún riesgo adicional más allá de 1 año.
Consejo de manejo: Es importante controlar los niveles de potasio en quienes inician el tratamiento con diuréticos tiazídicos. Si se presenta hipopotasemia, sería pertinente corregir la hipopotasemia con suplementos de potasio para mitigar el riesgo de diabetes de nueva aparición.
4. Terapia con estatinas
Se cree que el tratamiento con estatinas está asociado con una disminución de la sensibilidad a la insulina y un deterioro de la secreción de insulina. La incidencia general de diabetes se estima entre el 9% y el 12% con tratamiento con estatinas según estudios de metanálisis, y más alta según estudios poblacionales. En general, el número estimado necesario para causar daño es: 1 de cada 255 pacientes que reciben tratamiento con estatinas durante 4 años puede desarrollar diabetes de nueva aparición. Compárese esto con la evidencia extremadamente sólida del número necesario para tratar la edad de 39 años durante 5 años con terapia con estatinas en pacientes con enfermedad cardíaca preexistente para prevenir una ocurrencia de infarto de miocardio no fatal.
Consejo de manejo: aunque las estatinas se asocian con un pequeño aumento incidente en el riesgo de desarrollar diabetes, los beneficios potenciales del uso de la terapia con estatinas para la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular superan significativamente cualquiera de los riesgos potenciales asociados con la hiperglucemia. Esta es una discusión importante que se debe tener con los pacientes que son reacios a usar la terapia con estatinas debido al riesgo potencial de diabetes de nueva aparición como efecto secundario.
5. Betabloqueantes
Los betabloqueantes son otro grupo de medicamentos de uso común para controlar la hipertensión, la insuficiencia cardíaca, la enfermedad de las arterias coronarias y la arritmia. Los betabloqueantes no vasodilatadores como el metoprolol y el atenolol tienen más probabilidades de asociarse con aumentos de A1c, glucosa plasmática media, peso corporal y triglicéridos en comparación con los betabloqueantes vasodilatadores como el carvedilol, el nebivolol y el labetalol (Bakris GL et al; Giugliano D et al). De manera similar, los estudios también han demostrado que el atenolol y el metoprolol se asocian con mayores probabilidades de hipoglucemia en comparación con el carvedilol. Las personas que toman betabloqueantes pueden enmascarar algunos de los síntomas de la hipoglucemia, como temblores, irritabilidad y palpitaciones, mientras que otros síntomas, como la diaforesis, pueden no verse afectados con los betabloqueantes.
Consejo de manejo: La educación sobre cómo reconocer y manejar la hipoglucemia sería importante al iniciar a los pacientes con betabloqueantes si están en tratamiento preexistente con insulina/sulfonilurea. El uso de dispositivos MCG puede ser útil si existe un alto riesgo de hipoglucemia, especialmente porque los síntomas de hipoglucemia a menudo están enmascarados.
Mención de Honor
Varios otros medicamentos, incluidos la terapia antirretroviral, los inhibidores de la tirosina quinasa, los inhibidores del objetivo mecanicista de la rapamicina (mTOR), los inmunosupresores y el interferón alfa, se asocian con un empeoramiento del control glucémico y la aparición de diabetes. Considere los efectos de estos agentes sobre la glucosa en sangre, especialmente en personas con un riesgo elevado de desarrollar diabetes o aquellos con diabetes preexistente, al recetarlos.
También merece una mención especial la terapia de privación de andrógenos. Estos incluyen opciones de tratamiento como goserelina y leuprolida, que son terapias con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y se usan comúnmente para el tratamiento del cáncer de próstata. Dependiendo del paciente, estos agentes pueden usarse durante un período prolongado. La terapia de privación de andrógenos, por definición, disminuye los niveles de testosterona en los hombres, lo que empeora la resistencia a la insulina. El aumento de la masa grasa y la atrofia muscular concomitante se han asociado con el uso de estos medicamentos; estos, a su vez, conducen a resistencia periférica a la insulina. Casi 1 de cada 5 hombres tratados con terapia de privación de andrógenos a largo plazo puede ser propenso a desarrollar un empeoramiento de la A1c en un 1% o más.
Consejo de manejo: Se debe alentar a los hombres que reciben terapia de privación de andrógenos a participar en actividad física regular para reducir la carga de la resistencia a la insulina y promover la salud cardiovascular.
Inducido por drogas
La diabetes es potencialmente reversible en muchos casos. De manera similar, el empeoramiento del control glucémico debido a los medicamentos en personas con diabetes preexistente también puede atenuarse una vez que el efecto del fármaco desaparece. La glucosa en sangre debe controlarse de forma continua para poder ajustar los medicamentos para la diabetes. Sin embargo, para algunas personas, el empeoramiento del estado glucémico puede ser más crónico y puede requerir el uso prolongado de agentes antihiperglucemiantes, especialmente si los beneficios de continuar con el medicamento que conduce a la hiperglucemia superan con creces cualquier riesgo potencial.
