Etomidato: Farmacología Clínica, Aplicaciones Médicas, Ventajas, Limitaciones y Riesgos Toxicológicos – Perspectiva Actualizada 2025

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Etomidato: Farmacología Clínica, Aplicaciones Médicas, Ventajas, Limitaciones y Riesgos Toxicológicos – Perspectiva Actualizada 2025

Autor: DrRamonReyesMD
Médico intensivista y de vuelo | Instructor en farmacología clínica avanzada | Especialista en toxicología médica y regulación de sustancias controladas

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Resumen

El etomidato, un hipnótico intravenoso no barbitúrico derivado del imidazol, es un pilar en la inducción anestésica rápida y la intubación de secuencia rápida (ISR), especialmente en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Su perfil farmacológico único —inicio ultrarrápido, duración breve y mínima depresión cardiovascular— lo hace invaluable en emergencias, cuidados intensivos y medicina aeromédica. Sin embargo, su uso está restringido por efectos adversos como la supresión adrenocortical, mioclonías y, desde 2023, un creciente abuso recreativo que llevó a su reclasificación como sustancia controlada en 2025. Este artículo ofrece un análisis exhaustivo de su farmacología, aplicaciones, ventajas, limitaciones y riesgos, con énfasis en su evolución clínica y regulatoria.

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1. Composición y Formulación

• Principio Activo: Etomidato (R-(+)-1-etil-1-(1-feniletil)-1H-imidazol-5-carboxilato).
• Estructura Química: C14H16N2O2, peso molecular 244,29 g/mol.
• Presentaciones:
  • Solución acuosa: 2 mg/mL en propilenglicol 35% (pH 6,8, osmolaridad 4640 mOsm/L).
  • Emulsión lipídica (2025): 2 mg/mL en soja/aceite de triglicéridos (menor irritación venosa).
• Envase: Ampollas de 10 mL (20 mg) o viales multidosis de 20 mL (40 mg).
• Estabilidad: 24 meses a 15-25°C, fotosensible (almacenar en oscuridad).

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2. Farmacodinamia

2.1. Mecanismo de Acción

• Receptor: Modulador alostérico positivo del receptor GABA-A (subunidades β2/β3), potenciando la entrada de cloro (Cl⁻) y causando hiperpolarización neuronal (potencial de membrana -70 a -90 mV).
• Efecto: Supresión selectiva del sistema reticular activador ascendente (RAA), induciendo hipnosis profunda sin analgesia ni relajación muscular.
• Dosis-Dependencia: A >0,5 mg/kg, efectos disociativos emergen (similares a ketamina, pero más breves).

2.2. Efectos Sistémicos

• SNC: Hipnosis (EEG: ondas theta/delta en 30 s), amnesia anterógrada.
• Cardiovascular: Mínima alteración (↓ presión arterial <10%, sin taquicardia refleja).
• Respiratorio: Depresión leve (↓ volumen tidal 15-20%), reversible en <5 min.
• Endocrino: Inhibición de la 11-β-hidroxilasa y 17-α-hidroxilasa, reduciendo cortisol sérico (nadir a 4-6 h).

2.3. Particularidades

• No libera histamina (seguro en anafilaxia).
• No eleva presión intracraneal (PIC) ni intraocular (PIO), ideal en trauma craneal o glaucoma.

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3. Farmacocinética

• Vía: Intravenosa (IV) exclusiva.
• Absorción: Biodisponibilidad 100%, pico plasmático a 30 s.
• Distribución:
  • Volumen de distribución (Vd): 2,5-4,5 L/kg (lipofílico, cruza BHE).
  • Unión a proteínas: 76-78% (albúmina).
• Metabolismo: Hidrólisis hepática (CYP3A4) y esterasas plasmáticas a ácido etomidato-carboxílico (inactivo).
• Eliminación:
  • Renal: 75% (metabolitos).
  • Biliar: 20-22%.
  • Semivida de eliminación: 2,5-5 h (prolongada en insuficiencia hepática).
• Clearance: 10-20 mL/kg/min.

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4. Indicaciones Clínicas (Guías 2025)

4.1. Intubación de Secuencia Rápida (ISR)

• Escenarios: Shock hipovolémico, sepsis, trauma politécnico.
• Ventaja: Preserva reflejos protectores de vía aérea con mínima hipotensión.

4.2. Inducción Anestésica en Riesgo Cardiovascular

• Población: Cardiópatas (FEVI <30%), ancianos (>75 años), pacientes en fallo multiorgánico.
• Cirugías: Bypass coronario, reparación de aneurismas.

4.3. Sedación Procedural Breve

• Usos: Cardioversión (0,1-0,2 mg/kg), reducción de fracturas, endoscopias en UCI.
• Nota: Requiere opioides coadyuvantes (fentanilo 1-2 µg/kg).

4.4. Medicina Aeromédica

• Evacuaciones MEDEVAC: Preferido en pacientes inestables a bordo de aeronaves presurizadas (cabinas a 6.000-8.000 pies).

4.5. Investigación (Obsoleto)

• Pruebas de función suprarrenal (ACTH), reemplazadas por métodos no farmacológicos.

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5. Dosis y Administración

Indicación	Dosis (mg/kg IV)	Velocidad	Máximo por Dosis
ISR Adultos	0,3	Bolo lento (10-20 s)	30 mg
ISR Pediátrico	0,2-0,3	Bolo lento	20 mg
Inducción Anestésica	0,2-0,3	10-15 s	30 mg
Sedación Procedural	0,1-0,2	5-10 s	15 mg

• Ajustes: Reducir 20-30% en hepatopatía o >80 años (↓ clearance).
• Premedicación: Midazolam (0,02 mg/kg) o fentanilo para minimizar mioclonías.

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6. Ventajas Clínicas

• Hemodinámica: Estabilidad en shock (↓ PAS <5% vs. propofol 20-30%).
• Rapidez: Inicio <60 s, ideal en emergencias tiempo-dependientes.
• Seguridad: Sin histamina ni broncoespasmo, apto en asmáticos/alérgicos.
• Neuroprotección: No aumenta PIC/PIO, útil en TCE o glaucoma agudo.
• Dosis Única: Depresión respiratoria mínima (PaCO₂ ↑ <10 mmHg).

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7. Limitaciones y Efectos Adversos

7.1. Neuromusculares

• Mioclonías: 30-80% (espasmos focales o generalizados, duración <1 min), por desinhibición subcortical.
• Hipo: 5-10%, estimulación del nervio frénico.
• Mitigación: Premedicación con benzodiacepinas u opioides.

7.2. Endocrinos

• Supresión Adrenal: Inhibición de la 11-β-hidroxilasa (cortisol ↓ 50-70% a 4 h).
• Riesgo: Insuficiencia suprarrenal relativa en sepsis o infusión prolongada (contraindicada).
• Duración: 6-12 h (dosis única), hasta 72 h en uso repetido.

7.3. Locales

• Dolor Venoso: 30-40% con propilenglicol, reducido a <10% con emulsión lipídica (2025).
• Flebitis: 5% en venas periféricas pequeñas.

7.4. Limitaciones Clínicas

• Sin Analgesia: Requiere coadyuvantes (fentanilo, morfina).
• No para Infusión: Riesgo de toxicidad adrenal y acumulación.

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8. Contraindicaciones

Absolutas	Relativas
Hipersensibilidad conocida	Insuficiencia suprarrenal
Sepsis con infusión continua	Embarazo (categoría C, FDA)
Uso prolongado en UCI	Lactancia (excreción mínima)

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9. Comparación con Otros Hipnóticos (2025)

Fármaco	Inicio (s)	Duración (min)	Hemodinámica	Analgesia	Adrenal
Etomidato	30-60	3-10	Estable	No	Sí
Propofol	20-40	5-10	Hipotensor	No	No
Ketamina	30-60	10-20	Hipertensor	Sí	No
Midazolam	60-120	20-60	Variable	No	No
Thiopental	20-40	5-15	Hipotensor	No	No

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10. Aplicaciones en Medicina de Vuelo

• Ventaja: Estabilidad en pacientes con trauma o shock a bordo de aeronaves (cabinas a 6.000-8.000 pies).
• Uso MEDEVAC: ISR en evacuaciones tácticas (helicópteros HEMS, aviones MRTT).
• Beneficio: Sin náuseas vestibulares ni hipotensión en altitud.

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11. Riesgos Toxicológicos y Abuso (2025)

11.1. Uso Recreativo

• Inicio: 2023, apodado "space oil" por su textura y efectos disociativos.
• Dosis Ilícitas: 10-50 mg IV/IM, a menudo combinado con alcohol o benzodiacepinas.
• Efectos: Euforia, alucinaciones breves, amnesia, catatonía.

11.2. Toxicidad

• Aguda: Apnea (dosis >1 mg/kg), broncoaspiración, insuficiencia adrenal (cortisol <5 µg/dL).
• Crónica: Dependencia psicológica, infecciones (endocarditis), abstinencia (hipertensión, ansiedad).
• Mortalidad: 3-5% en sobredosis no atendidas (SAMHSA 2025).

11.3. Regulación

• Clase II: Desde febrero 2025 (OSRSC/ICNCP), con sanciones de 7 años de prisión y multas hasta 1M USD.
• Control: Almacenamiento biométrico, trazabilidad estricta.

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12. Datos Actualizados 2025

• Producción: Reducción del 20% por restricciones (Novartis, Fresenius).
• Mercado Negro: $300-500 USD/vial (20 mg).
• Alternativas: Ensayos con carboetomidato (menor supresión adrenal, fase III).

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13. Conclusión

El etomidato sigue siendo un agente clave en escenarios críticos donde la estabilidad hemodinámica es vital, pero su uso exige precisión: dosis únicas, monitoreo estricto y conciencia de sus limitaciones endocrinas. Su emergencia como droga de abuso en 2025 subraya la necesidad de farmacovigilancia y educación médica. En un mundo de medicina dinámica, el etomidato es un arma de doble filo: invaluable en manos expertas, peligrosa en las equivocadas.

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Referencias (2025)

1. Miller’s Anesthesia, 10th ed. Elsevier, 2025.
2. Walls RM. Emergency Airway Management, 6th ed. Wolters Kluwer, 2024.
3. ESICM Guidelines on Sedation in ICU, 2025.
4. UNODC Illicit Drug Trends Report, 2025.
5. INCB Bulletin on Controlled Substances, March 2025.

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DrRamonReyesMD

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