Intubación Endotraqueal en Pediatría: Consideraciones Anatómicas, Selección del Tubo y Procedimiento Clínico

 

Intubación Endotraqueal en Pediatría: Consideraciones Anatómicas, Selección del Tubo y Procedimiento Clínico

Resumen

La intubación endotraqueal es un procedimiento crítico en la reanimación y el manejo de las vías respiratorias en pacientes pediátricos, especialmente en situaciones de insuficiencia respiratoria aguda, paro cardiorrespiratorio y anestesia general. La selección adecuada del tamaño del tubo endotraqueal (TET) es fundamental para minimizar complicaciones y garantizar una ventilación efectiva. Este artículo revisa los principios anatómicos, las fórmulas para el cálculo del diámetro del tubo en niños, las técnicas de intubación y las complicaciones asociadas, proporcionando un enfoque basado en la evidencia para su aplicación en la práctica clínica.

Introducción

La vía aérea pediátrica presenta diferencias anatómicas y fisiológicas significativas en comparación con la del adulto, lo que hace que la intubación en niños sea un procedimiento desafiante. Factores como la proporción mayor de la lengua en relación con la cavidad oral, la epiglotis más laxa y omegaide, la laringe más alta y anterior y la mayor reactividad de la mucosa traqueal pueden dificultar el procedimiento. Además, la elección de un tubo endotraqueal inadecuado puede provocar lesiones traqueales, obstrucción de la vía aérea y dificultad en la ventilación mecánica.

El objetivo de este artículo es proporcionar una revisión detallada del manejo de la intubación endotraqueal en pediatría, centrándose en la selección del tubo adecuado, las diferencias anatómicas relevantes y los métodos de verificación de la colocación correcta del tubo.

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Diferencias Anatómicas de la Vía Aérea Pediátrica

Para realizar una intubación segura en niños, es esencial comprender las características anatómicas distintivas de la vía aérea pediátrica, que incluyen:

1. Cabeza y Cuello:

La cabeza es proporcionalmente más grande en comparación con el cuerpo, lo que puede causar hiperflexión del cuello en decúbito supino.

Se recomienda utilizar un rodillo debajo de los hombros para mejorar la alineación de los ejes oral, faríngeo y laríngeo.

2. Lengua:

Es más grande en relación con la cavidad oral, lo que predispone a una obstrucción fácil de la vía aérea.

La manipulación cuidadosa con el laringoscopio es crucial para evitar el colapso de la vía aérea.

3. Laringe y Epiglotis:

La laringe es más alta y anterior (C3-C4 en neonatos, en comparación con C4-C5 en adultos).

La epiglotis es larga, angosta y en forma de "U" o "omega", lo que dificulta la visualización de las cuerdas vocales.

Se recomienda el uso de laringoscopios con hoja recta en lactantes y niños pequeños para levantar la epiglotis directamente.

4. Tráquea y Glotis:

El diámetro traqueal es más pequeño y su mucosa es más frágil, por lo que un tubo de tamaño incorrecto puede causar edema y estridor postextubación.

La estrechez subglótica es más pronunciada, por lo que los tubos sin manguito pueden ser más adecuados en niños menores de 8 años, aunque el uso de tubos con manguito de baja presión ha ganado popularidad.

Cálculo del Tamaño del Tubo Endotraqueal

La selección del tamaño adecuado del tubo endotraqueal en pediatría se basa en fórmulas matemáticas que consideran la edad del niño. Una de las más utilizadas es:

\text{Diámetro interno del TET (mm)} = \frac{\text{Edad (años)}}{4} + 4

Ejemplo de Aplicación:

Para un niño de 6 años:

\frac{6}{4} + 4 = 1.5 + 4 = \mathbf{5.5}

Esto significa que un TET de 5.5 mm sin manguito o un TET de 5.0 mm con manguito sería apropiado.

Tamaño del Tubo Endotraqueal según la Edad

Recién nacido (<1 kg): TET sin manguito de 2.5 mm (no se recomienda con manguito).

Recién nacido (1-2 kg): TET sin manguito de 3.0 mm (no se recomienda con manguito).

Recién nacido (>2 kg): TET sin manguito de 3.5 mm (no se recomienda con manguito).

1 año: TET sin manguito de 4.0 mm, con manguito de 3.5 mm.

2 años: TET sin manguito de 4.5 mm, con manguito de 4.0 mm.

4 años: TET sin manguito de 5.0 mm, con manguito de 4.5 mm.

6 años: TET sin manguito de 5.5 mm, con manguito de 5.0 mm.

8 años: TET sin manguito de 6.0 mm, con manguito de 5.5 mm.

10 años: TET sin manguito de 6.5 mm, con manguito de 6.0 mm.

Consideraciones adicionales:

Se debe tener siempre disponible un tubo de menor y mayor tamaño en caso de que el elegido no sea el adecuado.

En niños mayores de 8 años, el uso de TET con manguito es preferible para mejorar la seguridad en la ventilación mecánica.

Técnica de Intubación Endotraqueal

1. Preparación del Material

Tubo endotraqueal adecuado (según cálculo previo).

Laringoscopio con hoja recta (Miller) para neonatos y lactantes, y hoja curva (Macintosh) para niños mayores.

Bolsa de ventilación y oxígeno al 100%.

Cinta adhesiva o fijador para el tubo.

Detectores de CO₂ exhalado (capnografía o colorimétricos).

Aspirador de secreciones.

2. Procedimiento

1. Preoxigenación con oxígeno al 100% durante al menos 30-60 segundos.

2. Posicionamiento con alineación de los ejes oro-faríngeo-laríngeo (uso de rodillo bajo los hombros en lactantes).

3. Laringoscopía directa: Identificar cuerdas vocales y glotis.

4. Paso del TET entre las cuerdas vocales con movimientos suaves.

5. Verificación de la colocación:

Auscultación torácica bilateral.

Confirmación con detector de CO₂ exhalado.

Observación de la simetría de la expansión torácica.

6. Fijación del tubo y ajuste de profundidad con la fórmula:

\text{Profundidad del TET (cm)} = (\text{Edad en años} / 2) + 12

Complicaciones Asociadas

1. Inmediatas

Hipoxia por intento prolongado.

Intubación esofágica (confirmar con capnografía).

Espasmo laríngeo en niños sensibles.

2. Tardías

Edema subglótico → Estridor postextubación.

Lesión traqueal → Estenosis subglótica.

Aspiración pulmonar → Neumonía asociada a ventilación mecánica.

Conclusión

La intubación endotraqueal en pediatría es un procedimiento de alta complejidad que requiere un conocimiento profundo de la anatomía de la vía aérea infantil y de los cálculos para la selección del tubo adecuado. El uso de fórmulas estandarizadas y la verificación rigurosa de la colocación del tubo pueden reducir significativamente las complicaciones.