Tenecteplase (TNKase)
Tenecteplase is a thrombolytic agent which promotes fibrinolysis by binding to fibrin and converting plasminogen to plasmin. 
Tenecteplase is a bioengineered variant of Activase (t-PA), with a greater binding affinity for fibrin, a more resistance to plasminogen activator inhibitor, and a longer half-life than Activase. 
Tenecteplase Dosing: 
Acute Ischemic Stroke: (0.25mg/kg) (Max Dose: 25mg) 
ST-elevation Myocardial Infarction: ≥60 to ≥70 to ≥80 to ≥90 kg: 50 mg
Pulmonary Embolism: ≥60 to ≥70 to ≥80 to ≥90 kg: 50 mg
Tenecteplase is given as a single IV bolus over 5-10 seconds 
Tenecteplase may be confused with Activase (t-PA) or Tranexmaic Acid (TXA). 
Watch for bleeding and arrhythmias in the setting of STEMI. 
Tenecteplase is not compatible with dextrose-containing solutions. 
Active Bleeding, CVA, recent cranial/spinal surgery or trauma, AVM, aneurysm, intracranial neoplasm, aortic dissection, bleeding conditions, uncontrolled hypertension.Have you seen a switch from Alteplase (tPA) to Tenecteplase (TNK)?
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Tenecteplasa (B01AD11)
Alerta farmacéutica y notas informativas Contraindicado Embarazo: Contraindicado
lactancia: precaución lactancia: precaución
Sangre y órganos hematopoyéticos > Agentes antitrombóticos > Agentes antitrombóticos > Enzimas
Mecanismo de acción
Tenecteplasa
Trombolítico. Activa el paso de plasminógeno a plasmina, que hidroliza las redes de fibrina.
Indicaciones terapéuticas
Tenecteplasa
Tto. trombolítico de sospecha de IAM con elevación ST persistente o bloqueo reciente del haz de rama izda., en las 6 h tras aparición de los síntomas del IAM, en pacientes ads.
Posología
Tenecteplasa
Contraindicaciones
Tenecteplasa
Historia de reacción anafiláctica a tenecteplasa o a gentamicina. Hemorragia significativa actual o en los últimos 6 meses. Tto. anticoagulante oral. Historia de lesión del SNC. Diátesis hemorrágica. HTA no controlada grave. Cirugía mayor, biopsia o traumatismo significativo en los últimos 2 meses. Traumatismo reciente de cabeza o cráneo. Reanimación cardiopulmonar prolongada en las últimas 2 sem. Pericarditis aguda, endocarditis bacteriana subaguda. Pancreatitis aguda. Disfunción hepática grave. Úlcera péptica activa. Aneurisma arterial, malformación arterial/venosa. Neoplasma con riesgo de hemorragia. Historia de ictus o AIT en los 6 meses anteriores. Demencia.
Advertencias y precauciones
Tenecteplasa
Riesgo de hemorragias. Presión sistólica > 160 mm Hg. Enf. cerebrovascular. Hemorragia gastrointestinal o genitourinaria en los últimos 10 días. Probabilidad de trombo cardiaco izdo. Iny. IM en los últimos 2 días. Edad > 75 años. Bajo p.c. < 60 kg. Riesgo de arritmias. No hay datos de readministración. Posibilidad de reacciones alérgicas. Intervención coronaria percutánea (ICP) primaria.
Insuficiencia hepática
Tenecteplasa
Contraindicado en disfunción hepática grave, incluyendo fallo hepático, cirrosis, hipertensión portal (varices esofágicas) y hepatitis activa.
Interacciones
Tenecteplasa
Aumenta riesgo de hemorragia con: medicamentos que afectan a la coagulación o alteran la función plaquetaria, antagonistas GPIIb/IIIa.
Embarazo
Tenecteplasa
No se dispone de experiencia en el uso de tenecteplasa en mujeres embarazadas. Debido a que los estudios en animales han demostrado un riesgo elevado de hemorragia vaginal presumiblemente de la placenta y de pérdida de embarazo, debe valorarse el beneficio del tratamiento frente a los riesgos potenciales que puedan agravar una situación aguda que ponga en peligro la vida.
Lactancia
Tenecteplasa
Se desconoce si la tenecteplasa se excreta en la leche materna. La leche materna debe desecharse durante las primeras 24 horas después del tratamiento trombolítico.
Reacciones adversas
Tenecteplasa
Hemorragias (gastrointestinal, epistaxis, urogenital, superficial). Equimosis. Hipotensión, trastornos del ritmo y frecuencia cardiaca, angina de pecho. Isquemia recurrente, insuf. cardiaca, IAM, shock cardiogénico, pericarditis, edema pulmonar.
© Vidal Vademecum Fuente: El contenido de esta monografía de principio activo según la clasificación ATC, ha sido redactado teniendo en cuenta la información clínica de todos los medicamentos autorizados y comercializados en España clasificados en dicho código ATC. Para conocer con detalle la información autorizada por la AEMPS para cada medicamento, deberá consultar la correspondiente Ficha Técnica autorizada por la AEMPS.
Monografías Principio Activo: 01/01/2015
Alerta farmacéutica y notas informativas Contraindicado Embarazo: Contraindicado
lactancia: precaución lactancia: precaución
Sangre y órganos hematopoyéticos > Agentes antitrombóticos > Agentes antitrombóticos > Enzimas
Mecanismo de acción
Tenecteplasa
Trombolítico. Activa el paso de plasminógeno a plasmina, que hidroliza las redes de fibrina.
Indicaciones terapéuticas
Tenecteplasa
Tto. trombolítico de sospecha de IAM con elevación ST persistente o bloqueo reciente del haz de rama izda., en las 6 h tras aparición de los síntomas del IAM, en pacientes ads.
Posología
Tenecteplasa
Contraindicaciones
Tenecteplasa
Historia de reacción anafiláctica a tenecteplasa o a gentamicina. Hemorragia significativa actual o en los últimos 6 meses. Tto. anticoagulante oral. Historia de lesión del SNC. Diátesis hemorrágica. HTA no controlada grave. Cirugía mayor, biopsia o traumatismo significativo en los últimos 2 meses. Traumatismo reciente de cabeza o cráneo. Reanimación cardiopulmonar prolongada en las últimas 2 sem. Pericarditis aguda, endocarditis bacteriana subaguda. Pancreatitis aguda. Disfunción hepática grave. Úlcera péptica activa. Aneurisma arterial, malformación arterial/venosa. Neoplasma con riesgo de hemorragia. Historia de ictus o AIT en los 6 meses anteriores. Demencia.
Advertencias y precauciones
Tenecteplasa
Riesgo de hemorragias. Presión sistólica > 160 mm Hg. Enf. cerebrovascular. Hemorragia gastrointestinal o genitourinaria en los últimos 10 días. Probabilidad de trombo cardiaco izdo. Iny. IM en los últimos 2 días. Edad > 75 años. Bajo p.c. < 60 kg. Riesgo de arritmias. No hay datos de readministración. Posibilidad de reacciones alérgicas. Intervención coronaria percutánea (ICP) primaria.
Insuficiencia hepática
Tenecteplasa
Contraindicado en disfunción hepática grave, incluyendo fallo hepático, cirrosis, hipertensión portal (varices esofágicas) y hepatitis activa.
Interacciones
Tenecteplasa
Aumenta riesgo de hemorragia con: medicamentos que afectan a la coagulación o alteran la función plaquetaria, antagonistas GPIIb/IIIa.
Embarazo
Tenecteplasa
No se dispone de experiencia en el uso de tenecteplasa en mujeres embarazadas. Debido a que los estudios en animales han demostrado un riesgo elevado de hemorragia vaginal presumiblemente de la placenta y de pérdida de embarazo, debe valorarse el beneficio del tratamiento frente a los riesgos potenciales que puedan agravar una situación aguda que ponga en peligro la vida.
Lactancia
Tenecteplasa
Se desconoce si la tenecteplasa se excreta en la leche materna. La leche materna debe desecharse durante las primeras 24 horas después del tratamiento trombolítico.
Reacciones adversas
Tenecteplasa
Hemorragias (gastrointestinal, epistaxis, urogenital, superficial). Equimosis. Hipotensión, trastornos del ritmo y frecuencia cardiaca, angina de pecho. Isquemia recurrente, insuf. cardiaca, IAM, shock cardiogénico, pericarditis, edema pulmonar.
© Vidal Vademecum Fuente: El contenido de esta monografía de principio activo según la clasificación ATC, ha sido redactado teniendo en cuenta la información clínica de todos los medicamentos autorizados y comercializados en España clasificados en dicho código ATC. Para conocer con detalle la información autorizada por la AEMPS para cada medicamento, deberá consultar la correspondiente Ficha Técnica autorizada por la AEMPS.
Monografías Principio Activo: 01/01/2015
DESCRIPCION
La tenecteplasa es un activador del plasminógeno tisular (tPA) producido por tecnología de ADN recombinante utilizando una línea celular establecida de mamífero (células ováricas de hámster chino). La tenecteplasa es una glicoproteína de 527 aminoácidos desarrollada por la introducción de las siguientes modificaciones en el ADN complementario (ADNc) del tPA humano natural: una sustitución de treonina 103 con asparagina y sustitución de asparagina 117 con glutamina, ambas dentro del dominio kringle, y una sustitución tetra-alanina en los aminoácidos 296-299 en el dominio de la proteasa. El cultivo celular se lleva a cabo en un medio nutriente que contiene el antibiótico gentamicina (65 mg / L). Sin embargo, la presencia del antibiótico no es detectable en el producto final (límite de detección es de 0,67 g / vial). La tenecteplasa se utiliza como trombolíco para reducir la mortalidad en el infarto agudo del miocardio.
Mecanismo de acción: la tenecteplasa es una forma modificada del activador de plasminógeno de tejido humano (tPA) que se une a la fibrina y convierte el plasminógeno en plasmina. En presencia de fibrina, los estudios in vitro demuestran que la conversión de plasminógeno a plasmina por la tenecteplasase incrementa con respecto a su conversión en ausencia de fibrina. Esta especificidad por la fibrina disminuye la activación sistémica de plasminógeno y la degradación resultante de fibrinógeno de la circulación en comparación con una molécula que carecen de esta propiedad. Tras la administración de 30, 40, o 50 mg de TNKase, hay disminución en fibrinógeno (4% -15%) y plasminógeno (11% -24%) circulante. La importancia clínica de la especificidad de la fibrinaen materia de seguridad (por ejemplo, sangrado) o la eficacia no ha sido establecida. La potencia biológica se determina mediante un ensayo de lisis de coágulos in vitro y se expresa en unidades específicas de tenecteplasa. La actividad específica de tenecteplasa se ha definido como 200 unidades/mg.
Farmacocinética: en pacientes con infarto agudo de miocardio, la tenecteplasa administrada como un solo bolo exhibe una disposición bifásica en el plasma. La tenecteplasa se elimina del plasma con una semi-vida inicial de 20 a 24 minutos. La semi-vida de la fase terminal de tenecteplasa es 90 a 130 minutos. El aclaramiento plasmático oscila entre 99 hasta 119 ml / min. El volumen inicial de distribución está relacionada con el peso y se aproxima al volumen de plasma. El metabolismo hepático es el principal mecanismo de aclaramiento de tenecteplasa.
Toxicidad: no se han llevado a cabo estudios en animales para evaluar el potencial carcinogénico, mutagénico, o el efecto sobre la fertilidad. La tenecteplasa se ha mostrado inducir toxicidad materna y embrionaria en los conejos que recibieron múltiples administraciones IV. En conejos tratados con 0.5, 1.5 y 5.0 mg/kg/día, las hemorragias vaginales ocasionaron muertes maternas. Las muertes embrionarias posteriores fueron secundarias a hemorragias maternas y no se observaron anomalías en el feto. La tenecteplasa no provoca toxicidad materna y embrionaria en conejos después de una única administración intravenosa.
INDICACIONES Y POSOLOGIA
Reducción de la mortalidad asociada con el infarto agudo de miocardio (IAM).
Administración intravenosa.
Adultos: La dosis total recomendada no debe exceder de 50 mg y se basa en el peso del paciente. Una sola dosis de bolo debe administrarse durante 5 segundos. El tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible después de la aparición de los síntomas del infarto
Peso de paciente (kg) Tenecteplasa (mg) Volumen a administrar (ml)
< 60 30 6
> 60 -70 35 7
> 70 - 80 40 8
> 80 -90 45 9
< 90 50 10
Seguir las instrucciones adjuntas en el envase para reconstituir la solución.
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
El tratamiento con tenecteplasa está contraindicado en pacientes con infarto agudo de miocardio que se encuentran en las siguientes las siguientes situaciones debido a un aumento del riesgo de hemorragia : sangrado activo, historia interna de accidente cerebrovascular, cirugía intracraneal o intramedular o trauma en los 2 meses anteriores, neoplasia intracraneal, malformación arteriovenosa o aneurisma, diátesis hemorrágica conocida, hipertensión grave no controlada.
La complicación más frecuente durante el tratamiento con tenecteplasa es el sangrando. El tipo de sangrado asociado con la terapia trombolítica se puede dividir en dos grandes categorías: hemorragias internas, que implican sitios intracraneales y retroperitoneales, gastrointestinales, genitourinarias o respiratorio y sangrado superficial o de superficie, que se observa principalmente en los sitios de punción vascular y de acceso (por ejemplo, vías venosas, punciones arteriales) o en los sitios de intervención quirúrgica reciente. En caso de hemorragia grave (no controlado por la presión local) la heparina concomitante y agentes antiplaquetarios concomitantes deben interrumpir inmediatamente.
En estudios clínicos realizados con tenecteplasa, los pacientes fueron tratados con aspirina y heparina. La heparina puede contribuir a los riesgos de sangrado asociados con la tenecteplasa. La seguridad del uso de TNKase con otros agentes antiplaquetarios no se ha estudiado adecuadamente.
Las inyecciones intramusculares y la manipulación no esencial del paciente deben evitarse durante las primeras horas después del tratamiento con TNKase. Las punciones venosas se deben realizar y vigilar cuidadosamente. En caso de ser necesario durante las primeras horas después de la terapia TNKase una punción arterial, es preferible emplear un vaso de una extremidad superior que sea accesible a la compresión manual. La presión debe ser aplicada por lo menos 30 minutos
Cada paciente que esté siendo considerado para la terapia con tenecteplasa debe evaluarse cuidadosamente y sopesando los beneficios posibles frente a los riesgos potenciales asociados con la terapia. En las siguientes condiciones, el riesgo de la terapia con tenecteplasa puede aumentar: cirugía mayor reciente, por ejemplo, cirugía de revascularización coronaria, parto, biopsia de órganos, punción previa de vasos sanguíneos, enfermedad cerebrovascular o gastrointestinal reciente, hemorragia genitourinaria no compresible, sangrado reciente, hipertensión (PA sistólica = 180 mmHg y/o diastólica = 110 mm Hg ) alta probabilidad de formación de un trombo en la rama izquierda del corazón, estenosis mitral con defectos hemostáticos, fibrilación auricular, pericarditis o endocarditis agudas o subaguda bacterianas, incluyendo los secundarios a insuficiencia hepática o renal grave, retinopatía, enfermedad grave, embarazo, disfunción hepática hemorrágica y otras afecciones hemorrágicas oftálmicas, tromboflebitis séptica o cánula AV ocluida.
Otros pacientes con riesgo son los estén recibiendo anticoagulantes orales, por ejemplo, warfarina sódica o inhibidores de la GP IIb / IIIa y cualquier otra condición en la que la hemorragia constituye un peligro significativo o sea particularmente difícil de manejar debido a su ubicación
La embolia por colesterol se ha comunicado raramente en pacientes tratados con todo tipo de agentes trombolíticos; la incidencia real es desconocida. Esta condición grave, que puede ser letal, también se asocia con procedimientos invasivos vasculares (por ejemplo, cateterización cardíaca, angiografía, cirugía vascular) y/o la terapia anticoagulante. Las características clínicas del embolismo de colesterol pueden incluir livedo reticularis, síndrome del "dedo púrpura", insuficiencia renal aguda, dígitos gangrenosas, hipertensión, pancreatitis, infarto de miocardio, infarto cerebral, infarto de la médula espinal, la oclusión de la arteria retiniana, infarto intestinal, y rabdomiolisis.
La trombolisis coronaria puede dar lugar a arritmias asociadas a la reperfusión. Estas arritmias (por ejemplo, bradicardia sinusal, aceleración del ritmo idioventricular, despolarizaciones ventriculares prematuras, taquicardia ventricular) no son diferentes de las que se ve a menudo en el curso ordinario de infarto agudo de miocardio y puede ser controlada con medidas anti-arrítmicos estándar. Se recomienda que el tratamiento antiarrítmico para la bradicardia y/o irritabilidad ventricular esté disponible cuando se administra la tenecteplasa.
La normas generales para el manejo del infarto de miocardio se deben implementar de forma concomitante con el tratamiento con tenecteplasa. Las punciones arteriales y venosas deben reducirse al mínimo. La punción arterial no compresible debe ser evitada y las punciones venosas yugular y subclavia debe evitarse para minimizar la hemorragia en estos sitios no compresibles. En caso de hemorragia grave, la heparina y los antiagregantes debe suspenderse inmediatamente. Los efectos de la heparina puede ser revertidos mediante la protamina. La readministración de activadores del plasminógeno, incluyendo tenecteplasa, a los pacientes que han recibido anteriormente terapia con activador del plasminógeno antes no se ha estudiado sistemáticamente. Tres de 487 pacientes evaluados para la formación de anticuerpos a tenecteplasma mostraron un título de anticuerpos positivo a los 30 días. Los datos reflejan el porcentaje de pacientes cuyos resultados se consideraron positivos para anticuerpos a TNKase en un ensayo de radioinmunoprecipitación, y son altamente dependientes de la sensibilidad y especificidad del ensayo. Además, la incidencia observada de positividad de anticuerpos en un ensayo puede estar influenciada por varios factores, incluyendo la manipulación de muestras, los medicamentos concomitantes y la enfermedad subyacente. Por estas razones, la comparación de la incidencia de anticuerpos a TNKase con la incidencia de anticuerpos contra otros productos puede ser engañosa. Aunque la formación de anticuerpos sostenida en pacientes que recibieron una dosis de TNKase no se ha documentado, la readministración debe realizarse con precaución. Si se produce una reacción anafiláctica, se debe administrar el tratamiento adecuado.
La seguridad y eficacia de la tenecteplasa en pacientes pediátricos no han sido establecidas.
De los 4.958 pacientes del estudio ASSENT-2 que recibieron TNKase, el 59% eran menores de 65 años; el 27% estaban entre las edades de 65 y 74; y el 15% eran de 75 y más. Las tasas de mortalidad a los 30 días del infarto fueron del 2,5% en los pacientes menores de 65 años, el 8,5% en los pacientes entre las edades de 65 y 74, y el 16,2% en los pacientes de 75 y más años de edad. Las tasas de cualquier accidente cerebrovascular fue de 1.0% en los pacientes menores de 65 años, el 2,9% en los pacientes entre las edades de 65 y 74, y el 3,0% en los pacientes de 75 y más años de edad. La frecuencia de hemorragia mayor, que se define como hemorragia que requiere transfusión de sangre o que conduce a la inestabilidad hemodinámica, fue del 3,1% en los pacientes menores de 65 años, el 6,4% en los pacientes entre las edades de 65 y 74, y el 7,7% en los pacientes de 75 y más años de edad. En los pacientes de edad avanzada, los beneficios de la tenecteplasa sobre la mortalidad se debe sopesar cuidadosamente frente al riesgo de aumento de los eventos adversos, incluyendo sangrado.
Clasificación de la FDA de riesgo en el embarazo
La tenecteplasa se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. No se han realizado estudios clínicos adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. La tenecteplasa debe administrarse a mujeres embarazadas sólo si los beneficios potenciales justifican el riesgo potencial para el feto.
No se sabe si la tenecteplasa se excreta en la leche humana. Debido a que muchos fármacos se excretan en la leche humana, se debe tener precaución cuando se administre este fármaco a una mujer lactante.
INTERACCIONES
No se han realizado estudios de interacciones medicamentosas formales de la tenecteplasa con otros medicamentos. Los pacientes estudiados en ensayos clínicos con TNKase fueron tratados rutinariamente con heparina y aspirina. Los anticoagulantes (tales como antagonistas de la heparina y vitamina K) y fármacos que alteran la función plaquetaria (tal como ácido acetilsalicílico, dipiridamol, y los inhibidores de GP IIb / IIIa) pueden aumentar el riesgo de hemorragia si se administran antes de, durante, o después de la terapia con tenecteplasa.
Los medicamentos que afectan a la coagulación o aquéllos que alteran la función plaquetaria (p.e: ticlopidina, clopidogrel, heparinas de bajo peso molecular (LMWH)) pueden aumentar el riesgo de hemorragia antes, durante o después del tratamiento con tenecteplasa.
EFECTOS SECUNDARIOS
La reacción adversa más frecuente asociada con la tenecteplasa es el sangrado. En caso de producirse una hemorragia grave, la heparina concomitante y tratamiento antiagregante plaquetario se deben interrumpir. Puede ocurrir muerte o incapacidad permanente en pacientes que sufran un accidente cerebrovascular o episodios hemorrágicos graves. En el caso del estudio ASSENT-2, la incidencia de hemorragia intracraneal fue 0,9% y la del un accidente cerebrovascular fue del 1.8%. La incidencia de los accidentes cerebrovasculares, incluyendo hemorragia intracraneal, aumenta con la edad.
Las hemorragias mayores no intracraneales y la necesidad de transfusiones de sangre fueron más bajos en los pacientes tratados con TNKase. Estas hemorragias mayores reportados en 1% o más de los pacientes fueron hematoma (1,7%) y hemorragia del tracto gastrointestinal (1%). Las hemorragias mayores reportadas en menos del 1% de los pacientes fueron del tracto urinario, del sitio de la punción (incluyendo el sitio de cateterismo cardíaco), retroperitoneales, del tracto respiratorio, y no especificadas.
Las hemorragias menores reportados en el 1% o más de los pacientes fueron hematoma (12.3%), del tracto urinario (3,7%), del sitio de la punción (incluyendo el sitio de cateterismo cardíaco) (3,6%), la faringe (3,1%), tracto gastrointestinal (1,9 %), epistaxis (1,5%), y no especificadas (1,3%).
Raramente (<1%) se han reportado reacciones alérgicas (por ejemplo, anafilaxis, angioedema, edema laríngeo, erupción cutánea y urticaria). La anafilaxia se informó en <0,1% de los pacientes tratados con tenecteplasa, si bien no se estableció la causalidad. Cuando se producen estas reacciones, generalmente responden a la terapia convencional.
Las siguientes reacciones adversas se han reportado entre los pacientes que recibieron tenecteplasa en ensayos clínicos: shock cardiogénico, arritmias, bloqueo auriculoventricular, edema pulmonar, insuficiencia cardíaca, paro cardíaco, isquemia de miocardio recurrente, reinfarto de miocardio, ruptura miocárdica, taponamiento cardíaco, pericarditis, derrame pericárdico, la regurgitación mitral, trombosis, embolia, y la disociación electromecánica. Estos eventos pueden ser potencialmente mortales y pueden conducir a la muerte. También se han comunicado náuseas y / o vómitos, hipotensión, y fiebre.
En caso de sobredosis puede existir un riesgo aumentado de hemorragia. Si se produce una hemorragia prolongada grave, puede considerarse un tratamiento sustitutivo (plasma, plaquetas).
PRESENTACIÓN
TNKase® , tenecteplasa vial con 50 mg
https://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/t083.htm
REFERENCIAS
Logallo N, Kvistad CE, Nacu A, Naess H, Waje-Andreassen U, Asmuss J, Aamodt AH, Lund C, Kurz MW, Rønning OM, Salvesen R, Idicula TT, Thomassen. L.The Norwegian tenecteplase stroke trial (NOR-TEST): randomised controlled trial of tenecteplase vs. alteplase in acute ischaemic stroke. BMC Neurol. 2014 May 15;14:106
Kuchulakanti PK, Chirde S, Akkala R. Successful treatment of aortic prosthetic valve thrombosis with bolus dose Tenecteplase. Indian Heart J. 2014 Mar-Apr;66(2):251-2
Wallentin L, Goldstein P, Armstrong PW, Granger CB, Adgey AA, Arntz HR, Bogaerts K, Danays T, Lindahl B, Mäkijärvi M, Verheugt F, Van de Werf F. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with the low-molecular-weight heparin enoxaparin or unfractionated heparin in the prehospital setting: the Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 PLUS randomized trial in acute myocardial infarction. Circulation. 2003 Jul 15;108(2):135-42
Tumlin J, Goldman J, Spiegel DM, Roer D, Ntoso KA, Blaney M, Jacobs J, Gillespie BS, Begelman SM. A phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled study of tenecteplase for improvement of hemodialysis catheter function: TROPICS 3. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Apr;5(4):631-6.
Bailey AL, Steinhubl SR. Low-molecular-weight heparins as adjunctive therapy to thrombolytics: extracting the best data. CMAJ. 2006 May 9;174(10):1431-2
Haley EC Jr, Lyden PD, Johnston KC, Hemmen TM; TNK in Stroke Investigators. A pilot dose-escalation safety study of tenecteplase in acute ischemic stroke.Stroke. 2005 Mar;36(3):607-12.
Melandri G, Vagnarelli F, Calabrese D, Semprini F, Nanni S, Branzi A. Review of tenecteplase (TNKase) in the treatment of acute myocardial infarction. Vasc Health Risk Manag. 2009;5(1):249-56
La tenecteplasa es un activador del plasminógeno tisular (tPA) producido por tecnología de ADN recombinante utilizando una línea celular establecida de mamífero (células ováricas de hámster chino). La tenecteplasa es una glicoproteína de 527 aminoácidos desarrollada por la introducción de las siguientes modificaciones en el ADN complementario (ADNc) del tPA humano natural: una sustitución de treonina 103 con asparagina y sustitución de asparagina 117 con glutamina, ambas dentro del dominio kringle, y una sustitución tetra-alanina en los aminoácidos 296-299 en el dominio de la proteasa. El cultivo celular se lleva a cabo en un medio nutriente que contiene el antibiótico gentamicina (65 mg / L). Sin embargo, la presencia del antibiótico no es detectable en el producto final (límite de detección es de 0,67 g / vial). La tenecteplasa se utiliza como trombolíco para reducir la mortalidad en el infarto agudo del miocardio.
Mecanismo de acción: la tenecteplasa es una forma modificada del activador de plasminógeno de tejido humano (tPA) que se une a la fibrina y convierte el plasminógeno en plasmina. En presencia de fibrina, los estudios in vitro demuestran que la conversión de plasminógeno a plasmina por la tenecteplasase incrementa con respecto a su conversión en ausencia de fibrina. Esta especificidad por la fibrina disminuye la activación sistémica de plasminógeno y la degradación resultante de fibrinógeno de la circulación en comparación con una molécula que carecen de esta propiedad. Tras la administración de 30, 40, o 50 mg de TNKase, hay disminución en fibrinógeno (4% -15%) y plasminógeno (11% -24%) circulante. La importancia clínica de la especificidad de la fibrinaen materia de seguridad (por ejemplo, sangrado) o la eficacia no ha sido establecida. La potencia biológica se determina mediante un ensayo de lisis de coágulos in vitro y se expresa en unidades específicas de tenecteplasa. La actividad específica de tenecteplasa se ha definido como 200 unidades/mg.
Farmacocinética: en pacientes con infarto agudo de miocardio, la tenecteplasa administrada como un solo bolo exhibe una disposición bifásica en el plasma. La tenecteplasa se elimina del plasma con una semi-vida inicial de 20 a 24 minutos. La semi-vida de la fase terminal de tenecteplasa es 90 a 130 minutos. El aclaramiento plasmático oscila entre 99 hasta 119 ml / min. El volumen inicial de distribución está relacionada con el peso y se aproxima al volumen de plasma. El metabolismo hepático es el principal mecanismo de aclaramiento de tenecteplasa.
Toxicidad: no se han llevado a cabo estudios en animales para evaluar el potencial carcinogénico, mutagénico, o el efecto sobre la fertilidad. La tenecteplasa se ha mostrado inducir toxicidad materna y embrionaria en los conejos que recibieron múltiples administraciones IV. En conejos tratados con 0.5, 1.5 y 5.0 mg/kg/día, las hemorragias vaginales ocasionaron muertes maternas. Las muertes embrionarias posteriores fueron secundarias a hemorragias maternas y no se observaron anomalías en el feto. La tenecteplasa no provoca toxicidad materna y embrionaria en conejos después de una única administración intravenosa.
INDICACIONES Y POSOLOGIA
Reducción de la mortalidad asociada con el infarto agudo de miocardio (IAM).
Administración intravenosa.
Adultos: La dosis total recomendada no debe exceder de 50 mg y se basa en el peso del paciente. Una sola dosis de bolo debe administrarse durante 5 segundos. El tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible después de la aparición de los síntomas del infarto
Peso de paciente (kg) Tenecteplasa (mg) Volumen a administrar (ml)
< 60 30 6
> 60 -70 35 7
> 70 - 80 40 8
> 80 -90 45 9
< 90 50 10
Seguir las instrucciones adjuntas en el envase para reconstituir la solución.
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
El tratamiento con tenecteplasa está contraindicado en pacientes con infarto agudo de miocardio que se encuentran en las siguientes las siguientes situaciones debido a un aumento del riesgo de hemorragia : sangrado activo, historia interna de accidente cerebrovascular, cirugía intracraneal o intramedular o trauma en los 2 meses anteriores, neoplasia intracraneal, malformación arteriovenosa o aneurisma, diátesis hemorrágica conocida, hipertensión grave no controlada.
La complicación más frecuente durante el tratamiento con tenecteplasa es el sangrando. El tipo de sangrado asociado con la terapia trombolítica se puede dividir en dos grandes categorías: hemorragias internas, que implican sitios intracraneales y retroperitoneales, gastrointestinales, genitourinarias o respiratorio y sangrado superficial o de superficie, que se observa principalmente en los sitios de punción vascular y de acceso (por ejemplo, vías venosas, punciones arteriales) o en los sitios de intervención quirúrgica reciente. En caso de hemorragia grave (no controlado por la presión local) la heparina concomitante y agentes antiplaquetarios concomitantes deben interrumpir inmediatamente.
En estudios clínicos realizados con tenecteplasa, los pacientes fueron tratados con aspirina y heparina. La heparina puede contribuir a los riesgos de sangrado asociados con la tenecteplasa. La seguridad del uso de TNKase con otros agentes antiplaquetarios no se ha estudiado adecuadamente.
Las inyecciones intramusculares y la manipulación no esencial del paciente deben evitarse durante las primeras horas después del tratamiento con TNKase. Las punciones venosas se deben realizar y vigilar cuidadosamente. En caso de ser necesario durante las primeras horas después de la terapia TNKase una punción arterial, es preferible emplear un vaso de una extremidad superior que sea accesible a la compresión manual. La presión debe ser aplicada por lo menos 30 minutos
Cada paciente que esté siendo considerado para la terapia con tenecteplasa debe evaluarse cuidadosamente y sopesando los beneficios posibles frente a los riesgos potenciales asociados con la terapia. En las siguientes condiciones, el riesgo de la terapia con tenecteplasa puede aumentar: cirugía mayor reciente, por ejemplo, cirugía de revascularización coronaria, parto, biopsia de órganos, punción previa de vasos sanguíneos, enfermedad cerebrovascular o gastrointestinal reciente, hemorragia genitourinaria no compresible, sangrado reciente, hipertensión (PA sistólica = 180 mmHg y/o diastólica = 110 mm Hg ) alta probabilidad de formación de un trombo en la rama izquierda del corazón, estenosis mitral con defectos hemostáticos, fibrilación auricular, pericarditis o endocarditis agudas o subaguda bacterianas, incluyendo los secundarios a insuficiencia hepática o renal grave, retinopatía, enfermedad grave, embarazo, disfunción hepática hemorrágica y otras afecciones hemorrágicas oftálmicas, tromboflebitis séptica o cánula AV ocluida.
Otros pacientes con riesgo son los estén recibiendo anticoagulantes orales, por ejemplo, warfarina sódica o inhibidores de la GP IIb / IIIa y cualquier otra condición en la que la hemorragia constituye un peligro significativo o sea particularmente difícil de manejar debido a su ubicación
La embolia por colesterol se ha comunicado raramente en pacientes tratados con todo tipo de agentes trombolíticos; la incidencia real es desconocida. Esta condición grave, que puede ser letal, también se asocia con procedimientos invasivos vasculares (por ejemplo, cateterización cardíaca, angiografía, cirugía vascular) y/o la terapia anticoagulante. Las características clínicas del embolismo de colesterol pueden incluir livedo reticularis, síndrome del "dedo púrpura", insuficiencia renal aguda, dígitos gangrenosas, hipertensión, pancreatitis, infarto de miocardio, infarto cerebral, infarto de la médula espinal, la oclusión de la arteria retiniana, infarto intestinal, y rabdomiolisis.
La trombolisis coronaria puede dar lugar a arritmias asociadas a la reperfusión. Estas arritmias (por ejemplo, bradicardia sinusal, aceleración del ritmo idioventricular, despolarizaciones ventriculares prematuras, taquicardia ventricular) no son diferentes de las que se ve a menudo en el curso ordinario de infarto agudo de miocardio y puede ser controlada con medidas anti-arrítmicos estándar. Se recomienda que el tratamiento antiarrítmico para la bradicardia y/o irritabilidad ventricular esté disponible cuando se administra la tenecteplasa.
La normas generales para el manejo del infarto de miocardio se deben implementar de forma concomitante con el tratamiento con tenecteplasa. Las punciones arteriales y venosas deben reducirse al mínimo. La punción arterial no compresible debe ser evitada y las punciones venosas yugular y subclavia debe evitarse para minimizar la hemorragia en estos sitios no compresibles. En caso de hemorragia grave, la heparina y los antiagregantes debe suspenderse inmediatamente. Los efectos de la heparina puede ser revertidos mediante la protamina. La readministración de activadores del plasminógeno, incluyendo tenecteplasa, a los pacientes que han recibido anteriormente terapia con activador del plasminógeno antes no se ha estudiado sistemáticamente. Tres de 487 pacientes evaluados para la formación de anticuerpos a tenecteplasma mostraron un título de anticuerpos positivo a los 30 días. Los datos reflejan el porcentaje de pacientes cuyos resultados se consideraron positivos para anticuerpos a TNKase en un ensayo de radioinmunoprecipitación, y son altamente dependientes de la sensibilidad y especificidad del ensayo. Además, la incidencia observada de positividad de anticuerpos en un ensayo puede estar influenciada por varios factores, incluyendo la manipulación de muestras, los medicamentos concomitantes y la enfermedad subyacente. Por estas razones, la comparación de la incidencia de anticuerpos a TNKase con la incidencia de anticuerpos contra otros productos puede ser engañosa. Aunque la formación de anticuerpos sostenida en pacientes que recibieron una dosis de TNKase no se ha documentado, la readministración debe realizarse con precaución. Si se produce una reacción anafiláctica, se debe administrar el tratamiento adecuado.
La seguridad y eficacia de la tenecteplasa en pacientes pediátricos no han sido establecidas.
De los 4.958 pacientes del estudio ASSENT-2 que recibieron TNKase, el 59% eran menores de 65 años; el 27% estaban entre las edades de 65 y 74; y el 15% eran de 75 y más. Las tasas de mortalidad a los 30 días del infarto fueron del 2,5% en los pacientes menores de 65 años, el 8,5% en los pacientes entre las edades de 65 y 74, y el 16,2% en los pacientes de 75 y más años de edad. Las tasas de cualquier accidente cerebrovascular fue de 1.0% en los pacientes menores de 65 años, el 2,9% en los pacientes entre las edades de 65 y 74, y el 3,0% en los pacientes de 75 y más años de edad. La frecuencia de hemorragia mayor, que se define como hemorragia que requiere transfusión de sangre o que conduce a la inestabilidad hemodinámica, fue del 3,1% en los pacientes menores de 65 años, el 6,4% en los pacientes entre las edades de 65 y 74, y el 7,7% en los pacientes de 75 y más años de edad. En los pacientes de edad avanzada, los beneficios de la tenecteplasa sobre la mortalidad se debe sopesar cuidadosamente frente al riesgo de aumento de los eventos adversos, incluyendo sangrado.
Clasificación de la FDA de riesgo en el embarazo
La tenecteplasa se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. No se han realizado estudios clínicos adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. La tenecteplasa debe administrarse a mujeres embarazadas sólo si los beneficios potenciales justifican el riesgo potencial para el feto.
No se sabe si la tenecteplasa se excreta en la leche humana. Debido a que muchos fármacos se excretan en la leche humana, se debe tener precaución cuando se administre este fármaco a una mujer lactante.
INTERACCIONES
No se han realizado estudios de interacciones medicamentosas formales de la tenecteplasa con otros medicamentos. Los pacientes estudiados en ensayos clínicos con TNKase fueron tratados rutinariamente con heparina y aspirina. Los anticoagulantes (tales como antagonistas de la heparina y vitamina K) y fármacos que alteran la función plaquetaria (tal como ácido acetilsalicílico, dipiridamol, y los inhibidores de GP IIb / IIIa) pueden aumentar el riesgo de hemorragia si se administran antes de, durante, o después de la terapia con tenecteplasa.
Los medicamentos que afectan a la coagulación o aquéllos que alteran la función plaquetaria (p.e: ticlopidina, clopidogrel, heparinas de bajo peso molecular (LMWH)) pueden aumentar el riesgo de hemorragia antes, durante o después del tratamiento con tenecteplasa.
EFECTOS SECUNDARIOS
La reacción adversa más frecuente asociada con la tenecteplasa es el sangrado. En caso de producirse una hemorragia grave, la heparina concomitante y tratamiento antiagregante plaquetario se deben interrumpir. Puede ocurrir muerte o incapacidad permanente en pacientes que sufran un accidente cerebrovascular o episodios hemorrágicos graves. En el caso del estudio ASSENT-2, la incidencia de hemorragia intracraneal fue 0,9% y la del un accidente cerebrovascular fue del 1.8%. La incidencia de los accidentes cerebrovasculares, incluyendo hemorragia intracraneal, aumenta con la edad.
Las hemorragias mayores no intracraneales y la necesidad de transfusiones de sangre fueron más bajos en los pacientes tratados con TNKase. Estas hemorragias mayores reportados en 1% o más de los pacientes fueron hematoma (1,7%) y hemorragia del tracto gastrointestinal (1%). Las hemorragias mayores reportadas en menos del 1% de los pacientes fueron del tracto urinario, del sitio de la punción (incluyendo el sitio de cateterismo cardíaco), retroperitoneales, del tracto respiratorio, y no especificadas.
Las hemorragias menores reportados en el 1% o más de los pacientes fueron hematoma (12.3%), del tracto urinario (3,7%), del sitio de la punción (incluyendo el sitio de cateterismo cardíaco) (3,6%), la faringe (3,1%), tracto gastrointestinal (1,9 %), epistaxis (1,5%), y no especificadas (1,3%).
Raramente (<1%) se han reportado reacciones alérgicas (por ejemplo, anafilaxis, angioedema, edema laríngeo, erupción cutánea y urticaria). La anafilaxia se informó en <0,1% de los pacientes tratados con tenecteplasa, si bien no se estableció la causalidad. Cuando se producen estas reacciones, generalmente responden a la terapia convencional.
Las siguientes reacciones adversas se han reportado entre los pacientes que recibieron tenecteplasa en ensayos clínicos: shock cardiogénico, arritmias, bloqueo auriculoventricular, edema pulmonar, insuficiencia cardíaca, paro cardíaco, isquemia de miocardio recurrente, reinfarto de miocardio, ruptura miocárdica, taponamiento cardíaco, pericarditis, derrame pericárdico, la regurgitación mitral, trombosis, embolia, y la disociación electromecánica. Estos eventos pueden ser potencialmente mortales y pueden conducir a la muerte. También se han comunicado náuseas y / o vómitos, hipotensión, y fiebre.
En caso de sobredosis puede existir un riesgo aumentado de hemorragia. Si se produce una hemorragia prolongada grave, puede considerarse un tratamiento sustitutivo (plasma, plaquetas).
PRESENTACIÓN
TNKase® , tenecteplasa vial con 50 mg
https://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/t083.htm
REFERENCIAS
Logallo N, Kvistad CE, Nacu A, Naess H, Waje-Andreassen U, Asmuss J, Aamodt AH, Lund C, Kurz MW, Rønning OM, Salvesen R, Idicula TT, Thomassen. L.The Norwegian tenecteplase stroke trial (NOR-TEST): randomised controlled trial of tenecteplase vs. alteplase in acute ischaemic stroke. BMC Neurol. 2014 May 15;14:106
Kuchulakanti PK, Chirde S, Akkala R. Successful treatment of aortic prosthetic valve thrombosis with bolus dose Tenecteplase. Indian Heart J. 2014 Mar-Apr;66(2):251-2
Wallentin L, Goldstein P, Armstrong PW, Granger CB, Adgey AA, Arntz HR, Bogaerts K, Danays T, Lindahl B, Mäkijärvi M, Verheugt F, Van de Werf F. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with the low-molecular-weight heparin enoxaparin or unfractionated heparin in the prehospital setting: the Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 PLUS randomized trial in acute myocardial infarction. Circulation. 2003 Jul 15;108(2):135-42
Tumlin J, Goldman J, Spiegel DM, Roer D, Ntoso KA, Blaney M, Jacobs J, Gillespie BS, Begelman SM. A phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled study of tenecteplase for improvement of hemodialysis catheter function: TROPICS 3. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Apr;5(4):631-6.
Bailey AL, Steinhubl SR. Low-molecular-weight heparins as adjunctive therapy to thrombolytics: extracting the best data. CMAJ. 2006 May 9;174(10):1431-2
Haley EC Jr, Lyden PD, Johnston KC, Hemmen TM; TNK in Stroke Investigators. A pilot dose-escalation safety study of tenecteplase in acute ischemic stroke.Stroke. 2005 Mar;36(3):607-12.
Melandri G, Vagnarelli F, Calabrese D, Semprini F, Nanni S, Branzi A. Review of tenecteplase (TNKase) in the treatment of acute myocardial infarction. Vasc Health Risk Manag. 2009;5(1):249-56
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https://emssolutionsint.blogspot.com/2018/07/alertas-sanitarias-medicamentos-y.html
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Guia rapida de dosificacion practica en pediatria 3ra Edicion. PDF Gratis by AEPap http://emssolutionsint.blogspot.com/2018/08/guia-rapida-de-dosificacion-practica-en.html
GUIA DE ENFERMERIA PARA LA ADMINISTRACION DE FARMACOS EN URGENCIAS
emssolutionsint.blogspot.com/2014/10/guia-de-enfermeria-para-la.html
GUIA DE ADMINISTRACION DE ANTIDOTOS Servicio de Farmacia "Xerencia de Xestion Integrada. A Coruña. España 2013
emssolutionsint.blogspot.com/2014/12/guia-de-administracion-de-antidotos.html
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