Enfermedad Renal Poliquística Autosómica Dominante (ERPAD): Patogénesis, Manifestaciones Clínicas, Diagnóstico y Tratamiento

 

Enfermedad Renal Poliquística Autosómica Dominante (ERPAD): Patogénesis, Manifestaciones Clínicas, Diagnóstico y Tratamiento

Resumen

La enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ERPAD) es una patología hereditaria caracterizada por la formación progresiva de quistes en los riñones, lo que conlleva un deterioro funcional con el tiempo. Se estima que afecta a 1 de cada 400 a 1,000 nacidos vivos, representando la principal causa genética de enfermedad renal crónica (ERC) y una de las principales indicaciones para trasplante renal.

En este artículo se revisará en profundidad la genética y patogénesis, los síntomas clínicos más relevantes, los métodos diagnósticos, el manejo médico, las complicaciones sistémicas y los avances recientes en terapia y trasplante renal.

Introducción

La enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ERPAD) es un trastorno genético hereditario causado principalmente por mutaciones en los genes PKD1 y PKD2, que codifican las proteínas policistina-1 y policistina-2, respectivamente. Estas proteínas están implicadas en la regulación del calcio intracelular y la función del cilio primario en los túbulos renales.

El fallo en estas proteínas conduce a la proliferación anormal de células epiteliales tubulares y a la formación de quistes progresivos que alteran la estructura renal y comprometen su función con el tiempo.

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Genética y patogénesis

1. Genes Implicados

PKD1 (85% de los casos): Ubicado en el cromosoma 16p13.3, codificado policistina-1, que participa en la interacción célula-célula y en la regulación del crecimiento.

PKD2 (15% de los casos): Ubicado en el cromosoma 4q22.1, codificado policistina-2, un canal de calcio crucial en la homeostasis intracelular.

2. Formación de Quistes

El desarrollo de quistes se debe a:

Desregulación de la señalización intracelular → Activación de la vía mTOR.

Proliferación epitelial aberrante → Expansión progresiva de los quistes.

Acumulación de líquido dentro de los quistes → Aumento del volumen renal, compresión del parénquima y disminución del flujo sanguíneo.

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Manifestaciones Clínicas

La ERPAD suele manifestarse entre la 4ª y 5ª década de vida, aunque algunos pacientes pueden presentar síntomas más tempranos.

1. Síntomas Renales

Hipertensión arterial (60-75% de los casos): Debido a una activación del sistema renina-angiotensina.

Dolor lumbar o abdominal: Asociado a expansión química, hemorragia o infección.

Hematuria: secundaria a ruptura de quistes dentro del parénquima renal.

Nivel de proteinuria (<1 g/día): Puede presentarse en estadios avanzados.

Insuficiencia renal progresiva: La tasa de filtración glomerular disminuye gradualmente hasta la enfermedad renal terminal (ERT).

2. Manifestaciones Extrarrenales

Quistes hepáticos: Más frecuentes en mujeres (>80% en mayores de 60 años).

Aneurismas cerebrales (8-12%): Riesgo aumentado de hemorragia subaracnoidea.

Diverticulosis colónica: Más prevalente en pacientes con ERPAD avanzada.

Hernias abdominales e inguinales: Por alteración en la matriz extracelular.

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Diagnóstico

El diagnóstico de ERPAD se basa en criterios clínicos, estudios de imagen y pruebas genéticas.

1. Criterios de Imagen (Ecografía Renal)

Según los criterios de Ravine modificados, se considera diagnóstico de ERPAD si se encuentran:

Edad <30 años → ≥2 quistes unilaterales o bilaterales.

Edad 30-59 años → ≥2 quistes en cada riñón.

Edad ≥60 años → ≥4 quistes en cada riñón.

La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) pueden ser útiles para detectar quistes más pequeños (<1 cm).

2. Pruebas Genéticas

Indicado en:

Casos atípicos con historia familiar incierta.

Presentaciones precoces o agresivas.

Evaluación en donantes vivos de trasplante renal.

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Tratamiento y Manejo

El tratamiento se enfoca en retardar la progresión de la enfermedad y tratar las complicaciones.

1. Control de la Presión Arterial

Objetivo: <130/80 mmHg.

Inhibidores de la ECA (IECA) y antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II) son de elección.

2. Manejo del Crecimiento Quístico

Tolvaptán (antagonista del receptor V2 de vasopresina):

Disminuye la progresión del volumen renal.

Ralentiza el deterioro de la función renal.

Se recomienda en pacientes con alto riesgo de progresión rápida.

3. Manejo de Dolor y Hematuria

AINEs y paracetamol para el dolor leve-moderado.

Drenaje percutáneo en quistes sintomáticos o hemorrágicos.

4. Manejo de Complicaciones

Infecciones urinarias recurrentes → Uso de antibióticos con buena penetración quística (fluoroquinolonas, trimetoprim-sulfametoxazol).

Riesgo de aneurismas cerebrales → Se recomienda cribado con angiografía cerebral en pacientes con historia familiar positiva.

5. Insuficiencia Renal Terminal y Trasplante Renal

Diálisis: Es necesaria cuando la función renal cae <15 ml/min.

Trasplante renal: Es el tratamiento definitivo.

Particularidad en ERPAD: Generalmente no es necesario extraer los riñones poliquísticos, salvo en casos de volumen excesivo que impida el injerto renal (como el caso de la imagen proporcionada).

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Complicaciones y Pronóstico

Progresión a enfermedad renal terminal en un 60-70% de los casos antes de los 70 años.

Riesgo de aneurisma cerebral con ruptura en el 8-12% de los pacientes.

Mayor incidencia de cáncer renal en comparación con la población general.

Factores de mal pronóstico:

Mutación en PKD1 (progresión más rápida).

Inicio temprano (<30 años) de hipertensión.

Proteinuria persistente.

Historia familiar de ERC avanzada.

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Conclusión

La enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ERPAD) es una de las principales causas genéticas de insuficiencia renal. Su manejo requiere un enfoque multidisciplinario, con control estricto de la presión arterial, terapias para ralentizar el crecimiento quístico y opciones avanzadas como el trasplante renal.

Los avances en terapia dirigida, como Tolvaptán, y el uso de técnicas de imagen de alta resolución han permitido mejorar el diagnóstico y retrasar la progresión de la enfermedad. No obstante, sigue siendo un desafío clínico significativo, especialmente en casos con manifestaciones extrarrenales severas.

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Referencias

1. Chapman AB et al. Enfermedad renal poliquística autosómica dominante: avances en el diagnóstico y el tratamiento. Nat Rev Nephrol. 2020.

2. Cornec-Le Gall E et al. Progresión de la enfermedad en la poliquistosis autosómica dominante 

Enfermedad renal: perspectivas desde la genética y la imagenología. Nat Rev Nephrol. 2018.

3. Torres VE et al. Tolvaptán en pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica dominante. N Engl J Med. 2017.